Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
210
персеверация также относится к нарушениям внимания {пример
на полях}. Здесь приводится пример письменной работы ребен-
ка, у которого не было нарушений моторного удерживания. Ав-
тор не встречался с сочетанием данных нарушений.
Эти два вида нарушений управляющих функций не могут возник-
нуть одновременно, поскольку по своей сути они противополож-
ны друг другу. Невозможность подавлять эхо-поведение (эхо-
прак сии), персеверации и «навязчивое ма ни пулирование»
1
— всё
это признаки дисфункции орбито-фронталь ной коры (OFC).
4.5.2. Нет ли у ребенка нарушений зрительного восприятия?
Зрительное и зрительно-пространственное восприятие, а также
зрительный гнозис начинают развиваться с момента формирова-
ния дотягивания в первые месяцы после рождения. Эти функции
необходимы для становления целенаправленных двигательных
реакций. Данные функции обычно страдают у детей с двигатель-
ными нарушениями, а также с ДЦП [19, 80, 212, 282, 442, 486, 492].
Результаты недавних исследований [426] указывают на связь
этих нарушений восприятия с дисфункцией дорсального и вен-
трального перцептивных путей [об этих структурах см. 1.4.3.].
Для окончательного подтверждения расстройств сложной зри тель-
но-моторной функции, особенно конструктивного праксиса, не-
обходимо исключить нарушения зрительного восприятия, в част-
ности, при дискриминации деталей, фигуры и фона, а также агно-
зии (распознавание цветов, формы, идентичности и гештальта).
Кроме того, следует убедиться в сохранности остроты зрения на
оба глаза {комментарий 1}.
Легкие проявления зрительно-пространственного игнорирования
в половине зрительного поля могут быть выявлены только при
повторном исследовании графомоторной активности. При геми-
анопсии соответствующие нарушения как правило бывают выра-
женными.
Восприятие деталей. Гештальтное зрительное восприятие иногда
преобладает над восприятием деталей. Восприятие деталей обыч-
но осуществляется хуже, даже если испытуемого просят именно
об этом. Подобное отмечается при повреждении левого дорсаль-
ного перцептивного пути [глава 1.4.3. и рис. 1–XIX, 1–XX, 1–XI].
Восприятие гештальта. Распознавание целого или гештальта
имеет ключевое значение для сенсомоторного функционирова-
ния {ком ментарий 2}. Если восприятие происходит, но при этом
пациент чрезмерно фокусируется на деталях, то в данном случае
имеет место расстройство внимания, которое Farah [896] назвал
дорсальной симультанагнозией (гештапльтной агнозией). Она
обусловлена повреждением или дисфункцией правого дорсально-
го перцептивного пути. В левой дорсальной системе осуществля-
1
«Utilisation behaviour» (англ.) — нарушение поведения, связанное
с поражением лобной доли, при котором у пациента наблюдаются выра-
женные трудности в сдерживании импульсов к манипуляциям с предме-
тами, находящимися на достижимом расстоянии в поле его зрения. —
Прим. научного редактора.
Ö Клиническое обследование двигательной
нестабильности вместе с оценкой ритмичности
см. в разделе 3.9.
Расстройства зрительного восприятия,
зрительного гнозиса
и зрительно-моторной координации
1. Для того чтобы ребенок мог выделить фигуру
из фона, необходимо ограничить отвлекающую
информацию. Значительные трудности при рас-
познавании фигуры и фона встречаются при ги-
перактивном расстройстве с дефицитом внима-
ния и различных формах повреждений головного
мозга. Среди авторов, которые исследовали этот
вопрос в 1960-е годы, были Werner и Strauss
[488], Strauss и Lethinen [449].
2. В начале XX века гештальтному восприятию
было посвящено большое число исследований;
работы Kofka и Goldstein положили основы геш-
тальтпсихологии как специального направления.
211
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
ется переключение внимания с одного объекта на другой (вос-
приятие деталей), которое перекрывает гештальтную агнозию.
По нашим наблюдениям это нередко встречается у детей и обыч-
но проявляется как в зрительном, так и в тактильном восприятии
{комментарий 3}. При синдроме Балинта симультанагнозия на-
блюдается одновременно со зрительно-моторной атаксией {глава
1.4.3., комментарий 4}.
В публикациях по аутизму нам встретилась концепция «слабой
когерентности (согласованности)», применяемая именно в отно-
шении слабого гештальтного восприятия, касающегося социаль-
ной информации, например эмоционального выражения лица.
Такое восприятие требует участия нескольких составляющих, в
том числе функций миндалины в глубинных отделах височной до-
ли и верхней височной извилины. Неспособность к восприятию
выражения лица является формой вентральной симультанагнозии
и иногда встречается при аутизме.
Восприятие незавершенного изображения представляет собой рас-
познавание фигуры, у которой отсутствуют некоторые детали;
при достаточном числе имеющихся деталей информации может
оказаться достаточно, чтобы стала возможной реконструкция зри-
тельного гештальта с помощью воспроизведения по памяти и на-
зывания. У некоторых детей наблюдаются трудности при распозна-
вании незавершенных картинок. Таким образом, отсутствующие
части изображений способствуют выявлению симультанагнозии.
Такие нарушения связаны с дисфункцией правого полушария.
Зрительная аперцептивная агнозия. Некоторые дети демонстри-
руют слабый зрительный гнозис, несмотря на нормальный уро-
вень развития речи и восприятия. Когда им показывают четкую
картину или предмет, они не могут узнать, что именно они видят.
Это называется зрительной агнозией; при этом могут отмечаться
нарушения узнавания цветов, предметов, лиц, целых слов, дорож-
ных знаков, а у китайцев — иероглифов. Не распознаются геш-
тальты, фигуры и формы. Такая зрительная агнозия, обозначае-
мая Farah как вентральная симультанагнозия и называемая дру-
гими авторами апперцептивной агнозией, довольно редко встре-
чается у детей. Большинство из этих детей имеют значительное
отставание в психическом развитии.
Нарушения пространственного восприятия. Дорсальная симуль-
танагнозия проявляется в трудностях пространственного воспри-
ятия при конструировании и рисовании. В {комментарии 2} сле-
дующего раздела рассматриваются нарушения при определении
и сравнении длины линий, может быть затруднена и оценка ори-
ентации линий.
4.5.2.1. Под нарушениями зрительно-моторной координации (ко-
ординации «глаз–рука») или зрительно-моторной дисфункцией,
также называемой девиантной зрительно-моторной интеграцией,
подразумевается отсутствие точности простых действий, выполня-
емых под контролем зрения, например рисование линии или за-
хватывание предмета. Применительно к сложным действиям пред-
почтительнее говорить о праксисе конечностей. Именно в этом
3. Наряду с распознаванием статических геш-
тальтов осуществляется восприятие двигательных
гештальтов — это отдельная функция, которая
обычно не оценивается при нейропсихологиче-
ском исследовании; установлено, что за эту функ-
цию отвечает дорсальный перцептивный путь.
Ö Клиническое исследование зрительного вос-
приятия, зрительно-пространственных наруше-
ний и симультанагнозии проводится нейропсихо-
логом [4.7.] и может осуществляться в форме
скрининга [глава 3.4.].
Ö Исследование распознавания фигуры и фона,
а также незавершенных изображений может
проводиться отдельно.
Расстройства координации «глаз–рука»
и зрительно-моторной функции
Ö Зрительно-моторная функция схематически
представлена на рис. 1–XX.
Ö Клиническое исследование зрительного
восприятия рассматривается в главе 3.4.
212
заключается различие между рисованием линии, захватыванием
предмета в противоположность работе с наборной доской, рисо-
ванию куба и конструированию из блоков. Безусловно, разница
между простыми и сложными действиями значима с клинической
точки зрения, но различия в их механизмах изучены недостаточно
и, по-видимому, условны. Патогенетические механизмы и, следо-
вательно, дифференциальный диагноз могут расходиться, а с точки
зрения нейроанатомической организации от восприятия переклю-
чение происходит на двигательные функции (см. ниже).
Иногда причиной нарушений является снижение зрения. Между
тем, патогенез обычно бывает связан с центральными зрительно-
моторными расстройствами, которые могут включать и проблемы
восприятия.
Согласование (координация) между тем, что ребенок видит, и
тем, что он делает, в значительной степени зависит от направля-
ющих движений глаз {комментарий 1}. В онтогенезе сначала про-
исходит формирование способности к локализации в простран-
стве, подготовки к дотягиванию, затем — собственно дотягивания
и захватывания.
С другой стороны, локализация и захватывание также влияют на
движения глаз: при случайном касании предмета происходит по-
ворот глаз в сторону этого предмета. То же самое происходит при
чтении. У детей с дислексией ошибки при чтении и письме связы-
вают с нарушениями функций магноцеллюлярного таламо-заты-
лочного пути и дорсального затылочно-теменного пути, из-за ко-
торых возникает нестабильность фиксации взора и затрудняется
локализация букв и слогов. Зрительно-моторная нестабильность
у этих детей частично соответствует картине синдрома Балинта
{глава 1.4.3., комментарий 4}.
Недостаточное развитие кинестетического восприятия также
может приводить к снижению точности производимых движений.
Эти нарушения становятся еще более значительными при закры-
вании глаз. Лурия называл их «афферентная кинестетическая ап-
раксия» и связывал с дисфункцией постцентральной извилины в
левой теменной доле. Снижение кожной чувствительности (соме-
стезии) тоже может приводить к снижению качества выполнения
мелких движений руки [см. в разделах 4.5.3. и 4.5.4. о схеме тела].
Причинами нарушений точности движений кистей рук могут быть
спастичность и мелокинетическая диспраксия, при которых стра-
дает быстрота и плавность движений [рис. 1–XXI и раздел 4.5.1.1.].
Остается неясным, имеют ли межмодальные функции отдель-
ную траекторию в процессе развития зрительно-моторной функ-
ции. Некоторые эксперименты позволяют предположить, что это
не так {комментарий 2}.
У детей с расстройством развития координации движений обна-
руживаются сложности в сфере зрительно-моторной интеграции,
которые проявляются в нарушениях восприятия при проведении
тестов с незавершенными изображениями, определении место-
положения в пространстве и в меньшей степени в тестах на так-
тильное восприятие [417]. Кинестетические ощущения у этих де-
тей также нарушены, но могут улучшаться.
Ö Клиническое исследование зрительно-
моторной координации см. в главе 3.5.
1. Кора задней теменной области (PPC) представ-
ляет собой важную проекционную область, где
заканчивается дорсальный зрительный перцеп-
тивный путь, идущий из затылочной в теменную
долю. PPC регулирует также направление движе-
ний глазных яблок, и функция этой области нару-
шена при синдроме Балинта. Этот синдром также
имеет название «оптической атаксии»; при его
наличии у детей нарушаются (в пространствен-
ном отношении) дотягивание до предмета и пока-
зывание на него, а также захватывание. Это мо-
жет объясняться определенной степенью разоб-
щения связей между затылочными, теменными
и лобными долями {глава 1.4.3., комментарий 4}.
2. Зрительное сравнение длины линии, предъяв-
ляемой ребенку в течение 5 секунд, с длиной
линии-образца в норме улучшается в период от 5
до 10 лет [282]. То же самое касается сравнения
длины на основе кинестетического восприятия.
Межмодальное зрительное сравнение и сравне-
ние на основе непосредственного ощущения дли-
ны линии также улучшается с возрастом, но нахо-
дится в зависимости от способности к внутримо-
дальному сравнению. При этом не отмечается су-
щественного кроссмодального улучшения. Раз-
витие двигательных навыков коррелирует с вну-
тримодальными, но не кроссмодальными способ-
ностями [213], если не иметь в виду невербальное
расстройство обучения (NLD), при котором меж-
модальная способность ослаблена с самого на-
чала. Наличие двигательной неловкости также
коррелирует с внутримодальными, но не кроссмо-
дальными способностями [212].
213
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
Имеющиеся нарушения пространственных аспектов во время
выполнения действий свидетельствуют о наличии когнитивного
компонента расстройств, и поэтому мы говорим о конструктив-
ной и/или графомоторной диспраксии (трудности при завязыва-
нии шнурков, построении конструкций из блоков, рисовании,
письме и др.). В этих случаях оптимальное количество зрительно-
пространственной информации не поступает в левую теменную
область, отвечающую за идеомоторный импрессивный компо-
нент праксиса {см. комментарий}. Конструктивная апраксия и
пространственная агнозия объединяются также в едином терми-
не «апрактагнозия».
4.5.2.2. Зрительно-пространственное восприятие имеет важное
значение для построения схемы окружающего пространства —
осознания экстракорпорального пространства. Оно основывается
на накопленном опыте и осознаваемых и бессознательных пред-
ставлениях о том, что такое «впереди» и «сзади», «вверху» и «вни-
зу», «слева» и «справа» от тела без использования слов для обозна-
чения этих понятий, а также на воображаемых манипуляциях в
контралатеральной половине пространства. Захватывание пред-
метов и совершение с ними манипуляций, в обеспечении которых
участвует зрительное восприятие, проходят процесс формирова-
ния {комментарий}.
Можно сказать, что зрительное восприятие является частью так-
тильной функции. То, что находится под зрительным наблюдени-
ем, уже ощущается в мысленных представлениях.
Рассматривание побуждает к захватыванию, но даже без послед-
него (как это бывает у детей с параличами или отсутствием ко-
нечностей) ребенок в процессе осматривания способен представ-
лять форму или действие и запечатлевать их. Ребенок может кон-
струировать гностический гештальт и далее на его основе форми-
ровать представление. У обладающего зрением ребенка ощущае-
мый и наблюдаемый окружающий мир становится интегриро-
ванным и скоординированным кроссмодально; в процессе рече-
вого развития этот мир приобретает систему семантических ко-
дов. Представления о нем становятся зрительно воображаемыми
через тактильные ощущения и видимыми за счет осязания. Дан-
ный процесс продолжается на протяжении ряда лет и полностью
завершается только после 6-летнего возраста [см. ниже о гнозисе
кистей рук].
Дотягивание и захватывание появляются в колыбели через не-
сколько месяцев после рождения. Интересно, что в ходе форми-
рования праксиса ребенок интегрирует целенаправленные дви-
жения с наблюдаемым зрительно окружающим миром.
Ребенок учится локализовывать то, что он воспринимает, в трех-
мерной системе координат: сначала вблизи и вдали (находясь в
колыбели), затем вверху и внизу (примерно в возрасте 6 месяцев)
и наконец слева и справа, а также напротив (с 4 лет). Ребенок
осваивает понимание того, что находится позади него. Развитие
схемы тела происходит таким образом, что формируются ее экс-
тракорпоральный и собственно корпоральный компоненты.
Ö Об импрессивном праксиконе см. материалы
о левом полушарии головного мозга в разделах
1.4.1., 1.4.5.1. и рис. 1–XXI.
Зрительное восприятие
и зрительно-моторная координация
в процессе развития
Сначала до достижения возраста 3 месяца у ре-
бенка появляется предварительное дотягивание
— т.е. дотягивание до предмета без его захваты-
вания. Затем формируются дотягивание одной
рукой и боковое захватывание предметов в поле
зрения; данное зрительно-моторное действие по-
степенно приобретает все большую точность.
Захватывающие движения предшествуют движе-
ниям дотягивания, и между 6 и 9 месяцами ребе-
нок становится способным к захвату двумя рука-
ми перед средней линией тела [493].
Взаимодействие между перцептивной и двига-
тельной функциями — зрительно-моторная коор-
динация — становится более эффективным и бы-
стрым. Ребенок начинает осознавать, что у него
есть две руки, и приобретает способность к пере-
кладыванию предмета из одной руки в другую.
Неосознанно он узнает о существовании двух по-
ловин пространства, в которых он может осу-
ществлять манипуляции каждой из рук. При этом
первоначально одна рука заменяет другую, но в
дальнейшем руки начинают перемещаться в кон-
тралатеральную половину пространства (сначала
ведущая рука примерно на втором году жизни).
Сначала манипуляции осуществляются симме-
трично, затем формируется противопоставление
пальцев руки большому пальцу, и гораздо позже
появляется латеральная специализация. При со-
вершении манипуляций ведущей рукой вторая
рука помогает ей в удерживании и т.п.
214
Способность к оценке расстояний, отрезков времени и скоростей
тоже имеют отношение к данному аспекту развития и достигают
зрелого уровня после 8-летнего возраста. У слепых детей форми-
рование схемы тела занимает более длительное время и происхо-
дит с отклонениями от нормы.
4.5.3. Соместезия, кинестезия и стереогноз (форма тактильного
восприятия) лежат в основе соматогнозиса (восприятия схемы
тела) и должны быть нормально сформированными для обеспече-
ния хорошо интегрированных действий. Стереогноз (морфогноз)
кистей рук и различение пальцев, которые важны для совершения
манипуляций, относятся к поздно и длительно развивающимся
функциям, достигающим зрелого уровня примерно в 9 лет. В их
развитии участвуют первичные и вторичные поля теменной коры
и мозолистое тело. Графестезия — способность двумерного рас-
познавания форм и символов, которые рисуются на кисти или
другой части тела. Ее расстройство называется графанестезией.
Астереогноз (или аморфосинтез) обычно вызывается нарушениями
функций контралатеральной теменной доли; расстройства кине-
стезии и соместезии также связаны с дисфункцией теменной доли.
4.5.3.1. Под игнорированием половины пространства подразуме-
вается феномен, при котором ребенок не обращает внимания на
пространство в одной из двух половин {см. определение в коммен-
тарии}. Пространственное гемиигнорирование может иметь ряд
проявлений:
Во время ходьбы ребенок не обнаруживает реакций избегания в
одной стороне пространства и поэтому постоянно наталкивается
на те или иные препятствия.
При письме и рисовании ребенок совершенно игнорирует одну
из сторон. Им используется только одна сторона страницы, в тя-
желых случаях в рисунках (например, изображении часов) не за-
вершена одна из половин [141]. Во время чтения он не видит сло-
ва с левой стороны.
Легкое, или непостоянное, пространственное гемиигнорирова-
ние проявляется непосредственно или может быть выявлено по
особенностям восприятия стимулов при проведении графомотор-
ного теста, чтении и поведении в пространстве. Кроме того, ге-
миигнорирование обнаруживается в задании на разделение гори-
зонтальной линии пополам [205]. Между тем, трудности деления
линии пополам не всегда просты для интерпретации, поскольку
могут зависеть от других факторов, в частности внимания и вы-
бора ведущей руки.
Дети, которые осознают имеющееся у себя игнорирование, пони-
мают, что им трудно ориентироваться в пространстве, и иногда
испытывают беспокойство. Игнорирование половины простран-
ства наблюдается при дисфункции правого полушария и встреча-
ется у детей реже, чем у взрослых. Симптомы игнорирования при
поражениях правого полушария усиливаются при рассечении мо-
золистого тела [201a]; иногда наблюдается также псевдоигнори-
рование (на правой стороне). У детей с предполагаемыми нару-
Нарушения соместезии,
кинестезии и стереогноза
Ö О клиническом исследовании соместезии,
кинестезии, стереогноза и графестезии
см. в главе 3.2.
Пространственное игнорирование
и моторное игнорирование
в половине зрительного поля
определение синдрома игнорирования: Игно ри-
рование — это неспособность замечать стимулы
в части пространства с противоположной сторо-
ны от поражения большого полушария или реа-
гировать на них (игнорирование половины про-
странства, или одностороннее игнорирование,
а также невнимание к половине пространства
обычно встречается слева при поражениях пра-
вого полушария). При игнорировании правой сто-
роны обычно говорят о псевдоигнорировании.
Причины гемианопсии и игнорирования совер-
шенно различны. Гемианопсия характеризуется
отсутствием зрения в половине зрительного по-
ля, и она совсем необязательно присутствует при
гемиигнорировании.
215
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
шениями развития межполушарных связей (межполушарным
разобщением) {глава 1.1.3., комментарий 3} необходимо учиты-
вать, что каллозальный фактор может индуцировать игнорирова-
ние или усиливать его. Некоторые дети меньше используют одну
руку или, в тяжелых случаях, совсем не пользуются ею, даже при
отсутствии признаков пареза. Такое «двигательное гемиигнори-
рование» иногда становится заметным только при тщательном
наблюдении. По нашим наблюдениям двигательное гемиигнори-
рование встречается у детей чаще, чем перцептивное простран-
ственное гемиигнорирование.
Иногда у детей на стороне пространственного гемиигнорирования
одновременно отмечается соместетическое игнорирование, что
подтверждается положительным феноменом угасания [глава 3.2.1.].
4.5.4. Во время практически всех видов активности часть тела
или все тело (туловище) участвует в совершении действий. Для
оптимального согласования необходимо ощущение положения
тела, которое развивается у ребенка — это схема тела или сома-
тогнозис, динамическая концепция, состоящая из внутренних
представлений, которая формируется довольно медленно и позд-
но (к 8,5–9 годам); слово «динамическая» здесь означает, что схе-
ма тела выполняет необходимую роль во время любых действий
и фактически должна адаптироваться к многообразным ситуаци-
ям {комментарий}.
Осознание собственного тела представляет собой осведомленность
о теле, находящемся в пространстве, и положении конечностей
относительно тела и друг друга.
Во многих случаях осознание тела бывает бессознательным; в
других же, наоборот, оно выступает в четко осознаваемой форме
и включает аффективное содержание, относящееся к телу (созна-
тельные кинестезии), как например при движениях модели на
подиуме.
Схема тела может быть построена с нарушениями, и тогда ребе-
нок не сможет оптимально применять ее; с другой стороны, схе-
ма тела может быть сформирована достаточно хорошо, но ис-
пользование собственного тела в пространстве или во время дей-
ствий с предметами затруднено из-за двигательных нарушений.
Таким образом, если у ребенка наблюдается неловкость тулови-
ща или конечностей, несмотря на достаточный уровень представ-
лений о цели действия и применении соответствующих инстру-
ментов, то следует оценить следующее:
Имеются ли необходимые условия для формирования схемы тела?
В процессе общепринятого обследования оцениваются зрение, дви-
жения глазных яблок и вестибулярные функции (контроль равно-
весия) [глава 2.5.]; исследуются также соместезия, кинестезия,
стереогноз [глава 3.2.] и латеральность [4.5.8.].
Соматогнозис (схема тела). Знает ли ребенок свое собственное
тело [глава 3.3.1.]? Правильно ли он воспринимает место прикосно-
вения (топогнозис) [глава 3.2.1.], показывает части тела по прось-
бе исследователя [глава 3.3.1.], узнает пальцы (показывает после
Соматогнозис,
ориентация в пространстве тела
и за его пределами
Развитие схемы тела (соматогнозиса) и его рас-
стройства рассматривают De Ajuriaguerra и Stucki
[103]. Как отмечают эти авторы, по отношению к
концепции схемы тела применяются различные
термины. Каждый из этих терминов имеет собст-
венные историю и содержание. Особое внимание
эти авторы обращают на два компонента схемы
тела: имеющиеся у ребенка представления о теле
или тело, как оно ему знакомо (le corps connu),
которым предшествуют телесные ощущения ре-
бенка, не выражаемые в словах (le corps ve´cu).
Они говорят также о «восприятии тела», которое
близко к понятию le corps ve´cu. У маленького ре-
бенка восприятие тела, как и движения, тесно
связано с аффективными переживаниями. Осно-
вы ориентации в собственном теле определяются
ранним опытом ребенка, особенно связанным с
матерью, что имеет существенное значение в от-
ношении принципов лечения, которые должны
использоваться. В свою очередь, ориентация в
теле имеет следующие два аспекта: собственное
тело ребенка и экстракорпоральное простран-
ство. У детей в возрасте от 4 до 8 лет схема тела
(le corps connu) является результатом предшест-
вующего развития доречевого восприятия тела.
Это развитие происходит на основе вестибуляр-
ной, зрительной, кинестетической и тактильной
информации, поступающей во время движений
и при соприкосновении тела с какими-либо огра-
ничителями. Важная основа для этого закладыва-
ется в первые два года жизни ребенка (когда по
Пиаже происходит формирование сенсо-мотор ных
способностей), причем то же самое относится и к
слепым детям. Между тем, в развитии осознания
тела зрение может замещать кинестезию и соме-
стезию. У детей с расстройствами чувствительно-
сти в нижних конечностях в связи с наличием
spina bifida не наблюдается нарушений осознания
тела. Схема тела как соматогностический аспект
сенсомоторных функций является
см. на след. странице
216
см. на предыдущей странице
функцией теменной доли. За
зрительные функции, связанные со схемой тела,
отвечают затылочные и височные доли. Со мес-
тезия (тактильная, кожная чувствительность), ки-
нестезия (восприятие движения) и соматогнозис,
которые формируются на основе этих функций,
должны быть развиты нормально и билатерально
для того, чтобы могли осуществляться хорошо ин-
тегрированные действия. Стереогноз (морфогноз)
кистей рук и узнавание пальцев представляют
собой особые компоненты схемы тела и имеют
важное значение для совершения манипуляций
с предметами. Ведущая роль в их обеспечении
принадлежит первичным и вторичным полям те-
менной коры и мозолистому телу.
Ö О нейроанатомической организации смотри
комментарий и разделы 1.2.4. и 1.2.4.2.
Ö Клиническое исследование соматогнозиса
см. в разделе 3.3., детали приводятся в основном
тексте.
О нарушениях право-левой ориентации
Ö Об исследовании у детей см. главу 3.3.2.
прикосновения) [глава 3.3.1.], называет пальцы после прикоснове-
ния [глава 3.3.1.]? Может ли ребенок изобразить тело на рисунке
[глава 3.3.1.]? Как хорошо у него развита право-левая ориентация
в отношении собственного тела и исследователя [глава 3.3.2.]; на-
сколько сформирована право-левая ориентация при воспроизве-
дении поз, включая переход средней линии тела [глава 3.3.2.]?
Способен ли ребенок пользоваться схемой тела (гнозопраксис)?
Может ли ребенок имитировать позу руки, кисти и туловища
[глава 3.3.3.]? Насколько развит у него постуральный/аксиальный
праксис [глава 3.3.4.]? Во время движений предмета и тела отно-
сительно друг друга должно сохраняться постоянство восприятия.
Ребенок должен уметь представлять себе заднюю сторону пред-
мета, находящуюся вне поля его зрения, как и руку, которой он
что-либо делает, непосредственно не видя ее в этот момент.
Наоборот, после того, как определенные действия выполнены
или сымитированы, они становятся двигательными представле-
ниями (концепциями). При этом возможно не только мыслитель-
ное вращение предметов, но и «ротация» двигательных образов в
большом числе вариаций. Это способствует реальному выполне-
нию действий в самых разных условиях. Например, ребенок, си-
дящий в игрушечной машине, может направить ее назад. Не всем
детям это удается одинаково хорошо, и степень адаптации к но-
вым условиям в значительной мере определяется тем, насколько
трудным является действие для выполнения. Вместе со способно-
стью к зрительному воображению осознание собственного тела
играет ключевую роль в развитии двигательных представлений.
Психиатрические аспекты. Может ли ребенок продемонстриро-
вать или имитировать выражения лица [глава 3.8.]? Во время бе-
седы с ребенком его спрашивают о том, как он пользуется своим
телом, знает ли он об отверстиях на теле и для чего они нужны.
Знает ли он о внутренних органах тела? Какие части тела связаны
с эмоциями, а какие с полом? Как ребенок воспринимает свое тело
с эстетической точки зрения? Как исследователь может интерпре-
тировать изображение тела ребенка, сделанное им на рисунке?
4.5.4.1. Пациенты с поражением левой задне-теменной области
путают правую и левую стороны (инверсивные ошибки). Право-
левая ориентация — сложный процесс, который обеспечивается
на разных функциональных уровнях. Поэтому данный компонент
схемы тела и его церебральная локализация рассматриваются в
зависимости от методов оценки и возраста {комментарий}.
Церебральная локализация право-левой ориентации тесно связа-
на с речью — ее расстройство обычно встречается у взрослых па-
циентов с афазией, но однозначная связь с левым полушарием
при этом имеется не всегда. У детей связь с левым полушарием
представляется еще менее четкой. У некоторых людей не просле-
живается автоматической связи между словами «левый», «пра-
вый» и ощущением того, что именно они имеют в виду [30, 40].
Ощущение (le corps vécu) разницы между правой и левой сторо-
нами, которая касается собственного тела ребенка, должно иметь
отношение к выбору ведущей руки. У большинства детей это
217
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
ощу щение продолжает бессознательно развиваться до момента
стабилизации выбора ведущей руки и формирования идеомотор-
ного праксиса. Применение словесных концепций «правый» и
«левый» сначала происходит в отношении собственного тела ре-
бенка, что обычно наблюдается в возрасте от 5 до 8 лет. На протя-
жении этого периода ребенок испытывает затруднения при пере-
сечении средней линии тела («прикоснись к своему левому уху
правой рукой» в задании теста Хеда–Пиаже) и выполнении за-
даний с закрытыми глазами (недостаточность зрительных пред-
ставлений). Стабилизация право-левой ориентации в отношении
других людей и пространства окружающего мира обычно не на-
ступает ранее возраста от 9 до 12 лет.
При необходимости совершения мыслительных поворотов в от-
ношении других людей при патологических процессах в левом
полушарии возникают право-левые инверсивные ошибки. Право-
левые инверсии являются неврологическим проявлением синдро-
ма Герст манна у детей (developmental Gerstmann syndrome — DGS).
Gold с соавторами [171] рассматривают их как чистое нарушение
горизонтальной пространственной ориентации, а не расстройство
схемы тела.
Нарушения право-левой ориентации наблюдаются также у детей
с дислексией — в норме они не должны встречаться у детей стар-
ше 8 лет. Этот неврологический симптом близок к феномену об-
щей незрелости и входит в комплекс признаков синдрома дис-
функции теменной доли или DGS. DGS (акалькулия, аграфия, на-
рушения право-левой ориентации и агнозия пальцев) обусловли-
вается нарушением функций левой теменной доли [о его невро-
логических аспектах см. главу 1.3.3.].
4.5.4.2. Ориентация в пространстве тела включает топогнозис
и право-левую ориентацию. За пределами тела, вероятно, суще-
ствует горизонтальная ориентация, называемая право-левой ори-
ентацией, при которой требуются мысленные повороты (напри-
мер, при имитации поз руки и кисти, имитации и спонтанном со-
вершении движений с переходом средней линии тела).
Одевание, рисование с копированием фигур, разрезание фигур на
части (конструктивный праксис) представляют собой действия
пространственного характера. Область импрессивного праксико-
на в левой теменной доле получает пространственную информа-
цию от гомологичной области в правом полушарии [главы 1.4.5.
и 1.4.5.1.].
В осуществлении пространственных операций, например оценке
топографической информации по карте и ориентации в про-
странстве, участвуют теменная доля правого полушария и пара-
гиппокампальная область. Нарушения пространственной ориен-
тации могут вызываться повреждениями валика (splenum) мозо-
листого тела. Кроме того, на эту функцию влияет когнитивный
стиль. Некоторые дети с трудностями пространственного воспри-
ятия для их преодоления прибегают к активной вербализации и
используют внутреннюю речь, тогда как другие используют пря-
мой подход к решению пространственных задач.
Dellatolas с соавторами [109] изучали право–
левую ориентацию у 294 детей в возрасте от 5,8
до 8,8 лет. Они не выявили корреляций с ведущей
рукой и полом. Около половины детей не сделали
ошибок при указании левой или правой стороны
собст венного тела. Среди допустивших ошибки у
половины отмечались систематические инвер-
сивные ошибки. Остальные не давали предсказу-
емых ответов, и для этой группы были характерны
самые низкие когнитивные показатели. Напри-
мер, когда их просили показать правое ухо, то они
делали это правильно, но показывали на левую
руку, если их просили показать правую, что нело-
гично. Когнитивное развитие детей, безошибоч-
но различавших правую и левую стороны и допу-
скавших систематические инверсивные ошибки,
не различалось.
Нарушения ориентации
в пространстве тела
и в окружающем пространстве
Ö Об исследовании см. главу 3.3.2.
218
4.5.4.3. Кинестетические факторы и зрительно-пространственная
организация тела могут исследоваться непосредственно или по-
средством наблюдения за позами рук и кистей у ребенка. Игно-
рирование [4.5.5.] также относится к проявлениям недостаточно-
сти зрительно-пространственной организации.
4.5.4.4. Существуют две группы расстройств схемы тела:
1. Объективные расстройства схемы тела, связанные с поврежде-
нием центральной нервной системы или нарушениями развития;
в целом эти формы проблемного поведения могут быть оценены
при осмотре, в том числе те, которые обусловлены дисфункцией
теменной доли: (1) мануальная и/или постуральная диспраксия,
связанная с перенесенной перинатальной энцефалопатией, осо-
бенно при ДЦП, при отставании психомоторного развития; дис-
праксия может быть коморбидным нарушениям при расстрой-
ствах развития; (2) более специфические синдромы, такие как ге-
мисоматоагнозия, гемианозогнозия и гемиигнорирование, вы-
званные поражением правого полушария {комментарий 1}.
Синдром Герстманна у детей (DGS) с аутотопагностическими
расстройствами в виде агнозии пальцев и нарушениями право-
левосторонней ориентации {комментарий 2}, а также дисграфи-
ей и дискалькулией (поражение левого полушария) [о нейроана-
томической основе см. главу 1.3.3.].
Расстройства социальных контактов сопутствуют отклонениям
в психомоторном развитии и со стороны праксиса экспрессивных
двигательных навыков (кинезий). Это может затрагивать сферу
проксемики — определения степени допустимой или желаемой
близости во взаимоотношениях с другими людьми.
Интересной поведенческой реакцией, связанной с соматогнози-
сом, является избегающее тактильное поведение или тактильная
защита, которую рассматривает Larson [259]. С данным феноме-
ном связаны существенные последствия в сфере социальных вза-
имоотношений {комментарий 3}.
Предложено несколько объяснений феномена тактильной защиты:
Предполагается дисбаланс между спиноталамической или про-
топатической системой чувствительности с неперекрещенным
ходом путей, несущей защитные функции (болевая и температур-
ная чувствительность) и эпикритической лемнисковой системой
чувствительности с перекрестным ходом путей, обеспечивающей
восприятие когнитивно-пространственного характера (кинесте-
зию и стереогноз). В случае тактильной защиты отмечается доми-
нирование защитной протопатической системы. В этом случае
можно предположить, что болевая асимволия является противо-
положным по своей сути феноменом (примечание научного ре-
дактора: болевая асимволия (или безразличие к боли) — состоя-
ние, при котором пациент сообщает, что чувствует боль, но она
не ощущается как неприятная, не вызывает страдания и желания
остановить боль).
Имеются нарушения функций восходящей ретикулярной систе-
мы, в связи с чем не осуществляется адекватной фильтрации по-
ступающих стимулов, особенно посторонних стимулов. Могут
Нарушения кинестезии и зрительно-
пространственной организации
Ö Об исследовании см. главу 3.3.2.
Расстройства схемы тела
1. Расстройства схемы тела связаны с дисфунк-
цией теменной доли; наиболее значима из них
соматоагнозия — расстройство восприятия ча-
стей тела и их отношения к телу в целом. Данное
расстройство связано с дисфункцией правой
верхне-теменной области. Соматоагнозия сопро-
вождается отрицанием наличия части тела. Так,
при односторонней анозогнозии игнорируется
патологическое состояние, часто парез конеч-
ностей.
2. Аутотопагнозия представляет собой неспособ-
ность указывать части собственного тела, тела
другого человека, куклы или изображения тела
на рисунке (при отсутствии зрительной агнозии)
по инструкции или после прикосновения. Эта
форма агнозии связана с дисфункцией левого
полушария.
3. тактильная защита. У детей с различными диа-
гнозами встречается повышенная чувствитель-
ность или неприятие тактильной стимуляции, ко-
торое варьирует по степени выраженности и со-
провождается эмоциональной реакцией. Иногда
с самого младенчества эти дети не любят, когда
их обнимают. Нередко у них проявляется гипер-
чувствительность к стимулам других модально-
стей, таких как сильный шум; это может наблю-
даться при аутизме.
219
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
играть роль также центральные нисходящие механизмы, контро-
лирующие функции ретикулярной формации.
По нашему мнению, возможен третий механизм патогенеза так-
тильной защиты. Поскольку у многих из этих детей нарушены
функции теменных долей, не исключен дисбаланс между «сбли-
жением и избеганием» [307].
Тактильная защита через гиперчувствительность может влиять
на осознание собственного тела; избегающее тактильное поведе-
ние описано при синдромах поражения теменной доли сосуди-
стого генеза [167].
Могут играть роль невротические механизмы, связанные с пси-
хотравмирующими влияниями.
2. Расстройства схемы тела в субъективной сфере или субъектив-
ные представления о своем теле. Эти расстройства часто сопрово-
ждаются странными телесными ощущениями и переживаниями
по поводу формы тела (дисморфогнозии), часто в структуре про-
явлений невроза, психоза и эпилепсии {комментарий 4}. Данная
категория расстройств связана с височной долей и областями, от-
вечающими за память. Эти нарушения особенно значимы для
(детского) психиатра. Активация правой надкраевой извилины
во время распознавания человеком собственного лица указывает
на то, что данная область интегрирует лицо в схему тела [452].
Исследование схемы тела теоретически представляется трудным,
поскольку субъективные ощущения сложно оценивать. Поэтому
проводится анализ непрямых данных. Важно исследовать топо-
гнозис и пальцевой гнозис. Кроме того, ребенка просят показы-
вать разные части тела и называть их. Информативны тест Лурия
на кинестезию [287] и тест Goudenoughs с рисунком человека [194].
Об исследованиях взаимосвязи между схемой тела и рисунками
см. работу Wallon и Lurçat [485].
Исследование схемы тела начинается с элементарной оценки дви-
гательных возможностей: «Возможно ли при имеющихся у ребенка
нарушениях нормальное формирование схемы тела?» Затем при-
ступают к непосредственной оценке схемы тела, в основном по-
строенной на когнитивном подходе: «Что ребенок знает о собст-
венном теле (le corps connu)?» Следующим шагом будет выяснение:
что ребенок может делать с тем, о чем он знает (гнозопраксис).
4.5.4.5. Пальцевой гнозис или невербальное узнавание пальцев
представляет собой особую форму аутотопогнозиса и соматогно-
зиса без включения речевого контекста {комментарий 1}.
В чем состоит значение оценки пальцевого гнозиса? На этот во-
прос есть несколько ответов:
1. Показано, что результаты исследования зависят от методики
стимуляции и получения ответов (зрительное, речевое, тактиль-
ное узнавание, показывание на реальные пальцы или пальцы мо-
дели). Поэтому автор этой книги применяет только один метод,
предложенный Galifret–Granjon; при этом ребенка никогда не
просят называть пальцы и показывать пальцы после их называ-
ния, поскольку знание названий пальцев зависит от культураль-
ных и социальных факторов.
4. субъективные телесные ощущения:
фантомные явления после ампутации и перене-
сенного полиомиелита представляют классиче-
ские примеры, указывающие на приобретение
элементов схемы тела независимо от восприятия;
нервная анорексия;
расстройства контроля сфинктеров, энурез
и энкопрез;
самоповреждения, возможно в сочетании
с болевой асимволией (безразличием к боли);
ипохондрические симптомы, страх утраты
частей тела, особенно при психозе;
сильная склонность к косметическим изменени-
ям свидетельствует о неудовлетворенности собст-
венным телом и неуверенности в себе, так назы-
ваемом телесно-дисморфическом расстройстве;
деперсонализация и дезинтеграция ощущений
при делирии и психозе, вызванные высокой тем-
пературой и применением лекарств;
тактильная защита как невротическое прояв-
ление;
ощущение ухода из тела, включая левитацию,
с гипнагогическими состояниями;
соматосенсорные ощущения дереализации,
например во время ауры при сложном парци-
альном эпилептическом приступе (височном
или психомоторном).
Нарушения узнавания пальцев
(пальцевая агнозия)
Ö О клиническом исследовании пальцевого гно-
зиса, его развитии и нормативах см. главу 3.3.1.
1. Представления о пальцевом гнозисе тесно
связаны с методологией его исследования. Если
не принимать во внимание названия пальцев, то
оказывается, что каждое большое полушарие со-
держит информацию о пальцах контралатераль-
ной руки и их положении. Это было подтверждено
в наблюдениях за пациентами с расщепленным
мозгом.