Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
170
Прил. 5. Зрительное внимания в пространстве
Ребенка просят показать точно такие же ножницы. Выполнение теста начинают после того, как ребенок запомнил эти нож-
ницы. Если ребенок не справляется с заданием, можно обвести нужные ножницы так, чтобы они были постоянно находились
перед ним, и он мог возвращаться к образцу.
Прил. 6. Узнавание домашних и других животных
Показывают на животное и спрашивают: «Кто это?». Если ребенок не отвечает, то ему говорят: «Можешь показать птичку?» или другое
какое-нибудь животное. Таким образом, удается избежать затруднений, связанных с поиском слов и звуков.
171
3. Исследование телесно-когнитивной сферы и первичная диагностика ее нарушений
Прил. 7. Узнавание и последующее называние предметов
Показывают на предмет и спрашивают: «Что это?». Если ребенок не отвечает, его просят: «Можешь показать ботинок?» или какой-нибудь
другой предмет. Таким образом, удается избежать затруднений, связанных с поиском слов и звуков.
Прил. 8. Узнавание и возможное называние геометрических форм
Копирование фигуры, например, креста из теста Beery или греческого креста Рейтана (второй справа). Тест Рейтана можно использовать
для скрининга. Нормативы были получены при обследовании более 200 бельгийских и 200 здоровых голландских детей от 4 до 12 лет.
1 балл (хорошее опознавание и выполнение) получили 100% 9-летних детей при выполнении задания как ведущей, так и второй рукой.
2 балла (хорошее опознавание, но плохое выполнение) получили при выполнении задания ведущей рукой, по крайней мере, 30% (0%)
4-летних детей, 60% (30%) 5-летних, 85% (70%) 6-летних и 95% (80%) 7-летних. От одной возрастной группы к другой увеличивалось число
детей, чья работа соответствовала 1 баллу (именно этот процент указан в скобках выше). Таким образом, можно говорить о конструктив-
ной графической апраксии с большой долей вероятности в 7-летнем или более старшем возрасте у ребенка, который не набрал 2 балла,
то есть, его оценка составила 3 балла (плохое опознавание формы и выполнение). Оценка 4 (не опознает или с трудом опознает форму)
может не встречаться с 5 лет. Для того чтобы ребенок смог нарисовать простой крест, ему должно исполниться 4 года.
Прил. 9. Чтение предложений возрастающей длины и сложности
предложения количество ошибок общее количество прочитанных слов
30 предложений
Рекомендуется использовать задания для проверки чтения, соответствующие возрасту и срокам обучения ребенка.
172
1
В настоящее время в России не применяются стандартизированные ва-
рианты тестов, аналогичных тестам в приложениях 10–12. Чтобы пояснить
принципы тестирования, приводим возможные примеры заданий. —
Прим. научного редактора).
Прил. 10. Опознание букв (цифр) среди сходных по начертанию (сходных при пространственном различении)
1
Ребенка не надо просить называть буквы.
Ребенок должен найти и показать, где справа
встречается такая же буква (цифра), как в образ-
це слева. «Пожалуйста, найди эту букву (цифру)
здесь и покажи ее». Если ребенок хорошо справ-
ляется с заданием, у него сформирована способ-
ность к различению формы букв, и можно пере-
ходить к тесту, направленному на оценку пред-
ставлений о пространственном расположении
букв и слов.
П Н Ц П И Г Ш
Л Д И Я Ц Л А
Э З С Э О В Э
Т Г Ч П Р Ш Т
Ж К Ш М Ж Ы Х
Б Ь Ч Г Е Б Р
6 Б 9 Р 6 9 Ь
Прил. 11. Опознание последовательности букв и подбор пары к ней
«Пожалуйста, среди сочетаний букв, написанных
справа, найди и покажи такое же, как в образце
слева». Называть их необязательно.
ло по до ол лс ло
ка га ко ка па на
ен ек эн не ен еп
ник пик ниж них кин ник
меш шем шех меш леш мэш
дум лум цуш дум аум пуш
голи толи логи гоки голи глои
выма выша выма выпа вима мыва
калис камис ликас валис кулас калис
Прил. 12. Опознание положения букв в словах
Ребенку не надо называть слова. Ребенок нахо-
дит и показывает такие же слова, какие написа-
ны слева, в рядах на правой половине каждой
строки. Если ребенок хорошо справляется с зада-
нием, то у него сформировано представление
о пространственной ориентации букв и слогов.
но но он он но он
да да да ад да ад
нос нос сон нос нос сон
мир Рим мир мир Рим Рим
куст куст стук куст куст стук
бриг гриб бриг гриб гриб бриг
добро бодро добро добро бодро добро
сокол колос сокол сокол колос колос
173
3. Исследование телесно-когнитивной сферы и первичная диагностика ее нарушений
Прил. 15. Воспроизведение ритмов по Stambak (описание проб и нормативные данные)
Воспроизведение ритмов по Stambak [435] мо-
жет применяться при обследовании детей от 5 до
12 лет. Ритм воспроизводится с частотой отстуки-
вания повторяющихся элементов 2/сек и интер-
валом между ними 1 сек. С детьми от 6 до 7 лет
начинают с ритма №1. С детьми от 7 лет начина-
ют с ритма №11. Если ребенок ошибся, то воз-
можно одно повторное предъявление.
Отстукивание становится все более сложным по
мере перехода к неравномерным ритмам и уве-
личения их длины. В возрасте 6 лет ребенок дол-
жен хорошо повторять первые 7–9 ритмов. До-
пустимы ошибки при воспроизведении ритмов
№ 8 и 9. В возрасте 7–8 лет правильное воспро-
изведение должно касаться всех ритмов вплоть
до №14. Девятилетний ребенок может без усилий
доходить до ритма №16, 10-летний — до №18,
а 12-летний — до №21.
Если ребенок затрудняется с воспроизведением
ритмов, воспринимаемых на слух, обследование
проводится с помощью следующего теста.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
13
14
15
16
17
18
19
20
21
В табл. 3–V представлена минимальная и макси-
мальная частота встречаемости той или иной оцен-
ки в каждой возрастной категории на основе под-
счета среднего значения и стандартного отклоне-
ния. Если ребенок набирает меньше минимального
количества баллов или превышает максимальное
количество, его показатели выходят за пределы
нормы и могут рассматриваться как отклонения.
Njiokiktjien C, Vershoor CA, Vranken M,
Vroklage LM (2000) Development of ideomo-
tor praxis representation. Developmental
Medicine and Child Neurology 42:253–7.
Таблица 3–V. Минимальная и максимальная частота
встречаемости оценок в разных возрастных группах
возрастные группы (в годах)
3456789
минимальное число символических действий,
выполненных на оценки 1 и 2 балла 0 1 1 4 4 5 5
максимальное число оценок в 3 балла – – – 3 3 3 3
максимальное число оценок в 4 балла 2 1 0 0 0 0 0
максимальное число оценок в 5 баллов 3 1 0 0 0 0 0
выполнение действий с воображаемыми предметами
левой рукой правой рукой
причесаться расческой
почистить зубы
поесть ложкой суп
открыть дверь ключом
забить гвоздь молотком
взять хлеб
и порезать его на куски
оценка выполнения в баллах:
1 балл — символическое действие,
2 балла — как 1, но не вполне точно
3 балла — примитивное действие,
тело используется в качестве инструмента
4 балла — действие неузнаваемо
5 баллов — нет реакции
Прил. 13. Тест на идеомоторный праксис (IPR)
Методика исследования компактна и проста для
проведения. Тест IPR был стандартизирован на
357 здоровых детях в возрасте от 3,5 до 9,5 лет
[332]. Трехлетний ребенок может отказаться от
выполнения 3-х из 6 заданий, что не имеет про-
гностического значения; если он хорошо выпол-
нил все задания, то это исключительный и вели-
колепный результат. Поэтому целесообразно при-
менять данный тест для детей, начиная с 4-летнего
возраста. Четырехлетний ребенок может проде-
монстрировать в одном из заданий неразборчи-
вое выполнение действия без символического
значения и отказаться от выполнения еще одного
задания. Дети от 5 до 6 лет делают одно задание
на символическом уровне, и его выполнение мож-
но оценить в 2 балла. 6- и 7-лет ние дети должны
выполнить четыре действия на символическом
уровне (1 балл), но они еще могут выполнить их на
2 балла. 8- и 9-летние дети должны сделать 5 за-
даний, и максимум 3 из 5 могут быть оценены
в 2 балла. В возрасте от 5 до 9 лет уже не должно
быть никаких неразборчивых действий или отка-
зов [нормативные показатели см. в таблице 3–V.].
174
Сначала ребенка просят произнести эти гласные звуки. «Повторяй за мной»
ааа ууу ооо иии еее ёёё ююю яяя
Далее дают сочетания с согласными звуками.
Следует обращать внимание и слушать, различает ли ребенок
сходные согласные, такие как б–п и д–т.
папапа
бабаба
бадага
гакада
татата
дадада
патапада
кагака
какака
гагага
батабада
гакага
Затем задание усложняют, давая разные согласные
в сочетании с разными гласными.
пипапо
бибабо
питапудо
гакиго
титота
дидода
битабоду
когуки
кукека
гугега
тапидабе
гукога
Прил. 17. Восприятие звуков речи (фонематический слух)
Прил. 16. Зрительное узнавание звуковых ритмов по Birch–Belmont
образцы отстукиваемых ритмов,
предъявляемых на слух
зрительные стимулы
Зрительная оценка звуковых ритмов: если ребенок затрудняется с воспроизведением ритмов со слуха, то ему вновь предлагают эти же
ритмы, представленные в графическом виде на листе бумаги, и просят его сделать выбор из нескольких предложенных ритмов. В этом
случае исключается моторный компонент, но ответы требуют наличия межмодального переноса (зрительно-слухового). Многие из детей
с дислексией не справляются с этим заданием. Теппинг-тест Birch–Belmont применяется, поскольку именно он, а не тест Stambak, подхо-
дит для зрительного узнавания звуковых ритмов. Birch HG & Belmont L (1964) Auditory-visual integration in normal and retarded readers.
Am J Orthopsychiat 34:852–61
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
175
Разделы и таблицы
4.1. Кратко о развитии
Рис. 4–I. Распределение функций
между ртом и верхними конечно-
стями в эволюции и у приматов
4.2 Классификация
двигательных расстройств
4.3 Диагностические концепции
нарушений развития сенсомо-
торной функции и праксиса
Табл. 4–I. Клиническая неврологическая
классификация нарушений дви-
гательных функций и действий
4.4. Качественные нарушения пер-
вичной двигательной функции
(1.) гипотония, (2.) центральный
паралич, (3.) дисметрия, (4.) дис-
кинезия, (5.) атаксия и наруше-
ния равновесия, (5.1.) вестибуло-
церебеллярные дисфункции,
(5.2.) нарушения функций под-
корковых узлов
4.5. Нарушения сенсомоторной
функции и праксиса
4.5.1. Нарушения
сенсомоторной функции
4.5.1.1. Мелокинетическая (ко неч но стно-
кинетическая) диспраксия
4.5.1.2. Скорость движений
Табл. 4–II. Возрастные нормы времени
выполнения 20 движений
супинации-пронации (в секундах)
Табл. 4–III. Возрастные нормы по выполне-
нию теппинга (постукивания)
и теста прокалывания кружков
на листе бумаги
4.5.1.3. Проксимально-дистальная
диссоциация
Табл. 4–IV. Возрастные особенности выпол-
нения движений пронации-
супинации одной и двумя руками
4.5.1.4. Зеркальные движения
4.5.1.5. Синхронизация и дизритмия
4.5.1.6. Двигательная нестабильность
и персеверации
Симптомы расстройств движений туловища и конечностей встре-
чаются достаточно часто. Двигательные нарушения у детей могут
препятствовать нормальному речевому развитию, затруднять пе-
редвижение в пространстве, активные действия с различными
предметами и инструментами, освоение навыков письма, заня-
тия спортом и играми. В результате двигательных расстройств у
детей может утрачиваться мотивация к играм и любой другой де-
ятельности. Кроме того, двигательные нарушения, возникшие в
раннем возрасте, оказывают пагубное влияние на последующее
развитие речи, что трудно поддается коррекции в старшем воз-
расте. Двигательные расстройства часто встречаются в качестве
коморбидных состояний при таких нарушениях развития, как ги-
перактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ), дисфа-
зия развития и аутизм. Таким образом, представляются совер-
шенно очевидными необходимость как можно более раннего вы-
явления двигательных расстройств и своевременное начало их
лечения. Поэтому школьные психологи, школьные врачи и дет-
ские психиатры должны обладать осведомленностью и проявлять
настороженность в отношении двигательных дисфункций.
Сначала мы сделаем краткий обзор развития двигательных функ-
ций, затем рассмотрим классификацию двигательных расстройств,
после чего остановимся на их диагностике.
В целом различают сенсомоторные функции и праксис, который
представляет собой сложные действия и их программирование.
Среди сенсомоторных функций проводится разграничение между
простыми двигательными функциями и их сенсорными компо-
нентами. Формально существует разделение между сенсомотор-
ными процессами и праксисом, причем все они рассматриваются
как последовательности иерархически протекающих событий.
Однако действия управляются не таким образом, а за счет слож-
ных интеграций и взаимодействия данных процессов. Различия
между сенсомоторными функциями и праксисом отчасти пред-
ставляются теоретическими и в большей степени терминологиче-
скими, чем реально существующими. Взаимосвязи, которые мож-
но проследить в сложной организации известных структур и пу-
тей ЦНС, в действительности оказываются еще более сложными,
к тому же эти нервные контуры претерпевают изменения, обу-
словленные развитием ЦНС, которые являются еще менее изу-
ченными. Тем не менее, осуществление тех или иных процессов
может нарушаться. Дисфункции правого полушария и левого по-
лушария будут различным образом сказываться на праксисе.
По нашему мнению, обследование ребенка детский невролог (или
невролог, детский психиатр или педиатр) должен проводить со-
вместно с командой специалистов, в которую желательно вклю-
чить реабилитолога (кинезиотерапевта) и (нейро)психолога. Эти
4. диспраксии и двигательные расстройства у детей
176
4.5.2. Расстройства
зрительного восприятия,
зрительного гнозиса и зри тель-
но-моторной координации
4.5.3. Нарушения соместестезии,
кинестезии и стереогноза
4.5.4. Соматогнозис, ориентация
в пространстве тела
и за его пределами
4.5.5. Переход средней линии тела
и игнорирование
4.5.6. Постуральная, аксиальная
или туловищная диспраксия
4.5.6.1. Движения туловищем
4.5.7. Расстройства
двуручной координации
4.5.8. Идеомоторная диспраксия,
нарушения латеральности
и выбора ведущей руки
Табл. 4–V. Клиническое исследование
латеральности
4.5.9. Идеаторная диспраксия
4.5.10. Конструктивная диспраксия
и дисграфия
4.5.11. Нарушения психомоторных
экспрессий (кинезий)
4.5.12. Щечно-лицевая, оральная
и речевая диспраксия
4.6. Церебральная основа
и этиология диспраксий
Табл. 4–VI. Диспраксии и двигательные
расстройства: клинический
диагноз, дисфункция, ограниче-
ния в повседневной жизни
и церебральная локализация
4.7. Обследование психологом
и реабилитологом
Табл. 4–VII. Задания из теста сенсорной
интеграции и праксиса (SIPT)
и методики исследования
дошкольников Миллера (MAP)
4.8. Влияние диспраксии на соци-
альные контакты и поведение
4.9. Основания для обращения
к специалистам
и принципы лечения
специалисты классифицируют расстройство. Проводимое ими об-
следование должно основываться на принципах классического
нозологического мышления с целью постановки правильного ди-
агноза с учетом всех имеющихся у ребенка нарушений и их па-
тогенеза. При этом необходимо выяснить, насколько нарушены
функ ции мозга, и объясняет ли та или иная дисфункция проблемы,
отмечающиеся у ребенка. Необходимо также попытаться устано-
вить этиологию патологического процесса, лежащего в основе
расстройства, к примеру, являются ли симптомы у ребенка след-
ствием повреждения мозга.
Общие представления о каждом расстройстве, а также формиро-
вание и компоненты функций сенсомоторной сферы и праксиса
будут рассмотрены в разделах с 4.5.1. по 4.5.11.
Совершенно естественно, что обсуждаемые функции формируют-
ся одновременно и совместно, и потому взаимосвязаны и частич-
но перекрывают друг друга. Сенсомоторная функция (содружест-
венно с кинестетическим и зрительным восприятием) оказывает
влияние на импрессивный праксикон, а элементарная моторная
функция участвует в программировании через экспрессивный
праксикон. Раздел 4.5.8. посвящен латерализации и определению
ведущей руки. После этого обсуждается этиология сенсомотор-
ных расстройств и диспраксий. Краткий обзор диспраксий и дру-
гих двигательных расстройств представлен в таблице 4–I.
Оценка двигательных функций и праксиса, которую проводят пси-
холог и реабилитолог (кинезиотерапевт, эрготерапевт, специа-
лист по лечебной физкультуре), рассматривается в разделе 4.7.,
личностные и психосоциальные последствия диспраксии — в раз-
деле 4.8., и, наконец, принципы лечения — в разделе 4.9. Обзор
диспраксий с описанием их неврологической основы и обуслов-
ленной ими инвалидизации приводится в таблице 4–IV.
Мы рекомендуем читателям сначала ознакомиться с главой 1, по-
священной нейроанатомии двигательной функции и праксиса,
а затем изучать патологию данной сферы.
177
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
кратко о развитии
4.1. Всеобъемлющего описания двигательного развития до сих
пор не существует. До настоящего времени этот вопрос изучается
специалистами в области моторики {комментарий 1}. Комму ни-
ка ция (выражения лица, позы, жесты, речь), передвижение, ма-
нипуляции с предметами и инструментами — это навыки, кото-
рые развиваются в определенной последовательности, что будет
рассматриваться далее.
В начале первого года жизни двигательные функции по большей
части направлены на аффективно-коммуникативный контакт
с матерью, который осуществляется с помощью мимики, голоса,
движений тела, при этом основной их целью является выражение
удовольствия и неудовольствия, схватывание, употребление пи-
щи. Первые звуки речи и движения тела взаимосвязаны друг с
другом. У маленького ребенка сложно провести грань между эмо-
циями, интонацией и выразительными движениями. Движение
есть эмоция.
Ощущения, часто поступающие преимущественно через зритель-
ный канал восприятия, оказываются модально взаимосвязанны-
ми с другими перцептивными каналами, включая любые аффек-
тивные «модальности», генерируемые изнутри. Таким образом,
предполагаемая квази-тотальная врожденная перцепция сменя-
ется селективным межмодальным восприятием, при этом не-
функционирующие связи подавляются.
В первые 18 месяцев происходит интенсивное развитие тонуса,
равновесия, опоры, перемещения, телесного праксиса по мере
того как ребенок начинает переворачиваться, сидеть, ползать
и стоять или тогда, когда он начинает «осмысленно» осваивать
пространство и препятствия; вся эта активность направлена на
противостояние гравитации. Умение ходить чаще всего развива-
ется после первого года жизни {комментарий 2}. Развитие равно-
весия и аксиального или постурального праксиса происходит па-
раллельно, и в результате ребенок приобретает способность с по-
мощью движений достигать намеченных целей.
Начиная с 5-го месяца становится возможным вращение вокруг
собственной оси (в пренатальном периоде это проявляется в виде
поворотов головы) благодаря спинальным и вестибуло-церебел ляр -
ным механизмам, являющихся частью медиального пи ра мид ного
неперекрещивающегося пути, и, таким образом, к 8-му месяцу
ребенок может совершать повороты со спины на живот и обратно.
Удержание позы контролируется подкорковыми узлами, при этом
при произвольных вращениях, вероятно, играют роль межполу-
шарные премоторные корковые механизмы {комментарий 3}.
Простые сенсомоторные акты в виде протягивания руки, захвата,
попытки игры без передвижения и ориентировки в пространстве,
наблюдаемые у ребенка в первые 12–18 месяцев (сенсомоторная
стадия по Пиаже), постепенно трансформируются в возможность
совершать действия и пользоваться предметами. Вскоре ребенок
учится есть ложкой, рисовать карандашами и строить башню из
кубиков.
Ö О развитии в норме см. табл. 2–IV в главе 2.
1. Одним из основоположников изучения двига-
тельного развития в норме у детей до 5 лет был
американский педиатр Arnold Gesell. Монография
Gesell и Ama tru da «Диагностика развития» явля-
ется чрезвычайно информативной и содержит
большое количество описаний и нормативов
[229]. Gesell уделял особое внимание эффектив-
ности двигательной функции и не касался сферы
эмоций, в отличие от французских исследовате-
лей, работавших с детьми [10, 11, 434]. Позже
другими авторами были созданы более подроб-
ные описания развития двигательных функций
[86, 88, 98, 492]. В более поздних исследованиях
Trevar then уделялось особое значение коммуни-
ка тив но-эмоциональному аспекту [466]. Пред-
ставитель Прехтлской школы Touwen [461, 462]
занимался описанием развития детей до 2 лет в
норме. Paillard [343] интересовали нейрофизио-
логические механизмы овладения двигательны-
ми навыками. Современные исследования в об-
ласти движений Ne te lenbos [320] касаются нор-
мального моторного развития более взрослых
детей. Работы, посвященные моторной функции
в пренатальном периоде развития, столь популяр-
ные в 80-е и 90-е годы, дают возможность более
глубокого понимания особенностей двигательной
сферы в раннем постнатальном периоде [370].
В большом количестве исследований описывают-
ся различного рода патологии развития, что не-
маловажно и при изучении обычных детей.
2. У маленьких детей уже присутствуют вырази-
тельные движения, они чутко реагируют на инто-
нацию голоса и выражение лица матери [466].
Понять смысл двигательных реакций ребенка на
ранних стадиях достаточно трудно, хотя это более
доступно для матери или опытного наблюдателя.
В течение первого года жизни движения ребенка
становятся более понятными, он начинает имити-
ровать (эхопраксия) и использовать символиче-
ские жесты — указывает пальцем, машет рукой.
Формально эти движения еще не являются идео-
моторными формами праксиса. Речевые эквива-
ленты этих жестов («до свидания», «вот там») воз-
никают позже.
3. Поэтапное появление поворотов головы
и туловища, сидения, стояния и ходьбы является
следствием кранио-каудального развития тонуса.
Кроме того, наряду с сидением и стоянием суще-
ствует раннее аксиальное вращение, затрагива-
ющее латеральные и дорсовентральные отделы
тела, выражающееся в виде переворачиваний
и перекатываний.
178
Первичные (элементарные) двигательные механизмы, такие как
поддержание тонуса, равновесия, содружественной работы
агонистов-антагонистов и так далее (в первые 12–18 месяцев) по-
степенно трансформируются в сложные двигательные акты (с ис-
пользованием предметов). Это и есть концепция выполнения
действия, которое со временем приобретает пространственно-
конструктивный характер. Позднее (после 2 лет) ребенок может
совершать сложные двигательные акты, состоящие из более про-
стых последовательных или синхронных моторных навыков, при-
чем в случае двуручной деятельности можно определить ведущую
руку. Сначала эти движения носят подражательный характер (эхо-
праксии), и лишь позже они выступают в качестве реализации
двигательного замысла (идеомоторный праксис). Пяти лет ний ре-
бенок может сам почистить зубы, управляет игрушечным автомо-
билем, одевается. Он овладевает этими двигательными програм-
мами и может воспроизвести их в изменившихся условиях, на-
пример, надевая новую одежду или играя с машинкой другого ре-
бенка. Обсуждая развитие ребенка, все больше можно применять
понятие «праксис». Семилетний ребенок может также изображать
большинство действий без использования предметов, несмотря
на их доступность. Другими словами, внутреннее содержание
идеомоторного праксиса может быть реализовано не только в ви-
де конкретного выполнения действия, но и более абстрактным
образом. Следующим аспектом развития праксиса является ис-
пользование моторики рук в таких моторных актах, как сидение,
ползание и стояние. Соотнесение движений рук с автоматизиро-
ванными движениями тела уже не требуют постоянного контро-
ля со стороны ребенка {комментарий 5}. В осуществлении кон-
троля движений дистальных отделов конечностей функция меди-
ального неперекрещивающегося пирамидного пути, отвечающе-
го за аксиальные движения, интегрирована с работой перекре-
щенного пирамидного пути [см. рис. 1–VII и 1–IX]. Это основные
моменты, касающиеся развития праксиса.
Хотя у слабовидящих детей также происходит развитие праксиса,
представления о праксисе рук сходны с представлениями о слож-
ной зри тельно-моторной и произвольной глазодвигательной ре-
гуляции, в которых участвует дорсальный перцептивный путь.
Лурия и Вы готский в своей концепции развития праксиса указы-
вали на важнейшую роль устной (социальной), а затем и внутрен-
ней речи для осуществления двигательных актов, в результате че-
го движения получают речевое наполнение и обретают смысл.
Распоз на вание предметов и определение их назначения играют
важную роль в данном процессе, что в свою очередь является
функцией вентрального перцептивного пути [о функциях дор-
сального и вентрального перцептивных путей см. 1.4.3.].
Описанный выше процесс реализации действия включает в себя
более ранний период наблюдения за действиями, который харак-
терен для младенцев и детей до года. Ребенок наблюдает за движе-
ниями матери и усваивает их {комментарий 6}. Увиденные движе-
ния впоследствии будут воспроизводиться, в результате активизи-
руется система зеркальных (отображающих) нейронов [см. 1.7.4.].
4. Представляет интерес изучение взаимоотно-
шений рук и области рта в процессе онтогенеза:
в течение первого года жизни преобладающая
оральная исследовательская функция сменяется
мануальным обследованием предметов, что слу-
жит предпосылкой для развития речи. В дальней-
шем эти функции рта сохраняются в случае рас-
познавания пищи [рис. 4–I.].
5. Дошкольник, например, может чистить зубы,
удерживая равновесие на табуретке перед умы-
вальником, или одеваться, балансируя на одной
ноге. Ребенок, освоивший данные навыки, может
воспроизводить их с другими предметами и в
других условиях. Таким образом, двигательный
замысел может использоваться в процессе онто-
генеза различными способами. К 4–5 годам ре-
бенок может воспроизводить действие без пред-
мета по инструкции или зрительному восприя-
тию. Задуманное действие не всегда носит кон-
кретный и рутинный характер, оно может быть
выдуманным и реализуется сначала посредством
собственного тела, тогда как после 9 лет воспро-
изведение может быть полностью символиче-
ским [332], см. также гл. 3.6.1.
6. Модель тела (theory of body). Сначала новорож-
денный видит вблизи себя объекты, важные для
интерактивного контакта: это лицо и глаза мате-
ри. Через некоторое время младенец начинает
замечать руки матери, ее фигуру, начинает слы-
шать ее голос и шаги. Мать телесно контактирует
с ребенком, укачивает, обнимает его, ребенок
ощущает ее запах. Мать переодевает младенца,
моет его, готовит бутылочку и дает ее ребенку,
укладывает малыша на кровать. В возрасте 3 ме-
сяцев ребенок начинает понимать, как действует
тело ухаживающего за ним взрослого, а также
прогнозировать действия его и других людей. В
качестве примера можно привести тот факт, что
ребенок «помогает» матери при одевании, протя-
гивая ей свои руки; сидящий на опоре ребенок
наклоняется навстречу протянутым в его сторону
рукам отца, понимая значение жеста протянутых
в свою сторону рук. Ребенок познает то, что со-
временные авторы называют моделью тела
(theory of body) [296], формирование которой
предшествует появлению способности распозна-
вать психические состояния самого себя и других
людей (theory of mind). Модель тела также спо-
собствует развитию праксиса, в чем принимает
участие и система зеркальных (отображающих)
нейронов [гл. 1.7.4.].
179
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей
В процессе развития изначально нет значительной разницы между
сенсорной обратной связью (кинестезия, зрительный контроль),
собственной схемой тела ребенка и пространственной ориентаци-
ей. Субъективно этой разницы также не существует, что осознает-
ся телом во время осуществления движения или действия. Осоз-
нанное разделение этих понятий происходит по мере взросления.
В процессе филогенеза отмечается переход ма-
нипулятивной функции от рта к передним конеч-
ностям, а у приматов — эволюция простой ораль-
ной фонации в речевую продукцию (I–IV). Рот и
руки разделили свои функции. Корковые двига-
тельные поля руки и моторный центр речи нахо-
дятся в лобной доле рядом, что связано с филоге-
нетическими и онтогенетическими структурными
изменениями, затрагивающими передние области
мозга. Речь и праксис латерализованы в левой
гемисфере (V). В то же время, в процессе филоге-
неза у приматов происходят характерные измене-
ния формы черепа, гортани и кистей (II–III), кото-
рые позже станут физической основой для речи
и письма. Свидетелей возникновения речи у до-
исторического человека не существует, но с доста-
точной уверенностью можно сказать, что праксис
и речь (как и их корковые субстраты) развивались
содружественно, взаимно влияя друг на друга.
Эти факты согласуются с нашими клиническими
концепциями диспраксии и дисфазии развития.
Рисунок выполнен J. Gruter по Leroi-Gou rhan [272]. В своих описаниях французский палеонтолог Leroi-Gourhan указы-
вает на то, что в филогенезе вертикальное положение («человек прямоходящий») было тесно взаимосвязано с орудия-
ми труда, что является доказательством развития праксиса. Пря мохож де ние освободило руки для совершения манипу-
ляций в пределах полей зрения. В процессе филогенеза возникло разделение функций между ртом и рука ми, рот полу-
чил функцию речи. В онтогенезе этот процесс распределения функций ясно виден у детей в возрасте 18 месяцев: когда
появляется навык манипулирования со сложными инструментами и объектами (идеомоторный праксис), дети пере-
стают исследовать предметы с помощью рта [257]. Быстрые последовательные движения, лежащие в основе праксиса и
речи, контролируются центром Брока в левом полушарии. В этой зоне фактически происходит онтогенетическая диф-
ференциация. Мно гие умственно отсталые дети продолжают исследовать предметы ртом в старшем возрасте, такое же
состояние может возникнуть в случае регресса развития у детей.
Рис. 4–I. Распределение функций между ртом и верхними конечностями в эволюции и у приматов
На более поздних стадиях движения в большей или меньшей мере
становятся независимыми от эмоций; последние, в свою очередь,
могут быть сознательно выражены с помощью других моторных
актов, таких как речь, письмо или пение. Чем младше ребенок, тем
сложнее для нас проводить различия и оценивать его движения
и эмоции независимо друг от друга. Вероятно, эти элементы,
определяющие действие, имеют нейроанатомический коррелят,
который изменяется в ходе онтогенеза.
Осознание действия, осознание тела в процессе совершения дей-
ствия, создание плана действия, возможность соотносить план
с реальными условиями и в соответствии с ними его пересматри-
вать — все эти процессы связаны с изменениями мозговых струк-
тур. Об этих процессах развития в настоящий момент известно
достаточно мало [о развитии этих функций см. 4.4.].
I II III IV V