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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
unerfahrenen Stationsarzt hinzurief. Beim Eintreffen des Arztes war die
Patientin bereits ohne Puls. Da der Arzt keine genaueren Informationen
über sie hatte, begann er mit sofortigen Wiederbelebungsmaßnahmen und
alarmierte das Notfallteam der Anästhesie. Nach fünfundvierzig Minuten
konnte die Patientin wiederbelebt werden, und es wurde eine Diagnostik
durchgeführt, die eine fulminante Lungenembolie ergab. Die Patientin
wurde beatmet auf die Intensivstation verlegt, wo sie schlussendlich vier
Stunden später, trotz aller aufgebotenen Hochleistungsmedizin, starb. Wäre
sie nicht verstorben, hätte man ihrer Patientenverfügung gemäß die
Maschinen ohnehin wieder ausschalten müssen. Doch das Wichtigste hatte
man in der ganzen Hektik leider vergessen: dem Ehemann Bescheid zu
geben. Der tauchte morgens auf der ursprünglichen Station seiner Frau auf
und wurde dann von ihrem Tod in Kenntnis gesetzt.
Auf Intensivstationen sind Palliativpatienten natürlich ein Störfaktor,
weil das gesamte Team auf Rettung und Heilung gedrillt ist, weil
Intensivbetten knapp sind und vielfach beim behandelnden Personal das
Gefühl vorhanden ist: Dieser Patient hier, der ohnehin sterben wird, nimmt
einem anderen, den wir vielleicht retten können, ein Bett weg.
Aber auch auf diesen Stationen ist ein würdevolles und gutes Sterben
möglich, wie ich an einem weiteren Beispiel illustrieren möchte: Emil
kommt in der sechsundzwanzigsten Schwangerschaftswoche mit nur
vierhundertfünfzig Gramm Geburtsgewicht viel zu früh zur Welt. Direkt
nachdem er das Licht der Welt erblickt, bekommt er massive Probleme mit
der Atmung– seine Lungen sind unreif. In den nächsten Stunden entwickelt
er Hirnblutungen, braucht immer höhere Dosen an kreislaufstützenden
Medikamenten, und es ist absehbar, dass er bald sterben wird. Die Eltern
haben Tag und Nacht die Möglichkeit, am Inkubator zu sein, ihn
anzufassen, mit ihm zu sprechen. Mit der Familie wird wieder und wieder
die medizinische Ausweglosigkeit der Situation besprochen und
schlussendlich einigt man sich darauf, den kleinen Emil sterben zu lassen.
Unter milden, abschirmenden Medikamenten wird er aus dem Inkubator
heraus auf die Brust der Mutter gelegt. Auf Wunsch der Eltern findet noch
eine Taufe durch den hinzugezogenen Seelsorger statt, bei der auch der
Intensivarzt und die betreuende Kinderkrankenschwester zugegen sind. Die
kreislaufunterstützenden Medikamente werden ausgestellt, die Beatmung
beendet, und Emil darf ganz ruhig und friedlich auf der Brust der Mutter
versterben.
Die Palliativstation: Würde, Nähe und Ruhe– Hand in Hand mit
bestmöglicher medizinischer Versorgung. Geht das?
Ich will gar nicht erst versuchen, so zu tun, als wären Palliativstationen das
Nonplusultra für sterbenskranke Patienten, aber sie bieten doch viele
Vorteile, über die man nachdenken sollte. Palliativstationen sind
Akutstationen in Krankenhäusern, in denen Menschen aufgenommen
werden können, die lebensbegrenzend erkrankt sind und unter Symptomen
leiden, die einen stationären Krankenhausaufenthalt erforderlich machen.
Das oberste Ziel besteht ganz klar in der Linderung dieser leidvollen
Symptome. Etwa fünfzig Prozent der auf Palliativstationen aufgenommenen
Patienten sterben auch dort. Die andere Hälfte kann nach Stabilisierung
entweder nach Hause, in eine Pflegeeinrichtung oder in ein stationäres
Hospiz weiterverlegt werden.
Der Vorteil an Palliativstationen ist, dass sie in der Regel sehr klein sind
(zwischen acht und zwölf Betten) und einen wesentlich höheren
Pflegeschlüssel haben als alle anderen Normalstationen. Der
Pflegeschlüssel orientiert sich eher an dem Pflegeschlüssel für
Intensivstationen, und überwiegend bis ausschließlich arbeitet dort speziell
für diese besonderen Situationen ausgebildetes Personal. Es gibt zusätzliche
therapeutische Angebote, eine psychologische Unterstützung, Kunst- und
Musiktherapie, und vielfach werden auch noch Ehrenamtliche eingesetzt,
um die Professionellen bei ihrer Arbeit zu unterstützen. Dazu steht rund um
die Uhr ein speziell ausgebildeter Arzt zur Verfügung.
In dieser Konstellation ist es oftmals sehr schnell möglich, belastende
körperliche Symptome wirksam zu lindern, sich aber auch der
psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse der Patienten und seiner
Angehörigen in angemessener Weise anzunehmen. Es finden Gespräche
über Wünsche der Patienten statt, auch über mögliche Vorgehensweisen in
Notfallsituationen. Es findet eine konkrete vorausschauende Notfallplanung
statt, so dass –sollten unerwartete Ereignisse eintreten– jeder der
Beteiligen genau weiß, was zu tun ist.
Schade ist nur, dass wir in Deutschland immer noch viel zu wenig
Palliativbetten haben, so dass die allermeisten Patienten, die auf einer
Warteliste für ein Palliativbett stehen, schon vorher sterben. Es ist keine
Seltenheit, dass Palliativpatienten bis zu sechs Wochen auf ein freies Bett
warten müssen.
Wie schon erwähnt, ist es für Krankenhäuser nicht unbedingt lukrativ, in
diesen Bereich zu investieren. Und so gibt es auch an vielen
Universitätskliniken oder großen Krankenhäusern oftmals nur eine winzige
Alibi-Palliativstation, quasi als Vorzeigefeigenblatt, um gerne auch vor der
Presse sagen zu können: Seht her, wir bieten hier doch alles für unsere
Patienten an! Ohne dabei zu erwähnen, dass das Gros der Patienten, die
dieser Versorgung bedürften, diese nie erhalten werden.
Das stationäre Hospiz: Todeshaus oder das Zuhause bis zum Tod?
Wir führen mit unseren Patienten intensive Gespräche, wie es mit ihnen
nach einem stationären Krankenhausaufenthalt weitergehen könnte.
Natürlich wünschen sich die meisten, wieder nach Hause zu kommen, aber
–auch das ist ein Problem unserer modernen Gesellschaft– immer mehr
Menschen leben heute alleine. Und wenn jemand nicht mehr mobil und auf
fremde Hilfe angewiesen ist, ist trotz aller zugeschalteter ambulanter Hilfe
eine Rückkehr in die Häuslichkeit oftmals nicht möglich. Als Alternativen
bleiben dann nur eine Pflegeeinrichtung oder ein stationäres Hospiz.
In der Pflegeeinrichtung haben Sie in der Regel das Problem von nicht
hinreichend qualifiziertem Personal und fehlender rascher ärztlicher
Verfügbarkeit im Zusammenspiel mit einem viel zu niedrigen
Personalschlüssel. Da kann es Ihnen im schlimmsten Fall tatsächlich
passieren, dass Sie mit einem schweren Erstickungsanfall im Zimmer liegen
und keiner kommt.
Stationäre Hospize sind Einrichtungen mit einer überschaubaren Anzahl
von Betten, in der Regel acht bis sechzehn, und einem deutlich besseren
Pflegeschlüssel als in anderen Pflegeeinrichtungen. Auch hier arbeitet
ausschließlich oder überwiegend besonders geschultes Personal. Anders als
eine Palliativstation ist ein stationäres Hospiz eine Pflegeeinrichtung, die
von niedergelassenen Ärzten mitversorgt wird, ohne dass rund um die Uhr,
wie im Krankenhaus, ein Arzt verfügbar ist. Die meisten Hospize sind
baulich sehr schön gestaltet und bieten für Angehörige vielfach auch die
Möglichkeit, in den Zimmern der Patienten zu übernachten. Es gibt
spezielle therapeutische Angebote und gemeinsame Begegnungsräume, so
dass man sich hier durchaus wohlfühlen kann.
Für die meisten Patienten ist das Wort Hospiz allerdings extrem negativ
belastet. Stichwort: »Ich will nicht ins Todeshaus!« Die Vorstellungen
hierzu sind oftmals sehr angstbesetzt und düster und völlig unbegründet.
Um mir ein eigenes Bild zu machen, habe ich alle in unserer Region
liegenden Hospize selbst besucht, um auch meinen Patienten authentisch
und aus erster Hand erzählen zu können, wie es da aussieht. Ich empfehle
immer, wenn es denn noch möglich ist: »Fahren Sie mal hin, wenn Sie noch
halbwegs fit sind. Und nehmen Sie Ihre Angehörigen mit. Schauen Sie sich
die Einrichtungen an, und Sie werden feststellen: Mensch, das ist doch
eigentlich ganz schön hier, und das Personal ist auch total nett. Meine
Sorgen waren wirklich unbegründet.«
Zudem muss man immer wieder ganz klar betonen, dass ein Hospiz kein
Gefängnis und auch keine geschlossene Einrichtung ist. Selbstverständlich
darf man ein stationäres Hospiz auch wieder lebend verlassen, obwohl das
zugegebenermaßen äußerst selten vorkommt. Ein weiterer und nicht ganz
unwesentlicher Vorteil von stationären Hospizen ist, dass diese mittlerweile
für die Patienten zuzahlungsfrei sind, so dass hier keine Kosten und damit
keine weiteren finanziellen Sorgen entstehen. Einen gewissen Prozentsatz
der laufenden Kosten muss ein stationäres Hospiz über Spenden selbst
aufbringen.
Sechstes Kapitel
Sterbeverhinderung, Lebensverlängerung
oder Sterbehilfe?
Sterbehilfe– eine Standortbestimmung
Den Wert einer Gesellschaft erkennt man daran, wie sie mit ihren
Alten, Kranken und Kindern umgeht.
Rabindranath Tagore
Wenn wir uns mit dem Thema Sterbehilfe auseinandersetzen, ist der erste
Schritt, dass wir uns über Begrifflichkeiten einigen. Wild geistern hier
verschiedenste vermeintliche Synonyme durch die Presse, die kaum jemand
wirklich zu unterscheiden vermag: indirekt, aktiv, passiv, Tötung auf
Verlangen, assistierter Suizid, Freitodbegleitung und vieles mehr. Das
Verwirrspiel ist so groß, dass über siebzig Prozent der befragten
Medizinstudenten die Begriffe nicht eindeutig zuordnen können, und auch
bei gestandenen Profis, die eigentlich tief in der Materie drin sein müssten,
sieht es oftmals nicht viel besser aus. Da packt einen schon das nackte
Grauen!
So ergab eine Umfrage unter neurologischen Chefärzten, dass über die
Hälfte die Ansicht vertrat, dass die Behandlung von Luftnot mit Morphin in
der Lebensendphase Tötung auf Verlangen und somit der strafbaren
Sterbehilfe zuzuordnen sei. Ebenso erschreckend ist die Erkenntnis, dass
mehr als ein Drittel der befragten Betreuungsrichter in Deutschland nicht
sicher in der Lage ist, zwischen Tötung auf Verlangen und Sterben
(zu)lassen zu unterscheiden. Wie kann ich angesichts dieses
Kuddelmuddels, das schon unter den Profis vorherrscht, von medizinischen
Laien erwarten, dass hier auch nur der Hauch eines Überblicks entstehen
kann?
Unter Ärzten hat man sich mittlerweile darauf verständigt, die
missverständlichen Ausdrücke wie indirekte, passive oder aktive
Sterbehilfe nicht mehr zu gebrauchen und sie durch die Begriffe Tötung auf
Verlangen und Sterben zulassen, beziehungsweise Sterben lassen zu
ersetzen. Der Begriff Indirekte Sterbehilfe kann getrost gänzlich aus dem
Kanon gestrichen werden. Gemeint war damit zum Beispiel die Behandlung
von Schmerzen mit hohen Dosen an Morphin unter der billigenden
Inkaufnahme eines eventuell verfrühten Ablebens durch die Therapie. Hier
wissen wir mittlerweile durch zahllose Studien, dass sich der
verantwortungsvolle Einsatz gerade dieser Substanzen lebensverlängernd
auswirkt. Von daher ist auch die Begrifflichkeit »Indirekte Sterbehilfe« vor
diesem Hintergrund endgültig ad absurdum geführt.
Tötung auf
Verlangen
früher:
aktive
Sterbehilfe
Aktiver Eingriff in den Lebensprozess, um ein Leben zu beenden. Tötung
auf Verlangen ist in Deutschland strafbar (§216StGB) und lediglich in
den Benelux-Staaten, dort als Euthanasie bezeichnet, unter bestimmten
Bedingungen erlaubt. Euthanasie wird dort von Ärzten mit
Medikamenteninjektion in einem Umfang offiziell praktiziert, der für
Deutschland über 30000Tötungen pro Jahr entspräche.
Beihilfe zur
Selbsttötung
=
assistierter
Suizid
Beihilfe zur Selbsttötung wird nicht bestraft, da Selbsttötungsversuche in
Deutschland straffrei sind. Dies gilt für alle Menschen jeder
Berufsgruppe. So handeln Ärzte straffrei, die Suizidassistenz leisten,
auch wenn dies standesrechtlich teilweise nicht zulässig ist.
Durch Sterbehilfe-Organisationen wie »Dignitas«, »Exit« sowie den
früheren Hamburger Justizsenator Roger Kusch und anderen
Einzelpersonen ist das Problem der gewerblichen (gegen eine
Vergütung), organisierten (zum Beispiel vereinsmäßig) und
geschäftsmäßigen (wiederholten, routinemäßigen) Förderung der Beihilfe
zur Selbsttötung ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt. Die neue,
seit Ende 2015 geltende Rechtsprechung verbietet jetzt ausdrücklich
diese gewerbliche, organisierte und wiederholte Förderung der Beihilfe
zur Selbsttötung.
Sterben
zulassen,
auch
Sterben
lassen
früher:
passive
Sterbehilfe
Medizinisch begleitetes Sterben lassen bedeutet Unterlassung oder
Abbruch sterbeverhindernder Maßnahmen wie künstliche Ernährung und
Beatmung, Behandlung mit Antibiotika etc. entsprechend dem
Patientenwillen, wobei dem natürlichen Krankheits- oder Sterbeprozess
sein Lauf gelassen wird. Sterben zulassen ist geboten, wenn es dem
Willen des Patienten entspricht (wegweisendes BGH-Urteil aus 2010). In
Deutschland ist Sterben zulassen erlaubt.
Problematisch ist der Begriff »passive Sterbehilfe«, gerade weil er
auch Handlungen umfasst, die nach allgemeinem Verständnis von Nicht-
Experten als »aktiv« zu bezeichnen sind, etwa das Abschalten des
Beatmungsgerätes. Mittlerweile ist eindeutig geklärt, dass zum Beispiel
das Abschalten genauso zu werten ist wie das Nicht-Beginnen der
künstlichen Beatmung (BGH 2010).
Man muss wissen, dass in Deutschland das Sterben zulassen oder Sterben
lassen eine erlaubte Handlung darstellt. Dazu gehört beispielsweise auch,
mit bestimmten Maßnahmen wie einer Blutwäsche nicht mehr zu beginnen,
und auch das Ausschalten eines Beatmungsgerätes. Jetzt möchte vielleicht
der ein oder andere laut aufschreien und rufen: »Stopp! Das ist doch sehr
wohl ein aktives Einschreiten, es ist die Beendigung lebensverlängernder
Maßnahmen!« Ich möchte gerne entgegnen, dass ich mir hier ein
Umdenken wünsche, weil wir sehr, sehr oft eben keine Lebensverlängerung
betreiben, sondern nur noch Sterbeverhinderung. Und wenn man sich
diesen kleinen, aber feinen Unterschied vergegenwärtigt, ist die
Begrifflichkeit Sterben zulassen oder Sterben lassen eigentlich ganz
einfach. Wenn ich Maßnahmen nicht mehr einleite oder Maßnahmen
beende und damit den natürlichen Krankheitsverlauf zulasse (natürlich
immer unter Fortführung lindernder Therapien, das heißt, ich beende
selbstverständlich niemals eine Schmerztherapie oder die Therapie anderer
leidvoller Symptome), dann spricht man von Sterben zulassen. Das ist nicht
nur ausdrücklich erlaubt, sondern in vielen, wenn nicht gar in den meisten
Fällen auch medizinisch wie menschlich geboten. Tötung auf Verlangen
setzt wiederum eine aktive Handlung voraus, die als solche das Leben des
Patienten beendet. Das bedeutet, einem Patienten zum Beispiel ein
todbringendes Medikament in die Vene zu spritzen (eine in den USA
immer noch vielpraktizierte Hinrichtungsmethode).
Für alle, denen immer noch nicht klar ist, wo der Unterschied zwischen
dem Setzen einer tödlichen Spritze und dem Ausschalten eines
Beatmungsgerätes liegt: Mit dem Ausschalten des Beatmungsgerätes nehme
ich nur eine Maschine weg, die aktuell eine bestimmte Lebensfunktion des
Patienten unterstützt. Mit dem Spritzen einer Überdosis töte ich. Sterben
zulassen ist unstrittig erlaubt, Tötung auf Verlangen ist strafrechtlich
verboten und steht auch nicht weiter zur Diskussion.
Im Grunde genommen können wir die gesamte Debatte über
»Sterbehilfe«, die auch in der Bevölkerung immer wieder zu aufgeheizten
Gesprächsrunden führt, auf einen einzigen Punkt konzentrieren:
Die Beihilfe zur Selbsttötung
Auch hier ist die Rechtslage eindeutig. Dadurch, dass die Selbsttötung in
Deutschland straffrei ist, ist es auch die Beihilfe zur Selbsttötung. Somit
kann jeder Mensch in Deutschland einem anderen bei der Selbsttötung
helfen, ohne strafrechtliche Konsequenzen befürchten zu müssen. Wir Ärzte
haben dabei allerdings ein anderes Problem, denn zehn von siebzehn
Ärztekammern verbieten es, standesrechtlich bei der Beihilfe zur
Selbsttötung mitzuwirken. Abgesehen davon ist aber in den letzten dreißig
Jahren in Deutschland kein einziger Arzt wegen Beihilfe zur Selbsttötung
mit standesrechtlichen Konsequenzen belegt worden.
Ich habe ein grundsätzliches Problem mit der Thematik, auch was das
Vertrauen der Patienten in uns Ärzte anbelangt. Ich denke, dass Patienten zu
Recht darauf vertrauen sollten, dass wir als ihre behandelnden Ärzte ihnen
immer und gerade auch am Lebensende helfen und beistehen. Diese Hilfe
kann unter anderem bedeuten, ein Sterben zuzulassen; diese Hilfe bedeutet
aber auch, mit dem Patienten und den Angehörigen schwierige Situationen
gemeinsam auszuhalten. Wenn wir als Ärzte in eine Doppelrolle kommen
und zeitgleich auch als »Selbsttötungsberater« oder gar als Verordner
todbringender Medikamente zur Verfügung stehen, dann bin ich mir nicht
sicher, was das mit unserem Berufsbild in der Bevölkerung machen wird.
Es geht hier am Ende des Tages doch auch um eine Art Letztverlässlichkeit.
Jeder einzelne Patient muss sich darauf verlassen, dass ihm auch in größter
Hilflosigkeit beigestanden wird, ohne ihm das Leben zu verkürzen.
Um zu verdeutlichen, was ich damit meine, möchte ich an dieser Stelle
einen Vergleich zum nicht weniger wichtigen Thema Organspende ziehen.
Wenn Sie mit Menschen über die Sinnhaftigkeit von Organspende sprechen,
hören Sie nicht selten relativ diffuse Ängste, nach dem Motto: »Ich weiß ja,
es gibt zu wenig Spenderorgane in Deutschland. Wenn ich jetzt einen
schweren Verkehrsunfall habe und man findet bei mir einen
Organspenderausweis, was dann? Woher weiß ich denn sicher, dass dann
trotzdem alles unternommen wird, um mich zu retten? Wer garantiert mir,
dass ich nicht automatisch als Ersatzteillager herhalten muss?«
Ich persönlich würde mich in dieser Doppelrolle als Helfer und Henker
zugleich nicht sehr wohlfühlen. Und trotzdem muss ich hier meine innere
Zerrissenheit zum Ausdruck bringen: Auch ich kann nicht mit letzter
Sicherheit sagen, wie ich reagieren würde, wenn von einem guten Freund
oder einem nahen Angehörigen der Wunsch zu sterben an mich
herangetragen würde.