Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
100
cтруктура и цель современного обследования
2.2. Исследование, которое проводится в настоящее время, было
разработано ранее [327] и частично основывается на методах
Bergès и др. [39, 40] и Лурии–Озерецкого [287]. Русский невролог
Озерецкий в 1928 году первым описал методику структурирован-
ного и полуколичественного неврологического обследования де-
тей школьного возраста [341]. Современный подход, как и мето-
дика Touwen, основан на публикациях 1960–1980 годов [87, 101, 110,
111, 234, 285, 326, 416, 423, 437, 497]. Значительная часть современ-
ного исследования базируется на работе, проведенной Tou wen
[460] в 1983 году. Он разграничил разные неврологические систе-
мы, разработал основы методологии и количественного анализа,
особенно значимые для научной работы. Для клинических целей
мы отклонимся от предложений, изложенных в его руководстве.
Это касается описанных им методов оценки, а также порядка вы-
полнения заданий. Наша методика предназначена для детей в воз-
расте старше 1,5 лет (когда ребенок ходит самостоятельно). Вся
процедура схематично представлена в таблице 2–II. Неко то рые
фрагменты исследования проводятся врачом, тогда как другие его
части должны проводиться с привлечением специалистов — лого-
педа, эрготерапевта, реабилитолога, психолога. Врач старается
отразить общее впечатление, полученное посредством наблюде-
ния и применения скрининговых методов [см. гл. 3.]. Детали об-
следования, порядок проведения и описание выполнения можно
найти в таблице 2–VII и разделах 2.5.3., 2.5.4. и 2.5.5.
Классический клинический неврологический осмотр обычно не
предполагает оценок в баллах. Данное исследование, наоборот,
является количественным и направлено на поиск симптомов,
указывающих на патологию. При неврологическом обследовании
ребенка обязательно оцениваются типичные характеристики, ко-
торые отражают созревание ЦНС; для их интерпретации нужны
возрастные нормативы. Хотя ни скрининг, ни прогнозирование
не являются задачами рассматриваемого здесь исследования, от-
дельные его части можно использовать, чтобы проводить скри-
нинг, например, в соответствии с концепцией Touwen о МНД
(минимальной неврологической дисфункции) [см. гл. 4.3.].
2.2.1. Необходимо провести разграничение между скринингом,
качественным обследованием, оценкой общего впечатления и те-
стированием. Классическое неврологическое обследование (для
взрослых) является качественным, имеющим целью диагностиро-
вать патологию. Между тем, у детей в части процедуры невроло-
гического обследования должны учитываться происходящие из-
менения нервной системы, что вызывает необходимость в исполь-
зовании качественных нормативов для каждого возраста. Это де-
лает задания, входящие в процедуру обследования, напоминаю-
щими тесты (см. пример исследования зрелости движений руки).
Начальный скрининг направлен на отбор индивидуумов, у кото-
рых предполагается патология; при обследовании детей исполь-
зуются «отсекающие» оценки для каждого возраста. Например,
Различия
между скринингом, тестированием
и клиническим обследованием
101
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
в возрасте 18 месяцев ребенок должен ходить самостоятельно.
Скри нинг базируется на принципе «прошел — не прошел» (мо-
жет делать это или не может) и является инструментом, который
позволяет решить, требуется ли дальнейшее обследование. При-
мером такого теста может служить Денверский скрининговый
тест оценки развития.
Часто после скрининга моторного развития требуется проведе-
ние неврологического обследования. Во время скрининга специа-
лист получает общее впечатление о ребенке, что называют также
«клиническим впечатлением». Но такое впечатление всегда долж-
но быть верифицировано в процессе дальнейшего обследования
или тестирования.
Обычные моторные «тесты», такие как HMKTK (Hamm–Marburg–
Körperkoordinationstest für Kinder), тест Озерецкого–Гилмана
(Oseretsky–Guilmain) и «Movement ABC test», являются тестопо-
добными скрининговыми методами.
Эти методы направлены на то, чтобы определить, соответствует
ли уровень двигательного развития определенному возрасту, в
каких именно компонентах двигательной сферы имеются нару-
шения (например, контроль равновесия или координация движе-
ний рук) и какова их степень в качественном и количественном
отношении. Эти тесты не претендуют на то, чтобы давать качест-
венно-аналитический взгляд на причину и патофизиологию на-
рушений. Если у ребенка имеются отличия от нормы, то нельзя
исключить и причины, не относящиеся к неврологии, например,
ортопедические.
Неврологическое исследование развития используется также
с прогностической целью. В этом случае по результатам всего
исследования определяется общая оценка в баллах. Примером
может служить шкала неврологической оценки новорожденных
Prechtl, основанная на концепции оптимальности [368]. Невро-
логическая шкала развития Bax и Whit mo re для пятилетних детей
использовалась для прогнозирования трудностей обучения [26].
Данная шкала включает классическую неврологическую, детскую
неврологическую, нейропсихологическую, а также речевую со-
ставляющие и оказалась информативной для поставленной цели.
Третьим примером может служить методика Touwen [460], кото-
рая диагностирует «минимальную неврологическую дисфунк-
цию» (МНД). Это обследование разделено на 10 функциональных
частей: сенсо-моторный аппарат, поза, равновесие тела, коорди-
нация конечностей, способность к тонким манипуляциям, диски-
незии, крупные моторные функции, качество движений, сопут-
ствующие движения и зрительная система. Дети 4, 6, 9, 12 лет и
старше после первоначального обследования проходили наблю-
дение в динамике [187]. В этом исследовании стало возможным
сделать намного более точные прогностические оценки, чем в тех
случаях, когда использовалась только одна шкала.
Тесты состоят из заданий с нормами для каждого возраста. Пси-
хо логи обычно полагаются на тесты, которые считаются валид-
ными и надежными. В этом случае необходима количественная
оценка, чтобы можно было сделать диагностическое заключение.
102
Еще одним примером может служить тест Берже (Bergès) с воз-
растными нормами, выполняемый эрготерапевтом (реабилито-
логом). Этот тест позволяет составить точное представление о
развитии гнозиса и праксиса у ребенка. Укороченная версия мо-
жет быть использована врачом с целью скрининга [см. гл. 3.3.3.].
Мож но также измерить скорость движений руки в разных услови-
ях, в этом случае необходимы нормативы для количественной
оценки.
Таблица 2–II. Клиническая процедура изучения анамнеза и обследования для постановки диагноза.
изучение анамнеза
Жалобы на момент обследования. Анамнестические сведения: течение беременности и родов,
перенесенные заболевания, двигательное и речевое развитие, семейный анамнез в отноше-
нии когнитивных, поведенческих и двигательных расстройств
внешнее физикальное
исследование
Окружность головы, рост, вес, дизморфические черты: лицо, череп, конечности, кожа и т.д.
(в соответствии с клинической картиной)
двигательное
развитие
Аксиальные и локомоторные навыки, координация и контроль равновесия
Координация движений: одной руки, двух рук, кистей и пальцев рук:
качество: скорость, точность, ритмичность/регулярность;
зрелость: исчезновение синкинезий, асимметричного шейного тонического рефлекса,
непроизвольных хореиформных движений;
врожденная неврологическая латеральность и наличие патологической асимметрии;
ритмичность: воспроизведение простого и сложного ритма;
перцептивные
и сенсорные
возможности
Сенсорные органы: зрение и слух; соместезия:
зрение: игнорирование половины пространства, гемианопсия, зрительный гештальт,
восприятие фигуры и фона, изображений незавершенных фигур, выявление деталей;
слух: слухо-моторные ритмы, воспроизведение ритмов, речь;
восприятие и различение фонем и звуков;
соместезия, соматогнозис (схема тела), локализация пальцев, стереогнозис,
различение двух точек, латеральное затухание, осознание тела;
простые зрительно-
моторные
координации
простые зрительно-моторные координации (скорость, точность, рисование линии,
использование перфорированной доски), пальце-носовая проба;
развитие
праксиса руки
гнозопраксис с тестами на имитацию поз — «конструирование» из частей тела;
конструктивный праксис: трехмерный конструктивный и двумерный графо-моторный
конструктивный праксис, т.е. письмо и рисование;
использование предметов и инструментов (идеомоторный праксис);
латеральность рук (предпочтение и выполнение);
последовательные аспекты частей действий (идеаторный праксис);
манипуляции с переходом средней линии зрительного поля и средней линии тела;
моторное игнорирование половины тела;
детальная оценка осуществляется эрготерапевтом (реабилитологом) и психологом;
праксис тела,
выражение эмоций
наличие игнорирования половины пространства;
кинестезия тела в пространстве, символическое использование тела для выражения мыслей
и чувств;
детальная оценка осуществляется эрготерапевтом (реабилитологом) и психологом;
развитие речи
щечно-лицевой (орально-моторный) праксис и артикуляция;
скрининг аспектов речи: синтаксис, морфология, семантика и поиск слова
во время высказываний, «la liaison des idees» («связанность мыслей» — фр.);
понимание речи;
вербальная память;
скрининг осуществляется врачом, детальная оценка — логопедом;
см. на след. странице
103
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
см. на предыдущей странице
зрительный
и слуховой гнозис,
когнитивные функции
зрение: цвет, объект, форма, человек, эмоциональная оценка;
слух: звуки окружающей среды, мелодия, ритм, чувство времени;
чтение, правописание, счет;
скрининг осуществляется врачом, детальная оценка — психологом
обработка
информации
и приспособление
к конкретной ситуации
функции внимания и памяти в каждой модальности;
гибкость/переключение умственной настройки (степень фокусирования внимания), эмоцио-
нальная стабильность;
врач получает только общее впечатление, детальная оценка осуществляется психологом ;
интеллект,
аффективное
развитие
общее впечатление дается врачом, детальная оценка осуществляется психологом
или психиатром.
дополнительные
лабораторные
исследования
и консультации
Метаболическое, хромосомное, нейрорадиологическое, электрофизиологическое исследования;
Специалисты: офтальмолог, аудиолог, клинический генетик, психиатр, педиатры и детские врачи
разных специальностей
В этой таблице формально перечислены основные этапы обследования детей старше двух лет. Необходимо различать
обследование, скрининг и оценку общего впечатления. Врач, который полностью отвечает за сбор анамнеза, невроло-
гическое обследование, дополнительные лабораторные исследования и консультации, дает предварительное заключе-
ние о психическом статусе ребенка и проводит скрининговую оценку развития когнитивных функций, речи и праксиса
[см. гл. 3.]. Врачу следует полагаться на детальную оценку других специалистов, которые используют тесты с возраст-
ными нормативами. Порядок проведения неврологического обследования и соответствующие подробности представ-
лены в табл. 2–VII и частично описаны в тексте.
подготовка консультации
2.3. Тщательная подготовка консультации и привлечение родите-
лей к диагностической работе делают оценку более эффективной.
Перед консультацией полезно обсудить по телефону ее програм-
му и вопросы, требующие неотложного решения. В некоторых
случаях следует обсудить неправильные ожидания. Кроме того,
мы отправляем родителям письмо, разъясняющее, что представ-
ляет собой обследование и сколько времени оно занимает. Мы
объясняем, что выяснение анамнеза проходит без ребенка, поэто-
му для присмотра за ребенком необходимо присутствие третьего
лица. Облегчает работу врача предварительная рассылка опро-
сников о проблемах ребенка с сопроводительным письмом роди-
телям и школьному учителю. Родителей просят принести с собой
эти опросники, а также несколько школьных тетрадей, дневник,
письменные работы по родному языку и математике или рисунки
(для маленьких детей и дошкольников). Мы также просим прине-
сти заключения ранее проводившихся консультаций и результаты
психологического тестирования.
Цель изучения анамнеза, среди прочего, — завоевать доверие ро-
дителей и ребенка, чтобы проводить обследование в непринуж-
денной обстановке. Мы просим родителей заранее сказать ребен-
ку, что первое обследование не сопровождается никакими болез-
ненными или утомительными процедурами. Дополнительные ла-
бораторные исследования (анализы крови, ЭЭГ и фотографирова-
ние) обычно назначаются на какой-либо другой день.
104
сбор и оценка анамнеза
2.4. Сбор данных анамнеза предшествует их оценке. Обычно мы
беседуем с родителями в отсутствие ребенка. Полезно также оста-
вить немного времени, чтобы поговорить с родителями в присут-
ствии ребенка и понаблюдать за их взаимодействием и общени-
ем. Можно наблюдать такие особенности контактов между ними,
как, например, теплое или холодное отношение, участие, посто-
янные замечания, строгость родителей и зависимое или незави-
симое поведение ребенка. В заключение мы разговариваем
с ребенком, чтобы составить первое впечатление (застенчивый,
зависимый от родителей, говорит свободно, не способен говорить
и т.п.). При этом мы избегаем подавляющих ситуаций (слишком
большое количество вопросов) для детей с дисфазией развития.
Таблица 2–III. История развития и семейный анамнез
пренатальный период:
Число предыдущих беременностей; рвота беременных;
диета, глюкоза в моче; грипп и другие инфекции; вирусные
инфекции, такие как краснуха, токсоплазмоз, цитомегало-
вирусная инфекция; нормальные движения плода?
Аборты, гипертензия, токсикоз, заболевания почек;
прием лекарств, алкоголя, наркотиков, курение; рентгено-
логические исследования; испытывала ли мать стресс?
период родов:
Роды наступили в срок? Продолжительность в часах;
акушерские пособия (щипцы/вакуум-экстракция/
кесарево сечение)?
Положение ребенка, обвитие пуповины, наличие мекония
в амниотической жидкости; были ли наркоз, потеря крови?
период новорожденности:
Недоношенность/незрелость? Продолжительность
беременности в неделях; вес в граммах; находился ли
в инкубаторе (кювезе)? Сколько дней? Сосание: слабое/
слишком активное/поперхивание; нарушения дыхания,
оценка по Апгар?
Цвет кожных покровов; как долго был синим или бледным;
как долго не кричал; желтуха? Как долго не плакал
или был очень тихим; судороги; вялость, сонливость?
двигательное и речевое развитие:
Во сколько месяцев стал садиться; ходить;
появились первые слова?
О показателях развития и возрастных нормативах
см. в табл. 2–IV.
заболевания в раннем возрасте:
Длительные госпитализации; необъяснимые повышения
температуры; дегидратация; вакцинация и реакция
на нее; интоксикация; фебрильные судороги?
Иммобилизация/прикован к постели в течение длительного
времени; кишечные расстройства; задержка роста;
астма/экзема; детские болезни; черепно-мозговая травма?
неврологические нарушения:
Эпилептические приступы без повышения температуры;
фебрильные судороги; абсансы? Глухота, слепота,
отставание психического развития, заболевания
щитовидной железы; расстройства личности и/или
психиатрическая госпитализация?
Частые падения; гиперактивность с раннего возраста
и до настоящего времени? Непроизвольные движения;
неуклюжесть; головные боли; головокружения;
расстройства сна; органы чувств (слух, зрение)?
Сильно выраженная и/или ранняя лево- или праворукость?
заболевания и нарушения развития у членов семьи:
Сиблинги: порядок, возраст, пол; соматические и психиче-
ские заболевания; нарушения развития отдельных
высших психических функций, такие как проблемы
с речью, чтением, правописанием или математикой.
Родители: возраст, профессия, обучение в школе;
те же вопросы, что и о сиблингах, окончена ли школа?
Специальное образование; трудности пространственных
представлений?
105
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
Таблица 2–IV. Возрастные нормативы показателей психомоторного развития у детей первых шести лет жизни
раннее сенсомоторное развитие месяцы
присутствуют сосательный и хватательный рефлексы, преобладает сгибательный тонус
0 мес.
зрительный контакт, улыбка и прослеживание глазами
3 мес.
удерживание головы: приподнимает голову на 45°, лежа на животе
3 мес.
фиксирует взгляд по меньшей мере на 20 секунд
4 мес.
оптимальное и устойчивое удерживание головы в положении сидя
4 мес. (1,5–4,5)
начинает понимать жесты и действия родителей (воспитателей)
4 мес. (3–5)
пытается захватывать правой и левой руками
6 мес.
поворачивает голову, когда слышит обращение по имени
6 мес.
переворачивается с живота на спину и со спины на живот
7/8 мес. (2,5–8,5)
целенаправленное захватывание предметов и удерживание их (зажатыми в ладони)
9 мес.
садится самостоятельно; устойчиво сохраняет это положение, взяв в руки два предмета
и удерживая их
9/10 мес. (6–12,5)
начинает понимать, как другие люди совершают действия (осознание тела)
12 мес. (4–12)
перекладывает предметы из одной руки в другую (удерживая их между большим и другими пальцами)
10 мес.
ползает
11 мес.
пытается пить из чашки самостоятельно
10 мес.
захватывает предмет двумя пальцами (большим и указательным)
12 мес. (7–14)
поворачивается в сторону слышимого голоса; произносит лепетные слова
в соответствии с особенностями родного языка
12 мес.
устойчиво удерживает положение сидя без опоры
12 мес.
способен к имитации и игре в прятки (понимает постоянство объектов)
12 мес.
показывает на что-либо с определенным значением
15 мес.
устойчиво стоит без опоры
15 мес.
ставит кубики один на другой (два кубика)
18 мес.
ест ложкой
18 мес. (12–18)
движения в вертикальном положении
ходит с опорой (поддержкой) на одну руку
13 мес. (7–13)
ходит самостоятельно без опоры (поддержки)
18 мес. (9–18)
см. на след. странице
106
свободная ходьба
21 мес.
развитие интеллекта / речи / абстрактного мышления / игры
годы
осмысленный жест «до свидания» и другие жесты
1 год
произносит примерно 10 слов и несколько сочетаний из двух слов
1,5 года
показывает по просьбе части тела и изображения на картинках
2 года
произносит фразы из трех слов
3 года
вовлекается в сюжетные игры; до этого был способен только к имитации
2,5 года
правильно использует слова «на», «в», «впереди», «сзади», а также «я», «ты», «мне»
3 года
произносит фразы более чем из трех слов
3,5 года
в игре с куклами отображаются действия, игре с машинами —
воображаемая действительность
3 года
экспрессивная речь носит дифференцированный характер, задает вопросы
4 года
тематические игры (магазин, доктор, школа)
4 года
речь состоит из хорошо оформленных фраз, ее содержание соответствует ситуации
5 лет
в речи отражаются простые представления о времени, такие как «днем», «сегодня» и «завтра»
5 лет
театрализованная и сюжетная игра (с переодеванием, исполнением роли) с речью (текстом)
5 лет
называние цветов и частей тела; показывает по просьбе на большой палец,
указательный палец, мизинец
5 лет
развитие праксиса
Годы
может бегать; идти спиной вперед; подниматься и спускаться по лестнице
2 года
прыгает с небольшой высоты, удерживая стопы вместе
2,5 года
больше не наблюдается захватывания предметов в рот (ротового исследования)
2 года
пользуется посудой (например, ложкой) и пьет из чашки
2 года
сюжетная игра: имитация бытовых действий с помощью игрушек
2 года
ставит кубики один на другой и строит башню (в два года — из четырех кубиков,
в два с половиной — из пяти кубиков)
2,5 года
может подобрать и заполнить круглые и квадратные формы на доске Сегена
2,5 года
может раздеваться и снимать с себя некоторые предметы одежды
2,5 года
по просьбе имитирует рисование вертикальной линии после показа
3 года
строит башню из восьми кубиков
3 года
см. на предыдущей странице
см. на след. странице
107
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
ездит на трехколесном велосипеде
3 года
может нарисовать горизонтальную линию (через несколько месяцев после вертикальной)
3,5 года
надевает на себя одежду (без пуговиц)
4 года
может пользоваться вилкой
4 года
копирует рисунок креста (примерно через год от появления копирования после показа)
4,5 года
копирует круг
4,5 года
может прыгать
4,5 года
определяет, к какому пальцу его руки прикасаются — большому, указательному, мизинцу
(при этом не видит руку, так как ее специально закрывают) и указывает этот палец
на изображении руки
5 лет
выполняет по просьбе действия, касающиеся повседневных дел
5 лет
с помощью надевает/снимает одежду, в том числе с пуговицами
5 лет
может простоять на одной ноге в течение 5 секунд
5 лет
ездит на двухколесном велосипеде (если он есть дома и ребенка этому учили)
5 лет
может воспроизвести за исследователем простой ритм (теппинг)
5 лет
делает небольшой рисунок человека с головой, животом, руками и ногами
5 лет
может собрать картинку-мозаику из 20 фрагментов
5 лет
ребенок-дошкольник может резать ножницами, приклеивать, рисовать и собирать
мозаичные картинки
5 лет
демонстрирует постоянство в предпочтении руки при выполнении определенных действий,
таких как рисование/письмо
6 лет
раздевается без посторонней помощи, в том числе снимает одежду с пуговицами
6 лет
может завязывать шнурки
6 лет
копирует рисунок круга (примерно через год от появления копирования после показа)
6 лет
копирует треугольник, начинает копировать греческий крест из теста Reitan
6 лет
может намазывать ножом масло на хлеб
6 лет
может резать мясо
8–9 лет
В этой таблице приводятся данные о возрасте, в котором нормально развивающиеся дети в Нидерландах осваивают
те или иные навыки или демонстрируют определенные формы поведения — так называемые нормативы, соответству-
ющие 95 перцентилям, то есть возрасту, когда большинство детей осваивает данный навык. Конечно, многие из нор-
мально развивающихся детей способны освоить тот или иной навык раньше. Небольшие межполовые различия в при-
водимых данных не учитываются. Если ребенок не демонстрирует определенного поведения, то могут возникнуть со-
мнения относительно нормального протекания его развития, если только на ребенка не оказывали влияния такие не-
благоприятные обстоятельства, как перенесенные заболевания, обездвиженность, социальная и педагогическая депри-
вация. Предположение об отставании в развитии усиливается в тех случаях, когда задерживается становление не одно-
го, а нескольких навыков или функций.
см. на предыдущей странице
108
Во время обследования мы задаем некоторые простые вопросы и
делаем заметки, чтобы успокоить и расположить к себе ребенка с
одной стороны, а с другой — чтобы получить впечатление о кон-
такте (зрительном) и поведении (застенчивый, свободный, испу-
ганный, дурашливый), концентрации внимания и т.п. Необхо ди-
мо также составить впечатление о понимании ребенком обра-
щенной речи, использовании им языка и о качестве речи. Невоз-
можно ограничиться только беседой с родителями, мы просим
ребенка выполнить некоторые задания, например нарисовать
или написать что-нибудь в то время, пока собираем анамнез.
Таблица 2–V. Изучение анамнеза, направленное на выявление характерных комплексов симптомов и жалоб
нарушения движений и равновесия; нижние конечности
Часто ли ребенок падает; имеются ли непроизвольные
движения; натыкается ли на объекты; катается ли на велоси-
педе (двух-, трехколесном); катается ли на роликовых коньках;
плавает ли; занимается ли спортом; гимнастикой; ритмикой;
танцами под музыку? Общая замедленность движений?
верхние конечности
Может ли ребенок дошкольного возраста резать
ножницами; нанизывать бусинки? Может ли ребенок
собирать мозаику, паззлы, конструкторы; пользоваться
вилкой, ложкой, ножом; завязывать шнурки; рисовать;
разборчиво писать? Общая замедленность движений рук?
пространственные представления
Различает ли правую и левую стороны; знает ли ребенок
правую и левую руку (5–7 лет); над/под (4–5 лет)?
Нет конструктивной игры; не может одеться сам; не может
завязать шнурки?
Может ли ребенок найти путь в незнакомом месте?
Может ли ребенок определять время по часам
со стрелками (7–8 лет)?
чувство времени в зависимости и независимо
от учета времени, определяемого по часам
Оценка времени суток (утро, день и т.д.) (с 4 лет);
знает ли ребенок разницу между сегодня, завтра,
позавчера? (после 5 лет)
Чувство времени в случае знания формального времени
(определение времени по часам с 7 лет);
оценка длительности действий в минутах/часах.
латеральность
Предпочтение руки во время письма и рисования,
причесывания, чистки зубов? Предпочтение руки
предсказуемо или изменчиво? Есть ли леворукость
в семье (сбор анамнеза)? О подробном исследовании
латеральности см. гл. 3.6.1. и 3.6.2., а также гл. 4.5.8.9.
внимание и гиперактивность
Отличайте внимание внутри и вне речевой сферы;
гиперактивный; всегда играет где-то на улице;
импульсивный, беспокойный, много гуляет безо всякой цели;
легко отвлекается; короткое время концентрации внимания;
не способен долго заниматься делом; не может долго смо-
треть телевизор; не слушает чтение книг; импульсивный,
не думает прежде, чем сделать, сказать? Медлительный
или неуклюжий в игре или при одевании?
поиск ощущений
Трогает все подряд; любит только бурные игры; рискует
на проезжей части или забираясь на высоту (крыша,
балкон, дерево)? Любит фильмы с драками и стрельбой;
не знает, что такое страх; высокий порог чувствительности
к боли и наказанию? Легко заговаривает с незнакомыми
людьми; быстро переходит к общению на короткой дистан-
ции; часто убегает от родителей/воспитателей,
не испытывает тревоги в связи с разлукой?
зрительная (пространственная) память
Помнит события, которые видел или пережил; помнит,
где спрятал или оставил что-то; помнит дорогу
или путь в магазин?
вербальная память
Помнит, что было сказано (имена, дни рождения, номера
телефонов, инструкции, правила, таблицу умножения)?
нарушения речи
См. специальные публикации по этому вопросу.
чтение и письмо
Читает ли ребенок и пишет без ошибок соответственно
периоду обучения? В речи, при чтении и письме: имеются
ли перестановки, пропуски, добавления, исправления, зву-
ковые ошибки, замены одного слова другим (паралексии)?
Эта таблица не включает вопросов, касающихся поведения и контактов с окружающими, кроме расстройства с дефици-
том внимания и гиперактивностью.
109
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
Мы начинаем с обобщения основных жалоб и симптомов и спра-
шиваем родителей, чего они ожидают от консультации, чтобы из-
бежать напрасных ожиданий. Содержание сбора анамнеза имеет
две части, а именно:
1. Вопросы индивидуального характера, касающиеся ребенка
и его родителей (табл. 2–III): сведения о течении беременности
и родов, раннем двигательном развитии, перенесенных заболева-
ниях и их лечении;
2. Вопросы по поводу текущих жалоб и симптомов (табл. 2–V),
а также психологических проблем (табл. 2–VI):
Развитие двигательных функций и праксиса; двигательные на-
выки, освоенные к моменту обследования (праксис тела и позы,
праксис рук и предпочтение руки);
Развитие слуховых и речевых функций, их состояние на момент
обследования;
Поведение и уровень игровых навыков, социальные контакты,
внимание и память; школьное обучение, чтение, правописание
и математика.
В конце сбора анамнеза задаются вопросы о наличии у членов
семьи нарушений развития, проблем в школьном обучении и про-
фессиональной деятельности, расстройств речи, чтения и право-
писания.
Таблица 2–VI. Изучение анамнеза, направленное на выявление социально-психологических проблем
семейная ситуация
Желанный ли ребенок? Каким по счету родился;
контакты с сиблингами; имеет ли свою комнату;
отец/мать редко говорят с ребенком, речевое
общение ограничено? Выражения агрессии
невербальным путем; есть ли признаки побоев?
Придается ли преувеличенное значение
установленным правилам, порядку или чистоте?
Проблемы в браке; один из родителей часто отсутствует;
родитель(и) безработные, хронически больны или страдают
зависимостью (алкоголь, наркотики); родитель(и) перегружены
работой; мать/отец не способны обучать ребенка? Мать/отец
имеют повышенную тревожность? Мать/отец слишком строги
и ограничивают ребенка? Мать/отец недостаточно требовательны?
Мать/отец игнорируют ребенка? Балуют ребенка?
необычное поведение в раннем
и дошкольном возрасте
Демонстрирует исследовательское поведение
или слишком зависим; задумчивый и безучастный;
не может играть долго или играть один?
Реакции страха; нарушения сна, ночные кошмары,
ночные страхи?
Проблемы в овладении контролем мочеиспускания
и дефекации?
В раннем возрасте уже играл в группе?
Возвращение к младенческому поведению
в школьном возрасте; большое количество конфлик-
тов с детьми или учителем; отсутствие друзей?
Вспышки раздражения; упрямство; агрессивность; желание
привлечь к себе внимание; неуправляемое поведение?
Всегда медлительный или неуклюжий в игре или при одевании?
Не любит новые ситуации и/или людей; не может изменить или
сразу адаптировать свое поведение к новой ситуации и по просьбе;
многие новые ситуации нужно объяснить задолго до их возникно-
вения; всегда нуждается в поддержке, чтобы начать действие;
не любит брать инициативу на себя? Не боится уходить из дома?
Социализация
Бывают ли дома друзья? Быстро меняющиеся
отношения; выбирает доминирующую роль;
ищет конфликтов? Готов помочь, общительный?
Плохо поддается руководству? Всегда старается
играть с детьми младше себя или, наоборот,
со старшими детьми?
Избегает социальных контактов или не может быть один?
Легко используется другими; служит «козлом отпущения»;
его часто дразнят?
Угнетенный; застенчивый; стеснительный, зависимый?
Склонен к соперничеству; ревнивый, чувствует себя несправедливо
обиженным; все делает наперекор, дерзкий, легко раздражается
и гневается, конфликтует по поводу и без повода.
см. на след. странице