Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Рисунок 21 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения време-
ни диссекции в группе ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута
Рисунок 22 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
скорости диссекции (см
2
/мин) в группе ЭПД с разработанной методикой тракции
слизистого лоскута
Одновременно с этим, не было обнаружено значимой разницы во времени
на монтаж тракционной системы при выполнении ЭПД с разработанной методи-
кой тракции лоскута слизистой оболочки в антральном отделе (4 [4:4,25] (3–11)
мин) и теле биомодели желудка (4 [4:5] (3–7) мин), р = 0,28 (Рисунок 23).
62
Рисунок 23 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени на монтаж тракционной системы в группе ЭПД с разработанной методи-
кой тракции лоскута слизистой оболочки
При ЭПД с разработанной методикой тракции в антральном отделе желудка
наибольшее общее время операции (30 мин) и время диссекции подслизистого
слоя (12 мин) получено на задней стенке. Скорость диссекции подслизистого слоя
в данном случае также была низкой (0,80 см
2
/мин). Тем не менее, во всех случаях
была достигнута полная резекция без осложнений. Длительное время вмешатель-
ства и низкая скорость диссекции подслизистого слоя были связаны с неправиль-
ным расположением блока на противоположной стенке желудка и началом прове-
дения исследования (не пройдена кривая обучения). Нить к противоположной
стенке желудка фиксировалась проксимальнее псевдообразования. Направление
нити оказалось параллельным эндоскопу (диагонально-проксимальная тракция),
что привело к тракции слизистой оболочки только с одной стороны (Рисунок 24).
Исходя из этого, стоит отметить, что следует обращать особое внимание на
фиксацию нити к противоположной стенке таким образом, чтобы направление
нити было строго в перпендикулярном направлении для осуществления верти-
кальной тракции.
63
Примечание – (1) Нить фиксирована к псевдообразованию с трех сторон. (2) Нить фиксирована
к противоположной стенке желудка проксимальнее псевдообразования. (3) Диссекция в под-
слизистом слое. (4) Плохая визуализация подслизистого слоя (проксимальная тракция)
Рисунок 24 – Неудача монтажа тракционной системы
Минимальное общее время операции (16 мин) и время диссекции подслизи-
стого слоя (3 мин) отмечены при ЭПД с разработанной методикой тракции на
задней стенке и на малой кривизне антрального отдела желудка при удалении
псевдообразований размерами 30 мм и 40 мм соответственно. В обоих случаях
вмешательство выполнялось в антеградном положении эндоскопа, при котором
была достигнута полная резекция. Самая высокая (4,18 см
2
/мин) скорость диссек-
ции из всех локализаций в антральном отделе отмечена при ЭПД на малой кри-
визне. Минимальная скорость диссекции (0,78 см
2
/мин) зафиксирована на боль-
шой кривизне антрального отдела, причиной которой являлась скопившаяся жид-
кость, ограничивающая визуализацию подслизистого слоя.
В теле желудка самое продолжительное общее время операции (31 мин) от-
мечено при ЭПД на малой кривизне тела желудка. Связано это с трехразовым от-
рывом клипсы от лоскута, что потребовало дополнительных временных затрат
64
для повторного монтажа тракционной системы. Сам этап подслизистой диссекции
занял 3 мин со скоростью диссекции (2,35 см
2
/мин). Была достигнута полная ре-
зекция без осложнений (Рисунок 25).
Примечание – (1) Отрыв клипсы от псевдообразования. (2) Повторный отрыв клипсы/нити. (3)
Нить фиксирована к противоположной стенке желудка. (4) Отрыв клипсы от противоположной
стенки желудка
Рисунок 25 – Неудача монтажа тракционной системы при ЭПД
на малой кривизне тела желудка
Минимальное общее время операции (12 мин) отмечено в теле желудка при
удалении псевдообразования на большой кривизне, а минимальное время диссек-
ции подслизистого слоя (2 мин) – в двух случаях на передней стенке и в одном
случае на большой кривизне тела желудка.
Высокая скорость диссекции подслизистого слоя (4,80 см
2
/мин) зафиксиро-
вана при удалении псевдообразования на передней стенке. Самая низкая скорость
диссекции (1,20 см
2
/мин) отмечена на малой кривизне тела желудка. Низкая ско-
рость диссекции была связана с имбибицией мышечного слоя раствором, как и в
вышеописанных случаях. Как при работе с биологическими препаратами, так и в
65
клинической практике следует уделять особое внимание глубине проникновения
иглы в ткани. Частота отрицательного горизонтального края при удалении псев-
дообразований методом ЭПД с разработанной методикой тракции составила 100%
(48/48), равно как и частота резекции псевдообразований единым блоком. Соот-
ветственно, по всем критериям ЭПД с разработанной методикой тракции показала
100% полноту резекции (Таблица 12).
Таблица 12 – Показатели резекции единым блоком и отрицательного горизон-
тального края резекции при выполнении ЭПД с разработанной методикой трак-
ции лоскута слизистой оболочки
Локализация
Количество
Резекция единым блоком
Отрицательный горизон-
тальный край резекции
Антральный отдел
24
100% (24/24)
100% (24/24)
Тело желудка
24
100% (24/24)
100% (24/24)
Всего
48
100% (48/48)
100% (48/48)
Р критерий χ
2
Пирсона с
поправкой на непрерыв-
ность
–
0,999
0,999
Перфорации стенки биомодели желудка не были отмечены при выполнении
ЭПД с применением разработанной методики тракции ни в одном из наблюдений.
Количество случаев повреждения мышечного слоя, при использовании раз-
работанной методики, было сопоставимо при выполнении ЭПД как в антральном
отделе, так и в теле биомодели желудка и составило 12,5% (3/24) для каждого из
отделов желудка, р = 0,999. Общее количество повреждений мышечного слоя
стенки – 6 из 48 случаев (12,5%) (Таблица 13).
Таблица 13 – Количество осложнений при ЭПД с разработанной методикой
тракции слизистого лоскута
Локализация
Количество
Перфорации
Повреждения
мышечного слоя
стенки желудка
Отрыв клипсы
Антральный отдел желудка
24
0% (0/24)
12,5% (3/24)
8,33% (2/24)
Тело желудка
24
0% (0/24)
12,5% (3/24)
8,33% (2/24)
Всего
48
0% (0/48)
12,5% (6/48)
8,33% (4/48)
р критерий χ
2
Пирсона с по-
правкой на непрерывность
–
0,999
0,999
0,999
66
В антральном отделе биологической модели желудка повреждения зафик-
сированы при ЭПД на передней стенке (n = 2) и на малой кривизне (n = 1). В теле
биомодели желудка повреждения мышечного слоя также отмечены на передней
стенке (n = 2) и на малой кривизне (n = 1) (Рисунок 26).
Рисунок 26 – Распределение случаев повреждения мышечного слоя при ЭПД с
разработанной методикой тракции слизистого лоскута в зависимости от анатоми-
ческой локализации
Отрыв нити/клипсы от псевдообразования при ЭПД с разработанной мето-
дикой тракции в антральном отделе возник в 2 из 24 случаев (8,33%). В теле же-
лудка отрыв нити/клипсы определен также в 2 из 24 случаев (8,33%). Статистиче-
ски значимой разницы между отделами желудка не было (р = 0,999). Общая ча-
стота отрыва нити/клипсы при выполнении ЭПД с разработанной методикой
тракции отмечена в 8,33%, что соответствовало 4 из 48 случаев.
В антральном отделе желудка отрыв нити/клипсы произошел при ЭПД на
задней стенке (n = 1) и малой кривизне (n = 1). В теле желудка отрыв нити от
клипсы возник при ЭПД на передней стенке (n = 1) и малой кривизне (n–1).
3.4. Сравнительный анализ результатов применения различных методов
эндоскопической подслизистой диссекции
Сравнение результатов использования различных методов ЭПД осуществ-
лялось по трем критериям: временные интервалы (общее время операции (мин),
67
время диссекции подслизистого слоя (мин), скорость диссекции (см
2
/мин), а так-
же время на монтаж тракционной системы (мин)); полнота резекции (частота ре-
зекции единым блоком и отрицательный горизонтальный край); осложнения
(перфорация, повреждение мышечного слоя стенки и отрыв нити/клипсы от сли-
зистого лоскута).
По вышеуказанным критериям производилось сравнение различных мето-
дов ЭПД раздельно в антральном отделе желудка и в теле желудка, а также в их
совокупности.
3.4.1. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой
диссекции по временным интервалам в антральном отделе желудка
При выполнении стандартной ЭПД, ЭПД с тракцией клипсой и нитью и
ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута в антральном отделе
желудка медиана общего времени операции составила 23,5 [18:28] мин, 25
[23,75:28,5] мин и 22 [20:26] мин соответственно (Таблица 14).
Таблица 14 – Показатели общего времени операции, времени диссекции и скоро-
сти диссекции в антральном отделе биомодели желудка
Параметр
Группа
Медиа-
на
Ср.
знач.
Ст.
откл.
р Шапиро
– Уилка
Мин
Макс
Q1
Q3
Время
операции
(мин)
Стандартная ЭПД
23,5
23,833
8,223
0,276
12
45
18
28
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
25
27,125
6,854
< 0,001
20
49
23,75
28,5
ЭПД с разраб. методикой тракции
22
22,375
4,179
0,237
16
30
20
26
Время
диссекции
(мин)
Стандартная ЭПД
13,5
13,042
5,188
0,004
4
31
10,5
14,25
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
9
9,792
4,452
< 0,001
5
25
7
10
ЭПД с разраб. методикой тракции
6
5,875
2,05
0,023
3
12
4,75
7
Скорость
диссекции
(см
2
/мин)
Стандартная ЭПД
0,70
0,75
0,28
< 0,001
0,41
1,76
0,55
0,88
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
1,26
1,23
0,48
0,22
0,50
2,09
0,86
1,45
ЭПД с разраб. методикой тракции
2,09
2,07
0,86
0,26
0,78
4,19
1,39
2,51
Таким образом, статистически значимой разницы в общем времени опера-
ции между методами ЭПД не обнаружено, р Краскела – Уоллиса = 0,04 (Таблица
14; Рисунок 27).
68
Рисунок 27 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
общего времени операции различных методов ЭПД в антральном отделе желудка
В то же время медиана времени диссекции подслизистого слоя при выпол-
нении стандартной ЭПД составила 13,5 [10,5:14,25] мин, при ЭПД с методикой
тракции клипсой и нитью медиана времени диссекции равнялась 9 [7:10] мин, при
ЭПД с разработанной методикой тракции – 6 [4,75:7] мин, р Краскела – Уоллиса <
0,001 (Таблица 14; Рисунок 28).
Рисунок 28 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
времени диссекции подслизистого слоя различных методов ЭПД в антральном
отделе желудка
69
Одновременно с этим медиана скорости диссекции подслизистого слоя в
антральном отделе желудка при стандартной ЭПД составила 0,70 [0,55:0,88]
см
2
/мин, при применении ЭПД с тракцией клипсой и нитью медиана скорости
диссекции достигла 1,26 [0,86:1,45] см
2
/мин, при ЭПД с разработанной методикой
тракции слизистого лоскута – 2,09 [1,39:2,51] см
2
/мин, р Краскела – Уоллиса <
0,001 (Рисунок 29).
Рисунок 29 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения скорости
диссекции подслизистого слоя различных методов ЭПД в антральном отделе желудка
Согласно результатам сравнительного анализа между группами, время опе-
рации, с учетом поправки на множественность сравнений статистически значимо
не отличалось (р Краскела – Уоллиса = 0,04). Однако полученные результаты
свидетельствуют о том, что имелась тенденция к тому, что в группе ЭПД с разра-
ботанной методикой тракции время операции было наименьшим. Необходимы
дальнейшие исследования на больших выборках для определения статистически
значимого размера эффекта.
Тем не менее, достигнуто статистически значимое уменьшение времени
диссекции подслизистого слоя и увеличение скорости диссекции от стандартной
ЭПД к ЭПД с разработанной методикой тракции слизистого лоскута (р Краскела –
Уоллиса < 0,001) в антральном отделе желудка.
70
3.4.2. Сравнение различных методов эндоскопической подслизистой
диссекции по временным параметрам в теле желудка
При выполнении стандартной ЭПД, ЭПД с тракцией клипсой и нитью и
ЭПД с разработанной методикой тракции лоскута слизистой оболочки в теле же-
лудка медиана общего времени операции составила 24 [19,00:27,50] мин, 22,50
[17,00:31,50] мин и 19,00 [16,75:22,25] мин соответственно (Таблица 15).
Таблица 15 – Показатели общего времени операции, времени диссекции и скоро-
сти диссекции в теле биомодели желудка
Параметр
Группа
Медиа-
на
Ср.
знач.
Ст.
откл.
р Шапиро
– Уилка
Мин
Макс
Q1
Q3
Время
операции
(мин)
Стандартная ЭПД
24,00
23,88
7,91
0,07
12,00
48,00
19,00
27,50
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
22,50
24,00
7,86
0,05
13,00
39,00
17,00
31,50
ЭПД с разраб. методикой тракции
19,00
19,83
4,89
0,45
12,00
31,00
16,75
22,25
Время
диссекции
(мин)
Стандартная ЭПД
13,00
13,50
5,93
0,55
4,00
29,00
9,00
17,00
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
7,00
8,96
5,36
< 0,001
4,00
26,00
5,00
10,25
ЭПД с разраб. методикой тракции
4,00
3,92
1,44
0,02
2,00
8,00
3,00
5,00
Скорость
диссекции
(см
2
/мин)
Стандартная ЭПД
0,76
0,81
0,35
0,04
0,31
1,76
0,54
0,97
ЭПД с методикой тракции клипсой и ни-
тью
1,29
1,23
0,42
0,39
0,48
1,92
1,00
1,46
ЭПД с разраб. методикой тракции
2,51
2,77
0,83
0,21
1,18
4,80
2,35
3,20
В результате, с учетом поправки на множественность сравнений, общее
время операции статистически значимо не отличалось (р Краскела – Уолли-
са = 0,04) для всех методов ЭПД при применении их в теле биомодели желудка
(Рисунок 30).
Рисунок 30 – График типа “raincloud-plot” для отражения типа распределения
общего времени операции различных методов ЭПД в теле желудка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана