Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
130
торые дети не любят, когда до них дотрагиваются, что может ука-
зывать на тактильную защиту.
В положении сидя можно исследовать двигательные функции
рук, как описано выше, сухожильные рефлексы, мышечный тонус
и подвижность суставов рук, ног, а также аксиальный тонус го-
ловы. Суставы считаются гиперподвижными, если кисти рук мо-
гут быть переразогнуты в запястьях более чем на 90°, если боль-
шой палец при разгибании может коснуться запястья или если
ребенок может свести локти за спиной. Тонус и гиперподвиж-
ность тесно связаны с нарушениями осанки, такими как вальгус-
ные колени или плоскостопие.
Хотя повторное постукивание стопой или движения сгибания-
разгибания стопы рекомендуются некоторыми детскими невро-
логами и нормативы опубликованы Largo и др. [255, 256], клини-
ческая значимость этой пробы не всегда очевидна, и убедитель-
ные аргументы для ее использования не приводятся. Возможно,
имеет смысл понаблюдать за движениями стопы, чтобы обнару-
жить зеркальные движения в другой стопе, попросив ребенка со-
вершать сгибание-разгибание или пронацию-супинацию стопы.
Это полезно и для того, чтобы заметить синкинетические движе-
ния руки, когда ребенок выполняет движения стопой, и наоборот.
Тем не менее движения стопой не являются стандартной частью
обследования.
Обследование ребенка в положении сидя заканчивается исследо-
ванием I–XII пар черепных нервов [об их общепринятом исследо-
вании см. руководства по детской неврологии 2, 37, 58, 304, 454]:
Каково выражение лица и взгляд ребенка? Малоподвижность
лица и открытый рот могут указывать на гипотонию или парез
мышц лица. Эмоциональное выражение лица может быть безраз-
личным и сопровождаться избеганием взгляда; короткая длитель-
ность фиксации взора может указывать на трудности двигатель-
ного удерживания (двигательное непостоянство);
Нейро-офтальмологическое исследование имеет важное значе-
ние: косоглазие — часто встречающийся симптом различных форм
поражений мозга, а также агенезии мозолистого тела. Исследо ва-
ние глазного дна проводится по показаниям; оптокинетический
нистагм может быть вызван при помощи барабана или ленты с
линиями {комментарий}.
Исследуются вестибулярные рефлексы, такие как парашютный
рефлекс. Парашютный рефлекс может быть вызван с двух сторон:
взяв ребенка за пояс и приподняв, опускают его на стол или на
пол, при этом руки ребенка вытягиваются и опираются симме-
трично. Существует также боковой парашютный рефлекс: после
того, как исследователь толкает ребенка в одну сторону, ребенок
ищет рукой контралатеральную поддержку; этот рефлекс может
быть вызван в спокойном положении сидя. В обоих вариантах
асимметрия движений может указывать на патологию.
Информативна оценка ротовой моторики и функций мышц ли-
ца, при этом требуется сотрудничество с ребенком.
Гиперподвижность суставов,
мышечный тонус
и сухожильные рефлексы
Черепные нервы
нейро-офтальмологическое исследование
в широком смысле:
движения глазных яблок (по горизонтали
и вертикали), конвергенция, оптокинетический
нистагм и фиксация взора. Возможными симпто-
мами являются: опсоклонус, «дрожание» глаз,
spasmus nutans (нистагм, сопровождающий
кивательные движения головы), косоглазие
и окуломоторная апраксия;
зрачки: возможными симптомами являются
анизокория, мидриаз, синдром Горнера;
положение, в котором ребенок смотрит:
зрительный тортиколлис?
зрение;
зрительное восприятие (контрастное различе-
ние, фигура-фон); см. также главу 3.4.;
зрительная интерпретация (гнозис цвета, пред-
метов, лиц, символов и гештальтное восприятие);
см. главу 3.4.;
зрительное внимание; см. главу 3.4.
131
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
При необходимости исследуются стволовые рефлексы и слухо-
вые функции. Можно закончить осмотр ребенка в положении си-
дя исследованием вестибуло-окулярных рефлексов, взяв малень-
кого ребенка (до 3 лет) за туловище и поворачивая его в воздухе
либо посадив ребенка на вращающееся кресло. Наконец, можно
взять ребенка (грудного или младшего возраста) за туловище и,
поддерживая в воздухе, опустить на стол или на пол так, чтобы
стала заметной симметричность защитных рефлексов (парашют-
ный рефлекс).
2.5.5. Осмотр в положении лежа необходим для того, чтобы наблю-
дать ребенка в расслабленном состоянии и заметить, например,
непроизвольные движения, такие как тики или хореиформные
движения, двигательное беспокойство, миотонию, фасцикуляции,
дистонию, атетоз, хорею, миоклонии и тремор. Важное значение
имеют непосредственный осмотр и пальпация мышц, при этом
не должны быть пропущены атрофия, гипертрофия, гемиатро фия
или гемигипертрофия. Проводится осмотр бедер (с оценкой их
подвижности), спины и позвоночника.
Исследование подвижности бедер (объема движений и тонуса,
а также растяжимости подколенных связок) и тыльного сгибания
стопы (объем движений и тонус икроножных мышц) необходимо
в случаях нарушений походки {комментарий}. У ребенка в поло-
жении на спине бедра сгибают под углом 90°, голень удержива-
ется в горизонтальном положении; из этого положения голень
должна подниматься как минимум на 40° кверху (так называемый
подколенный угол). Если ноги лежат на столе, то стопы образуют
со столом угол 90°; тыльное сгибание стопы должно составлять
как минимум 10°. Можно также выполнить тест Ласега с разогну-
тыми коленями; при напряжении подколенных связок нога не
может быть поднята более чем на 75°. Третий тест состоит в том,
чтобы попросить стоящего ребенка наклониться вперед с разо-
гнутыми коленями так, чтобы достать руками до пола. Ребенок
должен дотянуться до расстояния по крайней мере в несколько
сантиметров до пола. Положение ребенка лежа также позволяет
врачу увидеть различия в длине ног и измерить разницу окружно-
стей конечностей. В положениях лежа на спине и на боку можно
наблюдать и оценивать гипотонию или гипертонию (опистотонус)
спины, чтобы дифференцировать ее с менингеальными симпто-
мами.
Можно попросить ребенка выполнить пяточно-коленную пробу и
исследовать чувствительность (прикосновение, боль, тем пература
и кинестезии). Для практических целей чувствительность и сома-
тогнозис ног рассматриваются в другом разделе.
У ребенка в положении на животе проводят пальпацию позвоноч-
ника и паравертебральных мышц. Наконец, следует понаблюдать,
как ребенок поворачивается с живота на спину и обратно, как он
встает из положения лежа. Если он не может быстро подняться на
ноги, может возникнуть подозрение на нервно-мышеч ное заболе-
вание. В случае слабости мышц тазового пояса ребенок, чтобы пе-
рейти в вертикальное положение, в качестве опоры ставит руки
Ребенок в положении на спине
или на животе, раздет
Как показывает наш опыт, укорочения подколен-
ных сухожилий и икроножных мышц встречаются
нередко, но могут быть пропущены. Этиология
часто бывает не неврологической. Согласно Woz-
niak и др. [227], причиной является диспропорция
между ростом мышц и костей и/или недостаточ-
ность физических нагрузок и/или легкая спастич-
ность. Укорочение подколенного сухожилия и
икроножной мышцы вызывают дискомфорт при
сидении и ходьбе (поза с наклоном вперед и не-
уклюжая шаркающая походка); некоторые виды
двигательной активности ограничены из-за этой
патологии. Авторы предлагают способ исследова-
ния ребенка и приводят нормативы.
132
на колени и толкает себя вверх, постепенно переставляя руки вы-
ше («взбирается по ногам»); это симптом Говерса. Вставание из
положения лежа со скрещенными на груди руками требует хоро-
шо развитого праксиса позы (аксиального праксиса); выполнение
данного задания осуществимо при отсутствии пареза. Боль шин-
ство тестов в положении лежа на спине или на животе проводятся
только по показаниям и не являются частью стандартного обсле-
дования.
Перед клиническим нейропсихологическим обследованием ре-
бенка сначала просят одеться, что для многих детей является
успокаивающим фактором и полезным перерывом. Врач может
понаблюдать, как ребенок одевается, у него есть время сделать
необходимые записи и подготовиться к следующей части обсле-
дования. Сомато-когнитивная часть обследования описывается в
следующей главе.
133
Под исследованием телесно-когнитивной сферы (body cognitive
examination) подразумевается исследование когнитивных функ-
ций в самом широком понимании и с учетом их предполагаемой
неврологической основы. Поскольку в отличие от обычных те-
стов с использованием бумаги и карандаша данное обследование
преимущественно направлено на тело, мы говорим о сомато-
когнитивных или телесно-когнитивных функциях. Оцениваемые
функции тесно связаны с классической неврологией — обычно их
называют корковыми или высшими психическими функциями, —
и их следует исследовать в соответствии с неврологическими прин-
ципами. Это осуществляется с помощью исследования чувстви-
тельности, схемы тела, праксиса, латеральности и ритмической
организации движений, речи. Эти функции относятся к области
поведенческой неврологии, и их тестирование является частью
исследования психического статуса, проводимого в кабинете вра-
ча. Во взрослой неврологии подобное исследование психического
статуса вновь стало применяться, например, в отношении паци-
ентов с болезнью Альцгеймера.
В педиатрической практике неврологическое обследование детей
с нарушениями развития обычно рассматривается врачами как
исследование элементарных функций нервной системы. Следо-
вательно, по их мнению, именно на этом и заканчивается их ра-
бота. Такая позиция отчасти обусловлена неосведомленностью, а
в какой-то степени — неуверенностью в получении данных о ней-
роанатомическом субстрате. Подобная точка зрения не учитывает
достижений, которые были достигнуты классической клинической
нейропсихологией и поведенческой неврологией. В результате в
ходе обследования упускаются принципиальные диагностические
возможности в отношении ряда нарушений развития, которыми
занимается поведенческая неврология [см. таблицу 2–I]. Такое
отношение осложняет также сотрудничество с психологами, ней-
ропсихологами и реабилитологами. В качестве примера можно
привести обследование гностико-праксической сферы по методу
Bergès или SIPT
1
реабилитологом. Эти методики направлены на
оценку праксиса и не позволяют судить о состоянии элементар-
ных двигательных навыков, и только неврологи могут адекватно
интерпретировать их результаты, поскольку они делают это,
основываясь на исследовании двигательных функций во время
неврологического осмотра. Если эти тесты выполняются не слиш-
ком удачно, то ребенок, возможно, не может управлять своим те-
лом либо у него недостаточно сформированы кинестетическое
чувство и представления о схеме тела, которые все вместе отно-
сятся ко гностико-праксической сфере. В подобных случаях важ-
1
Тест сенсорной интеграции и праксиса. — Прим. перев.
Разделы и таблицы
Введение
3.1. В чем состоит
цель исследования
телесно-когнитивной сферы?
3.2. Соместезия, кинестезия
и стереогноз
3.2.1. Тактильная, болевая и темпера-
турная чувствительность, топо-
гнозис, различение двух одно-
временно действующих
стимулов, двойная стимуляция
(феномен угасания)
3.2.2. Кинестезия: ощущение
направления движения,
самого движения и положения
3.2.3. Стереогноз и графестезия
3.3. Соматогнозис — ориентация
в пространстве тела
и в окружающем пространстве
3.3.1. Соматогнозис
3.3.2. Ориентация в пространстве тела
и в окружающем пространстве
3.3.3. Кинестетические факторы
и зрительно-пространственная
организация
3.3.4. Праксис позы
3.4. Зрительное восприятие,
зрительно-пространственная
ориентация и гнозис
3.4.1. Люди, лица, животные
3.4.2. Узнавание и называние картинок,
предметов, геометрических форм
3.4.3. Классификация
и называние цветов
3.4.4. Пространственная ориентация
фигур и букв (тенденция
к реверсии и ротации)
3.4.5. Зрительное восприятие
при сохранном зрении
3.4.6. Зрительно-пространственная
ориентация (внимание)
в каждой половине пространства
3.4.7. Узнавание букв, навыки чтения
и понимание прочитанного
3. исследование телесно-когнитивной сферы
и первичная диагностика ее нарушений
134
но обратиться к психологу, чтобы он оценил состояние простран-
ственных представлений у ребенка.
Приводимая здесь методика обследования может применяться
врачом преимущественно с целью первичного обследования.
Отдельные задания из этой методики часто применяются также
нейропсихологами, реабилитологами (эрготерапевтами, кинезио-
терапевтами) и логопедами. Такое обследование дает возмож-
ность поставить предварительный диагноз и помогает сформули-
ровать запросы к психологу, реабилитологу и логопеду, которые
проводят собственное тестирование, при этом клинические пред-
положения верифицируются путем сравнения полученных резуль-
татов с нормативными данными. Понимание речи, внимание,
восприятие, зрительный гнозис и пространственные представле-
ния — те функции, о состоянии которых невролог после прове-
денного осмотра получает общее представление. Лучше, чтобы их
детальное исследование осуществлялось психологом, имеющим
подготовку по нейролингвистике, и логопедом. По ста новка син-
дромального и топического диагноза может осуществляться кол-
легиально.
В этой главе рассматривается полное исследование телесно-ког-
нитивной сферы, однако акцент делается на тех наиболее показа-
тельных тестах, которые фактически входят в любое клиническое
обследование. Их часто применяют в отношении детей с наруше-
ниями развития. Вся процедура исследования компактна и выпол-
няет функцию скрининга, который может быть проведен в каби-
нете врача или во время амбулаторной консультации. В таблицах
3–II и 3–III представлен перечень используемых здесь методик.
В главе 4 разъясняется, как эти тесты могут быть включены в об-
щее иссле дование. Глава 4 посвящена клинически значимым от-
клонениям, выявляемым с помощью этих тестов, и их интерпрета-
ции. Ис сле дование делится на оценку сенсорных и перцептивных
функций, а также исследование функций рук, тела и оральной
области.
Методы, описываемые здесь, частично совпадают с используемы-
ми реабилитологами и нейропсихологами. То, какие задачи при
обследовании будет решать тот или иной специалист, решает вся
команда профессионалов.
Рассматриваемые здесь задания могут проводиться с помощью
стимульного материала и таблиц, приводимых в конце этой гла-
вы в качестве приложения. Обзор стимульного материала дается
в таблице 3–IV.
3.4.8. Письмо и грамотность
3.4.9. Определение времени
3.5. Зрительно-моторные
взаимоотношения:
координация глаз–рука
3.6. Идеомоторный
и идеаторный праксис
и мануальная асимметрия
3.6.1. Идеомоторный праксис
3.6.2. Мануальная асимметрия
3.6.3. Идеаторный праксис
3.7. Конструктивный праксис,
графический праксис и почерк
3.7.1. Конструктивный,
графический праксис
3.7.2. Письмо и почерк
3.8. Экспрессивные двигательные
навыки или кинезии
3.9. Исследование ритмичности,
слухового внимания
и запоминания
3.9.1. Ритмичность у детей
от 6 до 12 лет
Таб.3–I. Процедура исследования
теппинга у детей старше 6 лет
3.9.2. Ритмичность у детей от 3 до 5 лет
3.10. Слуховая, зрительно-слуховая
и слухо-моторная функции
3.10.1. Узнавание и называние звуков
и мелодий
3.10.2. Фонематический слух
3.10.3. Узнавание и понимание речи
3.10.4. Запоминание речи на слух
(цифры, предложения, рассказ)
3.10.5. Запоминание невербальной
слуховой информации,
ритмический тест Stambak
3.11. Исследование развития речи,
вербального и невербального
орального праксиса,
восприятия речи
Таб.3–II. Исследование телесно-
когнитивной сферы: тактильных,
зрительных, слуховых
и двигательных функций
Таб. 3–III. Исследование телесно-
когнитивной сферы: праксис
и мануальное предпочтение
Таб. 3–IV. Методики и образцы стимульных
материалов для исследования
телесно-когнитивной сферы
135
3. Исследование телесно-когнитивной сферы и первичная диагностика ее нарушений
введение
Поведенческая неврология берет начало с работ Галля, появив-
шихся в XVIII столетии, но серьезно она стала восприниматься
после публикаций Брока. Однако интерес к детям в поведенче-
ской неврологии не прослеживался вплоть до XX столетия {ком-
ментарий 1}. С появлением методов нейровизуализации стал сни-
жаться интерес к постановке топического диагноза на основании
клинических данных. Новые методы, дополняющие клиническое
и стандартизированное нейропсихологическое обследование, бы-
ли созданы преимущественно для решения исследовательских за-
дач, при этом ставилась цель получить информацию о мозговой
активности во время выполнения определенных заданий. В на-
стоящее время клиническая топическая диагностика вновь стала
высоко оцениваться, а современные методы функциональной
нейровизуализации позволяют получить необходимые дополни-
тельные данные {комментарий 2}. В то же время стало очевид-
ным, что оценка психологических симптомов нуждается в совер-
шенствовании, требует применения количественных и стандар-
тизированных подходов, возрастных нормативов и должна учи-
тывать значительную вариативность исследуемых показателей.
Одновременно стало понятным, что установить строго определен-
ную локализацию возможно не всегда, особенно у детей, посколь-
ку осуществление нейропсихологических функций связано с акти-
вацией многих мозговых систем и редко обеспечивается какой-то
одной конкретной областью мозга; кроме того, во время онтогене-
за происходит перестройка мозговых механизмов. По-видимому,
здесь следует упомянуть и о взаимосвязях между разными функ-
циями, которые у детей также изменяются со временем.
Применяемые психологами психометрические методы, в основе
которых лежит понятие нормы, часто противопоставляется каче-
ственному клиническому/нозологическому подходу неврологов
и нейропсихиатров, и именно поэтому необходима работа кол-
лектива специалистов. Клиническое обследование включает
оценку праксиса [см. замечания, касающиеся теста Bergès, двумя
страницами ранее]. Исключительно полезным бывает сотрудни-
чество с детским кинезиотерапевтом и эрготерапевтом, поскольку
в дополнение к стандартизированному тестированию ежедневное
тесное взаимодействие с ребенком реабилитолога позволяет по-
лучить опыт совершенно иного рода.
Невролог и нейропсихолог стремятся выяснить, укладываются ли
полученные данные в рамки какого-либо синдрома и может ли
быть установлен примерный топический диагноз; имеются ли
расстройства функций одного из больших полушарий, той или
иной доли мозга или нарушения межполушарного взаимодей-
ствия [гл. 1.4.1.]?
1. Во второй половине XIX века афазиологи
(Broca, Vernicke) положили начало современной
поведенческой неврологии. К концу XIX века по-
сле выхода в свет работ Liepmann [276] были
описаны различные формы апраксий, а также аг-
нозий [198]. Пятьдесят лет спустя стали широко
публиковаться работы таких авторов, как Milner
[310], посвященные амнестическому синдрому.
Для неврологов стало ясно, что симптомы психо-
логических нарушений могут иметь топическое
значение. Специалисты пришли к пониманию то-
го, что связи между сложными формами поведе-
ния и работой мозга носят весьма непростой ха-
рактер. Некоторые школы придерживались
взглядов локализационизма, тогда как у других
преобладал холистический подход [199]. Пио не-
рами исследований в этой области явились Лу рия
в России, Hecaen во Франции, Geschwind и Sperry
в США. Первым детским неврологом, попытав-
шимся применить количественное неврологиче-
ское исследование и исследование те лес но-ког-
нитивной сферы, был Н.И. Озерецкий, работав-
ший в московской детской психо-невро ло ги чес-
кой больнице, чья обзорная статья вышла в 1928
году [341]. Американский педиатр Arnold Gesell
внес вклад в разработку неврологического об-
следования детей и младенцев [246]. Спустя
шестьдесят лет в одной из статей американских
авторов [66] утверждалось, что до сих пор не су-
ществует адекватных возрастных критериев, ко-
торые могли бы быть использованы при исследо-
вании психического статуса в кабинете врача.
2. Помимо методов нейровизуализации, таких
как МРТ и КТ, дающих статичное изображение
структур мозга, существуют методы визуализа-
ции, позволяющие получить информацию о функ-
циональных состояниях мозга — позитронная
эмиссионная томография, однофотонная эмисси-
онная компьютерная томография, функциональ-
ная МРТ. Электрофизиологические методы вклю-
чают вызванные потенциалы, магнито-энце фа-
лографию, исследование ЭЭГ-когерентности и
картирование электрической активности мозга.
В настоящее время эти методы применяются од-
новременно с клиническим неврологическим об-
следованием.
136
в чем состоит цель исследования
телесно-когнитивной сферы?
3.1. Система неврологического осмотра, применявшаяся в XIX ве-
ке, обычно не могла обнаружить мозговой основы поведенческих
нарушений и трудностей обучения. Если обследование ребенка
направлено на оценку поведенческого неврологического аспекта,
то оно должно быть дополнено исследованием неврологического
развития и высших психических функций, таких как восприятие,
гнозис, праксис, речь, а также латерализации. Основные требова-
ния, которые предъявляются к такому исследованию, определя-
ются следующими тремя положениями:
1. Не следует пропускать любые значимые симптомы, которые
имеют отношение к отклонениям развития, сенсорным наруше-
ниям и эпилепсии.
2. Не следует пропускать любые симптомы, которые встречаются
при большинстве форм хронических и иногда первазивных пове-
денческих расстройств и трудностей обучения.
3. Важно проводить разграничение между неврологическими
симптомами неспецифического характера и теми, которые укла-
дываются в синдромы с типичными поведенческими нарушения-
ми и, следовательно, имеют диагностическое значение. Оценка
мягких неврологических симптомов обсуждается в гл. 2.1.2.
Таким образом, целью поведенческого неврологического обсле-
дования с оценкой развития является обнаружение отклонений
в следующих сферах [детали см. в табл. 3–II и 3–III]:
Сенсорные, перцептивные и гностические особенности в кожно-
кинестетической [.. и ..], зрительной [..] и слуховой сферах
[..]. Они преимущественно связаны с функциями теменно-
затылочно-височных отделов. Ощущение или восприятие могут
быть сохранны, но это не исключает возможности нарушений
узнавания (агнозии).
Не нарушены ли соместезия, кинестезия и соматогнозис, кото-
рые необходимы для обеспечения механизмов обратной связи
при реализации двигательной функции и праксиса? Сохранны ли
схема тела и осознание собственного тела?
Зрение и наличие гемианопсии либо одностороннего простран-
ственного игнорирования являются важными показателями для
оценки зрительного восприятия. Нет ли агнозии на цвета, пред-
меты, формы или лица, на эмоциональные выражения лица или
буквы и слова?
Наконец, исследование периферического слуха и слухового вос-
приятия звуков и/или речи; воспринимает ли ребенок интервалы
времени между слуховыми сигналами [3.9.1.]?
Двигательная система и праксис [..–..]. В главе 2.5.1. описы-
вается исследование системы элементарных двигательных функ-
ций, физиологической и патологической асимметрии, латераль-
ности, манипуляций одной рукой и двуручной координации, то-
нуса, рефлексов и синкинезий. В этой главе рассматриваются
принципы оценки способности ребенка манипулировать предме-
137
3. Исследование телесно-когнитивной сферы и первичная диагностика ее нарушений
тами и организовывать движения в пространстве, в том числе
с осуществлением перехода через среднюю линию тела. Игно-
рирует ли ребенок одну из рук? Может ли ребенок пользоваться
инструментами и предметами, описывать и показывать действия
с ними? Может ли ребенок выполнить набор действий в правиль-
ной последовательности? Что можно сказать о зрительно-мотор-
ной координации ребенка, предпочтении руки и скорости выпол-
нения действий, праксисе без предметных действий, конструктив-
ном праксисе, серийных и двуручных аспектах действий, бегло-
сти и плавности переключений, моторном удерживании (сохра-
нении двигательной реакции) и последовательном характере
когнитивных аспектов праксиса?
Ритмичность и временная согласованность являются сложными
функциями, которые зависят от слухового восприятия, двигатель-
ных навыков, внимания и памяти. Может ли ребенок сам выпол-
нять ритмически организованные движения и способен ли он
следовать за ритмом, задаваемым кем-то другим? Может ли ребе-
нок выполнять сложные ритмически организованные двуручные
движения? Может ли ребенок воспроизводить по образцу сложные
звуковые последовательности? Здесь частично перекрываются
сферы интересов двигательного терапевта и невролога. Кинезио-
терапевт использует определенные тесты. Итак, важно выяснить,
все ли компоненты праксиса находятся в сохранном состоянии
[о клинической оценке возможных отклонений см. гл. 4.5.–4.10.].
Речь и владение языком. Сохранна ли моторная составляющая ре-
чи? Врач получает только общее представление об экспрессивной
и импрессивной речи ребенка. Как исследование речи проводится
врачом в условиях первичного приема, описано в гл. 3.10. и 3.11.
Это обследование осуществляется совместно с психологом и лого-
педом.
Процессы переработки информации, в том числе память и вни-
мание — это те функции, о которых врач составляет только общее
впечатление. Исследование этих функций проводится совместно
с психологом. Во время обследования врач обращает внимание
на поведение ребенка. На основании наблюдения он получает об-
щее впечатление о том, насколько ребенок способен к концентра-
ции и самокоррекции, способен ли он удерживать внимание при
возникновении отвлекающих факторов. Также можно наблюдать,
концентрируется ли ребенок лучше на моторных заданиях по срав-
нению с более сложными, такими как воспроизведение ритма,
выполнение пробы на пальцевой гнозис, рисование и другими.
138
cоместезия, кинестезия и стереогноз
3.2. Соместезия — обобщенное обозначение для различных сен-
сорных ощущений от кожи, суставов и мышц. Болевая и темпера-
турная чувствительность — это формы протопатической или ви-
тальной чувствительности, которые защищают ребенка от жиз-
ненно опасных воздействий. К эпикритической или гностической
чувствительности относятся ощущения от прикосновения (так-
тильное чувство). В процессе обследования проверяется топогно-
зис (определение локализации места прикосновения на теле),
восприятие двух одновременно действующих раздражителей как
различных, кинестезия (ощущение направления движения и по-
зы), стереогнозис и морфогнозис (способность опознавать формы
или предметы на ощупь) и графестезия (способность опознавать
букву или цифру, написанные на коже).
Эти стимулы воспринимаются и опознаются при участии темен-
ных долей обоих полушарий. Их гностические/сенсорные функ-
ции имеют важное значение для формирования схемы тела и для
обеспечения обратной связи, когда ребенок совершает манипуля-
ции с предметами, пишет или передвигается в пространстве (фи-
зиологические аспекты рассматриваются в гл. 1.3.1.).
3.2.1. Тактильная и болевая чувствительность обычно оценивают-
ся неврологом при исследовании чувствительности. Исследо ва ние
ощущения боли (ноцицепции) при уколах иглой проводится толь-
ко в тех случаях, когда по данным анамнеза имеются подозрения
на наличие нарушений чувствительности {см. комментарий 1}.
Подобным же образом исследуется и температурная чувствитель-
ность (терместезия). Температурная чувствительность исследует-
ся посредством сравнения ощущений от прикосновения холод-
ным неврологическим молоточком и молоточком, нагретым в во-
де. От ребенка при этом только требуется сказать «теплый» или
«холодный». Во время проведения исследования обращают вни-
мание на неспецифические реакции, такие как повышенная чув-
ствительность и защитные реакции (отдергивание). У некоторых
детей наблюдается неприятие тактильных стимулов [гл. 4.5.4.4.].
Тактильная чувствительность: нарушения топогнозиса, элемен-
тарных ощущений от прикосновения, способности локализиро-
вать место прикосновения, различать текстуры поверхностей,
воспринимать два действующих одновременно раздражителя как
различные часто наблюдаются одновременно. Для дискримина-
ции двух одновременных воздействий, локализации стимулов и
узнавания на ощупь предметов или их формы должно быть сохра-
нено элементарное тактильное чувство, оцениваемое с помощью
легких прикосновений кусочком ваты или волосками тонкой ки-
сточки. В поведенческой неврологии обычно ограничиваются ис-
следованием чувствительности рук. Исследование элементарной
чувствительности может быть дополнено оценкой различения
одного и нескольких прикосновений, текстуры поверхности (ше-
роховатая, гладкая, бугристая и т.д.) и способности к различению
двух одновременно действующих стимулов; для повышения точ-
Ребенок сидит за столом с открытыми предплечья-
ми и кистями рук [таблица 3–II], его глаза закры-
ты. Если ребенок не может держать глаза закры-
тыми, то его кисти скрывают от глаз с помощью
ширмы или специального тактильного ящика.
Тактильная, болевая
и температурная чувствительность,
топогнозис, различение двух
одновременно действующих стимулов,
двойная стимуляция (феномен угасания)
1. Феномен угасания обусловлен поражением
ЦНС, а некоторые дети обладают врожденной не-
чувствительностью к боли. Они ощущают нечто,
когда на их кожу воздействуют ноцицептивными
стимулами, но это не боль и не ощущение горяче-
го. Нечувствительность к боли необходимо отли-
чать от аналгезии, обусловленной, например, по-
ражением периферических нервов.
139
3. Исследование телесно-когнитивной сферы и первичная диагностика ее нарушений
ности исследования может применяться эстезиометр. Для зна-
комства с методами тонкого исследования чувствительности рук
с помощью эстезиометра и дискриминации двух одновременно
действующих стимулов см. Spreen и Strauss [431].
Топогнозис — способность к определению точной локализации
места прикосновения. Он исследуется на предплечьях, кистях и
пальцах рук. После легкого быстрого касания к точке на коже ис-
следователь просит ребенка другой рукой точно показать место
прикосновения. После 6,5 лет не происходит какого-либо суще-
ственного повышения точности локализации. Согласно описанию
SIPT (Sensory Integration and Praxis Test, тест сенсорной интегра-
ции и праксиса [20]), оптимальная точность локализации дости-
гается к 9 годам. Указываемое место прикосновения не должно
отличаться от места реального прикосновения более чем на 5 мм
{см. комментарий 2}.
Дискриминация двух воздействий — способность различать два
стимула, действующих на близком расстоянии, как различные —
важный показатель тактильной чувствительности, который мо-
жет быть легко исследован у ребенка, начиная с трех лет. Тести-
рование может быть проведено с помощью обычной скрепки {см.
комментарий 2}. Распознавание двух раздражений, одновременно
наносимых на расстоянии 5 мм на внутреннюю поверхность паль-
цев, как различных представляет нижнюю границу нормы. Не-
способность различить два стимула, действующих на расстоянии
5 мм, расценивается как отклонение. SIPT устанавливает возраст
9 лет как максимальный, к которому должна сформироваться та-
кая дискриминация двух стимулов. Для ознакомления с норма-
тивными показателями см. также Bolanos и др. [54] и Krumlin de–
Sundholm и др. [252].
Двойная стимуляция используется для выявления феномена уга-
сания. Ребенка с закрытыми глазами просят в ответ на одновре-
менное прикосновение к двум симметричным участкам кожи рук
одинаковыми предметами (например, двумя выпрямленными
скрепками) с примерно равной силой сказать, где до него дотро-
нулись («слева», «справа» или «слева и справа»), или, если ребе-
нок не говорящий, просто поднять руку, до которой дотронулись,
или обе руки (сначала ребенку объясняют задание и просят вы-
полнить его с открытыми глазами).
Если тактильная чувствительность сохранна с обеих сторон, то
обычно дается ответ «слева и справа». Если после многократных
прикосновений к различным точкам кистей рук ребенок упорно
отвечает либо «справа», либо «слева», то это свидетельствует об
отсутствии чувствительности на противоположной стороне и по-
ложительном феномене угасания, который является симптомом
поражения теменной доли полушария, контралатерального по
отношению к нечувствительной стороне; это симптом игнориро-
вания [см. гл. 4.7.3.]. Симптом игнорирования может быть выяв-
лен также при исследовании пространственных представлений
[см. гл. 3.4.1.6.].
2. Способность к различению двух стимулов мо-
жет быть исследована с помощью скрепки, разо-
гнутой таким образом, что два ее конца находят-
ся на расстоянии не менее 5 мм друг от друга.
Вертикально прикасаясь к коже, исследователь
надавливает на скрепку с силой примерно в 10
граммов. Этот метод может быть использован
для исследования чувствительности ладонной
стороны пальцев у детей с 6 лет [54]. Чувствитель-
ность снижается в направлении от дистальных к
проксимальным фалангам. Другие исследователи
[209] отмечали, что более совершенные методы
обнаруживают более высокую чувствительность.
Krumlinde–Sundholm и др. [252] проводили ис-
следование, также используя скрепки, но давая
межстимульное расстояние в 3 и 7 мм. Cope и
Anthony [90], используя циркуль с тупыми иголоч-
ками, показали, что минимальный межстимуль-
ный интервал, при котором стимулы все еще вос-
принимаются как различные, у детей в возрасте
6 лет составляет примерно 2,7 мм (среднее от-
клонение 0,7 мм), при этом у детей более стар-
ших возрастных групп этот интервал изменяется
очень незначительно.
3. О тестах SIPT и SCIT см. [4.7.4.]