Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
ется в введении в подслизистый слой раствора, для того чтобы сделать новообразова-
ние более выступающим и удобным для набрасывания эндоскопической петли. Далее
на слизистую оболочку с новообразованием набрасывается эндоскопическая петля, а
резекция осуществляется под воздействием диатермического тока [113]. Позже были
предложены различные модификации (подводная, с использованием колпачка и лиги-
рующего устройства) ЭРС [58, 63, 175, 178, 179, 180, 181, 184].
Метод ЭРС прост в исполнении, имеет минимальные риски развития
осложнений, но применим для новообразований небольших размеров. Частота ре-
зекций единым блоком и R0 резекции значительно снижается при увеличении
размеров новообразования. Так, при использовании классического метода ЭРС
при новообразованиях желудка размером менее 1 см частота R0 резекции состав-
ляет около 60%, тогда как частота R0 резекции при новообразованиях размером
более 2 см достаточно низкая – 20–30%, а достижение R0 резекции при опухолях
размером более 3 см является труднодостижимой задачей [34]. Помимо размера
новообразования, на частоту R0 резекции влияют такие факторы: углубленный
тип опухоли, локализация на малой кривизне или задней стенке тела желудка
[99].
Несколько метаанализов показали, что метод ЭРС при лечении поверхностных
новообразований желудка обладает худшими показателями резекции единым бло-
ком в сравнении с методом ЭПД [121, 200]. Сообщается, что даже при размерах опу-
холи > 1 см показатели резекции единым блоком значительно ниже при ЭРС, чем
при ЭПД [91]. Кроме того, ЭРС ассоциировалась с более высоким риском местного
рецидива [78]. Также следует учитывать тот факт, что при ЭРС применяется элек-
трический ток, что может вызвать повреждение стенки органа с развитием посткоа-
гуляционного синдрома, послеоперационным кровотечением и перфорацией.
1.1.2. Эндоскопическая полнослойная резекция
С внедрением техник закрытия дефектов эндоскопическая полнослойная ре-
зекция стала методом выбора для лечения эпителиальных новообразований ЖКТ
с выраженным подслизистым фиброзом, которые не могут быть удалены стан-
12
дартными эндоскопическими методами адекватно и безопасно, и для новообразо-
ваний со сложной анатомической локализацией (малая кривизна и кардиальный
отдел желудка) [24, 147, 163]. Эндоскопическая полнослойная резекция является
альтернативным вариантом хирургической резекции, позволяющим достичь R0
резекции с высокой долей вероятности [112].
Однако при открытом типе существует потенциальный риск контаминации
брюшной полости опухолевыми клетками, механизм которого остаётся неизучен-
ным до конца. Предполагается, что метастазирование по брюшине происходит
вследствие проникновения в серозный слой отслоившихся свободных опухолевых
клеток [105, 139, 140].
Хорошие результаты показывает закрытый метод полнослойной резекции
лишь при размерах новообразований до 25 мм, с резекцией единым блоком в 91–
95% и R0 резекцией в 82 –90%, с минимальными рисками перфораций и кровотече-
ний (0,1 % и 2 % соответственно). Тем не менее лечение более крупных новообразо-
ваний сопровождается значительно меньшей частотой радикальной резекции [64,
120].
Таким образом, «открытый» метод полнослойной резекции не обеспечивает
надежное закрытие дефекта и чреват распространением инфекции или опухоле-
вых клеток по брюшной полости. «Закрытый» метод полнослойной резекции с
использованием устройств для закрытия хорошо себя зарекомендовал при резек-
ции небольших (до 15–25 мм) образований с отсутствием лифтинга, но для более
крупных опухолей применение метода может быть затруднено или даже невоз-
можно, так как размер образования ограничен размером дистального колпачка.
Для проведения эндоскопических полнослойных резекций требуются высокий
профессионализм врача и дорогостоящее оборудование, зачастую отсутствующее
в большинстве клиник нашей страны. На сегодняшний день имеются лишь огра-
ниченные данные об эффективности метода.
13
1.2. Эндоскопическая подслизистая диссекция
Если большинство поверхностных эпителиальных образований ЖКТ могут
быть удалены при помощи эндоскопической петли, то для резекции крупных но-
вообразований требуется применение метода ЭПД, который ассоциирован с вы-
сокой частотой резекции единым блоком вне зависимости от размера неоплазии.
По этой причине частота рецидивов после проведённой ЭПД низкая, достигает
лишь 1% [98]. Метод ЭПД полезен и при небольших новообразованиях ЖКТ с
фиброзом подслизистого слоя или при подозрении на поверхностную подслизи-
стую инвазию опухоли [20]. Существует как классический способ, так и различ-
ные варианты выполнения эндоскопической подслизистой диссекции.
1.2.1. Метод стандартной эндоскопической подслизистой диссекции
Стандартная техника операции ЭПД заключается в следующих этапах: разметка
границ образования электрохирургическим инструментом после тщательного эндоско-
пического изучения поверхности новообразования и его границ; инъекция раствора в
подслизистый слой под образование; циркулярный или полуциркулярный разрез сли-
зистой оболочки с использованием электрохирургического ножа с целью получения
доступа в подслизистый слой; диссекция подслизистого слоя электрохирургическим
ножом; извлечение макропрепарата; оценка пострезекционного дефекта слизистой обо-
лочки; при необходимости лечение осложнений, таких как кровотечение и перфорация,
как правило, при помощи клипс и коагуляционных щипцов [35, 7, 76]. Для выполнения
ЭПД необходим определенный набор инструментов: инъекционные иглы, дистальные
колпачки, клипсы, ножи, гемостатические щипцы [35, 41, 60, 76, 83].
Адекватный лифтинг посредством инъекции раствора в подслизистый слой
имеет решающее значение для безопасности и эффективности метода ЭПД [103,
104]. Как правило, раствор окрашивается индигокармином для лучшей диффе-
ренцировки подслизистого слоя [76, 98]. Физиологический раствор не рекоменду-
ется использовать при длительных манипуляциях вследствие задержки его в под-
слизистом слое не более нескольких минут.
14
Во избежание такой проблемы следует воспользоваться вязкими препарата-
ми, например, на основе гиалуроновой кислоты и желатина [30, 36, 40, 88, 129,
130]. Для снижения риска интраоперационных кровотечений при ЭПД в вводи-
мый в подслизистый слой препарат может быть добавлен раствор адреналина
[187]. Однако большая часть вязких растворов на сегодняшний день не зареги-
стрированы во многих странах мира и имеют высокую стоимость, что требует по-
иска дополнительных методов визуализации при ЭПД.
Стоит заметить, все крупные исследования приходятся на страны Восточ-
ной Азии, что связано с высокой распространённостью рака желудка в этих стра-
нах. Наиболее крупное исследование, проведённое в Японии, показало частоту R0
резекции в 91,6% случаев при ЭПД в лечении пациентов с РРЖ, в то время как
частота кровотечений и интраоперационных перфораций составила 4,4% и 2,3%
соответственно [153].
Европейские страны обладают наименьшим опытом выполнения таких
вмешательств. Опыт применения метода ЭПД при лечении поверхностных ново-
образований желудка в западных странах все ещё ограничен вследствие высокой
технической сложности и длительности периода обучения в освоении метода [68,
160]. В систематическом обзоре и метаанализе было продемонстрировано, что
ЭПД, выполненная в восточных странах, ассоциирована с лучшими результатами
по сравнению с западными странами в отношении частоты R0 резекции, резекции
единым блоком и лечебной резекции [42].
Тем не менее некоторые исследования показывают, что при лечении по-
верхностных новообразований желудка операция ЭПД осуществима, эффективна
и безопасна в западных странах, где частота резекции единым блоком отмечена в
97,6%, R0 резекции – 89%. Отмечаются также допустимые риски развития ослож-
нений – 10,1% [16, 72, 75, 144, 160].
На сегодняшний момент в Российской Федерации имеются немногочислен-
ные данные о применении метода ЭПД в лечении поверхностных эпителиальных
новообразований желудка (Старков Ю. Г., Федоров Е. Д, Плахов Р. В., Шишин
К. В., Веселов В. В., Ткаченко О. Б., Агапов М. Ю., Кашин С. В., Пирогов С. С.,
15
Малихова О. А., Смирнов А. А., Соколов С. А. и др.) [1, 4, 5, 9, 10, 12, 15, 19]. Тем
не менее опубликованные работы демонстрируют хорошие результаты ЭПД при
новообразованиях желудка, с частотой R0 резекции в 98,7%, развитием интраопе-
рационных перфораций и кровотечений в 4,2–8,9% и 2,1–2,5% случаев соответ-
ственно [6, 12].
В сравнении с традиционной хирургией ЭПД при поверхностных новообразо-
ваниях желудка ассоциирована со снижением частоты послеоперационных ослож-
нений, уменьшением времени операции и времени госпитализации. Однако большее
количество местных рецидивов отмечается при ЭПД, без значимых различий в без-
рецидивной выживаемости в отдалённом периоде между двумя группами [44].
Однако метод ЭПД широко не распространён ввиду сложности техническо-
го выполнения, длительной кривой обучения и высокого риска развития осложне-
ний. К тому же ЭПД требует гораздо больше времени операции, в отличие от ме-
тода петлевой резекции [3, 11, 103].
1.2.2. Метод подводной эндоскопической подслизистой диссекции
Помимо стандартного варианта описан метод подводной ЭПД. Отличие за-
ключается в выполнении диссекции подслизистого слоя в водной среде. Среди
преимуществ выделяют плавучесть лоскута слизистой оболочки и увеличение
изображения в водной среде [119, 123]. Метод особенно эффективен при фиброзе
подслизистого слоя и избытке в нем жировой ткани [76].
Тем не менее в настоящее время описаны лишь единичные клинические
наблюдения, касательно подводной ЭПД при новообразованиях желудка [82, 176,
182]. К тому же, при развитии кровотечения в водной среде визуализация опера-
ционного поля становится недоступной, а возникновении перфорации стенки ор-
гана приводит к проникновению содержимого в свободную брюшную полость.
1.2.3. Метод эндоскопической межмышечной диссекции
Эндоскопическая межмышечная диссекция – метод, подразумевающий дис-
секцию между внутренним (циркулярные волокна) и наружным (продольные во-
16
локна) слоями мышечной стенки органа при сохранении целостности стенки. По-
казаниями для применения данного метода являются новообразования ЖКТ с вы-
раженным фиброзом подслизистого слоя и глубокой подслизистой инвазией. Од-
нако применение метода межмышечной диссекции описано лишь в сериях случа-
ев и только при новообразованиях прямой кишки [58, 65, 76, 80].
Для оценки эффективности метода в желудке требуется проведение даль-
нейших исследований. К тому же проведение ЭПД при новообразованиях с глу-
бокой подслизистой инвазией – заведомо нерадикальное вмешательство.
1.2.4. Метод гибридной эндоскопической подслизистой диссекции
В целях преодоления технических сложностей был предложен метод ги-
бридной ЭПД [78], подразумевающий циркулярное рассечение слизистой оболоч-
ки с последующей частичной диссекцией подслизистого слоя и резекцию новооб-
разования эндоскопической петлей, что значительно упрощает операцию. Для
данного метода необходимы два инструмента: электрохирургический нож и эндо-
скопическая петля [94].
В проведённом многоцентровом рандомизированном контролируемом ис-
следовании было продемонстрировано, что общее время операции, время и ско-
рость подслизистой диссекции при гибридной ЭПД были значительно меньше,
чем при стандартной ЭПД [94].
Su Jin Kim и соавт. провели ретроспективный анализ и пришли к заключе-
нию, что частота резекции единым блоком и R0 резекции при комбинированном
методе ниже, чем при стандартной ЭПД (98,4% против 93,8% и 96,2% против
83,5% соответственно).
Также местные рецидивы чаще встречались после выполнения гибридного
метода, чем после стандартной ЭПД (4,1% против 1,2%) [87].
Таким образом, гибридная ЭПД на первый взгляд кажется эффективным
методом, однако имеются ограниченные и противоречивые данные касательно
доказательств его эффективности.
17
Также эффективность метода показана лишь при небольших неоплазиях,
что ограничивает его применение при крупных эпителиальных новообразованиях
желудка [100, 146].
1.2.5. Карманный метод эндоскопической подслизистой диссекции
Карманный метод ЭПД – относительно новая методика, позволяющая более
эффективно и безопасно проводить эндоскопическую операцию [13, 162]. Метод
обладает рядом преимуществ в сравнении со стандартной ЭПД:
1) раствор в подслизистом слое длительно задерживается;
2) постоянная тракция слизистого лоскута;
3) положение дистального конца эндоскопа располагается параллельно
стенке желудка;
4) стабильное положение дистального конца эндоскопа [32, 76, 157, 162, 183,
196].
Ряд работ демонстрирует применение карманного метода ЭПД в желудке
[21, 52, 81, 193], в том числе и при локализации новообразований в пилорическом
канале [162]. Так, например, Masafumi Kitamura и соавт. показали эффективность
карманного метода ЭПД в виде увеличения частоты R0 резекции, а Lin и соавт.
отметили увеличение скорости диссекции в группе карманного метода, в сравне-
нии со стандартной ЭПД [59, 162].
Тем не менее применить карманный метод возможно не для каждой локали-
зации новообразований. Так, например, удаление новообразований свода желуд-
ка. К тому же узкое пространство создаёт определённые трудности для эндоско-
пического гемостаза в случаях развития интенсивных кровотечений.
1.3. Неудачи и осложнения метода эндоскопической подслизистой диссекции
при лечении поверхностных эпителиальных новообразований желудка
При удалении новообразований желудка методом ЭПД следует всегда пом-
нить о риске развития осложнений. Вследствие отсутствия хорошей визуализации
18
подслизистого слоя, нередко можно столкнуться с повреждением крупных сосу-
дов подслизистого слоя и стенки органа.
Обычно мягкие колпачки, фиксируемые на дистальном конце эндоскопа,
обеспечивают хорошую визуализацию подслизистого слоя при ЭПД. Однако сама
по себе визуализация подслизистого слоя при помощи дистального прозрачного
колпачка сопряжена с сужением поля зрения, а достижение чёткой визуализации
при помощи колпачка при фиброзе подслизистого слоя – зачастую неосуществи-
мая задача [114].
Также уровень неблагоприятных явлений прямо пропорционален опыту
оперирующего эндоскописта. Чем меньше опыт, тем выше риск развития ослож-
нений. Далеко не всегда даже в опытных руках удаётся определить направление
движения режущего инструмента, не говоря уже о начинающих специалистах
[106].
Кроме того, количество осложнений напрямую зависит и от анатомической
локализации опухоли. Так, например, выполнение ЭПД в желудке вызывает труд-
ности при локализации образований в кардиальном и субкардиальном отделах
желудка, своде желудка, на задней стенке тела желудка и на большой кривизне
верхней трети тела желудка. В свою очередь активная перистальтика желудка
осложняет выполнение ЭПД [114].
Интраоперационное кровотечение после эндоскопической резекции опухо-
ли может быть определено в случаях снижения уровня гемоглобина в общем ана-
лизе крови на 20 г/л в течение 24 часов после операции и требует переливания
крови, неотложной хирургии или вазопрессорной терапии. Частота развития кро-
вотечений составляет менее 1%. Большая их доля приходится на отсроченные или
послеоперационные, встречающиеся в 4,4–15,6% случаев [46, 66, 91, 99, 153].
Как правило, отсроченные кровотечения возникают между 2-м и 7-м днями
после проведённой операции. По данным ряда авторов, развитие отсроченных
кровотечений связано с локализацией новообразования на малой кривизне желуд-
ка и его размером (> 40 мм), рецидивирующими неоплазиями, наличием язв на
поверхности, пожилым возрастом (≥ 80 лет), более длительным временем проце-
19
дуры, хроническим заболеванием почек, циррозом печени и использованием ан-
титромботических препаратов [32, 45, 55, 132]. Однако в большинстве случаев
кровотечение можно успешно купировать эндоскопическими методами гемостаза.
Частота развития интраоперационных перфораций при эндоскопической ре-
зекции новообразований желудка варьирует от 1,2% до 9,6% и в большей степени
зависит от выбранного метода и опыта врача [66, 91, 99, 153]. Причинами перфо-
рации при ЭПД в желудке могут являться: заболевания печени, проксимальная
локализация опухоли, размер новообразования (> 20 мм), глубина инвазии, время
операции (> 2 часов), тип неоплазии (плоский или углубленный) и частичная ре-
зекция [49]. Как правило, вышеописанные факторы приводят к ухудшению визуа-
лизации подслизистого слоя в ходе его диссекции.
Большинство интраоперационных перфораций могут быть закрыты эндо-
скопическими клипсами. Отсроченные или послеоперационные перфорации
встречаются реже, в отличие от интраоперационных перфораций, частота их раз-
вития составляет 0,06–0,45% [99, 153]. Предполагается, что основным механиз-
мом отсроченной перфорации является термическая травма мышечного и сероз-
ного слоёв стенки желудка, что приводит к некрозу и перфорации. Несмотря на
минимальный риск, развитие послеоперационных перфораций может привести к
серьёзным последствиям для пациента, которые зачастую требуют проведения
традиционного хирургического вмешательства [99].
Следует также помнить о других, хоть и редких, но опасных осложнениях,
среди которых выделяют стриктуры, пневмонию, пневмоторакс и воздушную эм-
болию [91, 101].
Для улучшения визуализации подслизистого слоя и, как следствие, сокра-
щения времени операции и снижения рисков осложнений были предложены раз-
личные методики тракции лоскута слизистой оболочки при ЭПД.
20
1.4. Эндоскопическая подслизистая диссекция с использованием
тракционных методик
Помимо малого опыта эндоскописта и неудобной анатомической локализации
новообразования, фиброз подслизистого слоя является наиболее частой причиной
нерадикальных резекций и служит прямым показанием к применению дополнитель-
ных методов, улучшающих визуализацию подслизистого слоя [2, 18, 132].
В отличие от хирургов, которые имеют два и более манипуляторов, обеспе-
чивающих тракцию во время диссекции тканей, врач-эндоскопист ограничен од-
ним инструментом. По сути, методики тракции при ЭПД представляют собой
аналог второго манипулятора хирурга. Основой любой тракционной методики
при ЭПД является натяжение края рассечённой слизистой оболочки в противопо-
ложном от мышечного слоя стенки направлении, что позволяет улучшить визуа-
лизацию структур подслизистого слоя [93].
Направление тракции новообразования при ЭПД подразделяют на пять ка-
тегорий в зависимости от плоскости стенки полого органа: проксимальная, диаго-
нально-проксимальная, вертикальная, диагонально-дистальная, дистальная. Вер-
тикальная тракция является наиболее удобным вариантом, обеспечивающим пер-
пендикулярное натяжение слизистого лоскута по отношению к стенке органа и
хорошую визуализацию подслизистого слоя [114].
В настоящее время в литературе описаны различные методики тракции при
ЭПД. Su и соавт. провели мета-регрессионный анализ опубликованных рандомизи-
рованых исследований и пришли к заключению, что тракции при ЭПД уменьшают
время операции и снижают риски осложнений. Однако авторы наблюдали различ-
ную величину эффекта в пищеводе, желудке и толстой кишке [57]. Ещё один мета-
регрессионный анализ показал положительный эффект тракционных ЭПД при круп-
ных эпителиальных новообразованиях ЖКТ в виде снижения времени операции
[93].
Так, например, при ЭПД в пищеводе для тракции возможно применение га-
стростомы, эндоскопической петли и клипсы с нитью [137, 156, 192]. В толстой
кишке для тракции при ЭПД используют магнитные системы, эндоскопические
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана