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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
vorbeugende oder zumindest frühzeitige Einnahme eines
übelkeitslindernden Medikaments.
Neben Chemotherapien, die klassischerweise Übelkeit auslösen können
und mit spezifischen Medikamenten gut unterdrückbar sind, tritt manchmal
auch in der Eindosierungsphase von Morphin Übelkeit auf. In diesem Fall
gibt es gute Medikamente, die genau das verhindern. Bei durch Hirndruck
verursachter Übelkeit helfen oft abschwellende Medikamente, zum Beispiel
Cortison-Präparate. Ein durchaus nicht ganz einfach zu behandelndes
Problem stellt hingegen der Darmverschluss dar. So gibt es immer wieder
Patienten, bei denen Tumormassen den Weitertransport von Nahrung im
Darm blockieren und sich entweder Nahrung rückstaut oder
Verdauungssäfte anhäufen, die dann zu Übelkeit und Erbrechen führen,
denn wie heißt es so schön: Irgendwo muss es ja raus! Hier kann es in
Ausnahmefällen sinnvoll sein, eine Magensonde oder eine
Bauchdeckensonde zu legen, damit der Inhalt nach außen abfließen kann,
ohne dass der Patient erbrechen muss. Wir haben es aber auch schon
vielfach erlebt, dass Patienten sich lieber ein- bis zweimal am Tag
erbrechen, als den Fremdkörper Magensonde zu tolerieren.
Generell muss allerdings gesagt werden, dass eine nicht unerhebliche
Anzahl der übelkeitslindernden Medikamente wiederum mit ordentlichen
Nebenwirkungen einhergeht (Mundtrockenheit, Verstopfung, verstärkte
Müdigkeit etc.), so dass beim Thema Übelkeit auch vonseiten der Ärzte ein
deutlich bescheideneres Auftreten an den Tag gelegt wird als beispielsweise
beim Thema Schmerz, da wir die Symptome Übelkeit und auch Erbrechen
nicht immer befriedigend für die Betroffenen lindern können. Da muss man
einfach ehrlich sein.
Nachts, wenn es dunkel wird. Wie man der
Angst begegnen kann
Ich habe keine Angst vor dem Sterben, ich möchte bloß nicht dabei
sein, wenn es passiert.
Woody Allen
Ich werde zu einem fünfundachtzigjährigen Patienten hinzugerufen, der
aufgrund starker Schmerzen durch eine Krebserkrankung aus dem
Pflegeheim in die Klinik verlegt wurde. Bei Ankunft auf der Station
berichtet das Pflegepersonal, dass sich Werner F., wenn man bei ihm im
Zimmer sei, überhaupt nicht über Schmerzen beklagen würde. Doch sobald
das Personal sein Zimmer verlässt, würde er sofort wieder wegen stärksten
Schmerzen die Notklingel betätigen.
Ich trete ans Bett des Patienten und stelle mich vor. Der Patient ergreift
sofort meine Hand und klammert sich regelrecht an mich. Er lässt mich erst
los, nachdem ich ihm versprochen habe, dass ich mir nur einen Stuhl hole,
um mich etwas bequemer zu ihm ans Bett zu setzen. Danach ergreift er
wieder meine Hand und beginnt zu erzählen, über das Leben, die Liebe,
seine Heimat, über alles und nichts. Auf wiederholtes Nachfragen
meinerseits verneint Werner F. immer wieder, dass ihn irgendwelche
leidvollen körperlichen Symptome plagen würden. Hin und wieder
unternehme ich schließlich den Versuch, seinen Redefluss zu unterbrechen,
um das Zimmer zu verlassen. Doch jedes Mal, wenn ich Anstalten mache,
aufzustehen, reißt er schreckgeweitet die Augen auf und flüstert: »Bitte
gehen Sie noch nicht, noch nicht. Bitte lassen Sie mich nicht allein.«
Werner F. hält meine Hand, so fest er kann. Nach knapp eineinhalb Stunden
schließt er schließlich die Augen, meine Hand immer noch festhaltend,
atmet noch einmal tief und seufzend ein und stirbt.
Hinterher durfte ich mir von den lieben ärztlichen Kollegen der Station
anhören, dass wir Palliativmediziner wohl ein Luxusproblem hätten, nach
dem Motto: »Ihr habt Zeit für die Patienten, während wir hier richtig
arbeiten.«
Im Sterben erleben sowohl Patienten als auch die Angehörigen den
maximalen Kontrollverlust, und schlussendlich weiß ja auch niemand, was
danach kommt: Wache ich im Paradies wieder auf, oder werden meine
Atome irgendwann Bestandteil von Würmern, Käfern und Bakterien?
Interessanterweise ist es so, dass die meisten Patienten angeben, dass sie
zwar Angst vor dem Sterben hätten, aber nicht vor dem Tod. Das heißt,
eigentlich haben sie Angst vor dem möglichen Leid, das auf sie zukommen
könnte. Von daher ist es umso wichtiger, genau diese Ängste anzusprechen,
denn viele Ängste lassen sich entkräften.
Wovor haben Patienten Angst jenseits körperlichen Leidens?
Ganz eindeutig Verlustangst! Der Verlust der Selbstbestimmung, die Angst
davor, abhängig zu werden, ein Pflegefall, hilflos dazuliegen, sich von
Fremden oder auch von vertrauten Menschen wickeln lassen zu müssen;
vor hochgradig schambesetzten Situationen, diesem Ausgeliefertsein, keine
Kontrolle mehr über das eigene Leben zu haben. Samuel Koch, der damals
bei »Wetten, dass…« schwer verunglückte und sich einen hohen
Querschnitt zuzog, hat einmal sinngemäß gesagt: »Das Schlimmste für
mich war, mir von fremden Menschen die Zähne putzen zu lassen.«
Der Verlust sozialer Beziehungen! Aus Angst, etwas Falsches zu tun
oder zu sagen, werden Sterbende oft gemieden. Und wenn sich dann doch
alte Freunde ans Krankenhausbett trauen, bestechen sie in ihrer
Hilflosigkeit mit Worthülsen wie »Wird schon wieder«, »Kopf hoch, alter
Knabe«, oder »Du siehst echt schon viel besser aus«. Aber auch Sterbende
isolieren sich zuweilen und möchten ihren eigenen Verfall nicht zeigen,
möchten nicht, dass ihre eigenen Kinder oder Eltern sie dort so liegen
sehen. Es ist immer die Angst vor Verlust; das Wissen, dass die eigene
Rente eigentlich gebraucht wird, um die Rechnungen zu bezahlen; zu
wissen, dass man das eigene Kind oder das Enkelkind nicht mehr
aufwachsen sieht. In dieser so verletzlichen Situation hat man eine
unglaubliche Angst davor, selbst verletzt zu werden, bzw. die wichtigsten
Menschen um einen herum zu verletzen. Vielfach ist die Folge
Sprachlosigkeit. Manchmal redet man noch übereinander, aber nicht mehr
miteinander.
Natürlich gibt es Medikamente, um Ängste zu lindern. Aber das sollte
immer erst der zweite Schritt sein. Es ist so viel wichtiger, diese Ängste
anzusprechen, denn meistens ist das, was sich die Patienten in ihrer
Phantasie ausmalen, was Sterben bedeutet, viel, viel schlimmer, als es die
schlimmste Realität sein kann. Oftmals sind es nur Kleinigkeiten, die
Ängste deutlich lindern können: Ein bekanntes Gesicht ist da und hält die
Hand, nachts wird ein Licht angelassen, vertraute Personen, Wärme, Nähe,
Geborgenheit. All das kann in hohem Maße entängstigend wirken und
dann– wie gesagt, bitte erst dann, kann man in solchen Situationen auch
noch angstlösende Medikamente einsetzen.
Wir betreuen Clara, ein siebenjähriges, schwerst mehrfachbehindertes
Mädchen mit unserem Kinderpalliativteam zu Hause. Völlig verzweifelt
berichtet die Mutter von Claras ständiger Unruhe. Sie würde die ganze Zeit
hilfesuchend mit den Armen rudern und schreien. Vom Kinderarzt seien
bereits Schmerzmedikamente und beruhigende Substanzen eingesetzt
worden, die jedoch allesamt keinen oder nur sehr kurze Effekte gehabt
hätten. Wir erfahren von der Mutter, dass Clara blind und taub ist. Die
massive Unruhe bestehe seit etwa sechs Wochen, davor gab es diese
Probleme überhaupt nicht. Wir erkundigen uns, ob zu dem fraglichen
Zeitpunkt des Auftretens irgendein besonderes Ereignis eingetreten ist. Die
Mutter berichtet uns, dass die fünf Jahre ältere Schwester, zu der Clara eine
ganz enge Bindung hat, vor sechs Wochen einen schweren Autounfall
erlitten hat, erst im Krankenhaus lag und seit zwei Wochen in einer Reha-
Klinik sei. Wir bitten die Mutter, ein getragenes T-Shirt ihrer älteren
Tochter zu organisieren– und siehe da, kaum wird das getragene T-Shirt
mit dem Geruch ihrer Schwester zur Patientin ins Bett gelegt, beruhigt sie
sich umgehend, ohne dass die Unruhe und Panikattacken im Verlauf noch
ein weiteres Mal auftreten.
Fotos von vertrauten Menschen, vertraute Klänge, vertraute Gerüche–
manchmal kann es so einfach sein, Angst zu lindern. Unser Geruchssinn ist
der archaischste Sinn, den wir haben. Geruchserinnerungen sind die ersten
und vor allem die intensivsten Erinnerungen, die wir überhaupt
abspeichern. Wer kennt das nicht? Man läuft irgendwo durch die Stadt, und
auf einmal riecht es genau wie zur Weihnachtszeit damals bei Oma, vor
zwei Jahrzehnten, als so viel Schnee lag, und, und, und … sofort
durchströmen einen (hoffentlich) wohlige Erinnerungen, als wäre es gestern
gewesen. Natürlich kann aber auch genau das Gegenteil passieren, wenn
Sie zum Beispiel eine Zahnarztpraxis betreten.
Erschöpfung: Wenn die Batterie komplett
leer ist und was man dagegen tun kann
Wir versorgten über mehrere Wochen eine Patientin, Frau R., mit einem
weit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumor, die immer wieder einen
Herzenswunsch formulierte. Sie wollte ein letztes Mal mit ihrem Mann und
den zwei Kindern nach Südfrankreich fahren und sich vom Meer
verabschieden. Nach intensivster organisatorischer Vorarbeit (die Patientin
hatte mittlerweile eine Schmerzpumpe, weil sie die Medikamente nicht
mehr schlucken konnte; sie brauchte –weil sie betäubungsmittelpflichtige
Medikamente mit sich führte– ein entsprechendes, behördlich
abgestempeltes Begleitschreiben; dazu mussten für den Fall einer
plötzlichen Verschlechterung auf halber Strecke sowie vor Ort
Kontaktpartner gefunden werden) war es dann endlich so weit. Frau R.
bekam sogar noch zwei Blutkonserven, um ein wenig fitter zu werden. Los
ging die Reise ins letzte große Abenteuer!
Bei ihrer Rückkehr fragten wir sie, ob sie ihren Urlaub denn genossen
hätte. Die Patientin brach in Tränen aus und erzählte uns, dass sie kaum in
der Lage gewesen sei, morgens aufzustehen, dabei habe sie sich doch so
viel vorgenommen. Sie zählte all die Orte auf, die sie »unten im Süden«
eigentlich abklappern wollte. Vor elf Uhr sei es ihr nicht möglich gewesen,
aus dem Bett zu kommen, und sie habe maximal ein bis zwei Stunden die
Kraft gehabt, überhaupt etwas zu unternehmen, und das auch nur im
Rollstuhl. Zwei Tage später wurde Frau R. in ein stationäres Hospiz verlegt,
wo sie auch bald darauf starb.
Die Patientin hatte ein klassisches Erschöpfungssyndrom, auch Fatigue
genannt. Definitionsgemäß wird hier eine Einschränkung der körperlichen
und geistigen Leistungsfähigkeit beschrieben, die die Aktivitäten der
Betroffenen deutlich beeinträchtigt und trotz ausreichender Ruhe und
Erholung keine Besserung erfährt. Es ist das alles beherrschende Gefühl
von Müdigkeit, Schwäche und Energiemangel. Dieses
Erschöpfungssyndrom ist –Sie werden es schon erahnen– erneut
mehrdimensional. Körperlich sind es die reduzierte Leistungsfähigkeit, die
Schwäche- und Kraftlosigkeit, die extreme Müdigkeit sowie ein in Relation
zur Belastung völlig inadäquates Schlaf- und Ruhebedürfnis. Die
psychische Ebene umfasst Hilflosigkeit, Reizbarkeit, Traurigkeit, Angst und
Antriebslosigkeit. Hinzu kommen Konzentrationsstörungen, Denkstörungen
sowie Ein- und Durchschlafstörungen.
Dadurch, dass fast achtzig Prozent der Palliativpatienten in ihrer letzten
Lebenszeit an diesen belastenden Symptomen leiden, ist das
Erschöpfungssyndrom (Fatigue) das häufigste Syndrom am Lebensende
überhaupt und wird von den Betroffenen auch als außerordentlich
beeinträchtigend beschrieben. Interessanterweise wird dieser
Erschöpfungszustand von den medizinischen Profis aber so gut wie nie
abgefragt und ihm schon gar nicht eine solch einschränkende Bedeutung
zugebilligt. Immer wieder erleben wir, dass gerade diese Erschöpfung
Patienten und Angehörige extrem belastet. Da ist die Ehefrau, die ihren
Mann trotz erfolgreicher Schmerzeinstellung erst dann wieder mit nach
Hause nehmen möchte, wenn er etwas fitter ist. Da ist der Patient, der
wiederholt nach der Aufbauspritze fragt. Gerade hier wird natürlich auch
vielen Patienten deutlich, dass der Tod näher rückt, dass die Kräfte
schwinden, dass die noch verbleibende Zeit sehr begrenzt ist. In brutaler
Deutlichkeit signalisiert der Körper auf allen Ebenen, dass die letzten
Reserven aufgebraucht sind.
Wie kann man Patienten in solchen Situationen helfen?
Zum einen ist es wichtig, diese massive Erschöpfung als Teil der
voranschreitenden Erkrankung ganz klar zu benennen. Dazu gehört auch,
auszusprechen, dass der nachvollziehbare Wunsch, wieder fitter zu werden,
wohl nicht mehr erfüllt werden wird.
Wir versuchen, unsere Patienten darauf hinzuweisen, dass es jetzt an der
Zeit ist, Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden und die noch
verfügbaren Kraftreserven auf die Dinge zu richten, die die größte
Bedeutung haben. Darüber hinaus gilt es, die noch vorhandenen
Energiereserven zu schützen, und das bedeutet mitunter, den stolzen
Familienpatriarchen doch davon zu überzeugen, sich beim vielleicht letzten
gemeinsamen Familienausflug ein Stück des Weges von seiner Enkeltochter
im Rollstuhl schieben zu lassen, um zumindest eine Chance zu haben, das
geliebte Ausflugslokal auch tatsächlich zu erreichen.
Oftmals bietet aber gerade diese zunehmende Erschöpfung eine Chance,
mit Patienten darüber zu sprechen, was es jetzt noch zu regeln gilt, da ihnen
hier, mehr als bei jedem anderen Symptom, endgültig klar wird, dass die
Kräfte schwinden und die Zeit immer knapper wird. In sehr eingeschränkter
Form gibt es auch die Möglichkeit, mit einer medikamentösen Therapie
gewisse kurzfristige Verbesserungen zu erzielen. So kann man dem einen
oder anderen Patienten vielleicht doch noch die Teilnahme an der Taufe des
Enkelkindes ermöglichen. Hier empfiehlt es sich unbedingt, schon im
Vorfeld auszuprobieren, ob und wie der Betroffene auf diesen
medikamentösen Unterstützungsversuch reagiert.
Neuropsychiatrische Symptome: »Hilfe, ich
erkenne meinen eigenen Partner nicht
mehr!«
Ein sehr eindrückliches Beispiel findet sich in dem Film »Halt auf freier
Strecke« von Andreas Dreesen: Bei einem Familienvater mit zwei Kindern
wird ein inoperabler Hirntumor festgestellt. Der Film schildert den
gesamten Krankheitsverlauf ab Diagnose und sowohl den körperlichen
Verfall als auch die psychischen und psychiatrischen Veränderungen, die
phasenweise zu einer deutlichen Wesensveränderung des Patienten führen.
An einer Stelle des Films streift Frank, der Hauptdarsteller, auf der Suche
nach der Toilette orientierungslos durch sein eigenes Haus, um dann ins
Zimmer seiner Tochter zu pinkeln. Frank hat zunehmende
Gedächtnislücken, verkennt Personen und Situationen, hat immer wieder
heftige Stimmungsschwankungen bis hin zu aggressiven Durchbrüchen.
Insbesondere die Wesensveränderung durch Hirntumoren oder
Hirnmetastasen gehören mit zu den schrecklichsten Erfahrungen für die
betroffenen Familien.
Wir hatten einen zweiunddreißigjährigen Patienten mit einem Hirntumor
in der Versorgung. Peter D., bis dato ein liebevoller Vater, der sich ganz
reizend um seine vierjährige Tochter gekümmert hat, begann plötzlich, sie
zu beschimpfen und zum Schluss sogar zu bedrohen. Aufgrund von
Heißhungeranfällen (bedingt durch die Medikamente) schubste er seine
Tochter sogar vom Stuhl, nahm ihren Platz ein und futterte ihr das Essen
weg.
Ich selbst habe miterlebt, wie eine vierzigjährige Patientin, ebenfalls mit
Hirnmetastasen, im Beisein ihres Mannes und der elfjährigen Tochter
detailreich und lautstark ihre gesammelten sexuellen Erfahrungen mit
verschiedenen Männern aus den letzten zwanzig Jahren proklamierte, die
mit den Sätzen, an mich gewandt, endeten: »Schade, dass das mit uns zwei
wohl doch nichts wird. Ich hoffe, Sie verstehen das, aber ich möchte gerne
Rücksicht auf die Gefühle meines Mannes nehmen. Darf ich ihn übrigens
vorstellen? Er sitzt hier neben mir.«
Zum Glück sind solch gravierende Wesensveränderungen nicht allzu
häufig. Sie treten vor allem bei Patienten auf, die Tumore oder Metastasen
im vorderen Teil des Gehirns, dem Stirnhirn entwickeln. Wesentlich
häufiger sind Symptome wie Unruhe, Verwirrtheit, Schlafstörungen und
gelegentliche epileptische Anfälle.
Was tun bei Unruhe und Verwirrtheit?
Im Grunde genommen sind das Symptome, die wir von demenzerkrankten
Patienten kennen. Hier gilt es im Idealfall eine Situation von Vertrautheit zu
schaffen, mit möglichst wenig wechselnden Kontaktpersonen. Die Patienten
sollten –wenn immer möglich, das heißt, wenn keine Selbst- oder
Fremdgefährdung vorliegt– auch nicht fixiert werden, weil es das Gefühl
der Bedrohung und damit die Unruhe und Verwirrtheit nur noch verstärkt.
Man sollte unbedingt auf die Details achten, ob der Patient vielleicht eine
Brille oder ein Hörgerät benötigt. Ich selbst bin ziemlich kurzsichtig und
weiß sehr gut, wie ich mich fühlen würde, wenn man mir meine Brille und
damit einen wertvollen Teil meiner Orientierung nehmen würde. Versuchen