Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
240
цией. Показатели корреляции между этими движениями и по-
вседневными действиями из теста оценки навыков (тест с прока-
лыванием бумаги) были низкими. По нашему мнению, эти не-
символические жесты не относятся к надежным методам оценки
латеральности. Такой же точки зрения придерживается Bergès
[личное сообщение].
5. Клиническая оценка ловкости связана с исследованием скоро-
сти движений пальцев, например при противопоставлении паль-
цев кисти большому пальцу, также анализируются различия в вы-
полнении движений супинации-пронации [глава 2.5.]. Надежным
показателем ловкости является теппинг [374]. Существуют и дру-
гие методы исследования ручных и зрительно-моторных навы-
ков, но они требуют гораздо больше времени и не подходят для
условий обычного приема. Начиная с 4 лет относительные разли-
чия в ловкости между двумя руками больше не изменяются, но
средняя скорость движений возрастает для обеих рук {коммен-
тарий 9}.
Предпочтение руки также остается практически неизменным. С 4
до 9 лет наблюдается небольшой сдвиг в направлении праворуко-
сти. Уменьшение ипсилатеральных синкинезий и зеркальных
движений, вероятно, отражает возраст-зависимый процесс созре-
вания мозга. Однако асимметрия между руками остается совер-
шенно постоянной по мере взросления ребенка, как и признаки
ранее проявившейся латеральности.
По мнению Bergès, ловкость и предпочтение представляют собой
различные аспекты латеральности. Они коррелируют друг с дру-
гом примерно у 75% здоровых детей. У левшей несоответствия
наблюдаются чаще. Левши часто демонстрируют более высокую
ловкость в правой руке. Правши с более ловкой левой рукой
встречаются редко, и часто они становятся правшами под влия-
нием социального давления [39]. Поэтому в клинической популя-
ции левшей Bergès практически никогда не обнаруживал расхо-
ждений. Наличие более ловкой правой руки у левши обычно не
является нарушением и не может считаться указанием на патоло-
гическое левшество. Итак, в целом у детей с предпочтением пра-
вой руки определяется более высокая ловкость справа, чем у де-
тей с предпочтением левой руки слева (в отношении скорости и
точности движений); то же самое относится к ведущей роли пред-
почитаемой руки во время бимануальных заданий {комментарий
3 на предыдущей странице}, а также к предпочтению стопы [149].
Учитывая эти особенности и постоянство предпочтения, можно
заключить, что люди с предпочтением левой и правой руки не яв-
ляются друг для друга зеркальным отражением.
Суммируя приведенные данные, можно сказать, что снижение
мышечного тонуса в дистальных отделах правой руки при ходьбе,
выраженные ипсилатеральные синкинезии справа, зеркальные
движения слева, более низкая скорость движений в левой руке у
левши и значительные расхождения между сторонами предпочте-
ния и более высокой ловкости являются необычными и заставля-
ют предполагать нарушения церебральной латерализации.
9. Латеральные различия в навыках (ловкости)
могут быть объективизированы с помощью сле-
дующих тестов:
тест Озерецкого на прокалывание кружков в
листе бумаги в течение 1 минуты описывается
как скрининговое задание в главе 3.5, нормы
приводятся в табл. 4–III;
хорошо известный тест с наборной доской
Purdue может применяться для оценки точности
движений и измерения их скорости с помощью
секундомера [глава 3.5.];
построение башен из все более уменьшающих-
ся по размерам деталей с возможным использо-
ванием пинцета;
вырезание кружков из бумаги начиная с 6 лет
по методике Озерецкого;
можно измерить скорость теппинга с помощью
компьютера [384].
241
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
Важно отметить, что взаимосвязь между предпочтением руки и
латерализацией других функций в отношении левого полушария
является только статистической: неврологическая организация
на данной стороне является несомненно более предпочтительной
для этих функций. В клинических условиях такая взаимосвязь мо-
жет приобретать патогенетический характер. При поражении ле-
вого полушария могут наблюдаться дисфазия и патологическое
левшество, но по данным неврологического обследования опре-
деляется врожденная праворукость. Таким образом, две эти пато-
логии имеют общую причину. Но не следует думать, что клиниче-
ская значимость предпочтения руки состоит в ее прямом влиянии
на проявления дисфазии или дислексии.
Таблица 4–V. Клиническое исследование латеральности
изучение анамнеза пациента
и семейного анамнеза
Задаются вопросы о предпочтении руки у ребенка и членов его семьи,
о предпочтении руки у ребенка за время развития, выясняется, не было ли
при рождении поворота головы преимущественно в одну сторону.
предпочтение руки
У детей старше 10 лет можно применить опросники; детям старше 4 лет да-
ются задания
из теста на идеомоторный праксис и проводится наблюдение
за выполнением действий, таких как письмо. См. также последний раздел
данной таблицы.
врожденная аксиальная латеральность:
различия мышечного тонуса и рефлексов
Пассивный поворот головы.
Асимметричный шейный тонический рефлекс.
Феномен открывания рта при раскрывании ладони.
Размахивание руками во время ходьбы.
Сопротивление руки во время ее движения в сторону противоположного
плеча с расположением над ним.
врожденная дистальная латеральность:
проксимально-дистальная диссоциация,
различия в скорости
и качестве выполнения движений
между двумя руками
Выраженность и сторона синкинезий при движениях супинации/пронации,
противопоставления пальцев кисти большому пальцу и открывания-
закрывания кистей рук.
Выраженность и сторона зеркальных движений при движениях
супинации/пронации, противопоставления пальцев кисти большому пальцу
и открывания-закрывания кистей рук; указания на латеральность могут быть
получены путем наблюдения за движениями как одной, так и двумя руками.
определение различий
между двумя руками
при выполнении мотометрических тестов
(двигательных тестов на ловкость)
Задания с наборной доской, тест Озерецкого на прокалывание кружков
в листе бумаги в течение 1 минуты, теппинг-тест Halstead–Reitan и компью-
терное исследование теппинга [глава 3.9.]. Бимануальное письмо на верти-
кальной доске для оценки «психомоторной доминантности» по Mesker
{комментарий 4 в 4.5.8.9.}.
другие различия
Рисование, письмо, оценка позы при письме у левшей, выполнение
действий с предметами.
Рисование горизонтальной линии: правши рисуют ее правой рукой слева
направо, левой рукой — справа налево; левши делают это наоборот [411].
Паттерн перехода средней линии тела.
Совокупность результатов клинического, неврологического и мотометрического обследования позволяет получить ука-
зания на врожденную неврологическую латеральность и сторону предпочтения. Мотометрические тесты в большинст-
ве своем требуют слишком много времени, что ограничивает их применение в условиях обычного приема. Расхож де ния
результатов между правой и левой сторонами свидетельствует о неврологическом характере нарушений. О проведении
неврологического обследования см. главу 2.4. и табл. 2–VII. О других методах исследования см. главу 3.
242
идеаторная диспраксия
4.5.9. Действия могут быть разделены на части, которые должны
выполняться в определенной последовательности — это идеатор-
ный или концептуальный (замысел) аспект праксиса. Данная
концепция включает также представление о том, «зачем» осу-
ществляется действие. Знакомясь с предметом, ребенок познает и
его предназначение. Это является так называемой семантической
функцией нижне-височных структур, другими словами — функ-
цией вентрального перцептивного пути [о вентральном перцеп-
тивном пути см. в главе 1.4.3.].
Идеаторная или концептуальная апраксия выражается в утрате
способности к выполнению сложного действия, и это означает,
что части действия не могут осуществляться в правильной после-
довательности. Как и большинство других авторов, Lehmkuhl [267]
оставляет этот термин для (приобретенной) апраксии как у детей,
так и у взрослых. К идеаторной апраксии относится также утрата
концепции (замысла) части действия. Подобные действия появ-
ляются у детей вскоре после исполнения одного года (например,
пользование ложкой). У здоровых детей идеаторный праксис с
выполнением серийных действий становится заметным примерно
на втором году; например, во время игры они меняют у куклы пе-
ленку. Позднее, в дошкольном возрасте дети могут играть, напри-
мер, в приготовление и разливание чая.
Встречаются дети, которые могут выполнять различные компо-
ненты сложного действия, но не все действие целиком. Они сби-
ваются в трудных ситуациях, и для них бывает сложно разобрать-
ся с последовательностью во времени. «С чего мне следует на-
чать?» — удивляются они. Эти нарушения могут быть связаны
также с идеаторной диспраксией (развития) {комментарий}.
Идеаторная диспраксия встречается у детей без выраженной ум-
ственной отсталости намного реже, чем идеомоторная диспрак-
сия. Идеаторная диспраксия редко наблюдается у детей изолиро-
ванно; гораздо чаще она отмечается при умственной отсталости,
и в отношении таких детей возникает вопрос о том, играют ли
здесь роль другие факторы помимо планирования, например сла-
бость памяти, внимания или внутренней речи. В осуществлении
последовательностей играет роль и рабочая память.
Нейроанатомическая организация идеаторного праксиса не сво-
дится к одной области. Последовательности положений рук могут
имитироваться такими детьми с большим трудом и особенно тя-
жело поддаются запоминанию ими при наличии поражений в ле-
вых лобной и височной областях. Идеаторную апраксию связыва-
ют с нарушениями функций теменной доли левого полушария
[361a]. Между тем, выполнение действий в определенной после-
довательности, по-видимому, не связано исключительно с рабо-
той левого полушария [222–224].
Ö О клиническом исследовании идеаторного
праксиса см. главу 3.6.3.
Некоторые дети, которые не в состоянии воспро-
изводить последовательности в действиях, речи
(предложения), чтении и письме, обнаруживают
также значительные трудности при отстукивании
групп ритмов. Дети в возрасте 5 лет уже способны
хорошо отстукивать регулярные ритмы и воспро-
изводить их. Однако задания с группами ритмов
доступны только для детей с 6–7 лет. Остается не-
выясненным, однако, имеются ли систематиче-
ские взаимосвязи между этими слухо-моторными
последовательностями и последовательностями
в других видах деятельности.
При поражениях префронтальных и височных об-
ластей слева невозможны имитация последова-
тельностей положений рук и особенно их запоми-
нание. Эти нарушения могут быть связаны с рас-
стройствами планирования, за которое отвечают
задне-теменные и/или префронтальные зоны
мозга. В последнем случае у взрослых могут на-
блюдаться эхопраксии и неспособность к выпол-
нению серий действий.
243
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
конструктивная диспраксия и дисграфия
4.5.10. Конструктивная апраксия известна с 1924 года, когда Kleist
и Strauss описали ее. При данном расстройстве, которое у взрослых
бывает приобретенным, зрительно-конструктивные представле-
ния не могут быть отображены в реальных действиях [243].
По аналогии с дисфазией развития и дислексией у детей принято
говорить о диспраксии. Конструктивный праксис не может сфор-
мироваться у ребенка, если зрительно-конструктивные представле-
ния неправильно развивались в онтогенезе и импрессивный прак-
сикон не обеспечивается пространственной информацией. Однако
нарушения пространственного восприятия присутствуют при
этом не всегда. Koeda с соавторами [248] обнаружили, что у детей
со спастической диплегией может отмечаться конструктивная
диспраксия без признаков косоглазия и расстройств зрительно-
про странственного восприятия. Пиаже [356] подчеркивал слож-
ный характер диспраксий. Benton ставил вопрос о том, является
ли конструктивная диспраксия единым нейропсихологическим
синдромом, и склонялся к тому, чтобы рассматривать несколько
ее форм [32]. В литературе имеются обзоры на эту тему [34, 198].
Если в зрительном гнозисе (восприятии) имеются нарушения про-
странственных аспектов, то в этом случае идет речь о расстрой-
стве, называемом дорсальной симультанагнозией. До 4-летнего
возраста в некоторой степени существует физиологическая си-
мультанагнозия, которая в дальнейшем постепенно исчезает. В
случае левосторонних поражений общие контуры на рисунках
имеют завершенный характер, но отсутствуют детали, тогда как
при правосторонних поражениях сохраняются детали, но отсут-
ствует целостность изображения [см. о восприятии главу 4.5.2.].
Конструктивная диспраксия может обусловливаться поражениями
теменно-затылочных отделов каждого из полушарий, но чаще бы-
вает связана с правосторонними поражениями. Она может являть-
ся одним из проявлений невербального расстройства обучения
(NLD) {комментарий 3}. В случаях правосторонних поражений
на рисунках часто встречаются различные изолированные детали
без какого-либо узнаваемого целого изображения. Значимость
правого полушария в выполнении конструктивных заданий двумя
руками становится очевидной у пациентов, перенесших операции
с «расщеплением» мозга, после которых правая рука теряет спо-
собность к конструированию [160]. Между тем, различия бывают
выражены не так ярко, как это считалось раньше [64].
Конструктивный праксис развивается в детском возрасте {коммен-
тарий 1}. Конструктивная диспраксия проявляется у детей при со-
вершении таких действий, как одевание и раздевание, конструи-
рование и рисование, хотя диспраксия письма (дисграфия) может
встречаться изолированно {комментарий 2}. Становление кон-
структивного праксиса в процессе развития начинается с действий
с предметами. Для маленького ребенка перевод зрительно-про-
странственного образа на плоскую поверхность представляет со-
бой абстрактное отражение трехмерного пространства и более
сложен, чем трехмерное восприятие [178]. Однако при наличии
Ö О клиническом исследовании конструктивного
праксиса см. главу 3.7. и о нейропсихологиче-
ском исследовании — 4.7.2.
1. До трехлетнего возраста в рисунках еще не име-
ется существенной структуры; на рисунках пред-
меты показываются глобально и с несколькими
деталями. Параллельно с развитием устной и вну-
тренней речи и, вероятно, под влиянием речи в ри-
сунках появляется больше деталей. Во время игр
с мозаиками (паззлами) внимание ребенка снача-
ла также обращается к общим формам и только
позднее его привлекают детали картинки.
Части действий обычно включают пространствен-
ные аспекты, которые формируются отдельно от
действия в целом. Виды конструктивной активно-
сти появляются, когда ребенок находится в конце
сенсомоторного периода по Пиаже — примерно
в 18 месяцев. Хотя после возраста 5 лет уже не
отмечается продолжающегося эффекта латера-
лизации [71], зрительно-пространственные спо-
собности и перцептивное осознание трехмерного
пространства неуклонно развиваются по мере то-
го, как ребенок растет и все больше вовлекается
в активные пространственные манипуляции. Пси-
хическая реконструкция окружающего простран-
ства в конце концов завершается, что требует,
конечно, нормального формирования схемы тела.
2. Письмо представляет собой специфический
аспект конструктивного праксиса. В случаях по-
ражений правого полушария происходит расши-
рение левого поля и возникают повторы линий и
букв [200]. У детей с конструктивной диспраксией
обычно имеется также дисграфия, но дисграфия
может отмечаться и у детей без общей конструк-
тивной диспраксии. Существуют специальные ме-
тоды исследования для дисграфии [18, 192].
3. Невербальное расстройство обучения (NLD)
было описано Rourke [395]. У детей наблюдается
замедленное раннее развитие; в дальнейшем у
них обнаруживаются дискалькулия, конструктив-
ная диспраксия и симптомы двигательных нару-
шений слева. Они имеют нормальную устную
речь, даже бывают многоречивыми, демонстри-
руя значительное развитие вербального интел-
лекта в сочетании с легкими аутистическими про-
явлениями. Некоторые из этих детей обнаружи-
вают очень хорошее развитие идеомоторного
праксиса. Основой для невербального расстрой-
ства обучения (NLD), вероятно, служит дефицит
межмодального сенсорного обучения [330].
244
нарушений иногда можно заметить, что графомоторный аспект
выглядит лучше, чем трехмерный. Развитие способности к рисо-
ванию включает идеомоторный и идеаторный, а также конструк-
тивный аспекты праксиса.
Расхождение между двумерным и трехмерным восприятием зави-
сит от характера выполняемого задания. При конструктивной
диспраксии во время рисования страдает отображение целого на
плоской поверхности (также называемое гештальт-агнозией или
дорсальной симультанагнозией). Расстройства рисования относят-
ся к графомоторной диспраксии. Дисфункция правого полушария
характеризуется ошибками направления и чрезмерным внимани-
ем к деталям. При правосторонних поражениях иногда игнориру-
ется левая половина пространства, но игнорирование в принципе
разграничивается с диспраксией.
О формировании способности к рисованию сложных фигур (фигу-
ра Rey) и роли правого полушария и мозолистого тела см. работу
Kirk [240].
Если, согласно результатам тестирования (обычно с помощью ри-
сунков), у ребенка имеется конструктивная диспраксия, необходи-
мо выяснить, какие именно элементы нарушены. По Del Giu di ce с
соавторами [108], можно выделить ряд элементов, представляющих
собой предпосылки для формирования конструктивного и графо-
моторного праксиса. Они могут быть оценены с помощью специ-
альных тестов, но продолжительность проведения делает их ма-
лоподходящими для условий обычного приема {комментарий 4}.
4.5.10.1. Моторная или диспраксическая дисграфия представляет
собой расстройство почерка, тогда как «афатическая или лексиче-
ская дисграфия» — расстройство письма (спеллингования), что
голландские и французские специалисты также называют дизорто-
графией.
Дисграфия обычно сопутствует графомоторной и конструктивной
диспраксии и, наоборот, дисграфия или аграфия также могут на-
блюдаться изолированно у детей без общей графомоторной и кон-
структивной диспраксии. Однако чистая и изолированная дисгра-
фия не является однородной. Существует три типа нарушений:
1. Идеомоторно-диспраксическая дисграфия была описана у паци-
ентов с поражением теменной доли левого полушария и одновре-
менной идеомоторной диспраксией конечностей. Нарушения но-
сят двусторонний характер, также страдает копирование.
При чистой дисграфии — без общей диспраксии конечностей —
может отсутствовать зрительный образ буквы, возможно, из-за
расстройства сохранения в памяти зрительных форм. При ней
может быть также затруднен перевод слышимого звука в зритель-
ную форму буквы при письме под диктовку; это является причи-
ной ошибок правописания.
Можно предположить отсутствие оптимального функционирова-
ния импрессивного праксикона (теменно-затылочных отделов),
потому что он не обеспечивается информацией о значении букв
во время диктанта или спонтанного письма от внутренней речи.
Дисфункция импрессивного праксикона может быть связана так-
4. Исследование элементов, которые могут быть
нарушены при конструктивной диспраксии:
Окуломоторное прослеживание (исключение
синдрома Балинта). Del Giudice с соавторами ре-
комендует давать детям задание на подсчет 20
точек, в случайном порядке расположенных на
листе бумаги формата A4. Можно видоизменить
задание, используя вместо бумаги вертикально
расположенный прозрачный лист из пластика,
что дает возможность наблюдать за движениями
глазных яблок.
Зрительно-моторная точность. Детей просят на-
чертить линию между двумя другими линиями,
как это делается в тесте Frostig или тесте SIPT.
Задания на зрительное восприятие. Сравнение
длины и расположения линий, оценка взаимного
расположения точек в квадрате путем сопостав-
ления с четырьмя другими изображениями [так-
же см. 3.4.4.].
Задания на представления, распознавание/
сравнение сложных и не имеющих смысла фигур,
например в тесте Равена, сравнение со скрыты-
ми фигурами и представляемыми геометрически-
ми фигурами.
Дисграфия
1. графомоторные ошибки при письме;
пространственное игнорирование;
выход за поля и неравномерный характер (пре-
рывание) письма;
письмо без соблюдения строк;
деформация букв;
повторы, пропуски и добавления;
повторения;
изменения стиля и направления;
пространственные инверсии.
245
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
же с кинестетической формой букв. При таком варианте дисгра-
фии ребенку неизвестны кинестетически-моторные формы букв,
хотя он может представлять буквы зрительно.
2. Идеаторно-диспраксическая дисграфия обнаруживается как
у взрослых, так и у детей [112]. Теоретически она проявляется как
расстройство концепции «письма». Графомоторный гештальт букв,
безусловно, содержится в импрессивном праксиконе. Дети с этим
расстройством не могут писать самопроизвольно и спонтанно, но
вполне способны и легко справляются с копированием. Они пони-
мают вербальные задания. В отсутствии примера отсутствует идео-
моторно-праксическое исполнение. Эта форма дисграфии наблю-
дается в изолированном виде. Иногда идеаторно-дис прак си чес кая
дисграфия проявлется лишь тогда, когда человек пишет мелким
курсивом, но не заглавными буквами. Некоторые дети в течение
достаточно длительного времени предпочитают выполнять пись-
менные работы, используя только заглавные буквы. С учетом этих
клинических проявлений был сделан вывод о том, что моторные
гештальты для букв различного шрифта хранятся в разных ней-
ронных сетях. Это дает перспективу для лечения дисграфии.
Не все случаи неразборчивого письма связаны с диспраксической
дисграфией. К другим его причинам относятся зрительно-мотор-
ные, недиспраксические расстройства.
Нарушения могут относиться к скорости и непрерывности, коле-
баниям размеров и давления. Так, колебания давления, размеров
и скорости могут указывать, например, на дисфункцию подкор-
ковых узлов. Не следует забывать и о возможности первичных
двигательных нарушений. Часто встречаются чувствительные и
двигательные нарушения (периферического характера), которые
не имеют непосредственной связи с пространственными отноше-
ниями {комментарий 2}.
3. Дисфатическая дисграфия — расстройство, которое, согласно
определению, наблюдается при синдроме Герстманна у детей (DGS)
и, вероятно, вызывается поражением нижней части угловой изви-
лины слева или субкортикальным повреждением этой области [298].
Эта область имеет важное значение для чтения и правописания.
Часто графомоторные ошибки сопровождаются ошибками право-
писания — это дисфатический/дислексический аспект дисграфии.
Эта форма дисграфии может быть коморбидным состоянием при
моторной дисграфии. Проблемы правописания служат непрямой
причиной расстройств письма из-за запинок, параграфий и пер-
севераций {перечислены в комментарии 1}. Может произойти так,
что зрительное представление, необходимое для создания формы
буквы, отсутствует (упоминается выше в п. 1). В этом случае имеет
место вариант расстройств правописания, при котором ребенок
допускает ошибку в правописании потому, что он не может пред-
ставить слово и делает ошибки как во время диктанта, так и при
самостоятельном письме.
Оптимальный перевод фонем в графемы отсутствует [см. основной
текст в гл. 1.3.2.1.]. Афатическая аграфия может отмечаться у тех
пациентов, у которых в детстве развилась афазия или дисфазия:
речевая продукция — как устная, так и письменная — у них нару-
2. патогенез дисграфии:
чистая дисграфия без каких-либо других двига-
тельных и диспраксических расстройств, при син-
дроме Герстманна у детей (DGS);
в некоторых случаях неправильное удерживание
карандаша бывает связано со спастичностью
или парезом. Общее расстройство манипуляций
с предметами (идеомоторная диспраксия) также
будет отражаться на удерживании карандаша
рукой;
другие первичные двигательные расстройства,
такие как спастичность, хорея, атаксия, гиперме-
трия, нарушения ритмичности и др.;
расстройства чувствительности пальцев рук
(несколько сенсорных модальностей, стереогноз,
пальцевой гнозис); почерк при этом будет хуже
при закрытых глазах, нежели открытых, что имеет
сходство с проявлениями атаксии при перифери-
ческом типе поражения путей чувствительности
[глава 3.2.];
расстройство зрительно-моторной координации;
оптическая атаксия {синдром Балинта, см. главу
1.4.3., комментарий 4};
конструктивная диспраксия с дисграфией;
нарушения латеральности, патологическая
леворукость;
нарушения функций лобной доли с эхографией
и персеверациями;
эпилептическая этиология прерываний письма;
дисграфия при поражении мозолистого тела
проявляется только в левой неведущей руке.
В этом случае через мозолистое тело не проходят
команды от левого полушария к правому полуша-
рию, контролирующему работу левой руки;
дисфазическая/дислексическая дисграфия от-
носится к проблемам грамотности и правописа-
ния [основной текст].
Вверху представлен рисунок греческого креста
Рейтана [см. главу 3.7.1.], в центре — простого
креста; рисунки соответствуют уровню детей 4 лет;
внизу написано имя «Лили». Рисунки сделаны
ребенком 8 лет с графомоторной диспраксией
и дисграфией. Ребенок перенес перинатальную
энцефалопатию с поражением правого полуша-
рия, у него имеются левосторонняя гемианопсия
и дорсальная симультанагнозия. При МРТ опре-
деляется перивентрикулярная лейкомаляция.
246
шается. У взрослых при поражении левой лобной доли встречается
афатическая аграфия с замедленным письмом, а при поражении
левой теменной доли — афатическая аграфия с беглым письмом.
Поражения мозолистого тела приводят к аграфии в левой руке по
аналогии с хорошо известной каллозальной или диагональной
диспраксией [4.5.8.2.]. У взрослых встречаются и другие варианты
аграфий, но их рассмотрение выходит за рамки данной главы.
4.5.10.2. Зеркальное письмо представляет собой «левографию» или,
по Orton [340], «стрефосимболию» (написание букв в искаженном,
инвертированном виде). Зеркальное письмо привлекает к себе
внимание научного мира уже более столетия. Этой проблеме мож-
но посвятить отдельную книгу. У кого и по каким причинам возни-
кает зеркальное письмо? В боковом столбце представлены цифры
от 1 до 8 и 10, написанные в зеркальном виде и обратном порядке.
У кого наблюдается зеркальное письмо? Тщательно собранные,
основанные на большом числе наблюдений и надежной статисти-
ческой оценке данные были опубликованы в 1921 году английским
исследователем H. Gordon [175]. Распространенность зеркального
письма среди обычных людей составляет менее 0,5%.
(1) Относительно более часто оно встречается у детей с левшест-
вом и у тех правшей, которые начинали писать лишь после 6 ме-
сяцев от начала соответствующего обучения этому навыку. Пись-
мо у этих детей не бывает неизменно зеркальным. Периодически
некоторые буквы инвертированы, тогда как другие — нет, иногда
в обратную сторону написана целая строка, а следующая выпол-
нена нормально. У этих детей иногда наблюдается также тенден-
ция к чтению справа налево. (2) Некоторые нормальные левши
постоянно пользуются зеркальным письмом; самым известным
примером является Леонардо да Винчи.
Некоторые левши способны одновременно писать нормальным
образом правой рукой и левой рукой — зеркально. Ряд левшей
с легкостью читает написанное зеркально.
(3) Некоторые амбидекстры способны писать нормально левой
и правой руками, а левой рукой — еще и зеркально.
(4) Встречаются здоровые, но, вероятно, нейропсихологически
атипичные правши, которые могут правой рукой писать не толь-
ко нормальным образом, но и зеркально, причем без затруднений
и бегло {пример в боковом столбце}.
Пациенты с поражением мозга. Весьма значительное число па-
циентов с левосторонним поражением сосудов мозга и правосто-
ронним парезом пишут левой рукой зеркально.
Дети с умственной отсталостью. В школах для детей с умствен-
ной отсталостью Gordon выявил зеркальное письмо у 8% учеников
(у здоровых детей — 0,5%). В этих школах зеркальное письмо от-
мечалось у 30% левшей и 2,5% правшей. Среди левшей, пишущих
зеркально, девочек было в два раза больше, чем мальчиков.
Единого объяснения причин зеркального письма не существует.
Предложены его перцептивная и моторная модели, которые не
являются взаимоисключающими; обе модели основываются на
вероятном растормаживании, опосредуемом мозолистым телом.
Зеркальное письмо
247
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
Согласно перцептивной, зрительно-пространственной концеп-
ции, в левом полушарии существует зрительный гештальт букв в
нормальной форме, а в правом полушарии — в зеркальной форме.
В процессе развития зеркальная форма оттормаживается, но со-
храняется в правом полушарии в рудиментарном виде. В случае
левостороннего поражения эта рудиментарная форма вновь акти-
вируется. Нарушение письма с самого начала его развития, веро-
ятно, связано с недостаточностью данного торможения {коммен-
тарий 1}.
В соответствии с моторной концепцией, зеркальный графомо-
торный гештальт буквы связан с правым полушарием, поскольку
он легко формируется с участием левой руки у нормальных лев-
шей и правшей. По мнению некоторых авторов, спонтанное на-
правление движения, регулируемого правым полушарием, пред-
ставляет собой зеркальное отражение такового, контролируемого
левым полушарием. Как считает один из исследователей, данная
моторная форма имеется у ряда пациентов, поскольку они зри-
тельно тормозят зеркальность посредством наблюдения за своим
письмом [389]. Такое моторно-сенсорное взаимодействие проти-
воречит перцептивной концепции. При спонтанном письме па-
циенты допускают зеркальные ошибки и затем корректируют их
(в течение половины секунды) с помощью зрительного контроля,
так что в письменной работе частично содержатся неисправлен-
ные и в большем количестве исправленные, но плохо узнаваемые
буквы. Chan и Ross [78] наблюдали зеркальное письмо левой ру-
кой при повреждении правого дополнительного моторного поля
(SMA), что свидетельствует в пользу моторной концепции {ком-
ментарий 2}.
Критерии оценки и обследование при дисграфии. Для ориентиро-
вочной оценки можно считать, что если нарушенное письмо все-
таки разборчиво, то имеет место легкая дисграфия, независимо
от того, с какими причинами и механизмами она связана. Если
почерк неразборчив, то это умеренная или тяжелая дисграфия.
Методы объективной оценки дисграфии разработаны француз-
скими клиницистами [18]. В Нидерландах Lisa Hamstra-Bletz [192]
занималась исследованием дисграфии и разработала метод ее
балльной оценки.
4.5.10.3. Здесь мы рассматриваем формальный и графомоторный
аспекты детских рисунков, но не их содержание {комментарий}.
Из предыдущих разделов становится ясным, что произвольное
рисование и рисование при выполнении специальных тестов мо-
гут характеризоваться отклонениями от нормы в отношении кон-
структивного аспекта.
При расстройствах рисования важно учитывать следующие аспек-
ты: (1) первичные двигательные нарушения, (2) диспраксии, вклю-
чая игнорирование левой половины пространства, (3) психологи-
ческая незрелость. К определенному возрасту от ребенка можно
ожидать рисования соответствующего качества. Как письмо и
речь, рисование представляет собой целенаправленную произ-
вольную деятельность, для обеспечения которой требуются на-
1. Зеркальное письмо наблюдается при синдро-
ме Герстманна у детей (DGS), при котором пред-
полагается повреждение левой теменной доли.
Поэтому данный вариант зеркального письма
имеет зрительно-пространственную природу.
2. Дополнительное моторное поле (SMA) участву-
ет в контроле двуручной координации.
Проводники от SMA направляются по своей сто-
роне к первичной моторной коре и контралате-
рально через мозолистое тело — к SMA и пер-
вичной моторной коре другого полушария. При
поражении SMA, особенно в полушарии, проти-
воположном неведущей руке, обезьяны начина-
ют совершать зеркальные движения руками вме-
сто альтернирующих (противонаправленных), ког-
да необходимы последние. После пересечения
мозолистого тела, по данным экспериментов
Brinkman [59, 60], зеркальные движения исчеза-
ют. Через мозолистое тело SMA может тормозить
зеркальные движения на другой стороне. У лю-
дей поражение SMA приводит к сходным прояв-
лениям [254]. По мнению Chan и Ross [78], пра-
вая SMA обеспечивает то, что при необходимости
движения, контролируемые из левой SMA, могут
трансформироваться в незеркальные.
Ö Роль SMA и ее нейроанатомическая организа-
ция рассматриваются в разделе 1.2.3. и коммен-
тарии 4 к нему.
Ö Об исследовании письма см. раздел 3.7.2.
Ö О нейроанатомической организации письма
см. раздел 1.5.5. и рис. 1–XXII.
Графомоторная диспраксия (рисование)
«Рисование — это и беседа, и письмо одновремен-
но», — гласит надпись на здании рядом с Нацио-
нальным музеем (Rijksmuseum) в Амстердаме.
Это означает, что одним из компонентов, которые
включает рисование, является экспрессивная
речь. Рисование у ребенка сопровождается уст-
ной речью. Рисунки выражают настроение ребен-
ка. Например, в Голландии в предрождественский
период многие дети рисуют Санта Клауса и его
помощника. Иногда рисунок имеет такое же ком-
муникативное значение, как речь и письмо. В це-
лом же детские рисунки имеют личное психологи-
ческое содержание, которое подробно описано в
литературе и не рассматривается в этой книге.
248
правленное, поддерживаемое и распределенное внимание. Для
рисования, как и для игры, необходимо мысленное воображение.
Качество экспрессивного содержания должно находиться в соот-
ветствии со сбалансированными взаимоотношениями между де-
талями и гештальтом, пространственным образом, семантиче-
скими представлениями об изображаемых объектах и, например,
цветом. Это связано с функционированием дорсального и вен-
трального перцептивных путей. Эти функции рассматриваются
среди других в разделах по конструктивной диспраксии в 4.5.10.
и зрительному восприятию в 4.5.2. {см. комментарии о методах
исследования в 4.5.10.}.
нарушения психомоторных экспрессий (кинезий)
4.5.11. Психомоторные эмоциональные экспрессии включают позы,
лицевые и телесные жесты, проксемику (дистанцию в общении)
и синхронию (легкие движения, синхронные с движениями слуша-
теля во время беседы). Это особая форма двигательных функций
(с речью или без речи). Эти экспрессии осваиваются рано и вклю-
чают компоненты восприятия и выполнения (восприятие появля-
ется у детей раннего возраста, а экспрессии — через пол го да-год
после этого). Щечно-лицевой праксис является их частью. Посред-
ством мышц лица человек способен передать более сорока выра-
жений.
Мышцы лица иннервируются седьмым черепным нервом — лице-
вым нервом. Он начинается от ядра в мозговом стволе. В свою
очередь, это ядро находится под контролем пирамидной и экстра-
пирамидной систем.
Психомоторные экспрессии (кинезии) важны для невербального
общения и часто, если не всегда, нарушены при аутизме. Пока за-
но, что лицевая апраксия отмечается при поражениях как левого,
так и правого полушарий. Bizzozero и соавт. [50] выявили в груп-
пе обследованных ими пациентов апраксию верхней части лица
у 44% и апраксию нижней части лица у 38%. У пациентов с пора-
жением левого полушария эти показатели составили 46% и 68%.
Эмоциональное восприятие является функцией преимуществен-
но правого полушария [глава 1.5.]. Однако выражения лица нахо-
дятся под контролем обоих полушарий, а их нарушения могут во-
влекать отдельно верхнюю и нижнюю половины лица.
4.5.12. Термины «оральная диспраксия» и «щечно-лицевая диспрак-
сия» применяются как взаимозаменяемые. Оральная диспраксия,
не связанная с речевой моторикой, часто встречается у малень-
ких детей одновременно с дисфазией развития. Оральная дис-
праксия для речевых движений (речевая диспраксия) также отме-
чается вместе с дисфазией развития, что делает освоение устной
речи более сложным. У детей с оральной диспраксией, имеющих
гипотонию оральной мускулатуры, часто наблюдается слюноте-
чение, затруднения при жевании, кусании и глотании. Оральную
диспраксию для неречевых движений следует разграничивать с
Ö О клиническом исследовании психомоторных
экспрессий (кинезий) см. главу 3.8.
Речевая диспраксия
249
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
оральной диспраксией для речевой моторики {комментарий}.
При речевой диспраксии страдают и обычные символические,
и бессмысленные речевые движения; ее следует дифференциро-
вать также с дизартрией.
Иногда речевая диспраксия наблюдается в изолированной фор-
ме. У взрослых афазия и речевая апраксия отграничены друг от
друга. Критические замечания, сделанные Heilman и Valenstein
[206] в отношении понятия «речевая апраксия», оправданы, по-
скольку оральная диспраксия не является избирательным рас-
стройством только речевых движений.
Оральная диспраксия становится заметной при выполнении та-
ких движений, как высовывание языка, надувание щек, прикусы-
вание губ, сжимание губ, горизонтальные и вертикальные движе-
ния языком из стороны в сторону. При оральной диспраксии ре-
бенок не может выполнить по инструкции такие движения, как
щелканье языком или его перемещение из стороны в сторону, да-
же если инструкция понятна ребенку. Элементарные звуки речи
(/папапа/, /татата/, /какака/, /патапатапата/ и /патака-пата-
ка/), действительно, формально относятся к речевому праксису,
но часто их произнесение страдает и при оральной диспраксии
для неречевых звуков. Проявления этих двух форм перекрывают
друг друга. Иногда эти движения лучше совершаются в автомати-
ческих, нежели функциональных ситуациях. Эта так называемая
произвольно-автоматическая диссоциация чаще отмечается при
наличии диспраксии конечностей и дисфазии развития. В этом
случае можно говорить о трудностях выполнения команд.
Оральная диспраксия часто имеет моторную основу (вовлечение
центра Брока, SMA), но ее причинами могут быть и кинесте ти-
чес ки-сенсорные расстройства функций языка и губ и/или нару-
шения планирования, обусловленные дисфункцией нижне-
теменных постцентральных зон или островковой области левого
полушария [287].
Щечно-лицевая (оральная) апраксия, дыхательная апраксия
и речевая апраксия представляют собой отдельные расстройства
у взрослых [5], хотя нейроанатомические системы для соответ-
ствующих функций перекрываются. Их мозговая основа пред-
ставлена левой роландической оперкулярной областью и премо-
торной корой, то есть зоной, расположенной поблизости от клас-
сических речевых центров, и перекрывает их. У детей эти рече-
вые и неречевые моторные функции разграничены не настолько
значительно; с другой стороны, их нарушения часто наблюдают-
ся как коморбидные расстройства.
У детей «речевая диспраксия» представляет со-
бой расстройство артикуляции как имеющих
смысл, так и бессмысленных звуков ре чи и может
наблюдаться в сочетании или без относительно
небольших нарушений, характерных для ораль-
ной диспраксии. Су ществует около ста мышц,
участвующих в речи. В речевых движениях ча-
стично задействована та же самая оральная му-
скулатура, и поэтому они нарушаются также в
случае оральной диспраксии для неречевых дви-
жений. Однако речевые движения совершаются
с более высокими скоростью и частотой в отличие
от неречевой оральной моторики, по сравнению
с которой они являются усовершенствованным
вариантом. Между тем, расстройство синтеза
звуков речи (речевая диспраксия) не всегда име-
ет место при оральной диспраксии для неречевых
движений.
«Речевая диспраксия» (также называемая вер-
бальной диспраксией) часто встречается при
дисфазии развития и практически представляет
собой составную часть данного расстройства
развития, поскольку у маленьких детей речевое
развитие отражается только в устной речи,
а внутренняя речь и речь, построенная на зри-
тельных представлениях, отсутствуют.
Ö О клиническом исследовании орально-
моторной функции см. главу 3.11.