Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
щипцы, клипсу и нить, резиновые кольца, второй эндоскоп, различные специаль-
ные устройства и т.д. [8, 33, 38, 43, 62, 71, 84, 109, 122, 124, 127, 156].
Большое количество работ посвящено и применению тракционных методик
при ЭПД в желудке, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Однако многие из них носят экспериментальный характер либо ограничены кли-
ническими наблюдениями. Даже крупные исследования в настоящий момент про-
тиворечивы. Ниже будут представлены различные способы тракции при ЭПД в
желудке.
1.4.1. Чрескожно-тракционная методика
Первыми методику чрескожной тракции при удалении РРЖ представили
Kondo и соавт. [136]. После циркулярного рассечения слизистой оболочки по пе-
риметру новообразования 3 клипсы фиксируются к краям удаляемого лоскута с
разных сторон. Выполняется пункция передней брюшной стенки и желудка тро-
акаром для лапароскопии. Через троакар в просвет желудка заводится петля мало-
го диаметра, которой захватываются установленные клипсы. Ассистент движени-
ем петли «на себя» выполняет тракцию новообразования в направлении от мы-
шечной стенки. 8 пациентам был выполнен предложенный способ тракции. Сред-
ний размер удалённых фрагментов составил 50 мм. Среднее время операции – 60
мин [136].
В 2008 году von Delius S и соавт. вместо троакара для лапароскопии исполь-
зовали мини-троакар для установки эндоскопической чрескожной гастростомы,
через просвет которого заводили петлю в желудок с последующим захватом сли-
зистой оболочки и тракцией. Эффективность методики была подтверждена в экс-
периментальном исследовании, где 20 псевдообразований желудка были успешно
удалены единым блоком без осложнений [138].
Другой вариант чрескожной тракции был предложен Nishiwaki S и соавт.:
после формирования эндоскопической гастростомы проводили через неё гастро-
скоп малого диаметра с захватом края рассечённой слизистой оболочки и, таким
образом, достигали хорошей тракции [135, 171].
22
Несмотря на свою эффективность, указанные методики инвазивны и не при-
меняются в рутинной практике. К тому же необходимо отметить, что такие методи-
ки неэффективны при локализации опухоли на передней стенке и в своде желудка.
Ещё одним недостатком является отсутствие контроля направления тракции.
1.4.2. Тракция с использованием второго эндоскопа
Hirao с соавт. в 1988 году представили случай эндоскопической петлевой
резекции РРЖ с использованием двух эндоскопов [67]. В последующем данную
методику стали применять при выполнении ЭПД. Как правило, циркулярный раз-
рез выполняется основным эндоскопом с последующим введением более тонкого
эндоскопа, который осуществляет тракцию новообразования при помощи щип-
цов, пропущенных через его инструментальный канал [145]. Данный метод требу-
ет наличия двух эндоскопических систем с двумя эндоскопами, двух врачей и
двух ассистентов, что создает определённые неудобства.
Ещё одной проблемой были световые помехи при использовании двух эн-
доскопов в просвете одного органа. Higuchi и соавт. решили проблему путем по-
переменного использования одного источника света для двух эндоскопов [51].
Использование двух эндоскопов при ЭПД показало преимущество в снижении
времени операции в сравнении с традиционной подслизистой диссекцией при
удалении новообразований желудка с постъязвенными рубцами на поверхности
[51], в то время как Ahn J. Y. и соавт. в рандомизированном исследовании не об-
наружили разницы во времени операции. Более того, время остановки кровотече-
ния было значительно выше в группе ЭПД с тракцией [97].
Позже были опубликованы результаты двух исследований. Результаты ре-
троспективного исследования, проведённого в Турции, не показали различий во
времени операции и частоте осложнений при ЭПД с тракцией вторым эндоскопом
при новообразованиях верхнего отдела ЖКТ [148].
Ogata и соавт. на большом клиническом материале (n = 122) с длительным
периодом наблюдения (24 месяца) подчеркнули безопасность и эффективность
ЭПД с тракцией вторым эндоскопом при неоплазиях желудка [50]. В совокупно-
23
сти эти исследования продемонстрировали несколько противоречивые результаты
о роли методики тракции вторым эндоскопом при ЭПД.
Таким образом, применение второго эндоскопа для тракции, на первый
взгляд, – достаточно эффективная методика, однако исследования показывают
спорные результаты на малом клиническом примере. Световые помехи, использо-
вание громоздкого дополнительного оборудования и трение эндоскопов ограни-
чивают использование данной методики в клинической практике. Ещё один ми-
нус – возможное носовое кровотечение, возникающее при проведении эндоскопа
через носовой ход [172].
1.4.3. Тракция магнитами
Использование магнита при ЭПД – сложная методика, позволяющая выпол-
нять так называемую динамическую тракцию тканей вне зависимости от движения
эндоскопа. Впервые методика применена Kobayashi [107]. Для её выполнения необ-
ходимы два магнита. Один из магнитов фиксируется к краю рассечённой слизистой
оболочки, а второй (более высокой мощности) подносится к передней брюшной
стенке. Перемещение второго, более мощного магнита, позволяет перемещать лос-
кут слизистой оболочки в различных направлениях. В экспериментальной работе на
животных in vivo было продемонстрировано значимое снижение времени операции
при ЭПД с магнитной тракцией в сравнении со стандартной ЭПД [26, 54, 111].
Впервые в клинической практике Gotoda и соавт. показали, что методика
магнитной тракции осуществима и безопасна при лечении пациентов с РРЖ,
обеспечивая при этом превосходную визуализацию операционного поля [142].
Чтобы преодолеть главный недостаток метода (большой размер внешнего элек-
тромагнита), Matsuzaki и соавт. провели технико-экономическое обоснование
применения неодимовых магнитов при ЭПД. Данная методика показала резекцию
всех новообразований желудка единым блоком без осложнений [108].
К недостаткам методики следует отнести необходимость громоздкого и до-
рогостоящего оборудования, которое в настоящее время отсутствует для широко-
го применения. Кроме того, экспериментальные исследования доказали, что мак-
симальная толщина брюшной стенки, где практически применима магнитная
24
тракция, варьирует от 1,5 см до 4 см [39, 155]. Таким образом, такая методика не
может быть адаптирована для пациентов с ожирением и ограничена только худы-
ми и педиатрическими пациентами [149]. В ряде случаев возникают проблемы с
корректировкой силы тракции. Matsuzaki и соавт. отметили отрыв внутреннего
магнита от края рассечённой слизистой оболочки в 14% случаев [108]. Некоторые
авторы указывают на возможное неблагоприятное воздействие магнитных полей
на ткани человека [110]. Еще одна проблема – взаимодействие магнитов и других
инструментов, используемых во время операции. Более того, эта методика проти-
вопоказана при наличии кардиостимуляторов, металлических инородных тел
[141].
1.4.4. Тракция эндоскопическими щипцами
В 2006 году Imaeda и соавт. предложили тракцию при ЭПД в верхнем отде-
ле ЖКТ эндоскопическими щипцами, проведёнными параллельно эндоскопу [22].
После циркулярного рассечения слизистой оболочки через инструментальный ка-
нал эндоскопа проводятся щипцы, браншами которых захватываются вторые
щипцы, располагающиеся вне канала (параллельно) эндоскопа. Захват края рассе-
чённой слизистой оболочки с последующей тракцией производится щипцами,
проведёнными параллельно эндоскопу, причём тракция осуществляется за счёт
движений «на себя» и «от себя». Также усиливается эффект гравитации с помо-
щью фиксированных щипцов к слизистой оболочке [31, 73, 127].
Эффективность метода была продемонстрирована на примере удаления 265
РРЖ. Среднее время операции составило 45 (20–180) мин. Резекция R0 достигну-
та в 95,8% случаев. Отмечено повреждение ткани неоплазий щипцами только в
нескольких случаях, но точной гистологической оценке это не помешало. Крово-
течения, потребовавшие переливания крови, возникли у двух больных, перфора-
ция – в одном наблюдении (0,4%) – при удалении аденомы задней стенки тела
желудка размером 20 мм [128].
Тракция щипцами при ЭПД в кардиальном отделе желудка, на малой кри-
визне и задней стенке тела желудка зачастую трудновыполнима. Использование
такой методики в антральном отделе желудка также ограничено из-за ригидности
25
щипцов и невозможности выполнить поворот [128]. Кроме того, существует веро-
ятность повреждения слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, в
связи с чем лучше использовать устройство Overtube.
1.4.5. Тракция с использованием двухканального эндоскопа
Операционный двухканальный эндоскоп может быть использован для до-
полнительной тракции во время ЭПД. Через один канал эндоскопа проводятся
щипцы, которыми захватывается край рассеченной слизистой оболочки, а через
второй – эндоскопический нож. Впервые об этой методике сообщили Ishigooka и
соавт., применив ее для резекции слизистой оболочки с предварительным введе-
нием в подслизистый слой гипертонического раствора. Щипцами авторы подтя-
гивали новообразование, выполняя функцию тракции.
Hijikata и соавт. через один из каналов эндоскопа проводили тубус от инъ-
екционной иглы, отталкивая им край рассечённой слизистой оболочки. Через
второй канал они проводили нож, выполняя им диссекцию подслизистого слоя.
Предложенная авторами методика тракции позволила значительно сократить
время операции [79].
Интересным представляется подход Yonezawa и соавт., которые использо-
вали двухканальный эндоскоп (R-scope, Olympus), каналы которого снабжены
специальными подъёмными механизмами, способными осуществлять движение
как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Через один канал про-
водятся щипцы, захватывающие край рассечённой слизистой оболочки с после-
дующим приподниманием его в вертикальном направлении при помощи подъём-
ника. Через второй канал эндоскопа заводится эндоскопический нож, движение
которого осуществляется в горизонтальном направлении, и выполняется диссек-
ция подслизистого слоя [23]. В сравнении со стандартным двухканальным эндо-
скопом использование R-scope сокращало время выполнения ЭПД [59], упрощало
процесс диссекции подслизистого слоя [170]. Однако обучение работе эндоско-
пом R-scope требует достаточно длительного времени.
26
Более того, двухканальный эндоскоп сам по себе толстый и тяжёлый, что
затрудняет манипуляцию им в просвете органа, в отличие от одноканального эн-
доскопа. Также минусом является синхронность движения эндоскопа и захваты-
вающих щипцов, что затрудняет контроль направления тракции, особенно при
больших по площади новообразованиях.
1.4.6. Тракция с использованием клипс и резиновых колец
Одной из методик тракции является использование клипс и резинового кольца
[28, 89, 150, 185]. На первом этапе операции выполняется циркулярный разрез сли-
зистой оболочки. Для создания тракционной системы через инструментальный ка-
нал эндоскопа в просвет органа проводится резиновое кольцо диаметром 5–10 мм.
Кольцо фиксируется клипсой к краю рассеченной слизистой оболочки. Далее сво-
бодный конец резинового кольца клипируется к противоположной стенке органа.
При инсуффляции воздуха/углекислого газа в просвет органа резиновое кольцо рас-
тягивается, тем самым приподнимая край рассечённой слизистой оболочки.
Были разработаны и модификации этой технологии. Matsumoto и соавт.
представили тракционную методику с резиновым кольцом для приподнимания
рассеченной слизистой оболочки с двух сторон. Для этого один конец резинового
кольца фиксируется к проксимальному краю рассечённой слизистой оболочки, а
затем противоположный конец кольца клипируется к дистальному краю [48].
Kitahara и соавт. использовали несколько нейлоновых колец для тракции, показав
хорошие результаты при ЭПД в желудке [158]. Suzuki и соавт. в клиническом
наблюдении продемонстрировали систему из нескольких, фиксированных между
собой резиновых колец, которые фиксировались к лоскуту слизистой оболочки с
нескольких сторон [90]. Однако тракция в дистальном или проксимальном
направлениях не обеспечивает хорошей визуализации операционного поля.
Проведенные проспективное и ретроспективное исследования продемон-
стрировали снижение времени операции и увеличение скорости диссекции при
ЭПД с тракцией резиновым кольцом и клипсами в сравнении со стандартными
ЭПД при новообразованиях в желудке [48, 189].
27
Похожее устройство в клиническом наблюдении описали Bhatt и соавт.,
применив тракционную систему при ЭПД в желудке. Однако авторы использова-
ли нейлоновое кольцо, фиксируемое к клипсе, что, в свою очередь, исключало
возможность его растяжения. Неэластичные кольца при тракции с большой долей
вероятности могут привести к отрыву клипсы при чрезмерной инсуффляции воз-
духа в просвет желудка [167].
Тем не менее фиксация резинового кольца на лоскуте с нескольких сторон
приводит к загибу краев удаляемого новообразования. Такое направление трак-
ции способно лишь ухудшить визуализацию операционного поля. Фиксация рези-
нового кольца к лоскуту слизистой оболочки и слизистой противоположной стен-
ки желудка затруднительна по причине большого размера просвета желудка и ма-
лого диаметра резинового кольца. Тракционные системы с использованием
нейлоновых колец обладают большей вероятностью отрыва от новообразования.
1.4.7. Тракция устройством S-O clip
Sakurazawa и соавт. представили устройство для тракции в виде 2-
сантиметровой пружины из нержавеющей стали, на одном конце которой фикси-
рована петля из полиуреатана и клипса – на противоположном конце [37]. Пру-
жина имеет способность растягиваться в два раза. Устройство S-O clip позволяет
выполнять вертикальную тракцию при новообразованиях желудка различных ло-
кализаций [116, 117, 143]. Некоторые авторы комбинируют карманный метод
ЭПД с тракционной системой S-O clip [29]. Hashimoto и соавт. в ретроспективном
когортном исследовании показали, что ЭПД с тракцией S-O clip увеличивает ско-
рость диссекции на 25% в сравнении со стандартной ЭПД [191].
В проведённом одноцентровом рандомизированном контролируемом ис-
следовании сравнивали стандартную ЭПД и ЭПД с тракцией системой S-O clip
при новообразованиях желудка. Это исследование показало, что среднее время
операции было значительно меньше при тракционной ЭПД [115]. Однако ЭПД с
тракцией системой S-O clip не ассоциировалась с уменьшением времени операции
при новообразованиях размером > 20 мм. В ходе подслизистой диссекции рассто-
28
яние между местами фиксации клипс уменьшается, что приводит к снижению си-
лы натяжения и укорочению пружины. При более крупных новообразованиях
диагонально-проксимальное направление тракции, вероятно, будет предпочти-
тельнее вертикального направления для сохранения натяжения пружины. В про-
тивном случае следует рассмотреть возможность дополнительной системы S-O
clip, когда сила тракции ослабевает [118].
Вместе с тем в настоящий момент нет клинических доказательств, подтвер-
ждающих безопасность использования нержавеющей стали в просвете органа. От-
сутствие контакта пружины с эндоскопом – важное преимущество, тем не менее от-
рыв клипсы от новообразования происходит в 3,9% [116]. Тракционная система S-O
clip не зарегистрирована в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране.
1.4.8. Методики тракции с использованием специальных устройств
В международной литературе описаны различные устройства для тракции
при ЭПД в желудке [69, 77, 96, 102, 125, 126, 198].
Так, например, разработанное в Японии устройство Smart Shooter позволяет
врачу правой рукой управлять не только рабочей частью эндоскопа, но и движе-
ниями инструментов. Эффективность устройства была подтверждена в исследо-
вании на биологических моделях ex vivo в виде снижения времени операции в
сравнении со стандартными ЭПД [86].
Еще один специализированный инструмент применили K. Ohata и соавторы:
через специальный канал, размещённый на Overtube, проводили щипцы, которые
в открытом виде прямые и изогнутые при закрытии. Таким образом, край слизи-
стой оболочки приподнимался за счет изгибания щипцов [27]. Аналогичный при-
ём возможен при помощи специального устройства Endolifter, разработанного
фирмой Olympus, Япония. Устройство состоит из колпачка со встроенными щип-
цами для захвата края удаляемого лоскута. Захватывающие щипцы приподнима-
ют край слизистой оболочки, обеспечивая тракцию. В эксперименте на биологи-
ческих моделях было показано, что при ЭПД в желудке система EndoLifter сни-
29
жает время диссекции в подслизистом слое лишь при прямом, но не в инверсион-
ном положении эндоскопа [159].
Описанные исследования представлены клиническими наблюдениями и экс-
периментальными работами, хотя и в настоящий момент продолжается рандомизи-
рованное исследование по оценке системы EndoTrac в желудке в сравнении со стан-
дартными ЭПД [166].
В Российской Федерации коммерчески доступно лишь одно устройство для
тракции – EndoLifter (Olympus), которое крайне неудобно по причине синхронности
движений эндоскопа и щипцов с краем слизистой оболочки [85].
1.4.9. Тракция клипсой и эндоскопической петлей
Первыми методику тракции с использованием клипсы и эндоскопической
петли описали Yasuda и соавт. [151]. В основе представленной методики тракции
лежит фиксация клипсы к краю удаляемого лоскута с новообразованием и захват
клипсы эндоскопической петлей, проведенной параллельно эндоскопу. Для трак-
ции ассистент подтягивает либо толкает петлю вперед, выполняя тракцию [194].
Yasuda и соавт. в исследовании сравнили результаты тракционной и стандартной
ЭПД по поводу РРЖ. Время операции было значительно меньше в группе ЭПД с
тракцией. Также отмечено меньшее количество раз применение эндоскопических
гемостатических щипцов в группе тракционной ЭПД [151].
Тем не менее доставка эндоскопической петли при помощи эндоскопиче-
ских щипцов – минус данной методики. По этой причине методика была модифи-
цирована и названа «prelooping technique». Предложено фиксировать эндоскопи-
ческую петлю на прозрачном дистальном колпачке. Тем самым доставка осу-
ществляется проще и без риска повреждения стенки органа. Позднее были опуб-
ликованы исследования, в том числе и рандомизированное многоцентровое, пока-
зывающие снижение времени операции при использовании ЭПД с тракцией
(«prelooping technique») в сравнении со стандартной ЭПД [53, 188].
Qiang Zhang и соавт. описали два способа тракции с использованием петли
и эндоскопических клипс: пероральная наружная и внутренняя тракция [156]. Пе-
30
роральная наружная тракция включает следующие шаги: фиксация петли, распо-
лагающейся параллельно эндоскопу, эндоскопической клипсой к краю рассечен-
ной слизистой оболочки в нескольких местах; достижение хорошей визуализация
подслизистого слоя после затягивания петли. Второй вариант (внутренняя трак-
ция) включает в себя похожие этапы, только после фиксации эндоскопической
петли к краю рассеченной слизистой оболочки дополнительно фиксировали пет-
лю к неизмененной слизистой оболочке противоположной стенки желудка. При
затягивании петля вытягивала резецируемый лоскут, что обеспечивало хорошую
тракцию и визуализацию подслизистого слоя [156].
С целью снижения рисков повреждения слизистой оболочки при проведе-
нии петли вне эндоскопа был предложен еще один способ, альтернативный
«prelooping technique». После рассечения слизистой оболочки через рабочий канал
эндоскопа проводится пластиковый тубус длиной 2,5 м. Затем эндоскоп извлека-
ется, а тубус остается в просвете органа. Далее эндоскоп заводится параллельно
оставленному тубусу. Через пластиковый тубус заводится эндоскопическая петля.
Петля раскрывается в просвете органа и клипируется к рассеченной слизистой
оболочке [199].
Для подтверждения эффективности такой тракции было проведено исследо-
вание in vivo на животных. Авторы применяли две методики с использованием
тубуса: внутренняя и наружная тракции. Средний размер 20 псевдообразований
желудка составил 3,8±0,9 см, а среднее время операции – 35±8 мин. Резекция еди-
ным блоком достигнута в 100%. Несмотря на высокую эффективность результа-
тов работы, обязательным условием является наличие эндоскопа с диаметром ка-
нала 3,2 мм, чтобы провести петлю минимального диаметра (1,8 мм) через тубус
[199].
Несмотря на наличие некоторых недостатков, главным минусом примене-
ния эндоскопической петли в качестве тракции при ЭПД является ее высокая сто-
имость. Минимальные затраты можно получить, используя нить вместо эндоско-
пической петли.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана