Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Анализируя полученные данные, следует отметить, что наибольшее общее
время операции (45 мин), время диссекции (31 мин) и наименьшая скорость дис-
секции подслизистого слоя (0,40 см
2
/мин) отмечены при ЭПД на большой кри-
визне антрального отдела желудка. Вероятно, это было связано с наличием жид-
кости, поступавшей из подслизистого слоя в ходе рассечения его волокон. Под
действием гравитационной силы жидкость локализовалась в области операцион-
ного поля, затрудняя его визуализацию (Рисунок 13).
Примечание – (1-2) Жидкость из подслизистого слоя поступает в просвет желудка. (3) Подсли-
зистый слой не визуализируется
Рисунок 13 – Выполнение стандартной ЭПД на большой кривизне антрального
отдела желудка
Было замечено, что при выполнении ЭПД стандартным методом в антраль-
ном отделе желудка лучшие результаты мы получили при удалении псевдообра-
зования, локализующегося на передней стенке. Общее время операции составило
12 мин, время диссекции – 4 мин. Также в этом случае отмечена наибольшая ско-
рость диссекции подслизистого слоя 1,76 см
2
/мин. Объясняется это тем, что ЭПД
при такой локализации выполняется с наименьшими техническими сложностями.
В теле желудка наиболее благоприятные результаты мы получили при ЭПД
на передней стенке желудка, где общее время операции составило 12 мин, время
диссекции подслизистого слоя– 4 мин и скорость диссекции – 1,76 см
2
/мин.
При выполнении стандартной ЭПД на задней стенке тела желудка отмечено
наибольшее общее время операции (48 мин) и время диссекции подслизистого слоя
(29 мин). Вмешательство выполнялось при антеградном положении эндоскопа. Тех-
52
нические трудности, связанные со стабилизацией положения эндоскопа и невозмож-
ностью точно манипулировать инструментами, привели к наибольшей длительности
вмешательства. Наименьшая скорость диссекции (0,30 см
2
/мин) зафиксирована при
ЭПД на малой кривизне тела желудка по причине имбибиции раствором мышечного
слоя стенки желудка и потери дифференцировки слоев. В этом случае мы с осто-
рожностью подходили к диссекции подслизистого слоя, стараясь не задеть мышеч-
ный слой стенки желудка. Это и привело к медленной скорости диссекции подсли-
зистого слоя. Резекция псевдообразований единым блоком являлась одним из важ-
ных критериев радикальности вмешательства. Так при применении стандартной ме-
тодики ЭПД частота резекции единым блоком составила 100% (48/48). Частота по-
лучения отрицательных горизонтальных краев резекции оказалась статистически
сопоставима при стандартной ЭПД для антрального отдела желудка (91,67%) и тела
желудка (87,5%), р = 0,999. Общая частота полноты резекции псевдообразований по
признаку отрицательного горизонтального края для антрального отдела и тела же-
лудка была зафиксирована в 89,58% (43/48) наблюдений (Таблица 6).
Таблица 6 – Показатели резекции единым блоком и отрицательного горизонталь-
ного края резекции при выполнении ЭПД стандартным методом в зависимости от
отдела желудка
Локализация
Количество
Резекция единым
блоком
Отрицательный горизон-
тальный край резекции
Антральный отдел
24
100% (24/24)
91,67% (22/24)
Тело желудка
24
100% (24/24)
87,5% (21/24)
Всего
48
100% (48/48)
89,58% (43/48)
Р критерий χ
2
Пирсона с по-
правкой на непрерывность
–
0,999
0,999
При стандартной ЭПД положительный горизонтальный край резекции был
зарегистрирован в 8,33% при удалении двух псевдообразований антрального от-
дела желудка, локализующихся на задней стенке и на малой кривизне, размером
35 мм и 30 мм соответственно. В теле желудка частота подобных случаев соста-
вила 12,50% и была результатом удаления трех псевдообразований: на задней
стенке псевдообразования размером 40 мм и на малой кривизне двух псевдообра-
зований размером 30 мм каждое. При выполнении ЭПД стандартным методом
53
перфорации стенки не были отмечены ни в одном из отделов биологической мо-
дели желудка (Таблица 7).
Таблица 7 – Количество осложнений при стандартной ЭПД по отношению к ана-
томической локализации псевдообразований
Локализация
Количество
Перфорации
Повреждения мышечного
слоя стенки желудка
Антральный отдел
24
0% (0/24)
25% (6/24)
Тело желудка
24
0% (0/24)
25% (6/24)
Всего
48
0% (0/48)
25% (12/48)
Р критерий χ
2
Пирсона с по-
правкой на непрерывность
–
0,999
0,999
Количество случаев повреждения мышечного слоя стенки было идентич-
ным при выполнении ЭПД в антральном отделе и теле желудка и составило 25%
(6/24) для каждого из отделов, р = 0,999. Общее количество случаев повреждений
мышечного слоя зарегистрировано в 12 из 48 случаев (25%).
В антральном отделе желудка подобные осложнения зафиксированы при ЭПД
на передней стенке (n = 1), задней стенке (n = 1), малой кривизне (n = 3), большой
кривизне (n = 1). В теле желудка повреждения мышечной стенки отмечены на задней
стенке (n = 1), малой кривизне (n = 2), большой кривизне (n = 3) (Рисунок 14).
Рисунок 14 – Распределение случаев повреждения мышечного слоя
при стандартной ЭПД в зависимости от анатомической локализации
54
3.2 Результаты удаления псевдообразований желудка методом
эндоскопической подслизистой диссекции с применением
методики тракции клипсой и нитью
Общее время операции ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью в ан-
тральном отделе и теле желудка составило 25 [23,75:28,5] (20–49) и 22,5 [17:31,5]
(13–39) мин соответственно (Таблица 8).
Таблица 8 – Временные интервалы операций ЭПД с тракцией клипсой и нитью в
зависимости от отдела желудка
Локализация
Общее время опе-
рации (мин)
Время диссек-
ции (мин)
Время на монтаж трак-
ционной системы (мин)
Скорость диссекции
(см
2
/мин)
Антральный отдел
25 [23,75:28,5]
(20–49)
9,0 [7,0:10]
(5–25)
3,0 [2:4,25]
(2–14)
1,23±0,48
(0,5–2,09)
Тело желудка
22,5 [17:31,5]
(13–39)
7,0 [5:10,25]
(4–26)
2,5 [2:3]
(2–8)
1,23±0,42
(0,48–1,92)
p Манна – Уитни
0,08
0,14
0,20
0,9
При статистическом анализе полученных результатов общее время опера-
ции было сопоставимо для антрального отдела желудка – 25 [23,75:28,5] (20–49)
мин и тела биомодели желудка – 22,5 [17:31,5] (13–39) мин, р = 0,08 мин (Рисунок
15).
Рисунок 15 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени операции в группе ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
55
Не было обнаружено и статистически значимой разницы во времени дис-
секции в антральном отделе 9,0 [7,0:10] (5–25) мин и теле желудка 7,0 [5:10,25]
(4–26) мин, р = 0,14 (Рисунок 16).
Рисунок 16 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени диссекции в группе ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
Также не было обнаружено значимых различий в скорости диссекции в ан-
тральном отделе 1,23±0,48 (0,5–2,09) см
2
/мин и теле биомодели желудка 1,23±0,42
(0,48–1,92) см
2
/мин, р = 0,9 (Рисунок 17).
Рисунок 17 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
скорости диссекции в группе ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью
Кроме того, не было зарегистрировано и статистически значимой разницы
во времени на монтаж тракционной системы в антральном отделе 3 [2:4,25] мин и
56
теле желудка 2,5 [2:3] мин при ЭПД с тракцией клипсой и нитью, р = 0,20 (Рису-
нок 18).
Рисунок 18 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени на монтаж тракционной системы в группе ЭПД с методикой тракции
клипсой и нитью
На основе анализа данных, наибольшее общее время операции и время дис-
секции подслизистого слоя (49 мин и 25 мин соответственно) отмечено на малой
кривизне антрального отдела желудка.
Вмешательство выполнялось в инверсионном положении эндоскопа.
Наибольшая длительность операции была ассоциирована с началом проведения
исследования (не пройдена кривая обучения), перпендикулярным расположением
режущего ножа к стенке желудка и отрывом клипсы с нитью от резецируемого
лоскута слизистой оболочки, что потребовало повторного монтажа тракционной
системы. Наименьшее общее время операции (20 мин) и время диссекции подсли-
зистого слоя (5 мин) зафиксированы при ЭПД также на малой кривизне антраль-
ного отдела желудка. Большая разница во времени операции при ЭПД одной и то
же локализации объясняется прохождением кривой обучения в ходе исследования
и, как следствие, снижением временных интервалов. Скорость диссекции подсли-
зистого слоя была максимальной (2,09 см
2
/мин) при удалении псевдообразований
большой кривизны антрального отдела желудка в 3 случаях. Применение тракции
позволяло приподнимать псевдообразование из скопившейся жидкости, улучшая
57
при этом визуализацию и снижая временные показатели операции. Минимальная
скорость диссекции подслизистого слоя (0,50 см
2
/мин) отмечена на малой кри-
визне антрального отдела желудка, что было связано с трудностью визуализации
подслизистого слоя по причине отрыва нити от клипсы дважды в течение одной
операции.
При ЭПД с тракцией клипсой и нитью в теле желудка самое продолжитель-
ное общее время операции (39 мин) и время подслизистой диссекции (26 мин), и
наименьшая скорость диссекции (0,48 см
2
/мин) отмечены на малой кривизне тела
желудка. ЭПД выполнялась в инверсионном положении эндоскопа и клипса фик-
сировалась к дистальному краю псевдообразования. Большая длительность этапов
операции объясняется несколькими факторами: перпендикулярным расположени-
ем ножа к стенке желудка, отсутствием возможности подвести эндоскоп с ин-
струментом к операционному полю, началом проведения исследования (не прой-
дена кривая обучения). Наименьшее время операции (13 мин) отмечено в случае
удаления псевдообразования передней стенки тела желудка, тогда как наимень-
шее время диссекции подслизистого слоя (4 мин) отмечено на задней стенке тела
желудка. Самая высокая скорость диссекции подслизистого слоя (1,92 см
2
/мин)
нами отмечена при удалении двух псевдообразований на большой кривизне тела
желудка. Также было замечено, что слои стенки биологического препарата на ма-
лой кривизне желудка не выражены, и глубокая инъекция приводит к потере
дифференцировки слоев. Как и при стандартной ЭПД, при выполнении ЭПД с
тракцией клипсой и нитью в антральном отделе желудка и в теле желудка удале-
ние псевдообразования единым блоком достигнуто в 100% (48/48) случаев.
В антральном отделе желудка полная резекция по признаку отрицательного
горизонтального края достигнута в 95,83% (23/24), в теле желудка – 91,67%
(22/24). Статистически значимой разницы не отмечено (р = 0,999). Общая частота
резекции с отрицательным горизонтальным краем суммарно в антральном отделе
и теле биологической модели желудка зарегистрирована в 91,84% наблюдений
(45/48) (Таблица 9).
58
Таблица 9 – Показатели резекции единым блоком и отрицательного горизонталь-
ного края резекции при выполнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью в зависи-
мости от отдела желудка
Локализация
Количество
Резекция единым блоком
Отрицательный горизон-
тальный край резекции
Антральный отдел
24
100% (24/24)
95,83% (23/24)
Тело желудка
24
100% (24/24)
91,67% (22/24)
Всего
48
100% (48/48)
91,84% (45/48)
Р критерий χ
2
Пирсона с
поправкой на непрерыв-
ность
–
0,999
0,999
При ЭПД с тракцией клипсой и нитью в антральном отделе желудка непол-
ная резекция с положительным горизонтальным краем отмечена в 4,17% случаев
при удалении одного псевдообразования, локализующегося на малой кривизне,
размером 30 мм.
В теле желудка частота неполной резекции по признаку положительного го-
ризонтального края при ЭПД с тракцией клипсой и нитью отмечена в двух случа-
ях (8,33%): при удалении псевдообразований на малой кривизне размером 40 мм и
30 мм.
При выполнении ЭПД с тракцией клипсой и нитью частота повреждений
мышечного слоя стенки в антральном отделе желудка составила 8,33% (2/24), в
теле желудка – 4,17% (1/24). Общее количество повреждений мышечного слоя
стенки для всех отделов желудка – 3 из 48 случаев (6,25%), без статистически
значимых различий между отделами (р = 0,999) (Таблица 10).
Таблица 10 – Количество осложнений при ЭПД с методикой тракции клипсой и
нитью по отношению к анатомической локализации псевдообразований
Локализация
Количество
Перфорации
Повреждения
мышечного слоя
стенки желудка
Отрыв клип-
сы/нити
Антральный отдел желудка
24
0% (0/24)
8,33% (2/24)
12,5% (3/24)
Тело желудка
24
0% (0/24)
4,17% (1/24)
8,33% (2/24)
Всего
48
0% (0/48)
6,25% (3/48)
10,42% (5/48)
р критерий χ
2
Пирсона с по-
правкой на непрерывность
–
0,999
0,999
0,999
59
В антральном отделе желудка повреждения мышечного слоя стенки зафик-
сированы при ЭПД на малой кривизне (n-2). В теле желудка повреждения мы-
шечного слоя стенки также отмечены на малой кривизне (n-1) (Рисунок 19).
Рисунок 19 – Распределение случаев повреждения мышечного слоя при ЭПД с
тракцией клипсой и нитью в зависимости от анатомической локализации
Отрыв нити/клипсы от псевдообразования при выполнении тракции в ан-
тральном отделе возник в 3 из 24 случаев (12,5%). В теле желудка отрыв нити от
клипсы определен в 2 из 24 случаев (8,33%). Статистически значимой разницы
между отделами желудка не было (р = 0,999). Общая частота отрыва нити/ клипсы
при выполнении ЭПД с методикой тракции клипсой и нитью отмечена в 10,42%,
что соответствовало 5 из 48 случаев.
В антральном отделе желудка отрыв нити/клипсы произошел при ЭПД на
задней стенке (n = 1) и малой кривизне (n = 2). В теле желудка отрыв нити/клипсы
возник при ЭПД на задней стенке (n = 1) и малой кривизне (n–1).
3.3. Результаты удаления псевдообразований желудка методом
эндоскопической подслизистой диссекции с разработанной
методикой тракции слизистого лоскута
Общее время выполнения ЭПД с разработанной методикой тракции в ан-
тральном отделе желудка составило 22,38±4,18 (16–30) мин, в теле желудка –
19,83±4,89 (12–31) мин (Таблица 11).
60
Таблица 11 – Временные интервалы ЭПД с разработанной методикой тракции
слизистого лоскута в зависимости от отдела желудка
Локализация
Общее время
операции (мин)
Время диссек-
ции (мин)
Время на монтаж трак-
ционной системы (мин)
Скорость дис-
секции (см
2
/мин)
Антральный отдел
22,38±4,18
(16–30)
6 [4,75:7]
(3–12)
4 [4:4,25]
(3–11)
2,07±0,86
(0,78–4,19)
Тело желудка
19,83±4,89
(12–31)
4 [3:5]
(2–8)
4 [4:5]
(3–7)
2,77±0,83
(1,18–4,8)
р критерий Манна – Уитни
0,06
< 0,001
0,28
0,004
При статистическом анализе полученных данных не обнаружено значимой
разницы в общем времени операции между антральным отделом и телом биомо-
дели желудка, р = 0,06 (Рисунок 20).
Рисунок 20 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени операции в группе ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого
лоскута
При выполнении ЭПД с разработанной методикой тракции время диссекции
подслизистого слоя было статистически значимо ниже (4 [3:5] (2–8) мин) в теле,
чем в антральном отделе биомодели желудка (6 [4,75:7] (3–12) мин), р < 0,001
(Рисунок 21).
Скорость диссекции подслизистого слоя была также статистически значимо
выше при ЭПД с разработанной методикой тракции лоскута слизистой оболочки в
теле желудка 2,77±0,83 (1,18-4,8) см
2
/мин, чем в антральном отделе биомодели
желудка 2,07±0,86 (0,78–4,19) см
2
/мин, р = 0,004 (Рисунок 22).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана