Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
желудка при выполнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработан-
ной методикой тракции.
При сравнительном анализе различных методов ЭПД отдельно в теле и ан-
тральном отделе желудка также не обнаружено значимой разницы в общей дли-
тельности операции. Одновременно с этим, длительность непосредственно дис-
секции в подслизистом слое на биомодели антрального отдела и тела желудка бы-
ла значимо меньше при использовании представленного в настоящем исследова-
нии нового метода тракции, в сравнении со стандартной ЭПД и ЭПД с тракцией
клипсой и нитью. Более того, было зарегистрировано и увеличение скорости дис-
секции в ряду «стандартная ЭПД > ЭПД с тракцией клипсой и нитью > ЭПД с
разработанной методикой тракции».
При обобщенном анализе временных параметров различных вариантов ЭПД
было также показано увеличение скорости выполнения основного этапа вмеша-
тельства – диссекции в подслизистом слое, с сохранением суммарной его дли-
тельности, что обусловлено необходимостью траты времени на монтаж системы
тракции. Одновременно с этим необходимо отметить, что последнее не различа-
лось как при ЭПД с тракцией клипсой и нитью, так и при ЭПД с разработанной
нами методикой тракции.
Крайне важным представляется тот факт, что представленная в исследова-
нии разработанная методика тракции позволяет достичь 100% полноты резекции
по критерию оценки горизонтального края резекции, в то время как другие рас-
смотренные варианты вмешательств показывают худшие показатели. Также не
менее важен тот факт, что частота таких осложнений, как повреждение мышечно-
го слоя стенки в процессе вмешательства при использовании разработанной нами
методики тракции значительно ниже, чем при стандартной ЭПД, хотя и несколько
выше, чем при ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью.
82
Глава 4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ТЕХНИЧЕСКИЕ НЕУДАЧИ РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДСЛИЗИСТОЙ
ДИССЕКЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Для обсуждения технических трудностей операции мы разделили ЭПД на
различные этапы, в каждом из которых будут приведены неудачи, осложнения и
способы их профилактики. Мы выделили следующие этапы ЭПД:
1 – оценка поверхности новообразования с целью определения его границ и
разметка краев новообразования,
2 – инъекция раствора в подслизистый слой,
3 – рассечение слизистой оболочки,
4 – монтаж тракционной системы,
5 – диссекция в подслизистом слое.
4.1. Осложнения и технические неудачи при оценке поверхности
и разметке краев новообразования
В проведенном экспериментальном исследовании мы не выполняли оценку
границ новообразований, так как псевдообразования создавались искусственно на
этапе подготовки биологического материала. Тем не менее, на этом этапе вмеша-
тельства разметка предполагаемых границ псевдообразований осуществлялась в
соответствии со стандартной методикой при выполнении любого из подвидов
ЭПД, осложнения и технические неудачи не были зарегистрированы ни в одном
из наблюдений.
4.2. Осложнения и технические неудачи при инъекции раствора
в подслизистый слой
Инъекция в подслизистый слой является важным этапом операции ЭПД.
Адекватный лифтинг посредством инъекции раствора в подслизистый слой имеет
решающее значение для безопасности и эффективности ЭПД.
В нашем исследовании на этапе подслизистого лифтинга мы получили 3/8
(37,5%) случаев технических неудач – положительный горизонтальный край ре-
зекции, что было обусловлено проникновением иглы в мышечный слой и его им-
83
бибиции раствором при неверном выборе угла введения иглы. По этой причине в
ходе подслизистой диссекции разрез был продолжен на псевдообразование, то
есть – резекцию можно было признать неполной.
Такая ситуация возникла в 1 случае при стандартной ЭПД на малой кри-
визне антрального отдела желудка. Еще 1 случай положительного горизонтально-
го края резекции мы получили при ЭПД с тракцией клипсой и нитью на малой
кривизне тела желудка, где произошла перфорация удаляемого псевдообразова-
ния в трех местах. На этапе подслизистой инъекции раствор был введен в мышеч-
ный слой, в результате дифференцировка слоев оказалась сложной. По этой при-
чине невозможно было определить подслизистый слой, что привело к последую-
щему повреждению удаляемого лоскута слизистой оболочки (Рисунок 39).
Примечание – (1) Имбибированный раствором мышечный слой. (2-3) Перфорация лоскута
Рисунок 39 – Неполная резекция при ЭПД с тракцией клипсой и нитью на малой
кривизне тела желудка
Аналогичная техническая неудача возникла в 1 наблюдении и при удалении
псевдообразования малой кривизны тела желудка при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью. Псевдообразование было перфорировано в 4 местах.
На данном этапе операции также было зарегистрировано и 5/21 (23,81%)
осложнений – повреждений мышечного слоя стенки желудка. Все они были обу-
словлены имбибицией раствором мышечного слоя стенки при неверном выборе
угла введения иглы: 3 – при стандартной ЭПД на малой кривизне антрального от-
дела желудка, 1 повреждение при ЭПД с тракцией клипсой и нитью на малой
84
кривизне тела желудка, 1 – при ЭПД с разработанной методикой тракции на ма-
лой кривизне тела желудка.
Примером такого осложнения является травма мышечного слоя стенки ма-
лой кривизны тела желудка при ЭПД с разработанной методикой тракции. Инъ-
екция окрашенного раствора в мышечный слой нарушила дифференцировку слоев
в ходе диссекции. По ошибке мы приняли окрашенный мышечный слой за под-
слизистый слой и рассекли мышечные волокна (Рисунок 40).
Примечание – (1) Красной стрелкой указан мышечный слой, синий – подслизистый слой.
(2) Стрелками указано повреждение мышечных волокон
Рисунок 40 – Повреждение мышечной стенки при ЭПД с разработанной методи-
кой тракции на малой кривизне тела желудка вследствие инфильтрации мышеч-
ного слоя раствором
Таким образом, неправильная техника инъекции раствора в подслизистый
слой, в частности – неверный выбор угла введения иглы перед рассечением сли-
зистой оболочки, может повлечь за собой неполную резекцию, а также привести к
развитию осложнений.
4.3. Осложнения и технические неудачи при рассечении слизистой оболочки
Рассечение слизистой оболочки выполняется электрохирургическим ножом.
В зависимости от выбранного метода разрез слизистой оболочки при ЭПД может
быть циркулярным или полуциркулярным. В нашей работе мы выполняли цирку-
лярный разрез слизистой оболочки во всех наблюдениях.
85
При нарушении техники выполнения разреза слизистой оболочки мы полу-
чили положительный горизонтальный край резекции в 4 из 8 случаев: 3 – при
стандартной ЭПД и 1– при ЭПД с тракцией клипсой и нитью.
При стандартной ЭПД положительный горизонтальный край в 1 случае воз-
ник по причине неполного рассечения слизистой оболочки на локальном участке.
В 2 случаях, при стандартной ЭПД (n = 1) и ЭПД с разработанной методикой
тракции (n = 1), неполная резекция отмечена из–за перехода разреза на псевдооб-
разование за установленные метки.
Примером положительного горизонтального края резекции может служить
стандартная ЭПД, выполненная на задней стенке антрального отдела желудка, где
нами было зарегистрировано неполное рассечение слизистой оболочки на локаль-
ном участке, выполненное перед этапом диссекции подслизистого слоя. Ввиду
этого полный разрез слизистой оболочки на недосеченном участке был произве-
ден со стороны подслизистого слоя по причине загиба удаляемого лоскута слизи-
стой оболочки с псевдообразованием (Рисунок 41).
86
Примечание – (1) Псевдообразование. (2) Подслизистая инъекция. (3) Рассечение слизистой
оболочки. Стрелкой указано неполное рассечение слизистой оболочки в области складки. (4)
Диссекция подслизистого слоя. (5) Участок нерассеченной слизистой оболочки. (6) Рассечение
слизистой оболочки со стороны подслизистого слоя. (7) Образование удалено. (8) Макропрепа-
рат
Рисунок 41 – Этапы ЭПД на задней стенке антрального отдела желудка в случае
положительного горизонтального края резекции
Причиной неполного рассечения слизистой оболочки явился тот факт, что
слизистая оболочка желудка свиньи значительно толще слизистой оболочки же-
лудка человека, особенно в области складок. В указанном примере неполный раз-
рез слизистой оболочки был зафиксирован на складке биомодели желудка. В 2
случаях стандартной ЭПД в ходе диссекции подслизистого слоя на малой кри-
визне тела желудка разрез слизистой оболочки был продолжен на псевдообразо-
вание, за пределы установленных меток (Рисунок 42).
Примечание – Стрелками указан разрез, переходящий на псевдообразование
Рисунок 42 – Положительный горизонтальный край резекции при удалении псев-
дообразования на малой кривизне тела желудка
87
При ЭПД с тракцией клипсой и нитью в антральном отделе желудка поло-
жительный горизонтальный край резекции отмечен при удалении 1 псевдообразо-
вания, локализующегося на малой кривизне.
Положительный горизонтальный край резекции был получен по причине
перехода линии разреза слизистой оболочки на установленные метки (Рисунок
43).
Примечание – (1) Подслизистая инъекция. (2) Разрез проведен через метку. (3) Монтаж
тракционной системы. (4) Клипса с нитью фиксирована к краю лоскута. (5) Тракция и этап
подслизистой диссекции. (6) Макропрепарат
Рисунок 43 – Неполная резекция при удалении псевдообразования на малой кри-
визне антрального отдела желудка
Данное техническое осложнение, как и два вышеописанных, было обуслов-
лено параллельным расположением дистального конца эндоскопа с ножом к стен-
ке желудка и, как следствие, плохой визуализацией ранее установленных меток.
Таким образом, следует всегда уделять пристальное внимание качеству рас-
сечения слизистой оболочки перед выполнением подслизистой диссекции. Обяза-
88
тельно необходимо выполнять полное рассечение слизистой оболочки за установ-
ленными метками, так как это может позволить избежать неполной резекции.
4.4. Осложнения и технические неудачи при монтаже тракционной системы
Неправильный монтаж тракционной системы при ЭПД, с одной стороны,
может не обеспечить снижения рисков осложнений и уменьшения времени опе-
рации, а, с другой стороны, может привести непосредственно к развитию ослож-
нений и увеличить время операции. На этом этапе нами было зарегистрировано
3/21 (14,29%) осложнения – повреждение мышечного слоя стенки желудка и 9/9
(100%) технических неудач – отрыв тракционной системы, что составило 2/21
(9,52%) и 5/9 (55,56%) для ЭПД с тракцией клипсой и нитью и 1/21 (4,76%) и 4/9
(44,44%) для разработанной методики тракции соответственно.
Из 3 случаев повреждения мышечного слоя стенки желудка 2 – при выпол-
нении ЭПД с тракцией клипсой и нитью и 1 – при ЭПД с разработанной методи-
кой тракции.
Причиной повреждения мышечного слоя стенки желудка при ЭПД с трак-
цией клипсой и нитью явилось в 1 случае перпендикулярное расположение ножа
к мышечному слою стенки желудка, во 2 – чрезмерная тракция псевдообразова-
ния. При ЭПД с разработанной методикой тракции повреждение мышечного слоя
стенки желудка возникло по причине фиксации клипсы к мышечным волокнам.
Примером повреждения мышечного слоя может служить ситуация, в кото-
рой на малой кривизне антрального отдела желудка при ЭПД с тракцией клипсой
и нитью повреждение возникло из-за перпендикулярного расположения кончика
ножа к мышечному слою стенки желудка. В этом случае клипса с нитью фикси-
ровалась к дистальной части слизистого лоскута и выполнять диссекцию прихо-
дилось только в инверсионном положении эндоскопа. На наш взгляд, тракция
только с одной стороны псевдообразования – один из минусов методики тракции
клипсой и нитью. Разработанная методика тракции слизистого лоскута подразу-
мевает собой тракцию лоскута и работу эндоскопом со всех сторон новообразова-
ния.
89
Тем не менее на малой кривизне антрального отдела желудка мы получили
повреждение мышечного слоя стенки и при ЭПД с разработанной методикой
тракции. Термическая травма мышечного слоя стенки желудка произошла по
причине чрезмерной тракции слизистого лоскута, повлекшей за собой тракцию
всей стенки желудка (Рисунок 44).
Примечание – (1) Перпендикулярное расположение ножа к стенке желудка. (2) Чрезмерное
усилие привело к тракции мышечной стенки желудка вместе с удаляемым лоскутом. (3-4)
Стрелками указаны повреждения мышечной стенки
Рисунок 44 – Повреждение мышечного слоя стенки желудка при ЭПД на малой
кривизне антрального отдела желудка
Нами было зарегистрировано 9 случаев технической неудачи вмешательства
– отрыва клипсы/нити от слизистого лоскута при выполнении операции: в 5/9
наблюдениях при ЭПД с тракцией клипсой и нитью и в 4/9 – при ЭПД с разрабо-
танной методикой тракции. При ЭПД с тракцией клипсой и нитью это было обу-
словлено повреждением нити вследствие чрезмерного ее затягивания на бранше
клипсы и сильного натяжения нити при тракции, в то время как при ЭПД с разра-
ботанной методикой тракции отрывы тракционной системы произошли по при-
чине непрочного узла на бранше клипсы и плохого скольжения нити между
90
браншами клипсы. Примером данного случая может служить наблюдение, при
котором в процессе ЭПД с тракцией клипсой и нитью на малой кривизне антраль-
ного отдела желудка произошел отрыв нити от клипсы и повреждение мышечного
слоя стенки (Рисунок 45).
Примечание – (1) Клипса с нитью фиксируется к псевдообразованию. (2) Отрыв нити от
клипсы. (3) Клипса с нитью повторно фиксируется к псевдообразованию. (4-5) Отрыв
клипсы от противоположной стенки желудка. (6) Клипсой захвачены мышечные волокна
стенки желудка. (7) Повреждение мышечных волокон. (8) Макропрепарат
Рисунок 45 – Отрыв клипсы от удаляемого псевдообразования и повреждение
мышечного слоя стенки в ходе диссекции подслизистого слоя
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана