Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
110
болевания мозга — основная нить, проходящая через сбор анам-
неза.
Данные о состоянии до болезни делятся на пери- и постнатальные
неблагоприятные события, их получают от родителей или из меди-
цинской документации. Они дополняются результатами невроло-
гических осмотров, проведенных во время действия тех или иных
повреждающих факторов. При этом необходимо понимать, что:
Тяжесть перинатальных повреждений и заболеваний, перене-
сенных в постнатальном периоде, трудно оценить, если приходит-
ся полагаться исключительно на память родителей или врачей.
Даже записи о неблагоприятных событиях не всегда дают уве-
ренность в том, что имело место повреждающее влияние на мозг.
Например, синюшность при рождении сама по себе почти ни о
чем не говорит. Для того чтобы оценить риск повреждения мозга,
нужно знать больше фактов (например, значительная длитель-
ность родов, токсикоз, гипогликемия, оценка по Апгар), посколь-
ку все эти факторы оказывают кумулятивное действие.
Если доступна информация о неврологическом статусе в постна-
тальном периоде, и его картина была неоптимальной и даже па-
тологической, то на основании этих данных можно сделать более
надежные заключения. Наконец, текущие жалобы и симптомы
действительно имеют органическую мозговую природу, если им
предшествует отставание двигательного или речевого развития в
раннем возрасте.
Изучение семейного анамнеза направлено на выявление наслед-
ственных заболеваний нервной системы и нарушений развития.
Задаются вопросы о проблемах с речью, чтением и правописани-
ем у членов семьи и о школьных успехах родителей.
В разделе сбора анамнеза, касающемся жалоб, необходимо пони-
мать, что интерпретация вопросов родителями отличается от ин-
терпретации врачом, особенно это относится к вопросам об учебе
и поведении. В том случае, когда мы впервые встречаемся с ре-
общая адаптация
Может справляться с трудностями; легко впадает
в панику; легко расстраивается и становится угне-
тенным, легко принимает помощь; в чем? Чувствует
себя более защищенным с родителями/учителем?
Чувство неполноценности; параноидальность; много фантазий;
лжет; безынициативен, нет настойчивости; выраженные колебания
настроения; унылый; раздражительный; не хочет рисковать?
сексуальность
Проинформирован и проинструктирован? Имеет
представление о беременности; озабоченность?
Имеет представление о роли пола; мастурбации; менархе; сексу-
альность обсуждалась дома?
школьная адаптация
Не любит школу; часто остается дома под любым
предлогом; плохо адаптирован (см. «необычное по-
ведение» в этой таблице)?
Конфликты с учителем; младенческие реакции скучания по дому?
В этой таблице многие вопросы из психологического анамнеза не имеют вообще или имеют непрямое отношение к на-
рушениям развития или поведенческим неврологическим синдромам. Эти характеристики приводятся для того, чтобы
клиницист всегда имел их в виду, не пропустил важные факты и мог провести дифференциальный диагноз. Многие
пункты фигурируют также в опросниках для родителей.
см. на предыдущей странице
111
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
бенком, направленным по поводу «трудностей в обучении», этот
диагноз может быть результатом поверхностного наблюдения
или скрытым обозначением отставания в психическом развитии
или олигофрении.
С биологической точки зрения и с точки зрения представлений
о норме «отставание» и «олигофрения», а также различные двига-
тельные синдромы, связанные с «энцефалопатией новорожден-
ных», частично перекрываются и формируют континуум в спект ре
нарушений развития с трудностями обучения, между которыми
нельзя провести четких разграничений.
Социально-психологические проблемы [табл. 2–VI] являются те-
мой для отдельного набора вопросов, используемых в нейропси-
хиатрической практике.
осмотр врача
2.5.1. Неврологическое обследование проводится в теплой комна-
те, достаточно просторной для того, чтобы можно было понаблю-
дать за физической активностью ребенка. На полу должна быть
проведена линия длиной 6 метров для выполнения тестов на
ходьбу и равновесие. Необходимы весы и ростомер (или отметки
длины на стене для определения роста). В кабинете должны быть
детская мебель, бумага и карандаши для тестов с рисованием, ма-
териалы для нейропсихологического скрининга, например ко-
робка с формами для маленьких детей. Помимо обычных инстру-
ментов, таких как неврологический молоточек, полезно также
иметь измерительную рулетку. Она будет служить не только для
измерений, но с ее помощью можно вызывать опто-кинети чес кий
нистагм, оценивать двуручную координацию и применяемый ре-
бенком способ захвата, знание цифр и цветов и даже использо-
вать для игры с ребенком. Звук этого инструмента может быть
использован для оценки ориентировочных реакций на звуковые
стимулы у младенцев и более старших детей. Наличие других
предметов и игрушек нежелательно, так как они могут отвлекать
ребенка от выполнения тестовых заданий.
2.5.2. Обычно мы обследуем детей старше пяти лет в отсутствие
родителей, чтобы избежать взаимодействия с ними, и после того,
как объясним родителям, почему это делается. Мы приглашаем
родителей в кабинет, оставляя ребенка с кем-нибудь другим или
одним из родителей в комнате ожидания; мы не высылаем ребен-
ка из кабинета.
Обследование должно выполняться в непринужденной обстанов-
ке, чтобы достигнуть сотрудничества с ребенком. Поэтому мы ни-
когда не начинаем обследование с той его части, которая требует
применения инструментов, и не дотрагиваемся до ребенка без
предупреждения. Лабораторные тесты должны проводиться после
клинического осмотра, потому что иногда они бывают болезнен-
ными для ребенка, а значит, после них он может утратить доверие
и готовность к сотрудничеству. Объяснения того, что мы хотим
Кабинет для исследования,
инструменты и игрушки
Дети будут более спокойны, если сначала
их принимают в уютной комнате для ожидания,
где есть игрушки и книжки.
Как проводить обследование ребенка.
Отношение врача к ребенку,
начало обследования
и общее впечатление
о психическом развитии
112
измерить вес и рост и взглянуть на то, как ребенок ходит, доста-
точно, чтобы завоевать доверие большинства детей.
Мы просим ребенка раздеться до трусиков. Маленькие дети, ко-
торые не хотят раздеваться, сначала обследуются другими мето-
дами, например, с помощью рисования и форм из коробки. Оцен-
ка движений и наблюдение за позой будут ненадежны, если ребе-
нок полностью одет. Более того, полезно понаблюдать за самим
процессом одевания/раздевания. Исследование болевой чувстви-
тельности чем-нибудь острым в обычных условиях проводится не
всегда. В психоневрологии обследование по органам ограничено
осмотром кожи, лица, глаз, линий ладони, полового члена и яи-
чек, позвоночника и конечностей, включая измерение длины ко-
нечностей. Осуществляется пальпация мышц. В целом, ведется
поиск дизморфических признаков, деформаций и асимметрий.
Измерение артериального давления, исследование сердца, лег-
ких, печени, сосудов и т.п. проводится только в тех случаях, когда
на это есть особые причины.
Обследование нужно начинать с нейтральных вопросов об имени,
возрасте, школе и других, чтобы успокоить ребенка и получить
впечатление о его психическом статусе. При дисфазии развития
нужно избегать задавать ребенку трудные вопросы, потому что
он может испытывать трудности в высказываниях по заданию.
Общее впечатление о психическом статусе ребенка основывается
на следующих показателях:
Живость реакций (готовность, бдительность) и ориентация во
времени, месте и личности — это первые общие характеристики
психического состояния.
Общительность и рост межличностного контакта в процессе об-
следования. Есть ли избегание взгляда? Каковы контактность ре-
бенка и его поведение на приеме? Застенчивый, слишком фамиль-
ярный или безразличный, тревожный, дурашливый, зависимый
от родителей?
Интеллект, понимание речи и уровень аффективного развития,
использование языка и речи, вербальная способность справиться
с ситуацией по требованию и качество речи. Может быть отмече-
но непоследовательное и персевераторное поведение.
Производит ли ребенок серьезное, адекватное возрасту впечатле-
ние, или он инфантильный, выглядит старше своего возраста, пе-
дантичный, болтливый?
Расстройства мышления: во время психиатрического обследова-
ния разговор с ребенком углубляется, например, чтобы узнать,
имеет ли ребенок расстройство мышления, отличает ли он фанта-
зию от реальности, бывают ли у него галлюцинации, другие пси-
хотические симптомы?
Имеются ли аффективные нарушения (расстройства настрое-
ния)? Тревожный ли ребенок, и только ли это тревога из-за разде-
ления с родителями? Есть ли симптомы гипомании, депрессии,
раздраженный ли ребенок или дисфоричный?
Каково представление ребенка о себе? Каковы предметы его
фантазий, желаний и представлений о будущем? Как он относит-
ся к сиблингам (братьям, сестрам) и другим детям?
113
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
Внимание, концентрация, поведенческое торможение
1
и уровень
активности? Внимателен ли ребенок, может ли настойчиво про-
должать работать над заданием и самостоятельно довести его до
конца, или он нуждается в постоянной поддержке? Есть ли двига-
тельное беспокойство и/или гиперактивность? Есть ли неусидчи-
вость или другие проблемы с удерживанием внимания? Слушает
ли ребенок, когда с ним разговаривают?
Часто ли ребенок перебивает других и говорит ли он непрерывно,
вплоть до того, что не принимает во внимание слушателя и про-
износимое им становится неуместным? Импульсивный ли ребе-
нок? Трогает ли он все предметы в комнате (слишком активное
исследовательское поведение)?
Выглядит ли ребенок очень пассивным и тихим, возможно, тре-
вожным или депрессивным (слабое исследовательское поведе-
ние)? Наблюдаются ли у ребенка персеверации или эхопраксии?
Девиантное поведение в психологическом пространстве. Скло-
нен ли ребенок к сближению или демонстрирует избегающее пове-
дение, подходит ли ребенок слишком близко, есть ли у него навяз-
чивое стремление потрогать или даже сесть на колени экзамена-
тору? Стоит ли ребенок на значительном расстоянии (избегание);
не любит, чтобы до него дотрагивались (тактильная защита)?
Старается ли ребенок при выполнении заданий доводить все до
конца, или он не желает сотрудничать? Наблюдаются ли у ребен-
ка избегающее поведение, поиски отговорок и оправданий, очень
медленное выполнение всех заданий или постоянные обращения
к родителям, потому что он испытывает затруднения или задания
кажутся ему слишком сложными? Ребенок может быть сотруднича-
ющим и тем не менее не способным довести выполнение задания
до конца. Явный негативизм и активные отказы могут означать
отсутствие взаимодействия; в этой ситуации становится непонят-
ным, способен ребенок выполнить задание или нет.
Имеются ли у ребенка непроизвольные движения, такие как
тремор, хорея или тики?
Таким образом, обследование начинается с измерения роста, ве-
са, окружности головы и продолжается осмотром. После этого ис-
следуется все то, что может быть оценено у ребенка, находящего-
ся в положении стоя, затем — в сидячем положении и, наконец,
если это требуется, в положении лежа. В конце осмотра мы делаем
перерыв, во время которого ребенок одевается, после чего пере-
ходим к нейропсихологическим тестам [см. гл. 3.]. Порядок про-
ведения обследования построен так, чтобы наилучшим образом
расположить и настроить каждого ребенка. У невзаимодействую-
щего или уставшего ребенка лучше заканчивать более пассивной
частью обследования. Для тех детей, у которых мы должны завое-
вать доверие, более предпочтителен обратный порядок.
Обзор всей процедуры клинического обследования приводится
в табл. 2–II, а детали неврологического осмотра — в табл. 2–VII.
1
Здесь: способность сдерживаться. — Прим. научного редактора.
Отклонения в росте и/или весе иногда могут ука-
зывать на неврологические синдромы.
Окружность головы может отклоняться как в од-
ну, так и в другую сторону (микро- или макроце-
фалия). Причины этих нарушений рассматривают-
ся в специальных руководствах. Череп также мо-
жет иметь неправильную форму; известны скафо-
цефалия (форма лодки), тригоноцефалия (клино-
видная форма), туррицефалия (форма листа кле-
вера), оксицефалия (форма башни), плагиоцефа-
лия (скошенный череп), брахицефалия (широкий
и низкий череп) и долихоцефалия (удлинненный
передне-задний размер).
114
Таблица 2–VII. Схема неврологического обследования ребенка с учетом возрастного развития
ребенок
в положении
стоя,
раздет
[2.5.3.]
поза — аксиальные и локомоторные навыки — координация — равновесие
Оценка положения, позы тела, произвольных движений, размера шага, дуговых движений конечностей,
эндоротации, аддукторной гипертонии, пареза, положение коленей и стоп (вальгусное, варусное,
плоскостопие), содружественное размахивание руками, синкинезии в руках, расстояние между стопами,
устойчивость и подъем стоп при:
обычной ходьбе (и ходьбе спиной вперед), ходьбе на носках, ходьбе на пятках (и ходьбе спиной вперед),
подпрыгивании, беге, ходьбе по линии с приставлением пятки к носку (и ходьбе спиной вперед),
подъеме по лесенке, ходьбе на внутренней и наружной сторонах стопы;
пробе Ромберга, стоянии на одной ноге (учитывается разница между выполнением с открытыми
и закрытыми глазами, асимметрия, время)
ребенок
в положении
стоя или сидя,
раздет
[2.5.4.]
моторные навыки рук и кистей, латеральность
Хореиформное беспокойство, тремор, атаксия, парез, атетоз и моторная неустойчивость при
выполнении пробы Мингаццини (руки вытянуты вперед ладонями вверх, глаза закрыты);
«зачерпывании», наблюдаемом при положении ладонями вниз;
тесте Грассета (руки вытянуты вверх ладонями друг к другу, глаза закрыты)
Оценка наличия, степени выраженности и симметричности
асимметричного шейного тонического рефлекса и феномена разведения пальцев при открывании рта
тонус в руках и подвижность суставов рук [см. также главу 4.1.]
[о разнице в физиологическом тонусе между правой и левой сторонами см. гл. 4.5.8.9.]
тонус (включает дистонию и паратонию) и (пере-)разгибание в суставах кистей и рук:
разница в тонусе между правой и левой сторонами, относящаяся к нормальной латеральности;
разница в тонусе при пассивном повороте головы вправо и влево; оценивается, происходит ли
одновременный поворот тела и опускает ли ребенок вытянутые руки вопреки инструкции;
разница в тонусе при косом пассивном движении по типу «надевания шарфа» (сгибании руки в сторону
противоположного плеча с расположением над ним)
Оценка скорости, регулярности, ипси- и контралатеральных синкинезий и симметрии во время:
проксимальной координации: круговые движения кистями/руками во фронтальной плоскости
от плечевого сустава* (каждой рукой отдельно, двумя руками симметрично (зеркально) и двумя руками
асимметрично по часовой стрелке и против часовой стрелки)
повторяющихся движений пронации-супинации одной рукой (диадохокинез)
таких же движений двумя руками зеркально
таких же движений двумя руками одновременно то в одну, то в другую сторону*
открывания и закрывания кистей рук (одной рукой и двумя руками попеременно*)
Точность и нацеленность движений без промахивания, движения выполняются с открытыми глазами
и без зрительного контроля:
противопоставления пальцев кисти большому пальцу (повторяющиеся движения)
противопоставления пальцев кисти большому пальцу* (последовательные движения,
сначала выполняются одной рукой и затем двумя руками с открытыми и закрытыми глазами)
В пробах на атаксию/дисметрию оцениваются точность, интенционный тремор и симметричность при:
пальце-носовой пробе и тесте на пальце-пальцевое (ребенка) касание* (с открытыми и закрытыми
глазами);
пальце-указательной (исследователя) пробе (с открытыми и закрытыми глазами) и тесте на следование
за пальцем (исследователя) (с открытыми глазами)
двигательные функции — сила — тонус— рефлексы — равновесие
сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах; кожный подошвенный рефлекс
реакции равновесия, когда ребенка толкают, когда он смотрит назад и когда садится на пол
тонус, трофика и упругость мышц ног
нарушения установки стоп
черепные нервы (включая глазное дно, объем движений глаз, праксис лица и щек, двигательные функ-
ции языка и т.д.)
чувствительность (если необходимо; тактильная и болевая чувствительность, суставное чувство —
см. также о соместезии и кинестезии в гл. 3.2.1. и 3.2.2.)
см. на след. странице
115
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
лежа
в положении
на спине
и на животе
[2.5.5.]
наблюдение хореиформного беспокойства, разницы в длине ног, брюшных кожных рефлексов,
состояния сухожилий с проведением тестов на их укорочение, праксиса позы при переворачивании,
постукивания стопами отдельно каждой и попеременно двумя (движения сгибания/разгибания)
Эта таблица показывает, какие показатели оцениваются в дополнение к стандартному неврологическому обследова-
нию у детей соответствующего возраста (*обычно подходит для детей 6 лет и старше). Не считая начальных измерений
общих физических показателей, до ребенка не дотрагиваются до второй стадии обследования.
см. на предыдущей странице
2.5.3. Мы начинаем с измерения окружности головы, роста и ве-
са. Оценка производится в положении ребенка стоя (раздет до
трусиков): оцениваются все варианты ходьбы с последующим ис-
следованием равновесия, позы тела (туловище и спина) и осмо-
тром кожи. На данном этапе исследования мы почти не прикаса-
емся непосредственно к ребенку. При этом можно обнаружить
различные дизморфические признаки, аномалии скелета, позво-
ночника и кожи.
Поза (положение тела и конечностей при стоянии):
Можно выявить аномалии позы, такие как чрезмерно выражен-
ный кифоз, поясничный лордоз, и асимметрии, такие как сколиоз
и негоризонтальный таз, например, из-за укорочения ноги.
Следует обратить внимание и на другие аномалии скелета, в том
числе асимметричное утончение конечностей, разница их длины,
разные ладони и стопы и другие нарушения позы [см. также сле-
дующий параграф и главу 2.5.5. об осмотре ребенка в положении
лежа на спине и на животе]. Нарушения позы часто бывают свя-
заны с изменениями мышечного тонуса и подвижности суставов
(эластичности связок), например, вялая поза с согнутой спиной
в положении сидя предполагает наличие мышечной гипотонии.
При осмотре ног можно заметить патологическую установку с
разворотом ноги на одной стороне, гипертонус аддукторов, сги-
бание или разгибание в коленях, Х-образную деформацию коле-
ней (положение genu valgus). Гипертонию аддукторов нужно от-
личать от положения genu valgus. Вальгусная деформация коле-
ней довольно часто сочетается с переразгибанием коленных су-
ставов, ощущаемым как «разболтанные» суставы, что часто быва-
ет у тучных детей. Могут наблюдаться такие аномалии положе-
ния стоп как спастическое подошвенное сгибание с эндоротаци-
ей (см. иллюстрацию слева), вальгусное положение, эквиноварус
или плоская стопа.
Обычно это бывает связано с нарушениями баланса между агони-
стами и антагонистами в нижней части ноги: на одной стороне
мышечная группа имеет низкий тонус, а на другой стороне — вы-
сокий. Плоские стопы наблюдаются при гиперподвижности су-
ставов стопы и, иногда, при гипотонии мышц. В случае аномалий
позы нужно различать предпочитаемую позу (часто при функцио-
нальных нервно-мышечных нарушениях) и патологическую позу
из-за деформации (часто при ортопедической патологии и/или
длительно существующих парезах, контрактурах и т.п.). У детей
Ребенок в положении стоя,
частично раздет (табл. 2–VII)
…наблюдение за положением тела,
позой и походкой
116
раннего возраста нормальной является поза с лордозом и высту-
пающим животом.
Следует оценить тонус покоя в конечностях и туловище [см. гл.
2.5.4.]. Когда с ребенком будет установлен контакт и он не будет
сопротивляться исследованию, его берут за плечи с тем, чтобы
осуществить наклоны туловища вправо и влево, а затем повер-
нуть туловище, чтобы определить тоническое напряжение. Еще
один прием состоит в повороте головы в сторону при сохранении
неподвижного положения туловища, чтобы оценить асимметрию
тонуса. При исследовании тонуса в верхних конечностях осущест-
вляются пассивные движения в них.
Попросив ребенка побегать и т.п., можно оценить тонус движе-
ния и наблюдать определенные синкинезии. Ребенка просят рас-
слабиться («быстро опусти руки вдоль тела и держи их расслаб-
ленными и вялыми»), после чего можно обнаружить проявления
так называемой «паратонии» (см. также далее).
Во время стояния важно, чтобы ребенок старался сохранить спо-
койное и неподвижное положение, что будет отражать функцию
моторного удерживания (поддержание концентрации внимания
на позе или движении); оценка этой характеристики возможна
только в случаях отсутствия общих двигательных расстройств, та-
ких как атаксия. Ребенок 6 лет должен спокойно стоять по мень-
шей мере 20 секунд, ребенок 5 лет — не менее 10 секунд.
Нарушения равновесия у стоящего ребенка и проведение пробы
Ромберга обсуждаются ниже.
При обычной ходьбе, а также при ходьбе назад (то есть вперед
спиной) оценивается симметрия положения головы и туловища,
нарушения которой наблюдаются, например, при гемисиндроме.
Боль в ноге или стопе сопровождается изменениями походки,
которые могут быть неправильно интерпретированы в диагно-
стическом плане.
…свободная походка …ходьба на носках / на пятках …подпрыгивание …ходьба по линии
О нарушениях походки у детей со спастикой и нервно-мышечными заболеваниями см. специализированные руководства.
Наблюдение положения тела, позы и походки лучше всего проводить, когда ребенок раздет до трусиков.
117
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
Походка ребенка со спастической гемиплегией характеризуется
асимметрией (дугообразное движение, эквино-варусная установка
стопы, вытянутый носок стопы). При спастической диплегии по-
ходка не всегда симметрична, положение стоп также становится
эквинусным (см. специальные публикации о детях со спастикой).
Односторонние вестибулярные или мозжечковые расстройства
могут приводить к асимметрии походки, сопровождающейся атак-
сией и тенденцией к падению в одну сторону. В случае нарушений
равновесия следует подумать о мозжечковой или вестибулярной
атаксии; в случае поражения мозжечка выявляются также наруше-
ния регулярности (координации) движений во время ходьбы. Уко-
рочение ноги без пареза также вызывает асимметрию походки.
При некоторых заболеваниях периферической нервной системы
может развиваться слабость m. tibialis anterior (иннервируется
малоберцовым нервом), в результате чего передняя часть стопы
не поднимается, свисает и волочится, цепляясь носком о пол.
Ребенок может компенсировать это за счет усиленного подъема
вверх всей ноги.
Брадикинезия и ригидность, сгибательная установка головы и
туловища с наклоном вперед возникают при редких экстрапира-
мидных заболеваниях. Гораздо чаще встречаются дети, которые
ходят, наклонив туловище вперед, из-за укорочения подколенных
сухожилий и напряжения икроножных мышц — особой невроло-
гической и ортопедической проблемы (см. ниже ходьба на пятках
и исследование в положении на спине 2.5.5.).
Некоторые дети не могут ходить медленно, они бегают. Обычно
это расценивается как признак незрелости. В раннем возрасте
быстрые (мелкие) шажки являются нормальными; дети раннего
возраста ходят без вертикального вектора ускорения, поэтому па-
дают вперед и произвольно не контролируют темп и ритмич-
ность походки.
Другие дети ходят неритмично. Если неритмичность также при-
сутствует в других видах двигательной активности, то у ребенка
могут отмечаться нарушения синхронизации движений (мозжеч-
ковая дисфункция).
Размахивание руками обычно бывает асимметричным, и у прав-
шей левая рука раскачивается больше, чем правая. Меньшая ам-
плитуда размаха правой руки отражает более высокую тониче-
скую иннервацию правой стороны (тоническая синкинезия)
{ком ментарий 1}. Если у ребенка имеется сгибание и отведение,
особенно когда он бежит (см. ниже), то следует заподозрить лег-
кий спастический гемипарез, в дальнейшем подтверждаемый
другими симптомами.
У некоторых детей, когда они чувствуют, что за ними наблюда-
ют, руки напряжены, а сочетанные движения ограничены (это
од на из форм паратонии — так называемая реакция присутствия
по Wallon).
Часто оказывается, что ребенок не может ходить спиной вперед
как по просьбе, так и после показа. Данный признак может быть
симптомом диспраксии ходьбы, поскольку начиная с трех лет
большинство детей способны это делать.
1. Исследование [325], в которое были включены
219 здоровых детей 5–9 лет, показало следую-
щую картину: во время обычной ходьбы у 40%
правшей размахивание левой рукой осуществля-
ется с большей амплитудой, чем правой рукой.
Это проявление асимметричности проксимально-
го тонуса, который является признаком аксиаль-
ной латеральности. 60% детей размахивает рука-
ми симметрично, и поэтому данный паттерн не
может считаться патологическим. Обратная ситу-
ация с большей амплитудой размаха правой руки
иногда наблюдалась в возрасте до 8 лет (у 15 из
195 праворуких и у 3 из 24 неправоруких), а по-
сле 8 лет никогда не встречалась.
118
Расстояние между стопами может быть слишком большим —
это называется походкой с широким основанием (опорой). Дан-
ный признак может отражать незрелость у детей старше 18 меся-
цев, которые ходят более 3 месяцев, или быть симптомом атаксии.
В других случаях он наблюдается при вальгусной установке коле-
ней — ортопедической патологии, сопровождающейся изменени-
ями позы. Кроме того, когда наблюдается этот признак, нужно
удостовериться, что ребенок не одет в памперс.
Бег может более ярко выявлять латентный спастический парез:
заметна опора на носок или приволакивание стопы.
Ипсилатеральное плечо отведено, предплечье согнуто и прониро-
вано, кисть сжата в кулак. Это напоминает крыло птицы.
Подъем по лестнице может выявить инфантильный паттерн, та-
кой как подтягивание одной стопы вместо попеременного пере-
ставления ног. Подъем вверх по лестнице с попеременным дви-
жением возможен с 3 лет, а 5-летние дети могут спускаться вниз
без поддержки. Правши обычно поднимаются вверх, ставя пер-
вой правую ногу, а сходят вниз, сначала спуская левую ногу.
Иногда ходьба по лестнице после 3 лет происходит только с под-
тягиванием одной ноги; это может происходить при нарушениях
контроля равновесия, но дети с парезами четырехглавой мышцы
бедра или подвздошно-поясничной мышцы могут лишь с трудом
поднимать стопу и подтягивать ее, стопа также подволакивается.
Иногда можно наблюдать гипер- или гипометрию в случаях кине-
стетической или мозжечковой патологии.
Исследование ходьбы на носках и на пятках информативно по
нескольким причинам. Ходить на носках дети могут уже в два го-
да; дальнейшее развитие этой способности не столь значительно,
но старшие дети могут ходить также спиной вперед. Наблюдение
синкинезий в руках и кистях рук может выявить моторную асим-
метрию, гемипарез или, по крайней мере, некоторую незрелость;
например, при спастическом парезе можно заметить те же нару-
шения, что и при обычной ходьбе. О незрелости можно говорить
в случае, если у ребенка обнаруживаются выраженные синкине-
зии (так называемые «позные (постуральные) реакции»). При
ходьбе на носках можно видеть ладонное сгибание кистей рук и
разгибание рук в локтях, иногда с отведением плеч. При ходьбе
на пятках (требует больше усилий) синкинезии проявляются бо-
лее ярко в виде сгибания рук и переразгибания кистей, обычно
немного сильнее в ведущей руке, и в случае сильно выраженной
асимметрии указывают на гемисиндром.
Ходьба на пятках становится возможной после освоения ходьбы
на носках у детей старше 3 лет; ходьба на пятках спиной вперед
становится возможной позднее, только после 5 лет. Неспособ ность
ходить на пятках может быть связана с поражением малоберцово-
го нерва (nervus peroneus), со спастичностью икроножных мышц
(спастический парез с эквино-варусной установкой стопы) или
с укорочением ахилловых сухожилий. Последнее сопровождается
укорочением подколенных связок [см. далее: ребенок в положе-
…эквино-варусная установка
с легкой эндоротацией
…свободная ходьба на пятках
119
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
нии лежа на спине в 2.5.5.]. Спастичность икроножных мышц при-
водит к ходьбе на носках и делает ходьбу на пятках невозможной.
Некоторые дети, обычно отстающие в развитии, не могут ходить
на носках или на пятках по инструкции или после показа, хотя
они могут вставать на носки, чтобы достать высоко расположен-
ный объект. В таких случаях следует предполагать диспраксию
конечностей
. При моторной или идеаторной диспраксии намере-
ние встать на пятки или носки, чтобы идти, не может быть вы-
полнено.
При исследовании подпрыгивания признаки незрелости могут
проявиться в виде выполнения только нескольких прыжков или в
неспособности прыгать, в сочетании неразвитости контроля рав-
новесия и диспраксии позы. Различия между двумя стопами мо-
гут указывать на скрытый парез. Важно оценить качество выпол-
нения: ловкий здоровый ребенок прыгает на передней части сто-
пы. Неуклюжее прыгание может быть вызвано снижением силы
икроножных мышц или мышечной гипотонией с плоскостопием,
что делает невозможным удерживание стоп. Число совершаемых
прыжков зависит от возраста (зрелости). Способность прыгать
появляется примерно в 4 года и сначала обычно на правой ноге
(у правшей).
В качестве практического ориентира мы используем правило:
в 5 лет — пять прыжков, после 5 лет количество прыжков должно
быть в 2–3 раза больше, чем возраст ребенка. Если ребенок в 5 лет
вообще не прыгает, то, по-видимому, это свидетельствует об от-
клонении; многие дети начинают прыгать на обеих ногах, а с 5 до
7 лет большинство детей могут прыгать на одной ноге. Неспо соб-
ность прыгать на одной ноге, начиная с 7 лет, свидетельствует о
нарушении функций на уровне ствола мозга, мозжечка или про-
тивоположного большого полушария. Уточнение локализации
осуществляется с учетом других симптомов.
Используется также вариант прыгания в сторону, попеременного
прыгания то на левой, то на правой ноге. Кроме упомянутых вы-
ше факторов, это требует также участия праксиса позы и может
быть выполнено с того момента, когда ребенок способен стоять
на любой ноге и прыгать.
Ходьба по линии (пятка приставляется к носку) — это тест на ди-
намическое равновесие, который выполняется после того, как во
время осмотра уже подтверждено нормальное статическое равно-
весие. В данном задании важно учитывать симметричность и ко-
личество ошибок. В возрасте 5 лет ребенок способен идти по ли-
нии. До 9-летнего возраста ребенок еще может делать шаги непра-
вильно, но вальгусная установка коленей, легкий перифериче-
ский парез или высокий тонус приводящих мышц, а также атак-
сия сильно затрудняют выполнение. Некоторые маленькие дети
не могут идти «пяткой к носку». Это может быть связано с опасе-
нием по поводу неудачного выполнения при наличии проблем с
контролем равновесия, а также может указывать на диспраксию.
Начиная с возраста 6 лет ребенка нужно попросить пройти по ли-
.
…ходьба на пятках с синкинезиями в руках
…подпрыгивание может выполняться
с продвижением вперед или на месте
…ходьба по линии; «представь,
что ты идешь по кромке тротуара»