Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний момент в литературе описано большое количество различ-
ных методов эндоскопического удаления эпителиальных новообразований ЖКТ,
обладающих своими преимуществами и недостатками. Определенную сложность
в эндоскопическом лечении представляют крупные эпителиальные новообразова-
ния, где различные методы петлевой резекции сопровождаются низкими показа-
телями удаления единым блоком и, соответственно, радикальности резекции.
Различные методы ЭПД (стандартная, подводная, межмышечная, гибрид-
ная, карманная), как наиболее подходящие методы в лечении крупных эпители-
альных новообразований желудка, характеризуются высокими показателями ре-
зекции единым блоком (93,8–97,6%), радикальности (83,5–96,2%) и низким
риском рецидивов (1,2–3,5%) [26, 75, 153]. Однако такие подходы характеризуют-
ся повышенными рисками осложнений (2,3%–10,1%) и большой длительностью
операции по причинам сложности технического выполнения [75, 98, 103, 153] и
медленной кривой обучения.
С 2000-х годов появились публикации об использовании методик тракции
при ЭПД, позволяющих уменьшить риски осложнений, сократить кривую обуче-
ния и продолжительность вмешательства вследствие улучшения визуализации
подслизистого слоя в ходе операции. В то же время в литературе имеются проти-
воречивые данные об эффективности тракционных методик при ЭПД в желудке с
использованием клипсы и нити. Так, рандомизированное контролируемое иссле-
дование показало преимущество ЭПД с тракцией клипсой и нитью лишь при ло-
кализации образований на большой кривизне в верхней и средней трети тела же-
лудка [197].
Нами была разработана методика тракции с использованием клипсы и нити,
особенностью которой является подъем всех сторон псевдообразования одновре-
менно, что позволяет выполнять ЭПД как в прямой, так и в инверсионной пози-
ции эндоскопа. Так, монтаж разработанной тракционной системы включает в себя
фиксацию нити клипсами к краям удаляемого лоскута слизистой оболочки с не-
скольких сторон, в зависимости от размера новообразования. Учитывая тот факт,
102
что средний размер псевдообразований в проведенном исследовании варьировал
от 30 мм до 40 мм, потребовалось использование трех эндоскопических клипс,
что сопровождалось лифтингом всех краев псевдообразований.
Было проведено одноцентровое открытое рандомизированное исследование
на биологических моделях. Всего было выполнено 144 ЭПД, которые в свою оче-
редь были разделены на три группы (по 48 вмешательств в каждой группе) в зави-
симости от применяемого метода: 1-я группа – метод стандартной ЭПД (n = 48);
2-я группа – метод ЭПД с методикой тракции с использованием клипсы и нити
(n = 48); 3-я группа – метод ЭПД с разработанной методикой тракции (n = 48).
Сравнение различных методов ЭПД выполнено по следующим критериям:
общее время операции, время диссекции подслизистого слоя, скорость диссекции,
время на монтаж тракционной системы, частота резекции единым блоком, отри-
цательный горизонтальный край резекции, отрыв клипсы/нити от удаляемого
лоскута, расслоение мышечных волокон стенки желудка, перфорация стенки же-
лудка.
Критериями включения в исследование являлись псевдообразования тела и
антрального отдела желудка, локализующиеся на передней и задней стенках,
большой и малой кривизне биологической модели желудка. Критерии невключе-
ния – псевдообразования, локализованные в кардиальном отделе и своде биологи-
ческой модели желудка.
При выполнении стандартной ЭПД общее время операции в антральном от-
деле и теле желудка составило 23,80±8,22 (12–45) мин и 23,80±7,91 (12–48) мин,
р = 0,98 соответственно; время собственно диссекции подслизистого слоя оказа-
лось на уровне 13,50 [10,5:14:25] (4–31) мин и 13,00 [9:17] (4–29) мин, р = 0,77 со-
ответственно; скорость диссекции подслизистого слоя – 0,7 [0,55:0,88] (0,41–
1,76) см
2
/мин и 0,76 [0,31:1,76] (0,31–1,76) см
2
/мин, р = 0,61 соответственно, что
не имеет статистических различий. Показатели резекции псевдообразований еди-
ным блоком отмечены в 100% случаев в антральном отделе и теле желудка при
стандартной ЭПД. Показатель отрицательного горизонтального края резекции
был выше в антральном отделе желудка 91,67% (22/24), чем в теле желудка 87,5%
103
(21/24), однако данные различия также были статистически незначимы, р = 0,999.
Общая частота отрицательного горизонтального края резекции для всех отделов
биомодели желудка для стандартной ЭПД составила 89,58% (43/48). Важно также
отметить, что количество повреждений мышечного слоя стенки желудка при
стандартной ЭПД было сопоставимо для каждого из отделов желудка и было за-
регистрировано в 25% (12/48) наблюдений.
При проведении ЭПД с тракцией клипсой и нитью общее время операции в
антральном отделе и теле желудка составило 25 [23,75:28,5] (20–49) мин и 22,5
[17:31,5] (13–39) мин, р = 0,08 соответственно; время собственно диссекции подсли-
зистого слоя – 9,0 [7,0:10] (5–25) мин и 7,0 [5:10,25] (4–26) мин, р = 0,14 соответ-
ственно; скорость диссекции подслизистого слоя 1,23±0,48 (0,5–2,09) см
2
/мин и
1,23±0,42 (0,48–1,92) см
2
/мин, р = 0,9 соответственно и время на монтаж тракцион-
ной системы 3 [2:4,25] мин и 2,5 [2:3] мин, р = 0,20 соответственно. Таким образом,
все временные показатели при ЭПД с тракцией клипсой и нитью были сопоставимы
для антрального отдела и тела желудка. Частота резекции псевдообразований еди-
ным блоком, при таком подходе, была отмечена в 100% случаев в антральном отделе
и теле желудка. В антральном отделе желудка полная резекция по признаку отрица-
тельного горизонтального края достигнута в 95,83% (23/24), в то время как в теле
желудка – только в 91,67% (22/24) наблюдений. Статистически значимой разницы не
отмечено (р = 0,999). Общая частота резекции с отрицательным горизонтальным
краем суммарно в антральном отделе и теле биологической модели желудка при
проведении ЭПД с тракцией клипсой и нитью зарегистрирована в 91,84% наблюде-
ний (45/48). Частота повреждений мышечного слоя стенки была сопоставима для ан-
трального отдела 8,33% (2/24) и тела биологической модели желудка 4,17% (1/24),
р = 0,999. Общее количество повреждений мышечного слоя стенки для всех отделов
биомодели желудка составило 3 из 48 случаев (6,25%) при ЭПД с тракцией клипсой
и нитью. Отрыв нити/клипсы от псевдообразования при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью в антральном отделе возник в 3 из 24 случаев (12,5%). В теле желудка отрыв
нити/ клипсы определен в 2 из 24 случаев (8,33%). Статистически значимой разницы
между отделами желудка не было (р = 0,999). Одновременно с этим, общая частота
104
такого технического осложнения, как частота отрыва нити/клипсы от лоскута слизи-
стой оболочки при выполнении ЭПД методикой тракции клипсой и нитью отмечена
в 10,42%, что соответствовало 5 из 48 случаев.
При ЭПД с разработанной методикой тракции для антрального отдела и те-
ла биомодели желудка общее время операции составило 22,38±4,18 (16–30) мин и
19,83±4,89 (12–31) мин, р = 0,06, а время на монтаж тракционной системы заняло
4 [4:4,25] (3–11) мин и 4 [4:5] (3–7) мин, р = 0,28 соответственно. Статистически
значимых различий между временем выполнения разработанного нами варианта
ЭПД в теле и антральном отделе желудка отмечено не было. При этом, время соб-
ственно диссекции подслизистого слоя было статистически значимо ниже в теле
желудка 4 [3:5] (2–8) мин, чем в антральном отделе желудка 6 [4,75:7] (3–12) мин,
р < 0,001, при применении разработанной нами методики тракции. Также важно
отметить, что скорость диссекции подслизистого слоя была статистически значи-
мо выше при ЭПД в теле желудка 2,77±0,83 (1,18–4,8) см
2
/мин, чем в антральном
отделе биомодели желудка 2,07±0,86 (0,78–4,19) см
2
/мин, р = 0,004. Частота пока-
зателя резекции псевдообразований единым блоком и отрицательного горизон-
тального края резекции при ЭПД с разработанной методикой тракции составила
100% (48/48) и 100% (48/48) для антрального отдела и тела желудка соответствен-
но, р = 0,999. Перфорации стенки биомодели желудка не были отмечены. Количе-
ство повреждений мышечного слоя стенки желудка статистически было сопоста-
вимо для антрального отдела 12,5% (3/24) и для тела биомодели желудка 12,5%
(3/24), р = 0,999. Общее количество повреждений мышечного слоя стенки – 6 из
48 случаев (12,5%). Частота отрыва нити/клипсы от удаляемого лоскута слизистой
оболочки была сопоставима для антрального отдела 8,33% (2/24) и тела желудка
8,33% (2/24), р = 0,999. Общая частота отрыва нити/клипсы при выполнении ЭПД
с разработанной методикой тракции отмечена в 8,33%, что соответствовало 4 из
48 случаев.
При выполнении в антральном отделе желудка стандартной ЭПД, ЭПД с
тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработанной методикой тракции было от-
мечено, что медиана среднего времени операции составила 23,5 [18:28] мин, 25
105
[23,75:28,5] мин и 22 [20:26] мин соответственно, р = 0,04. Таким образом, с уче-
том поправки на множественность сравнений, мы не обнаружили статистически
значимой разницы в общем времени операции при различных вариантах ЭПД.
Несмотря на то что общее время операции в антральном отделе было сопо-
ставимо для всех методов ЭПД, по параметрам времени диссекции подслизистого
слоя достигнуто статистически значимое уменьшение длительности этого этапа
операции и увеличение скорости самой диссекции в ряду стандартная ЭПД > ЭПД
с тракцией клипсой и нитью > ЭПД с разработанной методикой тракции. Так, ме-
диана времени диссекции подслизистого слоя при выполнении стандартной ЭПД
составила 13,5 [10,5:14,25] мин, при ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
медиана времени диссекции – 9 [7:10] мин, а при ЭПД с разработанной нами ме-
тодикой тракции – лишь 6 [4,75:7] мин, р < 0,001. Более того, медиана скорости
диссекции подслизистого слоя в антральном отделе желудка при стандартной
ЭПД составила 0,70 [0,55:0,88] см
2
/мин, при применении ЭПД с тракцией клипсой
и нитью достигла 1,26 [0,86:1,45] см
2
/мин, а при ЭПД с разработанной методикой
тракции слизистого лоскута – 2,09 [1,39:2,51] см2/мин, р < 0,001.
Медиана общего времени операции в теле желудка была сопоставима для
стандартной ЭПД, ЭПД с тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработанной ме-
тодикой тракции и составила 24 [19,00:27,50] мин, 22,50 [17,00:31,50] мин и 19,00
[16,75:22,25] мин соответственно, р = 0,04. В то же время, как и в антральном от-
деле желудка, в теле биомодели желудка мы обнаружили статистически значимое
уменьшение времени диссекции подслизистого слоя и увеличение скорости опе-
рации в ряду стандартная ЭПД > ЭПД с тракцией клипсой и нитью > ЭПД с раз-
работанной методикой тракции слизистого лоскута. Так, в теле желудка медиана
времени диссекции подслизистого слоя при выполнении стандартной ЭПД соста-
вила 13,00 [9,00:17,00] мин, при ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью ме-
диана равнялась 7 [5,00:10,25] мин, а при ЭПД с разработанной методикой трак-
ции – 4,00 [3,00–5,00] мин, р < 0,001. Одновременно с этим медиана скорости дис-
секции подслизистого слоя в теле желудка при выполнении стандартной ЭПД со-
ставила 0,76 [0,54:0,97] см
2
/мин, при применении ЭПД с тракцией клипсой и ни-
106
тью медиана скорости диссекции достигла 1,29 [1,00:1,46] см
2
/мин, при ЭПД с
разработанной методикой тракции слизистого лоскута – 2,51 [2,35:3,20] см
2
/мин,
р < 0,001.
При обобщенном для всех отделов биомодели желудка сравнительном ана-
лизе различных методов ЭПД в нашем исследовании медиана общего времени
операции при применении стандартной ЭПД составила 24 [18,75:27,50] мин, при
ЭПД с тракцией клипсой и нитью медиана общего времени операции составила
также 24 [21,00:30,00] мин, а при ЭПД с разработанной методикой тракции была
ниже – 20,50 [17,00:24,50] мин, р = 0,04. Несмотря на то что минимальное общее
время операции отмечено в группе ЭПД с разработанной методикой тракции сли-
зистого лоскута, мы не обнаружили значимой статистической разницы в общем
времени операции, оценивая все методы ЭПД. Тем не менее медиана времени
диссекции подслизистого слоя при выполнении стандартной ЭПД составила 13,00
[9,00:15,25] мин, при ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью медиана време-
ни диссекции равнялась 8,00 [6,00:10,00] мин, а при ЭПД с разработанной мето-
дикой тракции – 5 [3:6] мин, р < 0,001. По параметру времени собственно диссек-
ции подслизистого слоя была достигнута статистически значимая разница. Сред-
няя скорость диссекции подслизистого слоя в теле и антральном отделе желудка
при стандартной ЭПД составила 0,72 [0,54:0,89] см
2
/мин, при применении ЭПД с
тракцией клипсой и нитью медиана скорости диссекции достигла 1,26 [0,88:1,45]
см
2
/мин, при ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута – 2,40
[1,84:3,14] см
2
/мин. Отмечено значимое увеличение скорости диссекции подсли-
зистого слоя при использовании разработанной методики тракции в отличие от
стандартной ЭПД и ЭПД с тракцией клипсой и нитью. Таким образом, разрабо-
танная методика тракции при ЭПД позволяет значительно ускорить выполнение
основного этапа вмешательства, что в клинической практике может обеспечить
снижение анестезиологических рисков.
Также нами проведена и оценка времени на монтаж тракционной системы
отдельно в теле и антральном отделе биомодели желудка. Время на монтаж трак-
ционной системы в антральном отделе желудка при ЭПД с методикой тракции
107
клипсой и нитью 3 [2:4,25] мин было статистически значимо ниже, чем при ЭПД с
разработанной методикой тракции (4 [4:4,25] мин, р<0,001). В теле желудка время
на монтаж тракционной системы было также ниже при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью 2,5 [2:3] мин, в сравнении с ЭПД с разработанной методикой тракции 4
[4:5] мин, р < 0,001. Тем не менее время на монтаж тракционной системы стати-
стически было незначимым при сравнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью 3
[2:3] мин и ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута 4 [4:5],
р = 0,005. Однако мы все же наблюдали тенденцию к увеличению времени на
монтаж тракционной системы при ЭПД с разработанной методикой тракции
клипсой и нитью. Причиной тому, вероятно, является более сложная система, где
используется не одна, а несколько клипс.
При стандартной ЭПД, ЭПД с тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработан-
ной методикой тракции слизистого лоскута частота отрицательного горизонтального
края резекции, то есть – полноты резекции, составила 89,58% (43), 93,75% (45) и
100% (48) соответственно. Между тем мы можем наблюдать, что при использовании
ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута частота отрицательно-
го горизонтального края резекции составила 100%, в отличие от стандартной ЭПД
(89,58 %) и ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью (93,75%).
В антральном отделе желудка частота повреждений мышечного слоя стенки
желудка при проведении всех видов ЭПД значимо не различалась. Так, при стан-
дартной ЭПД частота повреждений составила 25% (6), ЭПД с методикой тракции
клипсой и нитью – 8,33% (2), ЭПД с разработанной методикой тракции слизисто-
го лоскута – 12,50% (3), р = 0,25.
Как и в антральном отделе, в теле частота повреждений мышечного слоя
стенки биомодели желудка при проведении стандартной ЭПД, ЭПД с методикой
тракции клипсой и нитью и ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого
лоскута значимо не отличалась и составила 25% (6), 4,17% (1) и 12,50% (3) соот-
ветственно, р = 0,11.
Одновременно с этим отмечена значимая разница в снижении частоты по-
вреждений мышечной стенки при использовании ЭПД с тракцией клипсой и ни-
108
тью и ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута в сравнении
со стандартной ЭПД. Так, обобщенная частота повреждений мышечного слоя
стенки для тела и антрального отдела биомодели желудка при выполнении стан-
дартной ЭПД, ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью и ЭПД с разработан-
ной методикой тракции слизистого лоскута составила 25% (12), 6,25% (3) и
12,50% (6) соответственно, р = 0,03.
Также мы оценили и частоту отрыва нити/клипсы при выполнении двух ва-
риантов тракции. Например, в антральном отделе желудка частота такого техни-
ческого осложнения при выполнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью составила
12,50% (3), а при ЭПД с разработанной методикой тракции – 8,33% (2). Одновре-
менно с этим в теле желудка частота отрыва нити/клипсы от слизистого лоскута
при выполнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработанной мето-
дикой тракции составили по 8,33% соответственно (2, 2). Обобщенная частота от-
рыва нити/клипсы от лоскута слизистой оболочки в антральном отделе и теле же-
лудка для ЭПД с тракцией клипсой и нитью и ЭПД с разработанной методикой
тракции слизистого лоскута составила 10,42% (5) и 8,33% (4) соответственно
(рХи-квадрат тест с поправкой Йейтса = 0,999).
На этапе инъекции в подслизистый слой мы получили в 3 из 8 случаев не-
полную резекцию: 1 – при стандартной ЭПД и 2 – при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью, что составило 12,5% и 25% соответственно. Повреждения мышечного слоя
стенки желудка по причине нарушений техники инъекции возникли в 5 случаях из
21: 3 (14,29%) – при стандартной ЭПД, 1 (4,76%) – при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью и 1 (4,76%) – при ЭПД с разработанной методикой тракции.
Нарушение техники рассечения слизистой оболочки перед диссекцией в
подслизистом слое в нашей работе привело к неполной резекции в 4 наблюдени-
ях: 3 (37,5%) – при стандартной ЭПД и 1 (12,5%) – при ЭПД с тракцией клипсой и
нитью.
На этапе монтажа тракционной системы мы зафиксировали 3/21 (14,29%)
осложнения – повреждение мышечного слоя стенки желудка и 9/9 (100%) техни-
ческих неудач – отрыв тракционной системы, что составило 2/21 (9,52%) и 5/9
109
(55,56%) для ЭПД с тракцией клипсой и нитью и 1/21 (4,76%) и 4/9 (44,44%) для
разработанной методики тракции соответственно. Также отмечено 3 случая по-
вреждения мышечного слоя стенки желудка: 2 – при выполнении ЭПД с тракцией
клипсой и нитью и 1 – при ЭПД с разработанной методикой тракции.
При диссекции в подслизистом слое нами было зарегистрировано 1/8
(12,5%) случаев неполной резекции и 13/21 (61,9%) случая повреждения мышеч-
ного слоя стенки желудка.
110
ВЫВОДЫ
1. В исследовании на биоматериале разработан способ тракции лоскута сли-
зистой оболочки желудка при эндоскопической подслизистой диссекции, проде-
монстрировавший улучшение визуализации подслизистого слоя в ходе диссекции
за счет фиксации нити и тракции нескольких сторон одновременно, что, в отличие
от других модификаций операции, позволяет безопасно выполнять вмешательство
в любом положении эндоскопа.
2. Применение разработанной методики тракции лоскута слизистой оболоч-
ки желудка при эндоскопической подслизистой диссекции обеспечило уменьше-
ние длительности диссекции подслизистого слоя в теле желудка, в сравнении с
антральным его отделом (4 мин и 6 мин соответственно), в то время как при стан-
дартной эндоскопической подслизистой диссекции и операции с применением
тракции с клипсой и нитью снижения продолжительности операции в теле желуд-
ка не наблюдалось.
3. Использование разработанной методики тракции при эндоскопической
подслизистой диссекции показало повышение полноты резекции до 100%, в срав-
нении со стандартной схемой операции (89,58%) и эндоскопической подслизи-
стой диссекцией с тракцией клипсой и нитью (93,75%), наряду с уменьшением
продолжительности диссекции подслизистого слоя – 5,0 мин, 13 мин и 8 мин со-
ответственно и увеличением её скорости – 2,40 см
2
/мин, 0,72 см
2
/мин и 1,26
см
2
/мин соответственно.
4. Разработанная методика тракции при эндоскопической подслизистой
диссекции показала повышение показателей безопасности вмешательства путем
снижения количества повреждений мышечного слоя стенки биомодели желудка
(12,5%), в сравнении со стандартной схемой вмешательства (25%).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана