Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

1 / 141 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области

«Московский областной научно-исследовательский клинический

институт имени М. Ф. Владимирского»

На правах рукописи

ВЕРБОВСКИЙ Александр Николаевич

РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ТРАКЦИИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

ПОДСЛИЗИСТОЙ ДИССЕКЦИИ В ЖЕЛУДКЕ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

3.1.9. Хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Пирогов Сергей Сергеевич

Москва – 2024

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 5

Глава 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ

ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ............... 10

1.1. Эндоскопические методы лечения поверхностных эпителиальных

новообразований желудочно-кишечного тракта .............................................. 10

1.1.1. Эндоскопическая петлевая резекция ........................................... 10

1.1.2. Эндоскопическая полнослойная резекция .................................... 11

1.2. Эндоскопическая подслизистая диссекция ................................................ 13

1.2.1. Метод стандартной эндоскопической подслизистой

диссекции ................................................................................................. 13

1.2.2. Метод подводной эндоскопической подслизистой диссекции ... 15

1.2.3. Метод эндоскопической межмышечной диссекции ................... 15

1.2.4. Метод гибридной эндоскопической подслизистой диссекции ... 16

1.2.5. Карманный метод эндоскопической подслизистой диссекции .. 17

1.3. Неудачи и осложнения метода эндоскопической подслизистой

диссекции при лечении поверхностных эпителиальных новообразований

желудка .................................................................................................................. 17

1.4. Эндоскопическая подслизистая диссекция с использованием

тракционных методик .......................................................................................... 20

1.4.1. Чрескожно-тракционная методика ............................................ 21

1.4.2. Тракция с использованием второго эндоскопа............................ 22

1.4.3. Тракция магнитами ...................................................................... 23

1.4.4. Тракция эндоскопическими щипцами ........................................... 24

1.4.5. Тракция с использованием двухканального эндоскопа ................ 25

1.4.6. Тракция с использованием клипс и резиновых колец ................... 26

1.4.7. Тракция устройством S-O clip .................................................... 27

1.4.8. Методики тракции с использованием специальных устройств 28

1.4.9. Тракция клипсой и эндоскопической петлей ............................... 29

1.4.10. Тракция клипсой и нитью ........................................................... 31

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ..................................................................... 35

2.1. Общая характеристика экспериментального исследования ..................... 35

2.2. Подготовка биологического препарата ....................................................... 39

2.3. Инструменты и оборудование ..................................................................... 41

2.4. Техника выполнения различных вариантов эндоскопической

подслизистой диссекции ...................................................................................... 43

2.4.1. Стандартная эндоскопическая подслизистая диссекция .......... 43

2.4.2. Эндоскопическая подслизистая диссекция с методикой

тракции клипсой и нитью ...................................................................... 44

2.4.3. Эндоскопическая подслизистая диссекция с разработанной

методикой тракции................................................................................ 45

2.5. Оформление документации и статистическая обработка данных ........... 47

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДСЛИЗИСТОЙ ДИССЕКЦИИ НА

БИОЛОГИЧЕСКИХ МОДЕЛЯХ (EX VIVO) ........................................................ 49

3.1. Результаты применения стандартного метода эндоскопической

подслизистой диссекции на биологической модели желудка ......................... 49

3.2 Результаты удаления псевдообразований желудка методом

эндоскопической подслизистой диссекции с применением методики

тракции клипсой и нитью .................................................................................... 54

3.3. Результаты удаления псевдообразований желудка методом

эндоскопической подслизистой диссекции с разработанной методикой

тракции слизистого лоскута ................................................................................ 59

3.4. Сравнительный анализ результатов применения различных методов

эндоскопической подслизистой диссекции ....................................................... 66

3.4.1. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой

диссекции по временным интервалам в антральном отделе

желудка ................................................................................................... 67

3.4.2. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой

диссекции по временным параметрам в теле желудка ....................... 70

3.4.3. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой

диссекции по временным параметрам во всех отделах желудка ........ 72

3.4.4. Сравнение времени, необходимого для монтажа тракционной

системы при различных вариантах тракционных эндоскопических

подслизистых диссекциях ...................................................................... 74

3.4.5. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой

диссекции по полноте резекции ............................................................. 77

3.4.6. Сравнительная характеристика различных методов

эндоскопической подслизистой диссекции по осложнениям ............... 78

Глава 4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ТЕХНИЧЕСКИЕ НЕУДАЧИ РАЗЛИЧНЫХ

ВИДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДСЛИЗИСТОЙ ДИССЕКЦИИ В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ ...................................................................................................... 82

4.1. Осложнения и технические неудачи при оценке поверхности и разметке

краев новообразования ........................................................................................ 82

4.2. Осложнения и технические неудачи при инъекции раствора в

подслизистый слой ............................................................................................... 82

4.3. Осложнения и технические неудачи при рассечении слизистой

оболочки ................................................................................................................ 84

4.4. Осложнения и технические неудачи при монтаже тракционной

системы .................................................................................................................. 88

4.5. Осложнения и технические неудачи при диссекции в подслизистом

слое ......................................................................................................................... 93

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 101

ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................... 112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 113

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Широкое внедрение эндоскопических методов в повседневную клиниче-

скую практику ассоциировано с увеличением случаев диагностики поверхност-

ных эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Методы эндоскопической петлевой резекции позволяют удалять эпители-

альные новообразования ЖКТ единым блоком размером только до 2 см, т. е. без

фрагментации, которая недопустима в лечении раннего рака. В свою очередь, ре-

зекция новообразований с фиброзом подслизистого слоя с использованием этих

техник особенно сложна и опасна, а зачастую и вовсе невозможна из-за отсут-

ствия адекватного лифтинга.

Разработанный японскими специалистами метод эндоскопической резекции

слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ЭПД) на сегодняшний

день признан эффективным в лечении крупных эпителиальных новообразований

ЖКТ. Данная техника позволяет с высокой частотой выполнять резекцию единым

блоком и R0 резекцию независимо от размера образования, преодолевая ограни-

чения фрагментарной эндоскопической резекции слизистой оболочки. Вместе с

тем метод ЭПД остаётся технически сложным и трудоемким методом, с медлен-

ной кривой обучения, особенно в западных странах. Кроме того, в отличие от

петлевой полипэктомии и эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС),

метод ЭПД затратный по времени и связан с более высоким риском развития

осложнений, таких как кровотечения и перфорации.

Сложность и трудоемкость метода ЭПД обусловлена невозможностью

обеспечить четкую визуализацию подслизистого слоя по причине анатомических

особенностей, сокращения резецируемого лоскута слизистой оболочки, фиброза

подслизистого слоя, а также малого опыта врача. Для преодоления этих проблем

были разработаны методики дополнительной тракции опухоли в ходе ЭПД. Эти

методики позволяют улучшать визуализацию подслизистого слоя и его сосуди-

стого рисунка, тем самым снижая риск осложнений при одновременном повыше-

нии уровня резекции единым блоком, R0 резекции, снижении операционного

времени и увеличении скорости диссекции подслизистого слоя.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на то что методики тракции при ЭПД показывают свою эффек-

тивность, для их применения требуются дополнительные устройства и инстру-

менты. Более того, использование подобных устройств – технически сложный

процесс, в некоторых случаях требующий больших экономических затрат, как,

например, использование магнитной тракции.

Наиболее простой в использовании и недорогой методикой является трак-

ция клипсой и нитью [133] однако противоречивы результаты операций ЭПД с

тракцией клипсой и нитью в желудке. Одноцентровые ретроспективные исследо-

вания [61, 186] продемонстрировали снижение времени операции при ЭПД с

тракцией клипсой и нитью по сравнению со стандартными ЭПД. Тем не менее ре-

зультаты рандомизированного контролируемого исследования не показали суще-

ственной разницы во времени операции между ЭПД с тракцией клипсой и нитью

и стандартной ЭПД [197]. В проведенных исследованиях авторы не регулировали

направление тракции. Также фиксация нити к проксимальному краю образования

исключала возможность выполнять подслизистую диссекцию в инверсионном по-

ложении эндоскопа и наоборот.

Таким образом, для современной эндоскопической хирургии актуальна раз-

работка методики тракции при ЭПД, которая позволит улучшить результаты ле-

чения больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями желудка.

Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности операции эндоскопической под-

слизистой диссекции при поверхностных эпителиальных новообразованиях же-

лудка.

Задачи исследования

1. Разработать методику тракции при выполнении эндоскопической подсли-

зистой диссекции, позволяющую повысить радикальность операции, сократить

длительность вмешательства и снизить частоту интраоперационных осложнений.

2. Провести сравнение эффективности и безопасности разработанной мето-

дики тракции при эндоскопической подслизистой диссекции между отделами

биологической модели желудка.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов примене-

ния разработанной методики тракции при эндоскопической подслизистой диссек-

ции со стандартной эндоскопической подслизистой диссекцией и эндоскопиче-

ской подслизистой диссекцией с методикой тракции клипсой и нитью.

4. Изучить частоту и особенности осложнений и технических неудач эндо-

скопической подслизистой диссекции на биоматериале с применением стандарт-

ного подхода и различных вариантов тракции слизистой оболочки желудка.

Научная новизна

Разработана методика тракции лоскута слизистой оболочки с использовани-

ем клипс и нити при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции в же-

лудке (патент РФ на изобретение № 2777474 «Способ тракции опухоли при внут-

рипросветных эндоскопических операциях»).

Впервые в Российской Федерации на основании экспериментального иссле-

дования на биологических моделях проведен сравнительный анализ различных

методик тракции при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции.

Отмечено повышение эффективности результатов операции ЭПД с приме-

нением разработанной методики тракции в виде увеличения скорости диссекции

подслизистого слоя на 70%, снижения времени диссекции подслизистого слоя на

61,5%, увеличения частоты отрицательного горизонтального края резекции на

10,42%, уменьшения частоты повреждений мышечной стенки желудка на 50%.

Практическая значимость

Внедрение разработанной методики тракции при ЭПД в клиническую прак-

тику может позволить сократить продолжительность операции, уменьшить коли-

чество осложнений и повысить частоту отрицательных горизонтальных краев ре-

зекции при фиброзе подслизистого слоя, подслизистой инвазии опухоли и слож-

ной анатомической локализации. Также применение разработанной методики

тракции может обеспечить ускорение освоения операции ЭПД врачами, не име-

ющим большого опыта внутрипросветной эндоскопической хирургии.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне одноцентрового рандомизированного экспери-

ментального исследования на животном биоматериале ex vivo.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика тракции лоскута слизистой оболочки при опера-

ции эндоскопической подслизистой диссекции позволяет сократить время дис-

секции в подслизистом слое и увеличить её скорость.

2. Эндоскопическая подслизистая диссекция с разработанной методикой

тракции показывает повышенную частоту отрицательных горизонтальных краев

резекции.

3. Применение разработанной методики тракции в ходе операции уменьша-

ет риск повреждения мышечного слоя стенки желудка в сравнении с классиче-

ским методом эндоскопической подслизистой диссекции.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется большим и

репрезентативным объемом выборки, наличием групп сравнения, использованием

современных методов статистической обработки полученных данных.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и

обсуждены на XVII Ассамблее «Здоровье Москвы» (Москва, 2018); на 3-м меж-

дународном форуме онкологии и радиологии (Москва, 2020); на международном

образовательном эндоскопическом видеофоруме «IEEF 2020» (Москва, 2020); на

научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-

Петербург, 2021); на заседании Московского эндоскопического общества

(Москва, 2022); на научно-практической конференции «V Юбилейный междуна-

родный форум онкологии и радиотерапии» (Москва, 2022); на научно-

практической конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» (Москва, 2022);

на научно-практической конференции «Таргеты опухолей ЖКТ – ключ к эффек-

тивному лечению» (Москва, 2022).

Личное участие автора в получении результатов

В ходе исследования автор принимал непосредственное участие в разработ-

ке методики тракции и выполнении всех методов эндоскопической подслизистой

диссекции на биологических моделях, анализировал результаты эксперименталь-

ного исследования и проводил статистические вычисления.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из которых опубли-

кованы в рецензируемых научных изданиях, все 4 входят в международную

наукометрическую базу данных Scopus и 3 тезиса в сборниках международных

конгрессов и конференций. Опубликован 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, за-

ключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содер-

жит 200 наименований – 20 отечественных и 180 зарубежных. Текст иллюстриро-

ван 21 таблицей и 54 рисунками.

Глава 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ

ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эндоскопические методы лечения поверхностных эпителиальных

новообразований желудочно-кишечного тракта

В настоящее время внутрипросветная эндоскопия демонстрирует широкий

арсенал различных методов лечения поверхностных эпителиальных новообразо-

ваний ЖКТ, от стандартной полипэктомии до полностенной резекции. Однако ни

один из методов не обеспечивает высокий уровень радикальности в сочетании с

низкими рисками осложнений и технических неудач. В эндоскопии альтернатив-

ными методам резекции являются методы деструкции опухоли, такие как лазер-

ная терапия, аргоноплазменная и электрокоагуляция [47, 134, 164, 195]. Но они

имеют строгие ограничения по причине отсутствия удаленного препарата и, как

следствие, невозможности проведения патоморфологической оценки с определе-

нием рисков и дальнейшей тактики для больных [14].

1.1.1. Эндоскопическая петлевая резекция

Техника стандартной полипэктомии заключается в захвате новообразования

эндоскопической петлей и его резекции с использованием электрохирургического

тока. Выбор в пользу эндоскопической полипэктомии принимается исходя из

размера опухоли, риска развития осложнений и вероятности полной резекции.

Всегда необходимо принимать во внимание, что частота встречаемости карцино-

мы возрастает по мере увеличения новообразования, а при эндоскопическом ле-

чении дисплазии эпителия желудка высокой степени в 26,12% обнаруживается

ранний рак желудка (РРЖ) [92]. Также принципиально важным этапом в выборе

вида эндоскопической резекции является оценка глубины опухолевой инвазии. В

случаях с подозрением на РРЖ и/или вероятной подслизистой инвазией следует

отказаться от петлевой резекции в пользу ЭПД [17].

Для увеличения объема удаляемой ткани и снижения риска повреждения мы-

шечной стенки был разработан метод ЭРС [113]. Классическая техника ЭРС заключа-

1 / 141 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20263 Мб0Книга_1906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1907_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_191_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1910_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1914_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1917_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_192_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_1923_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf