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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Vermeiden Sie zu enganliegende Kleidung und sorgen Sie für ausreichende
Luftzirkulation im Raum. Alleine das Gefühl, einen Luftzug zu verspüren,
wirkt sich nachweislich positiv aus. Sie können Fenster öffnen oder mit
einem Blatt Papier Luft zufächern. Alles ist erlaubt. Eine sehr
wirkungsvolle und zudem kostengünstige Methode ist die Verwendung
eines batteriebetriebenen Handventilators, den Sie in jedem Ramschladen
für unter zwei Euro kaufen können.
Darüber hinaus gibt es medikamentöse Möglichkeiten der
Luftnotlinderung. Jetzt werden Sie vielleicht ein wenig stutzen oder sogar
zurückzucken, denn die wirksamsten Medikamente zur Linderung von
Luftnot sind Morphin und seine Verwandten, die Opioide. Das Morphin
hilft, die Unruhe und die Angst zu lindern, dadurch atmet der Patient
weniger hektisch, das heißt seltener. Die Atemzüge werden zudem wieder
etwas tiefer und damit effektiver, auch um Kohlendioxid auszuatmen und
Sauerstoff aufzunehmen.
Ganz wichtig ist mir, noch einmal den Unterschied zwischen Atemnot
und Atemdepression zu erklären. Ich kann es gar nicht oft genug betonen,
denn auch Profis verwechseln immer wieder diese beiden Begriffe.
Atemnot bezeichnet Lufthunger, das heißt, das Gefühl ersticken zu müssen.
Atemdepression hingegen (die durchaus durch Morphin ausgelöst werden
kann, allerdings nur bei wesentlich höheren Dosierungen als die, die wir
anwenden) kann dazu führen, dass die Patienten eine Dämpfung ihres
Atemantriebes erfahren. Diese führt jedoch nicht zur Luftnot! Patienten mit
einer Überdosierung an Opioiden vergessen schlicht und ergreifend häufig
genug zu atmen.
In der Regel genügen ganz niedrige Dosierungen von Morphin, um
Luftnot wirksam zu lindern. Die Dosierungen, die wir hier brauchen, liegen
weit unter den Dosierungen, wie wir sie in der Schmerztherapie einsetzen.
Und damit sind bei diesen Dosierungen keine gefährlichen oder
beeinträchtigenden Nebenwirkungen wie zum Beispiel eine Sedierung zu
erwarten, wovor viele Patienten und Angehörige ja Angst haben.
Der Atemnotplan
Es ist von größter Wichtigkeit, dass Sie mit dem Patienten ganz individuell
einen Atemnotplan abstimmen. So leiden viele Patienten nicht unter
durchgehender Atemnot, sondern vielleicht nur unter Luftnot bei Belastung.
Hier kann ein Treppenlift schon eine enorme Hilfe sein oder ein Rollator,
auf den der Patient, wenn er sich denn zu sehr anstrengen muss, immer
wieder mal draufsetzen kann.
Für Patienten mit durchgehend stärkster Atemnot sollte man ein niedrig
dosiertes Morphin-Präparat ansetzen und ihnen für akute Luftnotattacken
ein schnell und kurz wirksames Präparat aus derselben Substanzklasse, zum
Beispiel als Nasenspray (extrem schnell wirksam) mit verordnen. Gerade
bei Luftnot ist es von höchster Bedeutung, dass das Notfallmedikament
extrem schnell wirkt. Wenn Sie eine normale Morphin-Tablette schlucken,
dauert es nämlich zwanzig bis dreißig Minuten, bis die Wirkung einsetzt.
Versuchen Sie sich einmal vorzustellen, wie das sein muss, so lange auf
eine Linderung warten zu müssen, wenn Sie das Gefühl haben, mit jedem
Wimpernschlag zu ersticken.
Machen Sie ein Experiment: Nehmen Sie einen Strohhalm in den Mund,
halten sich die Nase zu und atmen Sie nur noch durch diesen Strohhalm.
Schließen Sie dabei die Augen und versuchen Sie sich vorzustellen, dass
Sie in einem Schwimmbad sind und jemand Sie unter Wasser drückt. Ich
glaube, wir sind uns einig: Das hält niemand zwanzig bis dreißig Minuten
aus!
Zum Glück stehen uns mittlerweile Substanzen und Darreichungsformen
zur Verfügung, die denkbar einfach in der Handhabung sind und so schnell
wirken, als würde man zum Beispiel Morphin direkt in eine Vene spritzen.
Das Perfide dabei ist nur, dass diese schnell wirksamen Opioide nicht für
die Therapie akuter Luftnot zugelassen sind, obwohl es einen breiten
Konsens unter den Experten gibt– gestützt durch zahllose Studien und
nicht zuletzt durch die klinische Erfahrung, dass diese Mittel die erste Wahl
wären.
*
Wie kann es eigentlich sein, dass zum Beispiel ein Nasenspray so schnell wirkt, wo doch die
Tablette mindestens zwanzig Minuten braucht, bis eine Wirkung einsetzt?
*
Das System ist pfiffig. Man muss wissen, dass unsere Nerven einen sehr
hohen Fettanteil haben. Und wir verwenden hier Substanzen, die stark
fettlöslich sind. Jetzt ist es so, dass die Riechfasern in unserem Nasendach
direkt aus dem Gehirn durch eine hauchdünne Knochenschicht ins
Nasendach hineinragen. Wenn Sie das Medikament in diese Region
sprühen, wird es also von den Nervenfasern selbst aufgenommen und direkt
ins Gehirn geleitet. Daher wirken diese Substanzen so unglaublich schnell
und wir haben bereits nach drei bis fünf Minuten ein spürbares »Anfluten«
und damit eine deutliche Erleichterung für die Patienten.
Wenn die Panikkomponente im Vordergrund steht, kann man die
Morphin-Präparate auch zusätzlich noch mit Beruhigungsmitteln
kombinieren. So können Sie bei den allermeisten Patienten sowohl die
Luftnot in Ruhe lindern als auch Atemnotanfälle wirksam durchbrechen.
Wichtig ist auch, Angehörige darüber aufzuklären, dass sich natürlich an
der Grundsituation, die zu dieser Luftnot führt, nichts verändert, das heißt,
dass der Patient natürlich immer noch seine chronische Lungenerkrankung
oder seine Metastasen hat. Man muss den besorgten Familienmitgliedern
auch sagen, dass ihre Oma vielleicht immer noch angestrengt atmen wird
und dass es unter Umständen sogar so aussieht, als würde sich überhaupt
nichts in Richtung Linderung verändern.
Wir erleben oft die Situation, dass wir vor Patienten sitzen, die laut
hörbar nach Luft schnappen, eine erheblich gesteigerte Atemfrequenz haben
und offensichtlich genauso stark nach Luft ringen wie vor einer Verordnung
von Morphin. Hier lohnt es sich einmal mehr, mit dem Patienten selbst zu
sprechen: »Frau Müller, wie geht es Ihnen denn jetzt, nachdem das
Medikament eingesetzt wurde?«
Meistens wird man dann feststellen, dass der Patient, der von außen
betrachtet nach wie vor massivste Luftnot hat, mit spürbarer Erleichterung
antwortet: »Super, mir geht’s viel, viel besser. Ich habe eigentlich kaum
noch Luftnot.«
Eingangs hatte ich schon erwähnt, dass die wenigsten Patienten
tatsächlich im Rahmen eines akuten Luftnotanfalles versterben. Trotzdem
kann es sein, dass Patienten in einem engen zeitlichen Zusammenhang nach
der Gabe eines Morphin-Präparates am Ende doch versterben. Hier ist es
unglaublich wichtig, mit dem Patienten, vor allem aber auch mit den
Angehörigen, die ja häufig diese Medikamente verabreichen, zu
besprechen, dass die von uns verordneten Dosierungen nicht zum Tod
führen und dass die Tatsache, dass ihr Familienmitglied relativ kurz nach
der Gabe eines solchen Medikamentes stirbt, nur bedeutet, das
schlussendlich auch der Zeitpunkt des Sterbens gekommen war. Durch die
Medikamentengabe war es für den Patienten in aller Regel nur wesentlich
weniger leidvoll.
Ich möchte gerne noch einige Worte zum Thema Sauerstoff verlieren.
Sowohl Patienten als auch Angehörige– und wir Profis neigen auch dazu,
bei Patienten mit akuter Atemnot als Allererstes an Sauerstoff zu denken
(man kann das bei den Arztserien im Fernsehen schön beobachten). Das ist
übrigens etwas, das man auch in der Notfallmedizin lernt: Der erste Griff
geht immer zum Sauerstoff.
Bei Palliativpatienten ist dieser Reflex aber in aller Regel falsch. Nur bei
sehr wenigen Patienten ist die Gabe von Sauerstoff tatsächlich hilfreich. Mit
Sauerstoff versorgte Patienten können nur sehr schwer wieder vom
Sauerstoff entwöhnt werden, deswegen darf man einem Patienten unter
Luftnot niemals den Sauerstoff wegnehmen, wenn man einmal damit
begonnen hat, weil man damit natürlich die Situation nur verschlimmert.
Man muss aber wissen: Die Patienten haben dann eine Maske vor dem
Gesicht beziehungsweise einen Schlauch in der Nase. Der dann
hineingepustete Sauerstoff trocknet die Schleimhäute aus, was in der Regel
zu einer erheblichen Mundtrockenheit führt und oftmals auch zu einer
Verstärkung der Atemnot. Ab diesem Moment ist der Patient an den
Schlauch gebunden und somit von einem Gerät abhängig. Und wir wissen
aus guten Untersuchungen mit vielen Tausenden von Patienten, dass wir–
wenn man die Effekte von Sauerstoff bei Palliativpatienten analysiert, keine
nachweislich positiven Wirkungen einer Sauerstoffgabe erwarten dürfen.
Natürlich kann es in Einzelfällen sinnvoll sein, und selbstverständlich
nimmt man dem Patienten mit chronischer Lungenerkrankung seinen
Sauerstoff, den er seit Jahren zu sich nimmt, nicht weg, aber der Griff zum
Sauerstoff beim nach Luft ringenden Patienten darf bitte kein automatischer
Reflex werden.
Zusammenfassend kann man sagen: Wir haben sowohl gute nicht
medikamentöse Möglichkeiten, um Luftnot zu lindern, als auch wirksame
Medikamente gegen Luftnot. In den ganz wenigen Fällen, in denen sich
dieses extrem beängstigende Symptom mit allen zur Verfügung stehenden
Maßnahmen nicht wirksam lindern lässt, kann man immer noch eine
Abschirmung des Patienten, also eine palliative Sedierung, anbieten. Bitte
merken Sie sich: Kein Mensch muss heutzutage bei vollem Bewusstsein
elendig ersticken.
Zum Abschluss möchte ich Ihnen noch eine kleine Anekdote erzählen,
die auf schockierende Weise auch den »entmenschlichten« Umgang der
Kostenträger (Krankenkassen) mit ihren Versicherten verdeutlicht:
Als Kinderpalliativteam haben wir einen knapp dreijährigen Jungen mit
einer fortschreitenden Stoffwechselerkrankung palliativ zu Hause betreut.
Lucas hat im Laufe der letzten Monate zunehmend abgebaut, konnte immer
schlechter schlucken und hat immer wieder Speichel und Nahrung in die
Lunge bekommen, die zu heftigsten Luftnotanfällen geführt haben. In den
letzten Lebenswochen ist dann auch noch der Hustenreflex ausgefallen, was
eine weitere Verschlechterung der Situation zur Folge hatte. Wir haben
Lucas auf ein niedrig dosiertes Morphin-Präparat eingestellt und ein schnell
wirksames Opioid-Nasenspray verordnet, was dem Jungen in akuten
Luftnotsituationen, wenn er sich mal wieder verschluckt hatte, schnelle
Linderung brachte. Es ging ihm dann rasch immer schlechter, und es war
absehbar, dass er bald sterben würde. Wir haben unsere Betreuung ab
diesem Moment intensiviert und die Familie mehrfach am Tag und auch in
der Nacht besucht. Letzten Endes starb der Junge dann so, wie sich die
Eltern es gewünscht hatten: zu Hause unter intensiver Begleitung durch das
Kinderpalliativteam.
Am Todestag des Jungen zog der Vater einen Brief der Krankenkasse aus
dem Briefkasten, in dem sinngemäß stand: »Es tut uns leid, Ihnen mitteilen
zu müssen, dass wir die kinderpalliativmedizinische Versorgung zu Hause
nicht weiter genehmigen können.« Eine Prüfung der Patientenakte durch
einen ärztlichen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse
hätte eindeutig ergeben, dass Lucas nicht lebensbegrenzend erkrankt sei und
damit keinen Anspruch auf diese Versorgung habe.
»Ich fühle mich zum Kotzen!« Wege aus der
Übelkeit
Während meiner Zeit in der Kinderonkologie gab es eine jugendliche
Patientin, die eine stark übelkeitsauslösende Chemotherapie erhielt. Leider
hat sie auf fast keine therapeutische Maßnahme reagiert. Zum zweiten
Chemotherapieblock kam sie dann mit einer Baseballmütze, auf der eine
Comicfigur zu sehen war, die sich gerade heftig erbrach und das
Erbrochene lief dann schön aufgestickt über den ganzen Mützenschirm.
Wenn diese Patientin zu uns auf die Station kam, war das quasi immer die
erste Amtshandlung: Mütze auf, Kotzbeutel in die Hand, und ab ging die
Post.
Ein weiterer Jugendlicher, der auch mit permanenter Übelkeit während
der Therapie gestraft war, fiel durch seine besonders grüne, aschfahle
Gesichtsfarbe auf. Schon von weitem konnte man erkennen, dass er das
wandelnde Unwohlsein in Person war. Auch er nahm seine Situation mit
Humor und war fortan bei stationären Aufenthalten gerne mit einem T-Shirt
unterwegs, auf dem stand: »Das Elend hat viele Gesichter, wie gefällt dir
meins?«
Sie merken schon, mit einer guten Portion Humor ist so einiges sehr viel
erträglicher, aber dazu kommen wir in einem späteren Kapitel noch
ausführlicher. Bleiben wir erst einmal beim Erbrechen!
Rund vierzig Prozent aller Palliativpatienten leiden unter Übelkeit
und/oder Erbrechen. Besonders häufig kommt diese Problematik bei
Brustkrebs, Unterleibskrebs oder Magenkrebs vor. Oft werden insbesondere
Übelkeit und Erbrechen mit Nebenwirkungen einer Chemotherapie in
Zusammenhang gebracht, und gerade in diesem Feld haben wir –Gott sei
Dank– im Laufe der letzten Jahre und Jahrzehnte erhebliche Fortschritte zu
verzeichnen. Noch vor fünfundzwanzig Jahren hat das Pflegepersonal auf
Kinderkrebsstationen den Kindern trockene Nudeln ohne Soße angeboten,
damit jene, die während ihrer Therapie unter massivster Übelkeit litten,
wenigstens etwas zum Erbrechen hatten; denn es ist in aller Regel noch
viel, viel schmerzhafter und unangenehmer, sich mit leerem Magen zu
erbrechen.
Heutzutage hilft uns eine Vielzahl unterschiedlichster Substanzen, die im
Rahmen einer Chemotherapie entstehende Übelkeit und das Erbrechen
großteils gut unter Kontrolle zu halten. Die Ursachen für Übelkeit sind
höchst vielfältig und reichen von Hirndruck, zum Beispiel verursacht durch
einen Tumor oder Metastasen im Gehirn, bis hin zu Übelkeit durch einen
Darmverschluss oder verschiedene Medikamente. Dadurch, dass die
Ursachen so vielfältig sind, gibt es auch eine große Zahl von
Medikamenten, die zum Teil an ganz unterschiedlichen Rezeptoren und
Stoffwechselwegen ansetzen. Insgesamt ist das Ganze dadurch noch weiter
verkompliziert, dass verschiedene übergeordnete Zentren im Gehirn
beteiligt sind, was man unter anderem auch daran merkt, dass
unterschiedlichste Begleitreaktionen im Körper auftreten können wie
starkes Schwitzen, Speichelfluss oder eine erhöhte Pulsfrequenz.
Was kann man gegen Übelkeit tun?
Zunächst gibt es die nicht medikamentösen Möglichkeiten. So kann man
zum Beispiel mit Aromatherapie arbeiten. Es gibt verschiedene ätherische
Öle, die übelkeitslindernd sind. Manche Patienten reagieren positiv auf
Fußreflexzonenmassagen. Auch die traditionelle chinesische Medizin mit
Akupressur oder Akupunktur kann hier deutlich lindernd wirken. So gibt es
mittlerweile gute Studien, die eine eindeutige Linderung der Übelkeit durch
die Stimulation von Akupunkturpunkten belegen. Der bekannteste
Akupunktur-/Akupressurpunkt gegen Übelkeit ist der Punkt Neiguan, auch
Perikard6 genannt, auf der Unterarmbeugeseite, relativ weit unten in der
Nähe des Handgelenkes, ungefähr da, wo sich die Verschlussschnalle einer
Uhr befindet. Das Drücken oder die Behandlung mittels eines Lasers oder
die Nadelung dieses Punktes kann sowohl bei schwangerschaftsbedingter,
chemotherapiebedingter, postoperativer Übelkeit als auch bei Reiseübelkeit
wirksam sein.
Diesen Punkt kann man ganz einfach stimulieren. Sie erhalten
sogenannte »Sea-Bands« in jeder Apotheke zum Preis von unter zehn Euro
das Paar. Das sind elastische Armbänder mit einer kleinen Plastik- oder
Metallkugel, die man am Handgelenk platziert und mit denen so einen
permanenten sanften Druck auf diesen Akupunkturpunkt ausüben kann. Das
hilft übrigens auch wunderbar, wenn man ansonsten gesunde Kinder hat,
denen nur beim Autofahren schlecht wird.
Wie schon erwähnt, gibt es nie nur körperliche Ursachen für
Beschwerden, und gerade bei Übelkeit und Erbrechen spielt die Psyche eine
entscheidende Rolle. Es existieren unterschiedliche Triggerfaktoren, die
Übelkeit oder Erbrechen auslösen können, angefangen von bestimmten
Gerüchen bis hin zur alleinigen Vorstellung: Ich muss heute wieder ins
Krankenhaus zur nächsten Chemotherapie. Ich glaube, mir wird jetzt schon
schlecht. Diese »Vorfreude« führt bei vielen Patienten dazu, dass sie schon
Stunden, bevor sie überhaupt ins Krankenhaus müssen, zu Hause anfangen
zu erbrechen. Hier können zum Teil verhaltenspsychologische Maßnahmen
oder atemtherapeutische Übungen hilfreich sein, natürlich aber auch die