Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
той алюминиевой фольгой. Пищевод нанизывался на противоположный конец
пластикового тубуса и фиксировался к нему четырьмя узловыми швами с исполь-
зованием капроновой нити 2-0. Область кардиального сфинктера желудка затяги-
валась резиновой лентой, с целью предотвращения десуффляции воздуха из про-
света желудка в ходе вмешательств.
Рисунок 4 – Биологическая модель (свиной желудок). Подготовленный свиной
желудок помещен в контейнер и фиксирован
Все манипуляции проводились в отдельном помещении, не предназначен-
ном для проведения эндоскопических диагностических и лечебных мероприятий
в клинической практике. После окончания каждого из этапов эксперимента желу-
док помещался в полиэтиленовый пакет и утилизировался.
2.3. Инструменты и оборудование
При выполнении всех видов ЭПД мы использовали видеогастроскоп Pentax
EG29-i10 и видеоэндоскопическую систему Pentax EPK-I7010 OPTIVISTA, Япо-
ния (Рисунок 5). Раствор NaCl 0,9% с добавлением индигокармина в подслизи-
стый слой доставлялся при помощи инъекционной иглы диаметром 0,7 мм, дли-
ной 6 мм компании Medical Technical Promotion GmbH (Германия). Для разреза
слизистой оболочки и подслизистой диссекции мы применяли электрохирургиче-
скиe ножи Clear Cut Knife I компании Finemedix (Южная Корея), Dual Knife (KD-
650L) компании Olympus (Япония) и коагулятор электрохирургический
ERBOTOM серии ICC, модели ICC 200 компании ERBEE lectromedizinGmbH,
Германия (Рисунок 6).
42
Рисунок 5 – Видеоэндоскопическая система Pentax EPK-I7010 OPTIVISTA
и видеоэндоскоп Pentax EG29-i10
Рисунок 6 – Коагулятор электрохирургический ERBOTOM серии ICC модели
ICC 200
С целью визуализации подслизистого слоя использовался дистальный кол-
пачок прямой одноразовый компании Olympus (Япония), с боковым отверстием
для дренажа и внешним диаметром 12,4 мм (D-201-11804).
При монтаже тракционной системы использовались эндоскопические одно-
разовые клипсы компании Olympus (Япония) (HX-610-090L), эндоскопический
клип-аппликатор EZ-Clip фирмы Olympus (Япония) (HX-110QR) и зубная нить.
Удаленные псевдообразования фиксировались на полотне из пробкового дерева.
43
2.4. Техника выполнения различных вариантов эндоскопической
подслизистой диссекции
2.4.1. Стандартная эндоскопическая подслизистая диссекция
Эндоскоп с фиксированным на дистальном конце колпачком проводится в про-
свет биомодели желудка. Затем через инструментальный канал эндоскопа заводится
эндоскопическая игла. В подслизистый слой при помощи иглы вводится раствор NaCl
0,9% с добавлением индигокармина для создания гидравлической подушки. Выполня-
ется смена иглы на эндоскопический нож. Далее эндоскопическим ножом в смешанном
режиме электрокоагуляции (Endo Cut, эффект 3, 35W) по периметру созданного псев-
дообразования, за метками, отступая от них 3–5 мм, рассекается слизистая оболочка.
Тракция рассеченной слизистой оболочки с псевдообразованием осуществляется при
помощи прозрачного колпачка, установленного на дистальном конце эндоскопа. Дис-
секция подслизистого слоя производится эндоскопическим ножом в режиме смешан-
ной электрокоагуляции (Endo Cut, эффект 3, 35W) (Рисунок 7).
Примечание – (1) Эндоскоп проведен в просвет желудка, где определяются ранее установленные
метки. (2) Подслизистый лифтинг. (3) Слизистая оболочка рассечена циркулярно. (4–6) Диссек-
ция в подслизистом слое
Рисунок 7 – Этапы выполнения стандартной ЭПД
44
2.4.2. Эндоскопическая подслизистая диссекция
с методикой тракции клипсой и нитью
После введения в просвет биологической модели желудка эндоскопа с фик-
сированным на дистальном конце прозрачным колпачком и проведения через ин-
струментальный канал иглы, в подслизистый слой вводится раствор NaCl 0,9% с
добавлением раствора индигокармина для создания гидравлической подушки.
Выполняется смена эндоскопической иглы на нож. Далее слизистая оболочка рас-
секается эндоскопическим ножом в смешанном режиме электрокоагуляции
(EndoCut, эффект 3, 35W) по периметру псевдообразования, за метками, отступая
от них 3–5 мм. После рассечения слизистой оболочки эндоскоп извлекается из
просвета желудка, а эндоскопический нож из инструментального канала. Через
инструментальный канал эндоскопа проводится клип-аппликатор с клипсой. К
одной из бранш клипсы фиксируется капроновая нить узлом. Эндоскоп заводится
в просвет желудка и выполняется клипирование края рассеченной слизистой обо-
лочки с псевдообразованием. При необходимости нить фиксируется дополни-
тельной клипсой к противоположной стенке желудка для создания тракции в
нужном направлении. Тракция рассеченной слизистой оболочки осуществляется
за счет подтягивания ассистентом нити на себя либо фиксации дополнительного
груза к свободному концу нити. Диссекция подслизистого слоя выполняется эн-
доскопическим ножом в смешанном режиме электрокоагуляции (EndoCut, эффект
3, 35W) (Рисунок 8).
45
Примечание – (1) Эндоскоп проведен к псевдообразованию. (2) Подслизистый лифтинг. (3)
Циркулярное рассечение слизистой оболочки. (4) К клипсе фиксируется зубная нить узлом. (5)
Фиксация клипсы с нитью на край рассеченной слизистой оболочки. (6) Тракция рассеченной
слизистой оболочки с псевдообразованием. (7-8) Диссекция в подслизистом слое. (9) Постре-
зекционный дефект
Рисунок 8 – ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
2.4.3. Эндоскопическая подслизистая диссекция
с разработанной методикой тракции
Эндоскоп с фиксированным на дистальном конце прозрачным колпачком
заводится в просвет биомодели желудка. Через инструментальный канал эндоско-
па проводится инъекционная игла. Далее при помощи иглы в подслизистый слой
под псевдообразованием вводится раствор NaCl 0,9% с добавлением индигокар-
мина для создания гидравлической подушки. Инъекционная игла извлекается из
канала эндоскопа. Следующим этапом через инструментальный канал проводится
эндоскопический нож. Выполняется циркулярный разрез слизистой оболочки за
установленными ранее метками, отступая от них 3–5 мм. Эндоскоп извлекается из
просвета желудка. Через инструментальный канал эндоскопа проводится клип-
аппликатор с клипсой. Клипса раскрывается, и к одной из бранш фиксируется
46
зубная нить узлом. Клип-аппликатор погружается в канал эндоскопа, и эндоскоп
проводится к операционному полю. Клипса с нитью фиксируется к краю рассе-
ченной слизистой оболочки со стороны псевдообразования. Клип-аппликатор из-
влекается из канала эндоскопа. Далее клип-аппликатор с новой монтированной
клипсой повторно проводится через канал эндоскопа. Нить, идущая от одного
края псевдообразования, фиксируется клипсой ко второму его краю. Данный при-
ем повторяется еще в одной или нескольких точках на слизистом лоскуте с псев-
дообразованием. При необходимости нить, идущая от псевдообразования, кре-
пится к противоположной стенке органа клипсой для создания тракции в верти-
кальном направлении. При этом скольжение нити между браншами клипсы со-
храняется. Тракция рассеченной слизистой оболочки осуществляется за счет под-
тягивания ассистентом нити «на себя» либо фиксации дополнительного груза к
свободному концу нити. При натяжении нити края псевдообразования приподни-
маются с нескольких сторон одновременно (Рисунок 9).
47
Примечание – (1) Эндоскоп проведен к псевдообразованию. (2) Подслизистый лифтинг. (3) Цирку-
лярное рассечение слизистой оболочки по периметру псевдообразования. (4) К клипсе фиксируется
зубная нить узлом. (5) Фиксация нити к краям слизистой оболочки. (6) Тракция рассеченной слизи-
стой оболочки с псевдообразованием. (7-8) Диссекция в подслизистом слое возможна со всех сто-
рон. (9) Пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя
Рисунок 9 – ЭПД с разработанной методикой тракции
2.5. Оформление документации и статистическая обработка данных
Сбор и последующий анализ данных осуществлялся с использованием про-
граммного обеспечения MS Excel 2016, JASP v.0.16.7 (University of Amsterdam,
Amsterdam, Netherlands, 2022).
48
Данные количественных переменных представлялись в виде таблиц, в кото-
рых были указаны медиана, среднее и стандартное отклонение, минимум, макси-
мум, а также интерквартильный размах.
Для анализа динамики количественных переменных в группах сравнения
использовался критерий Краскела – Уоллиса с разделением на группы сравнения,
приводилось точное значение вероятности ошибки первого рода (p-value).
Также в анализе с помощью теста Краскела – Уоллиса приводились резуль-
таты post-hoc теста по методике Данна, скорректированные по Бонферрони. Ста-
тистически значимыми считались результаты при значении ошибки первого рода
р ≤ 0,05. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ
2
Пирсона.
Визуализацию количественных переменных проводили с помощью графи-
ков raincloud-plot, визуализацию номинальных переменных – с помощью столби-
ковых диаграмм.
Ход всех вмешательств записан в цифровом формате с помощью устройства
видеозахвата AVerMedia Technologies Extreme Cap UVC BU110 и программного
обеспечения AVerMedia RECentral 4. Запись вмешательств сохранена в форматах
"MP4" на информационном носителе Toshiba Canvio Basics 4Tb Black
HDTB440EK3CA.
49
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДСЛИЗИСТОЙ ДИССЕКЦИИ НА
БИОЛОГИЧЕСКИХ МОДЕЛЯХ (EX VIVO)
3.1. Результаты применения стандартного метода эндоскопической
подслизистой диссекции на биологической модели желудка
Общее время операции при выполнении ЭПД стандартным методом в ан-
тральном отделе и теле биомодели желудка составило 23,80±8,22 (12–45) мин и
23,80±7,91 (12–48) мин соответственно (Таблица 5).
Таблица 5 – Временные интервалы операций стандартной ЭПД в зависимости от
отдела желудка
Локализация
Общее время операции
(мин)
Время диссекции
(мин)
Скорость диссекции
(см
2
/мин)
Антральный отдел
23,80±8,22
(12–45)
13,50 [10,5:14,25]
(4–31)
0,7 [0,55:0,88]
(0,41–1,76)
Тело желудка
23,80±7,91
(12–48)
13,00 [9:17]
(4–29)
0,76 [0,54:0,97]
(0,31–1,76)
p Манна – Уитни
0,98
0,77
0,61
Примечание – Данные представлены в виде М ± SD в случае нормального распределения и Me
[Q1:Q3] в случае распределения отличного от нормального
Статистически значимой разницы в общем времени операции в теле
23,80±7,91 (12–48) мин и антральном отделе 23,80±8,22 (12–45) мин биомодели
желудка обнаружено не было (р = 0,98) (Рисунок 10).
Рисунок 10 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени операции в группе стандартного метода ЭПД
50
Не было выявлено и значимой разницы во времени диссекции подслизисто-
го слоя при выполнении стандартного метода ЭПД в антральном отделе – 13,50
[10,5:14,25] (4–31) мин и теле биомодели желудка – 13,00 [9:17] (4–29) мин,
р = 0,77 (Рисунок 11).
Рисунок 11 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени диссекции подслизистого слоя в группе стандартного метода ЭПД
Также не было обнаружено статистически значимой разницы в скорости
диссекции подслизистого слоя (см
2
/мин) в антральном отделе 0,7 [0,55:0,88]
(0,41–1,76) и теле биомодели желудка 0,76 [0,54:0,97] (0,31–1,76), р=0,61 (Рисунок
12).
Рисунок 12 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
скорости диссекции (см
2
/мин) в группе стандартного метода ЭПД
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана