Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
1.4.10. Тракция клипсой и нитью
В 2002 г. Oyama и соавт. представили достаточно простую в использовании
и недорогую методику тракции при помощи клипс и нити [133]. Техника приме-
нения заключается в фиксации на край рассеченной слизистой оболочки со сто-
роны новообразования клипсы с фиксированной нитью. После чего ассистент
подтягивает нить, и край слизистой оболочки приподнимается [114]. Методику
можно применять во всех отделах ЖКТ, особенно при сложных анатомических
локализациях новообразований [152, 169].
Эффективность классической методики тракции клипсой и нитью при ЭПД
в желудке была продемонстрирована в экспериментальном исследовании in vivo,
где было отмечено снижение времени операции, увеличение скорости диссекции
и снижение количества подслизистых инъекций [168]. Важной особенностью ис-
следования было то, что все оперирующие эндоскописты не имели предыдущего
опыта ЭПД.
В клинической практике на основании результатов двух одноцентровых ре-
троспективных исследований также было показано, что методика тракции клип-
сой и нитью при ЭПД в желудке значительно сокращает время операции по срав-
нению со стандартными ЭПД [61, 186]. На основании вышеописанных исследова-
ний было проведено рандомизированное контролируемое исследование
CONNECT-G [197], в котором сравнивались ЭПД с тракцией клипсой и нитью со
стандартной ЭПД в желудке. Не было выявлено значимой разницы во времени
операции между методами, но количество перфораций было ниже в группе ЭПД с
тракцией. Более углубленный анализ показал, что время операции было ниже при
ЭПД с тракцией при локализации новообразований на большой кривизне верхней
и средней трети тела желудка [197].
При этом в систематическом обзоре и метаанализе также было продемон-
стрировано, что тракционные ЭПД значительно сокращают время операции при
локализации новообразований на большой кривизне верхней и средней трети тела
желудка [161]. Проведенное ретроспективное исследование, сравнивающее ЭПД с
тракцией клипсой и нитью со стандартными ЭПД среди эндоскопистов с неболь-
32
шим опытом, также показало, что тракционные ЭПД ассоциировались со сниже-
нием времени операции при локализации новообразований на большой кривизне
тела желудка, а также на малой кривизне желудка и при размере новообразований
> 20 мм [95].
Тракция при локализации новобразования на большой кривизне желудка
обеспечивает хорошую визуализацию подслизистого слоя за счет прямого натяже-
ния нити по направлению к кардиальному отделу желудка и обеспечения вертикаль-
ной тракции. В связи с этим Li и соавт. предложили фиксировать нить, тянущуюся
от края рассеченной слизистой оболочки, к противоположной стенке органа для из-
менения тракции в вертикальном направлении и достижения лучшей визуализации
[80].
В литературе описаны и различные модификации методики тракции клип-
сой и нитью при ЭПД в желудке.
Так, например, одна из модификаций была предложена Okamoto K. и соавт
[70]. Для ее выполнения авторы к наружной поверхности эндоскопа фиксировали
пластиковый тубус, через который проводили нейлоновую нить. Нить фиксирова-
лась узлом к бранше клипсы с клип-аппликатором, проведенным через инстру-
ментальный канал эндоскопа. Клипса с нитью крепилась к краю рассеченной сли-
зистой оболочки, после чего нить подтягивалась ассистентом «на себя» для осу-
ществления тракции. В проведенном сравнительном исследовании было отмечено
снижение времени диссекции подслизистого слоя при ЭПД с тракцией в сравне-
нии со стандартными ЭПД [70]. Тем не менее такая методика всегда подразумева-
ет диагонально-дистальное направление тракции, что ассоциировано с худшими
результатами, в отличие от тракции в вертикальном направлении [114].
Учитывая тот факт, что при ЭПД с тракцией клипсой и нитью натяжение края
новообразования осуществляется подтягиванием нити «на себя», Noda и соавт.
предложили нить проводить через пластиковый тубус от эндоскопической петли,
что позволяло выполнять тракцию движением ассистента «от себя». Авторы, срав-
нив методику стандартной ЭПД с тракционной ЭПД при новообразованиях желудка,
33
пришли к заключению, что среднее время диссекции было значительно меньше, как
и частота интраоперационных кровотечений, в группе ЭПД с тракцией [165].
Higuchi и соавт. в эксперименте на животных in vivo предложили фиксиро-
вать нить к слизистой оболочке путем прошивания ее иглой с использованием
специального иглодержателя [148]. Zhai и соавт. представили автоматическое
приспособление, которое располагается экстракарпорально и обеспечивает непре-
рывное и регулируемое натяжении нити при ЭПД [25]. Однако такие инструмен-
ты и приспособления коммерчески недоступны в нашей стране.
В недавней публикации была представлена тракционная система, состоящая
из нити, фиксированных между собой двух резиновых колец и клипс, позволяю-
щая осуществлять тракцию лоскута слизистой оболочки с двух сторон [174]. Од-
нако в своей работе авторы не учитывали направление тракции, что, как было ска-
зано ранее, является принципиально важным этапом успешной ЭПД. Позже в
клиническом наблюдении было продемонстрировано использование подобной
системы при ЭПД в желудке, но уже с блоком к противоположной стенке желудка
[54]. Тем не менее в нашей стране нет коммерчески доступных систем с фиксиро-
ванными между собой резиновыми кольцами.
Еще в одном клиническом наблюдении Sasaki и соавт. опубликовали мето-
дику тракции с использованием клипс и нити, где нить фиксировалась двумя
клипсами к латеральным краям удаляемого лоскута. Однако в представленной ра-
боте нить не фиксировалась к противоположной стенке желудка, что обеспечило
лишь диагонально-проксимальное направление тракции с преобладанием гори-
зонтального компонента. К тому же при натяжении нити отсутствовала визуали-
зация подслизистого слоя со всех сторон новообразования [154].
Таким образом, минусами методики тракции с использованием клипсы и
нити при ЭПД в желудке являются отсутствие визуализации подслизистого слоя
по всей окружности удаляемого лоскута, недостаточный контроль направления
тракции и вероятность отрыва клипсы от удаляемого лоскута в 13,2% [197]. Ряд
модификаций методики тракции клипсой и нитью подразумевает наличие ин-
струментов и оборудования, которые не зарегистрированы в нашей стране, а
34
представленные работы носят характер клинических наблюдений. Для оценки их
эффективности и безопасности необходимо проведение дальнейших исследова-
ний.
Исходя из вышесказанного, следует, что в последнее время разработано и
представлено множество различных эндоскопических техник, однако на сего-
дняшний день не существует идеальной эндоскопической операции, способной с
высокой долей эффективности и безопасности удалять крупные поверхностные
новообразования ЖКТ.
Так, например, несмотря на имеющиеся в литературе данные о безопасно-
сти и эффективности абляционных методов в лечении поверхностных эпители-
альных новообразований желудка, такие способы лечения не нашли широкого
клинического применения по причине невозможности проведения патоморфоло-
гической оценки с определением рисков для пациента. Различные способы эндо-
скопической резекции слизистой оболочки ограничиваются лишь небольшими
новообразованиями, размером до 20 мм. Фрагментарная петлевая резекция опу-
холи, на первый взгляд, – эффективный метод, однако существует высокая ассо-
циация с рецидивом опухоли.
Таким образом, ЭПД является ведущим эндоскопическим методом лечения
поверхностных новообразований ЖКТ. Однако такой метод удаления эпители-
альных новообразований органов ЖКТ сопряжен с большой длительностью опе-
рации и сопровождается высоким риском развития осложнений. Различные мето-
дики тракции опухоли при ЭПД позволяют сократить время операции и снизить
риск развития осложнений. Однако остается непонятным, какой из методов трак-
ции наиболее эффективен, так как до настоящего времени не представлено ре-
зультатов исследований, посвященных сравнительному анализу различных мето-
дик тракции при ЭПД.
35
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика экспериментального исследования
В период с 01.07.2022 по 01.10.2022 на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского проведено сравнительное экспериментальное исследование на
биологических моделях (свиные желудки) с целью оценки эффективности раз-
личных методов эндоскопической подслизистой диссекции. Предварительно ис-
следование было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского (выписка из протокола № 7 от 02.06.2022).
Экспериментальное исследование включало в себя три группы моделей. В
каждой из групп был выполнен определенный вариант операции, с помощью ко-
торого выполняли удаление псевдообразований желудка:
1) метод стандартной ЭПД;
2) метод ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью;
3) метод ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута.
Сравнение различных методов ЭПД производилось по критериям:
1) общее время операции;
2) время диссекции подслизистого слоя;
3) время на монтаж тракционной системы;
4) скорость диссекции;
5) частота резекции псевдообразования единым блоком;
6) частота отрицательного горизонтального края резекции;
7) расслоение волокон мышечного слоя стенки желудка;
8) перфорация стенки желудка;
9) отрыв нити/клипсы от слизистого лоскута.
Общее время операции отсчитывалось с момента введения эндоскопа в про-
свет биомодели желудка и до полного отсечения псевдообразования.
Время диссекции подслизистого слоя при ЭПД определялось, как временной
промежуток от начала рассечения подслизистого слоя (после завершения циркуляр-
ного рассечения слизистой оболочки) и до полного отсечения псевдообразования.
36
Время на монтаж тракционной системы отсчитывалось с момента извлече-
ния эндоскопа (после завершения циркулярного разреза слизистой оболочки) до
фиксации последней клипсы к удаляемому лоскуту слизистой оболочки либо к
противоположной стенке желудка.
Скорость диссекции подслизистого слоя вычислялась путем деления пло-
щади псевдообразования (см
2
) на время диссекции подслизистого слоя (мин).
Площадь резецированного псевдообразования рассчитывалась, как половина из-
меренной длины, умноженная на половину измеренной ширины и умноженную
на π (3,14). Соответственно, скорость диссекции оценивалась в см
2
/мин.
Резекция единым блоком – удаление псевдообразования одним, а не двумя
и более фрагментами.
Отрицательный горизонтальный край резекции определялся в случае сохра-
нения на удаленным лоскуте всех ранее установленных меток. Если же одна или
несколько меток на слизистой оболочки резецированного фрагмента отсутствова-
ли или разрез слизистой оболочки продолжался на псевдообразование, то резек-
ция расценивалась как неполная.
Расслоение мышечных волокон фиксировалось в случае расхождения мы-
шечных волокон в ходе операции, но без повреждения серозного слоя стенки же-
лудка. За перфорацию принималось сквозное отверстие в стенке желудка с обра-
зованием симптома «мишени». Отрыв нити/клипсы от слизистого лоскута расце-
нивался как отделение нити от бранши клипсы или полное отсоединение клипсы
от удаляемого псевдообразования.
Для проведения вмешательств были выбраны два анатомических отдела: те-
ло и антральный отдел биологической модели желудка. В каждом из её отделов
было сформировано четыре псевдообразования на передней и задней стенках,
большой и малой кривизне желудка.
Всего было выполнено 144 ЭПД. Проведено по 48 операций в каждой из
трех групп: методом стандартной ЭПД; методом ЭПД с методикой тракции клип-
сой и нитью и ЭПД с разработанной методикой тракции. Из 48 вмешательств
каждой группы 24 операции было выполнено в антральном отделе желудка и 24 –
37
в теле желудка. Среди 24 вмешательств каждого отдела желудка 6 осуществлены
на передней стенке, 6 – на задней стенке, 6 – на большой кривизне и 6 – на малой
кривизне желудка (Таблица 1).
Таблица 1 – Количество и локализация псевдообразований для каждого из методов
ЭПД
Анатомический
отдел
Локализация
Количество вмешательств
Стандартная
ЭПД
ЭПД с тракцией
клипсой и нитью
ЭПД с разработанной
методикой тракции
Антральный
отдел желудка
передняя стенка
6
6
6
задняя стенка
6
6
6
большая кривизна
6
6
6
малая кривизна
6
6
6
Тело желудка
передняя стенка
6
6
6
задняя стенка
6
6
6
большая кривизна
6
6
6
малая кривизна
6
6
6
Всего
–
48
48
48
С использованием программы Microsoft Excel всем псевдообразованиям
(передняя, задняя стенки, малая или большая кривизна тела и антрального отдела
желудка) был присвоен случайный номер. Затем в случайном порядке псевдооб-
разования распределялись в одну из трех групп. Размер псевдообразований со-
ставлял от 30 мм до 40 мм.
При использовании метода стандартной ЭПД в антральном отделе желудка
средний размер псевдообразований на передней стенке составил 32,5 мм, на зад-
ней стенке – 33,3 мм, на малой кривизне – 33,3 мм и на большой кривизне – 35
мм. В теле биологической модели желудка на передней стенке средний размер со-
ставил 31,6 мм, на задней стенке – 35 мм, на малой кривизне – 36 мм и на боль-
шой кривизне – 35,8 мм (Таблица 2). При ЭПД с методикой тракции клипсой и
нитью в антральном отделе средний размер псевдообразований на передней стен-
ке тела биомодели желудка составил 35 мм, на задней стенке – 40 мм, на малой
кривизне – 33,3 мм и на большой кривизне желудка – 38,3 мм. В теле желудка на
передней стенке средний размер составил 33,3 мм, на задней стенке – 33,3 мм, на
малой кривизне – 34,1 мм и на большой кривизне – 35,8 мм (Таблица 3).
38
Таблица 2 – Средний размер псевдообразований по отношению к анатомической
локализации при стандартной ЭПД
Отдел желудка
Стенка желудка
Среднее значение (мм)
Антральный отдел
передняя стенка
32,5
задняя стенка
33,3
малая кривизна
33,3
большая кривизна
35
Тело желудка
передняя стенка
31,6
задняя стенка
35
малая кривизна
36
большая кривизна
35,8
Таблица 3 – Средний размер псевдообразований по отношению к анатомической
локализации при ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
Отдел желудка
Стенка желудка
Среднее значение (мм)
Антральный отдел
передняя стенка
35
задняя стенка
40
малая кривизна
33,3
большая кривизна
38,3
Тело желудка
передняя стенка
33,3
задняя стенка
33,3
малая кривизна
34,1
большая кривизна
35,8
При выполнении ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лос-
кута средний размер псевдообразований в антральном отделе на передней стенке
составил 35,8 мм, на задней стенке – 36,6 мм, на малой кривизне – 38,3 мм и на
большой кривизне – 35,8 мм. В теле биомодели желудка средний размер на пе-
редней стенке составил 35,8 мм, на задней стенке – 34,1 мм, на малой кривизне –
36,6 мм и на большой кривизне – 35 мм (Таблица 4).
Таблица 4 – Средний размер псевдообразований по отношению к анатомической
локализации при ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута
Отдел желудка
Стенка желудка
Среднее значение (мм)
Антральный отдел
передняя стенка
35,8
задняя стенка
36,6
малая кривизна
38,3
большая кривизна
35,8
Тело желудка
передняя стенка
35,8
задняя стенка
34,1
малая кривизна
36,6
большая кривизна
35
39
Все вмешательства выполнены одним специалистом, обладающим опытом
12 ЭПД в желудке и 22 ЭПД в толстой кишке.
2.2. Подготовка биологического препарата
С целью подготовки биологического препарата каждая биомодель желудка
была инвертирована через небольшой разрез стенки в её своде. Содержимое и
слизь со слизистой оболочки удалялись путем промывания проточной водой и
4%-м раствором бикарбоната натрия (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Биологическая модель (свиной желудок).
Инвертированный свиной желудок
Псевдообразования создавались путем установки меток на слизистой обо-
лочке при помощи эндоскопического ножа в режиме SoftCoag 80W. Диаметр каж-
дого создаваемого псевдообразования составил от 30 до 40 мм (Рисунок 2). Далее
биологическая модель желудка через отверстие в его своде возвращалась в нор-
мальное анатомическое положение (Рисунок 3). Отверстие в своде биомодели же-
лудка ушивалось непрерывным ручным швом капроновой нитью 2-0. Конец две-
надцатиперстной кишки ушивался герметично кисетным швом. Предварительно в
просвет кишки погрузили фрагмент сложенной в несколько слоев алюминиевой
фольги с целью достижения электропроводимости. Емкость, в которой распола-
гался биологический препарат, представляла собой пластиковый контейнер пря-
40
моугольной формы с двумя отверстиями округлой формы с двух торцевых сто-
рон.
Рисунок 2 – Создание псевдообразования на слизистой оболочке большой
кривизны антрального отдела желудка при помощи электрокоагуляции
Рисунок 3 – После выполнения маркировки псевдообразований желудок
инвертирован в прежнее положение
В просвет отверстий помещались два пластиковых тубуса оранжевого цве-
та. На дно и одну из торцевых поверхностей контейнера фиксировали алюминие-
вую фольгу. Далее биомодель желудка помещалась в пластиковый контейнер сле-
дующим образом: снизу – большая кривизна, сверху – малая кривизна (Рисунок
4).
Данное её положение соответствовало положению у человека, лежащего на
левом боку. Двенадцатиперстная кишка, с фиксированной алюминиевой фольгой
на конце, крепилась к пластиковому тубусу со стороны торцевой стенки, покры-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана