Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Вмешательство выполнялось при антеградной позиции эндоскопа. Отрыв
нити от клипсы произошел дважды в результате чрезмерного затягивания узла на
бранше клипсы, что привело к повреждению нити и ее истончению. В третий раз
отрыв нити произошел при фиксации нити к противоположной стенке желудка
для создания тракции в нужном направлении. В этом случае нить оторвалась
вследствие сильного ее натяжения. Повреждение мышечного слоя стенки желудка
в ходе диссекции подслизистого слоя возникло по причине фиксации клипсы к
мышечным волокнам и невозможности визуализировать подслизистый слой.
Три случая отрыва нити/клипсы при ЭПД с тракцией клипсой и нитью на
задней стенке антрального отдела желудка, задней стенке и малой кривизне тела
желудка были обусловлены чрезмерным затягиванием узла к одной из бранш
клипсы, что привело к ее повреждению и истончению (Рисунок 46).
Примечание – (1) Клипса с нитью фиксируется к краю образования. (2) При тракции отме-
чен отрыв нити от клипсы. Стрелкой указана поврежденная нить
Рисунок 46 – Отрыв нити от клипсы по причине чрезмерного затягивания узла
При ЭПД с разработанной методикой тракции отрыв нити/клипсы в ан-
тральном отделе зафиксирован на малой кривизне и задней стенке; в теле желудка
– на передней стенке и малой кривизне. Во всех 4 случаях при ЭПД с разработан-
ной методикой тракции отрыв нити/клипсы от слизистого лоскута произошел
вследствие непрочной фиксации нити на бранше клипсы и в 1 случае – вследствие
плохого скольжения нити между браншами клипсы. Под непрочной фиксацией
мы понимаем как недостаточное, так и чрезмерное затягивание узла, приводящее
к повреждению нити.
92
Рассмотрим пример ЭПД с разработанной методикой тракции на передней
стенке тела желудка, когда произошел отрыв нити от клипсы по причине непроч-
ного узла и плохого скольжения нити между браншами клипсы. В данном наблю-
дении использовалась капроновая нить диаметром 2–0. После фиксации нити с 3
сторон псевдообразования была произведена тракция нити «на себя». Скольжение
капроновой нити между браншами оказалось затрудненным, что увеличило общее
время операции и в последующем привело к отрыву нити от клипсы. В свою оче-
редь, отрыв нити был обусловлен недостаточным затягиванием узла на бранше
клипсы.
В ходе диссекции подслизистого слоя также возникали сложности с тракци-
ей псевдообразования. Нить, фиксированная к противоположной стенке желудка
для создания тракции в необходимом направлении, плохо скользила между бран-
шами клипсы (Рисунок 47).
В связи с этим в процессе выполнения экспериментального исследования нами
было принято решение в дальнейшем использовать только вощеную зубную нить из
натурального шелка, которая имеет форму ленты и обладает лучшим скольжением.
Ни в одном из случаев выполнения ЭПД с разработанной методикой тракции слизи-
стого лоскута с применением зубной нити её отрыва зарегистрировано не было.
Таким образом, для снижения рисков отрыва клипсы/нити при ЭПД с трак-
цией следует избегать чрезмерного и/или недостаточного затягивания нити на
бранше клипсы и чрезмерного натяжения нити при тракции. Для лучшего сколь-
жения нити между браншами клипсы лучше использовать зубную нить.
Несмотря на то, что частота отрыва нити/клипсы в нашем исследовании со-
поставима для тракционных ЭПД, при ЭПД с тракцией клипсой и нитью отрыв
нити или клипсы подразумевает собой обязательный повторный монтаж системы.
При ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута в случае отры-
ва одной из клипс можно продолжать диссекцию подслизистого слоя, так как нить
остается фиксированной другими клипсами.
93
Примечание – (1) Нить фиксирована клипсами к краям псевдообразования с трех сторон. (2)
При тракции нити «на себя» произошел отрыв узла от клипсы. (3) Повторно фиксирована нить
к псевдообразованию. (4) Нить фиксирована к противоположной стенке желудка. (5) Диссекция
подслизистого слоя. (6) Макропрепарат
Рисунок 47 – Отрыв нити от клипсы при выполнении ЭПД на передней стенке
тела желудка
4.5. Осложнения и технические неудачи при диссекции в подслизистом слое
Диссекция в подслизистом слое является основным этапом операции, занима-
ющим больший отрезок операционного времени. Как правило, на этом этапе возни-
кают осложнения в виде повреждения мышечного слоя стенки, перфораций стенки
желудка и кровотечений. В нашей работе отсутствовали кровотечения по причине
отсутствия кровотока в биологической модели. На этапе диссекции нами было заре-
гистрировано 1/8 (12,5%) случаев неполной резекции и 13/21 (61,9%) наблюдений
повреждения мышечного слоя стенки желудка. Перфорации не отмечены ни в одном
из случаев при выполнении различных видов ЭПД.
Причиной неполной резекции явилось недостаточное введение раствора в
ходе подслизистой диссекции. Повреждение мышечного слоя стенки биомодели
желудка возникло вследствие недостаточного количества вводимого раствора в
94
подслизистый слой в ходе диссекции, неправильного направления эндоскопиче-
ского ножа и скапливаемой жидкости в области операционного поля.
Так, в случае стандартной ЭПД, ввиду недостаточной инъекции при удале-
нии псевдообразования на задней стенке тела желудка, произошла перфорация
лоскута слизистой оболочки с псевдообразованием, что привело к неполной ре-
зекции (Рисунок 48).
Примечание – (1) Подслизистая диссекция. Пунктирной линией указано направление по д-
слизистого слоя. Стрелкой показана перфорация удаляемого лоскута слизистой оболочки с
псевдообразованием. (2) Перфорация лоскута
Рисунок 48 – Неполная резекция при удалении псевдообразования на задней
стенке тела желудка при стандартной ЭПД
Также в результате недостаточного количества вводимого раствора в 1 слу-
чае мы получили повреждение мышечного слоя стенки на большой кривизне ан-
трального отдела желудка при стандартной ЭПД (Рисунок 49).
Второй причиной повреждения мышечного слоя стенки при стандартной
ЭПД явилось положение эндоскопа и электрохирургических инструментов пер-
пендикулярно по отношению к стенке желудка. При выполнении ЭПД на передней
стенке антрального отдела желудка это стало причиной повреждения мышечной
стенки, что также было зарегистрировано в 1 случае (Рисунок 50).
95
Примечание – Стрелками указан дефект мышечной стенки желудка
Рисунок 49 – Повреждение мышечного слоя стенки желудка по причине недоста-
точного количества подслизистой инъекции
Примечание – (1) Псевдообразование. (2) Подслизистая инъекция. (3) Рассечение слизистой
оболочки. (4) Диссекции подслизистого слоя. Нож расположен перпендикулярно мышечному
слою стенки желудка. (5) Стрелками указано повреждение мышечного слоя стенки желудка. (6)
Макропрепарат
Рисунок 50 – Повреждение мышечного слоя стенки желудка при ЭПД
на передней стенке антрального отдела желудка
Аналогичный механизм повреждения мышечного слоя стенки возник при
выполнении стандартной ЭПД в 1 наблюдении на задней стенке антрального
отдела желудка и в 2 случаях на малой кривизне тела желудка (Рисунок 51).
96
Примечание – Красными стрелками указаны поврежденные мышечные волокна. Желтые
стрелки показывают подслизистый слой
Рисунок 51 – Травма мышечного слоя стенки малой кривизны тела желудка при
проведении ЭПД
Также в 4 случаях мы получили повреждение мышечного слоя стенки по
причине движения неизолированного эндоскопического ножа в глубину ткани
(«от себя»). Подобное неверное движение было обусловлено недостаточной визу-
ализацией подслизистого слоя при стандартной ЭПД (Рисунок 52).
Примечание – (1) Желтой линией указано направление движения режущего ножа. Красной ли-
нией указано правильное направление движения ножа. (2) Повреждение мышечного слоя
Рисунок 52 – Повреждение мышечного слоя задней стенки тела желудка при
стандартной ЭПД
Из 4 случаев подобная причина привела в 1 случае к повреждению мышеч-
ного слоя задней стенки тела желудка при стандартной ЭПД, в 2 случаях – к по-
вреждению мышечного слоя на передней стенке антрального отдела желудка и
еще в 1 случае – на передней стенке тела желудка при ЭПД с разработанной ме-
тодикой тракции (Рисунок 53).
97
Примечание – (1) Нить фиксирована клипсами к краям псевдообразования с трех сторон. (2)
Тракция псевдообразования. (3) Этап диссекции подслизистого слоя. (4) Повреждение мышеч-
ной стенки желудка электрохирургическим ножом при диссекции подслизистого слоя. Стрел-
кой указан дефект мышечных волокон стенки желудка
Рисунок 53 – Повреждение мышечного слоя стенки при выполнении ЭПД
на передней стенке тела желудка
Движение неизолированного ножа «на себя» также, в ряде случаев, является
небезопасным. По этой причине в нашей работе мы получили еще 1 повреждение
мышечного слоя на передней стенке тела желудка при ЭПД с разработанной ме-
тодикой тракции (Рисунок 54). Еще одной причиной повреждения мышечного
слоя стенки в нашей работе была скапливающаяся жидкость в области операци-
онного поля. На большой кривизне тела желудка при стандартной ЭПД мышеч-
ный слой был поврежден в 3 случаях из-за большого количества поступающей из
подслизистого слоя жидкости, которая стекала под действием силы гравитации к
операционному полю, затрудняя визуализацию. В клинической практике данный
недостаток может быть устранен изменением положения больного таким образом,
чтобы жидкость стекала в противоположном от образования направлении под
действием силы гравитации.
98
Примечание – (1) Желтой линией указано направление эндоскопического ножа. (2) Стрелками
указано место травмы мышечной стенки
Рисунок 54 – Второй случай повреждения мышечной стенки при выполнении
ЭПД на передней стенке тела желудка
Таким образом, на этапе подслизистой диссекции мы зафиксировали 1 непол-
ную резекцию и 13 случаев повреждения мышечного слоя стенки желудка. С целью
снижения рисков вышеописанных неудач и осложнений никогда не следует прене-
брегать прежде всего подслизистой инъекцией в ходе диссекции. Затем следует за-
помнить, что существуют допустимые и недопустимые движения для каждого эндо-
скопического ножа в ходе диссекции. Пренебрежение правилами работы с эндоско-
пическими ножами значительно увеличивают риск развития осложнений.
Суммарно неполностью резецированными оказались 8 (5,56%) из 144 раз-
личных видов ЭПД: 5 из 48 (10,42%) стандартных ЭПД и 3 из 48 (6,25%) ЭПД с
тракцией клипсой и нитью. На этапе инъекции в подслизистый слой неполная ре-
зекция отмечена в 1 (12,5%) из 8 случаев при стандартной ЭПД и в 2 (25%) из 8
случаев при ЭПД с тракцией клипсой и нитью. При рассечении слизистой обо-
лочки неполная резекция зафиксирована в 3 (37,5%) из 8 случаев при стандартной
ЭПД и в 1 (12,5%) из 8 случаев при ЭПД с тракцией клипсой и нитью. При дис-
секции в подслизистом слое неполная резекция отмечена лишь в 1 (12,5%) из 8
случаев при стандартной ЭПД (Таблица 21).
Общее количество повреждений мышечного слоя стенки биомодели желуд-
ка возникло в 21 (14,58%) из 144 ЭПД. Повреждение мышечного слоя стенки бы-
ло отмечено в 12 (25%) из 48 стандартных ЭПД, 3 (6,25%) из 48 при ЭПД с трак-
цией клипсой и нитью и 6 (12,5%) из 48 ЭПД с разработанной методикой тракции.
99
Данные осложнения на этапе инъекции в подслизистый слой при стандартной
ЭПД возникли в 3 (14,29%) случаях из 21, при ЭПД с тракцией клипсой и нитью –
в 1 (4,76%) случае из 21 и при ЭПД с разработанной методикой тракции тоже в 1
(4,76%) наблюдении из 21.
Таблица 21 – Количество неудач и осложнений каждого из видов ЭПД в зависи-
мости от этапа операции
Неудача/осложнение
Стандартная
ЭПД
ЭПД с тракцией
клипсой и нитью
ЭПД с разработанной
методикой тракции
Инъекция в подслизистый слой
Неполная резекция
1 (12,5%)
2 (25%)
–
Повреждение мышечного слоя стенки
3 (14,29%)
1 (4,76%)
1 (4,76%)
Разрез слизистой оболочки
Неполная резекция
3 (37,5%)
1 (12,5%)
–
Монтаж тракционной системы
Отрыв тракционной системы
–
5 (55,56%)
4 (44,44%)
Повреждение мышечного слоя стенки
–
2 (9,52%)
1 (4,76%)
Диссекция в подслизистом слое
Неполная резекция
1 (12,5%)
–
–
Повреждение мышечного слоя стенки
9 (42,86%)
–
4 (19,05%)
Всего операций
48
48
48
На этапе монтажа тракционной системы повреждение мышечного слоя
стенки желудка было зарегистрировано при ЭПД с тракцией клипсой и нитью в 2
(9,52%) из 21, а при ЭПД с разработанной методикой тракции – в 1 (4,76%) из 21
случая. При диссекции в подслизистом слое повреждения зафиксированы в 9
(42,86%) из 21 случая при стандартной ЭПД и в 4 (19,05%) из 21 случая при ЭПД
с разработанной методикой тракции.
Всего отмечено 9 (6,25%) отрывов нити/клипсы от удаляемого лоскута сли-
зистой оболочки из 144 ЭПД. Важно отметить, что отрыв тракционной системы
был зарегистрирован в 5 (10,42%) из 48 ЭПД с тракцией клипсой и нитью и 4
(8,33%) из 48 ЭПД с разработанной методикой тракции, однако в последней груп-
100
пе наблюдений это не приводило к значимому сужению просвета операционного
поля, так как лоскут в достаточной мере сохранял фиксированное положение и
необходимое натяжение за счет оставшихся клипс. Данные технические пробле-
мы во всех 9 случаях возникли на этапе монтажа тракционной системы. При ЭПД
с тракцией клипсой и нитью отрыв нити/клипсы отмечен в 5 (55,56%) из 9 случа-
ев, при ЭПД с разработанной методикой тракции – в 4 (44,44%) из 9 наблюдений.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана