Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3115_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
располагающая к лишнему весу диета и особый социальный уклад японского
общества – его более “горизонтальный” характер, прочные социальные связи и
меньшее, чем в других развитых странах, неравенство. Влияние социальных
факторов на продолжительность жизни велико, это было показано неоднократно. В
частности, с ней коррелирует социальный статус. Возможно, менее расслоенные
общества выигрывают за счет того, что положительный эффект высокого статуса
менее выражен, чем отрицательный эффект низкого.
Неожиданно высокое влияние социальных факторов на здоровье и
продолжительность жизни впервые обнаружили в крупном когортном исследовании
Уайтхолл, названном так в честь знаменитой лондонской улицы, где расположено
правительство, многочисленные министерства и другие государственные
учреждения. В первой волне исследования сравнили продолжительность жизни и
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у британских государственных
служащих разного уровня. Оказалось, чем ниже грейд
[247]
госслужащих, тем выше
смертность. Заметная и достоверная разница наблюдалась даже для смежных
грейдов. При этом возможности доступа к медицинской помощи были абсолютно
одинаковы. Различия в стиле жизни, привычках, диете могли объяснить лишь часть
наблюдаемого эффекта, который назвали синдромом статуса. Даже с поправкой на
избыточный вес, курение и недостаток физической активности он оставался ярко
выраженным: риск у низшего грейда был вдвое выше, чем у самого высокого.
Вторая волна исследования Уайтхолл включала и женщин. Она показала, что
социальный статус влияет на частоту не только сердечно-сосудистых заболеваний, но
и некоторых видов рака, болезней легких и желудочно-кишечного тракта, депрессий
и самоубийств. Синдром статуса – не особенность британского общества: его
обнаружили везде, где была возможность провести похожее исследование. В США
нашли связь сердечно-сосудистых заболеваний не только с доходом и занимаемой
должностью, но и с уровнем образования. В Швеции было показано, что люди с
PhD
[248]
живут дольше, чем имеющие лишь степень магистра
[249]
, а те, в свою
очередь, – дольше, чем окончившие только бакалавриат
[250]
, и так далее по
образовательной иерархии. Ни одно из этих наблюдений нельзя объяснить разным
уровнем медицинского обслуживания.
В 2005 году ВОЗ создала Комиссию по социальным факторам здоровья, задачей
которой было выработать рекомендации для устранения разрыва в здоровье людей с
разным социальным статусом. Комиссию возглавил сэр Майкл Мармот, руководитель
второй волны исследования Уайтхолл. Предложения комиссии были опубликованы в
2008 году в докладе “Ликвидировать разрыв за одно поколение”.
Несмотря на то что связь социальных факторов и здоровья не вызывает
сомнения и является предметом пристального изучения, открытым остается вопрос о
механизме. Одна из версий – связанный с низким социальным статусом стресс.
Предполагают, что его причина в меньшей автономности и контроле над собственной
жизнью или в меньшей ее предсказуемости и размеренности
[251]
.
Что же остается на долю медицины? Попытки оценить ее вклад в увеличение
продолжительности жизни делались неоднократно. Хотя общепризнанной методики
оценки не существует и выводы неизбежно до некоторой степени спекулятивны,
https://t.me/medicina_free
большинство исследователей склоняются к тому, что ее роль сильно преувеличена.
Даже оптимисты оценивают ее не более чем в 50%. Часто цифра еще меньше.
Согласно Джону Банкеру, прогресс терапии и хирургии обеспечил лишь пять лет из
тех тридцати, что прибавились к продолжительности жизни в ХХ веке. Важно,
однако, подчеркнуть, что Банкер не учитывал такие профилактические меры, как
вакцинация.
☛ Забастовки врачей – отличная возможность изучить влияние
медицинских услуг на продолжительность жизни пациентов.
В 1999 году в Испании прошла девятидневная забастовка.
Исследование отделения неотложной помощи, в котором абсолютно все
врачи прекратили работать, выявило отсутствие разницы в смертности
пациентов до забастовки и во время ее.
Общенациональная забастовка 2003 года в Хорватии продолжалась
четыре недели. Немногочисленные оставшиеся на работе врачи оказывали
лишь неотложную помощь. Последовавший за этим анализ не выявил
вызванного забастовкой изменения общей смертности или смертности от
отдельных заболеваний.
В 1983 году три четверти врачей Иерусалима отказались лечить
пациентов из-за спора о размерах зарплат. В эти четыре месяца врачей не
хватало настолько, что некоторые бастующие разбили рядом с больницами
палатки и организовали платный прием. Смертность при этом не
изменилась, а во время следующей забастовки в 2000 году даже снизилась.
В 1976 году от четверти до половины докторов Лос-Анджелеса
отказались предоставлять любые медицинские услуги, кроме лечения
самых неотложных случаев. Три независимых исследования пришли к
выводу, что смертность на время забастовки снизилась. Кроме
напрашивающегося предположения, что в среднем роль медицинского
вмешательства в продлении жизни не столь велика, авторы предложили
несколько альтернативных объяснений. Снижение смертности во время
забастовки могло быть вызвано, например, тем, что врачи лучше отдыхали
и поэтому работали более эффективно. Хотя некоторые из гипотез не стоит
полностью игнорировать, очевидно, что отношение между объемом
медицинских услуг и смертностью совсем не так однозначно и линейно, как
принято считать.
Вот что Всемирная организация здравоохранения считает основными причинами
увеличения продолжительности жизни в ХХ веке:
• Контроль инфекционных заболеваний путем очистки питьевой воды и
внедрения современных систем канализации;
• доступ к достаточному количеству высококачественной и здоровой
пищи;
• развитие транспортной безопасности – внедрение ремней
безопасности, мотоциклетных шлемов, запрет на вождение в состоянии
https://t.me/medicina_free
алкогольного опьянения;
• фторирование питьевой воды, предотвращающее раннее разрушение
и потерю зубов;
• профилактика детской смертности путем вакцинации;
• признание вреда курения и направленные на отказ от курения
кампании.
Хотя все перечисленное связано со здоровьем, это санитарно-профилактические
меры, а не лечение уже возникшей болезни. Что касается лечения, ВОЗ считает
важным вклад антигипертензивных препаратов, снизивших смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний. Однако отмечает, что их действие сложно отделить от таких
профилактических мер, как борьба с курением и снижение веса с помощью диеты и
физических упражнений.
Таким образом, основная заслуга принадлежит профилактическим мерам и
общему улучшению социально-экономических условий. Тем не менее именно ХХ век
создал миф о всемогущей медицине и подтолкнул стремительное развитие индустрии
лечения, движущей силой которого становились не только нужды пациентов, но и
прибыли продавцов медицинских услуг.
Ятрогения
Давайте ненадолго вернемся на полтора века назад. Примерно в то время, когда
Джон Сноу ломал голову над загадкой холеры, ассистентом родильного дома
Центрального клинического госпиталя в Вене был назначен уроженец Будапешта по
имени Игнац Земмельвейс. Как и большинство героев этой книги, он был молод: в
июле 1848 года ему исполнилось двадцать восемь.
Родильный дом был для своего времени огромен, поэтому еще до прихода
Земмельвейса его разделили на две независимые друг от друга части. Клиники были
похожи во всем, но только в первой, где он работал, проходили занятия студентов-
медиков. Вскоре Земмельвейс обратил внимание на любопытный статистический
феномен. С 1840 года смертность родильниц в двух клиниках стала сильно
отличаться: 9,92% в первой и лишь 3,88% во второй. Основной причиной смерти в
обеих клиниках была родильная горячка – страшное заболевание, стремительно
развивающееся в первые шесть недель после родов. Сейчас мы знаем, что это
бактериальная инфекция, вызванная незащищенностью женских половых путей, в
первую очередь матки, сразу после родов. Она проявляется внезапной сильной
лихорадкой и без лечения часто заканчивается смертью в течение одного-двух дней.
Земмельвейс одну за другой перебирал возможные причины почти трехкратной
разницы в смертности. Конечно, в середине XIX века напрашивалось объяснение,
связанное с миазмами
[252]
. В больницах того времени зловоние не было чем-то
необычным. Но версия не выглядела убедительной – клиники располагались под
одной крышей, имели общее приемное отделение и делили все запахи. Вторым
популярным объяснением была скученность пациенток. Но и оно не вписывалось в
картину: рожениц во второй клинике было, наоборот, несколько больше, чем в
первой. Это не удивительно: из-за высокой смертности первая клиника успела
https://t.me/medicina_free
приобрести дурную репутацию, и поступающие в Венский госпиталь роженицы
всеми правдами и неправдами пытались добиться распределения во вторую.
Поскольку ситуация сложилась критическая, была созвана специальная
комиссия, которая постановила: проблема в посещающих первую клинику студентах
– они, “особенно иностранцы”, проводят осмотр грубее, чем акушерки, которые
делают это во второй. Количество студентов уменьшили вдвое, а иностранцев
полностью отстранили от занятий. Смертность заметно снизилась, однако не
настолько, чтобы считать проблему решеной. Увы, в тот момент никто не понял,
насколько близка была разгадка.
Искал причину и Земмельвейс. Одна из проверенных им гипотез была довольно
забавной. Клиники отличались маршрутом, по которому шел приглашенный к
умирающим священник. Если во второй у него был отдельный вход в комнату для
родильниц в тяжелом состоянии, то в первой он шел через палаты. Земмельвейс
предположил, что вид священника в полном облачении, пришедшего отпевать
обреченную, производил на остальных столь тяжкое впечатление, что они заболевали
и умирали. Гипотеза была проверена экспериментально.
Я воззвал к состраданию служителя Господа [писал Земмельвейс] и
смог организовать для него проход по менее прямому пути, без
необходимости звонить в колокольчик, минуя больничные палаты. Теперь
никто за пределами комнаты с больными не знал о приходе священника.
Обе клиники стали в этом смысле идентичны, но это никак не повлияло на
смертность.
Найти разгадку помогло трагическое происшествие. 20 марта 1847 года
Земмельвейс узнал о гибели своего коллеги, профессора Якоба Коллечки. Во время
вскрытия один из ассистировавших студентов неосторожно задел палец профессора
скальпелем. Вскоре Коллечка погиб от болезни, симптомы которой поразительно
напоминали родильную горячку. Земмельвейс предположил, что смертельный недуг
развился из-за попавшего в рану трупного материала. Вероятно, тем же могла быть
вызвана и высокая смертность в первой клинике. Студенты часто обследовали
родильниц сразу после вскрытия трупов. И хотя они мыли руки водой и мылом, вряд
ли этого было достаточно – на руках часто оставался трупный запах.
Чтобы проверить эту гипотезу, Земмельвейс ввел обязательную обработку рук
дезинфектантом после вскрытия трупов. Результат был невероятным: смертность тут
же упала до 1,27%. Вскоре стало понятно, что опасная субстанция передается не
только от трупов, но и от больных с гнойными заболеваниями. Новые правила,
требующие обрабатывать руки после любого контакта с гнойными больными и
изолировать таких пациентов, привели к еще большему снижению смертности.
Многие коллеги Земмельвейса так и не приняли эту теорию и нововведения.
Гораздо проще было придерживаться привычных концепций: недавно замененная в
клинике вентиляция вполне объясняла снижение смертности в рамках теории
миазмов. А Земмельвейс не смог их убедить в своей правоте в первую очередь
потому, что не прилагал для этого особых усилий. Первая публикация по этой теме,
книга “Этиология, сущность и профилактика родильной горячки”, вышла лишь через
https://t.me/medicina_free
четырнадцать лет после описанных событий. До этого информация распространялась
только благодаря статьям его студентов. Кроме того, Земмельвейс отличался
непростым характером, который с возрастом становился все хуже. Со временем к
особенностям личности добавились признаки ранней деменции. Как-то в ответ на
критику своей книги Земмельвейс разразился серией чрезвычайно эмоциональных
открытых писем, в которых сыпал обвинениями и оскорблениями в адрес
оппонентов. “Если Вы, герр Хофрат, не опровергнув мою доктрину, продолжите и
дальше настраивать учеников против нее, – обращался Земмельвейс к одному из
оппонентов, – то, клянусь перед лицом Господа, Вы – убийца”. “Вы, герр профессор,
– писал он другому, – соучастник массового убийства”. Впрочем, несмотря на
некоторую резкость формулировок, Земмельвейс не был так уж неправ.
Еще до открытия Земмельвейса его современники замечали: частые в Вене того
времени роды на улице реже заканчивались родильной горячкой, чем роды в
больнице при участии врачей. Эпидемии родильной горячки начались в XVIII веке
после создания родильных домов при клиниках и продолжались до повсеместного
введения обязательной дезинфекции в XIX веке, став одной из крупнейших в истории
человечества ятрогенных катастроф.
Под ятрогенией
[253]
понимают вред, причиняемый в процессе лечения. Он может
быть нанесен в силу неправильного лечения или ошибок при выполнении процедур и
операций. Но намного чаще встречаются осложнения, не связанные с ошибками,
возникшие при идеально выполненных манипуляциях и верно назначенных
лекарствах. К сожалению, нет ни одного медицинского вмешательства, которое не
могло бы вызывать нежелательные эффекты. Полное отсутствие побочного действия
говорит о том, что, скорее всего, в этой дозе препарат бесполезен.
Масштаб ятрогений велик и зачастую недооценен. Анализ официальной
статистики 188 стран показал, что нежелательные последствия медицинского
вмешательства в 2013 году были зарегистрированы около 20 миллионов раз и
привели к смерти в примерно в 142 тысячах случаев. Казалось бы, в масштабе
планеты это относительно немного. Но нужно помнить, что это официальная
статистика, и резонно ожидать, что такие смерти иногда регистрируют под другими
причинами.
Куда пессимистичнее цифры, полученные в ходе проспективных
наблюдательных исследований. Составленный в 1999 году в США обзор 39 таких
исследований показал, что частота серьезных побочных эффектов лекарств у
госпитализированных пациентов равна 6,7%, смертельных – 0,32%. Экстраполируя
эти данные на всю страну, мы получим только у госпитализированных в США
[254]
пациентов 2 миллиона 200 тысяч случаев серьезных и более 100 тысяч фатальных
побочных эффектов в год. Такая оценка делает нежелательные воздействия лекарств
пятой по частоте причиной смерти
[255]
. Если добавить к этим данным 12 тысяч
ежегодных смертей от ненужного хирургического вмешательства, 7 тысяч – из-за
отравлений выписанными таблетками на дому и примерно 100 тысяч погибающих от
госпитальных инфекций, число ятрогенных смертельных исходов увеличится вдвое.
Ятрогения не только представляет опасность для пациентов, но и ведет к
огромному расходу ресурсов. Только в США ущерб от нее составляет от 70 до 170
https://t.me/medicina_free
миллиардов долларов в год. Значительная часть этих денег уходит на оплату 120
миллионов дополнительных визитов врача, 9 миллионов госпитализаций и 80
миллионов рецептов, которые в противном случае не понадобились бы. Еще один
экономический анализ показал, что необходимость лечить побочные эффекты
увеличивает стоимость применения нестероидных противовоспалительных
препаратов на 58%.
☛ В какой степени врач может предотвратить побочные эффекты? Это
очень важный вопрос, поскольку нежелательные последствия лечения,
которые можно было предотвратить, называют медицинской ошибкой. Ее
доказанность может привести к серьезным неприятностям для врача.
Особенно остро вопрос стоит в России, где развернута целая кампания по
поиску виновных в ошибках врачей. Следственный комитет РФ не только
создал для этого отдельную следственную группу, но и предложил внести в
Уголовный кодекс отдельную статью.
Некоторые исследования оценивают количество смертей от
медицинских ошибок в США как 50–100 тысяч в год. Но скептики считают
эти цифры преувеличенными: эксперты, на чьи заключения опирается этот
вывод, не менее обывателя подвержены иллюзии, что при правильном
лечении исход должен быть только положительным. Предположение было
проверено экспериментально: панели сертифицированных экспертов
предложили изучить истории болезни умерших в больнице пациентов.
Результаты сильно варьировались в зависимости от того, как ставился
вопрос. На вопрос, можно ли было предотвратить смерть пациента более
качественным лечением, эксперты давали положительный ответ в 22,7%
случаев. На вопрос, был бы пациент выписан, если бы получил лечение
более высокого качества, – в 6%. А на вопрос, позволило ли бы пациенту
лечение более высокого качества прожить еще три месяца, – лишь в 0,5%.
Другие похожие эксперименты дали аналогичный результат: пытаясь найти
связь между действиями врача и смертью пациента, эксперты склонны не
думать о том, какой могла быть судьба больного в отсутствие медицинской
помощи. К сожалению, люди смертны, и эту проблему не может решить
даже идеальное лечение.
Конечно, как и в любой профессии, среди врачей немало людей, не
обладающих достаточными знаниями и идеальными навыками. Но, как бы
ни велик был соблазн найти виновного в каждой смерти, объективно
оценить, что произошло бы с пациентом без вмешательства врача, обычно
невозможно. И невозможно по той же причине, по которой мы испытываем
лекарство в контролируемых экспериментах: мы не можем вернуться в
прошлое, попробовать лечить больного по-другому и узнать, как это
повлияло бы на исход.
https://t.me/medicina_free
Глава 17
Больше значит лучше?
Медикализация
Больше медицины – не всегда лучше. Она несет в себе риски, которые можно
учесть и принять, если ожидаемая польза перевешивает. Но их нельзя полностью
устранить. Поэтому медицинское вмешательство недопустимо, когда от него нет
пользы или когда она меньше возможных негативных последствий. Увы, игроки этого
рынка не ограничивают себя областями, где баланс пользы и вреда безусловно
положителен: они пытаются занять все возможные ниши, создавать спрос там, где его
нет. Расширение медициной своих границ, в ходе которого обычные человеческие
ситуации начинают рассматривать как медицинскую проблему, делать их предметом
лечения и профилактики, называют медикализацией.
Хотя этот термин часто используют в негативном ключе, при соблюдении
баланса пользы и вреда медикализация – полезный и необходимый процесс.
Классический пример – медикализация родов. Вплоть до XVII века рождение ребенка
происходило, как правило, вне больницы и без участия врача, который в любом
случае не мог бы заметно снизить высокую материнскую и детскую смертность.
Ситуация менялась по мере появления новых методов вмешательства. Сначала
изобрели акушерские щипцы, затем к ним добавились обезболивание, безопасные
хирургические процедуры, восполнение кровопотери. Сейчас в развитых странах
большинство родов происходит в больнице под надзором медицинского персонала. И
это приносит пользу. Наглядна разница материнской смертности в родах: если в
среднем в развитых странах роды заканчиваются гибелью матери лишь в 27 случаях
из 100 тысяч, то в этих же странах в религиозных сообществах, отказывающихся от
медицинской помощи, этот показатель примерно в 100 раз выше. По оценкам ВОЗ,
быстрое вмешательство врача полезно примерно в 15% родов.
Но есть у медикализации и негативная сторона. В тех случаях, когда в результате
расширения границ медицины вред перевешивает пользу, мы говорим об избыточной
медикализации.
Вред может заключаться не только в нежелательных эффектах лечения, но и в
стигматизации человека, ограничении его прав и свобод. Зоной повышенного риска
всегда были психиатрические диагнозы. Субъективность симптомов некоторых
психических расстройств иногда приводила к тому, что болезнью объявляли
особенности личности, поведения или сексуальных предпочтений. Так, в XIX веке
медицина перехватила у церкви инициативу в борьбе с гомосексуальностью. То, что
недавно считали грехом, стало психическим заболеванием и оставалось им вплоть до
исключения из классификации болезней ВОЗ в 1992 году. За это время многие
подверглись насильственному лечению от гомосексуализма. Методы варьировались
от относительно безобидных вроде принудительной женитьбы до лоботомии и
инъекций больших доз тестостерона, наносивших реальный ущерб здоровью.
https://t.me/medicina_free
Другой печальный пример – существовавший некоторое время в СССР диагноз
“вялотекущая шизофрения”. Он появился в шестидесятые годы XX века с подачи
директора Института психиатрии Андрея Снежевского. По сравнению с принятыми в
западных странах критериями шизофрении границы нового диагноза были
существенно шире и позволяли ставить его на основе депрессивных, невротических
нарушений и практически любых “изменений личности”. Это значительно расширяло
круг лиц, которых можно было признать психически больными. Вялотекущая
шизофрения стала инструментом карательной психиатрии: с этим диагнозом
отправляли на принудительное лечение инакомыслящих, нелояльных власти. В
историях болезни среди симптомов встречалась, например, “склонность к
правдоискательству и реформаторству”. Впоследствии диагноз исчез из российского
классификатора болезней, а надуманное заболевание и практика применения
диагноза были осуждены профессиональным сообществом.
Чаще движущей силой избыточной медикализации становятся не
консервативное общество или репрессивное государство, а производители
медицинских товаров и услуг. Когда конкуренция на существующих рынках высока,
лучший выход – создать новый. Это можно сделать, придумав новую болезнь и
убедив здоровых людей, что они нуждаются в лечении. Например, медикализировав
то, что еще недавно считалось частью естественного спектра человеческих эмоций.
Первые описания социофобии – крайнего проявления стеснительности –
встречаются еще в “Корпусе Гиппократа”.
Любит темноту и не любит свет или сидеть в освещенных местах;
надвигает головной убор на лицо, чтобы по своей воле не видеть и не быть
увиденным. Не пойдет в компанию из-за страха, что его обидят, высмеют,
или он скажет или сделает что-то неуместное, или ему станет нехорошо. Он
думает, что все на него смотрят.
Считается, что социофобией страдают не более 1–2% людей. В 1997 году FDA
разрешило включить ее в список показаний к применению антидепрессанта
пароксетин
[256]
компании SmithKline Beecham. Далее последовала маркетинговая
кампания стоимостью в 90 миллионов долларов США, формально призванная
“проинформировать врачей и пациентов о болезни”. Однако вместо этого рекламные
материалы убеждали читателя, что социофобия широко распространена и ею
страдает аж каждый восьмой взрослый американец.
Эта кампания рекламировала не лекарство, а болезнь. Под видом
распространения информации она преподносила обычные человеческие эмоции как
признак тяжелого заболевания, внушала, что вы не соответствуете норме и вам
поможет только лечение. Эффект – не столько информирование тех 1–2%, которым
действительно нужна медицинская помощь, сколько снижение самооценки и
изменение самовосприятия у множества здоровых людей. Антидепрессанты также
рекламировали как способ лечения горя и способ справиться с “финансовым
стрессом”.
Классическая история создания рынка для нового лекарства связана с одним из
самых коммерчески успешных препаратов последних десятилетий – “Виагрой”. Она
https://t.me/medicina_free
появилась как препарат для пациентов, чья эректильная функция пострадала из-за
длительного сахарного диабета, поражения спинного мозга или операций на
предстательной железе. Однако этот рынок был ограничен, и компания Pfizer
приложила немалые усилия, чтобы препарат стали воспринимать как лекарство для
очень широкого круга мужчин. Именно так “Виагра” сделалась одним из
блокбастеров фармацевтического рынка.
Стратегия заключалась в распространении идеи, что нарушение эрекции –
проблема многих, даже большинства мужчин, достигших сорока. Рекламная
кампания ссылалась на Массачусетское исследование старения мужчин, проведенное
далеко не безупречно, – выводы о распространенности эректильной дисфункции
делали на основе опроса пациентов на приеме уролога. Уже это должно было
помешать перенесению выводов исследования на всех здоровых мужчин. Кроме того,
хотя формально исследование изучало мужчин от 40 до 70 лет, средний возраст
опрошенных был равен 61 году. Все это не помешало Pfizer подать результаты
удобным для себя образом и заявить на своем сайте: “52% мужчин, достигших
сорока, страдают эректильной дисфункцией”.
Уже было начавшуюся маркетинговую кампанию быстро переориентировали на
новую аудиторию. Прежнее лицо кампании, 75-летнего политика Боба Доула,
заменили на пышущего здоровьем 39-летнего бейсболиста Роберта Пальмеро.
“Проблемы с эрекцией? Тяжело обсуждать, легко лечить”, – рекламные объявления
изображали пару 30–40 лет, огорченно лежащую по разные стороны большой
постели. На промо-сайте “Виагры” появились изображения мужчин, явно не
достигших сорока. Раздел часто задаваемых вопросов должен был окончательно
убедить сомневающихся в том, что любое разовое отклонение от идеальной эрекции
– признак болезни.
Вопрос: У меня нет ЭД (эректильной дисфункции), поскольку
проблема возникает редко. Значит ли это, что “Виагра” не для меня?
Ответ: Даже если проблемы с эрекцией бывают очень редко, “Виагра”
может помочь. Знайте, что большинство мужчин с ЭД испытывают
проблемы лишь иногда. В одном исследовании “Виагра” помогла 87%
мужчин с легкой или средней ЭД испытать более мощные эрекции по
сравнению с 36% в группе плацебо.
Вскоре про “Виагру” говорили “из каждого утюга”. В сериале “Секс в большом
городе” вышла серия, где одна из героинь, Саманта, встречается с богатым мужчиной,
принимающим голубые пилюли. В короткие сроки продажи “Виагры” достигли
миллиарда долларов в год. В 2008 году они составили уже два миллиарда. В год
выхода препарата на рынок акции Pfizer подорожали почти на 70%. Более того, это
привело к беспрецедентному для США подъему цен на все лекарства – отныне
медицина обещала не просто избавить от болезней, но и сделать здорового человека
лучше.
Однако у выбранной стратегии имелся один недостаток: потенциальный рынок
препарата был ограничен лишь половиной взрослого человечества – мужчинами.
Решение проблемы было уже известно: если рынок не существует, его надо создать. В
https://t.me/medicina_free
1997 году, когда “Виагра” еще проходила процедуру одобрения FDA, состоялась
полностью спонсированная фармацевтическими компаниями медицинская
конференция, на которой впервые прозвучало название нового заболевания –
женской сексуальной дисфункции (ЖСД). Еще недавно о его существовании никто не
подозревал, поэтому докладчики отметили необходимость сформулировать критерии
диагностики, описать механизмы болезни и наметить подходы к поиску методов
лечения. В том же году была опубликована статья о создании животной модели
“клиторальной эректильной дисфункции”. В 1998 году один из ее авторов открыл в
Бостоне первую клинику женского сексуального здоровья. Тогда же состоялась еще
одна конференция, на которой были приняты определение заболевания и критерии
его диагностики.
В следующем году опубликовали данные о распространенности ЖСД в США.
Ожидаемо цифра была ошеломляюще велика. По мнению авторов исследования,
только что придуманным заболеванием страдали 43% американок. Такой результат не
удивителен: исследование представляло собой опрос, в ходе которого задавались
вопросы о “недостаточном желании секса”, “трудности возбуждения” и даже
“тревожности по поводу того, насколько вы хороши в сексе”. Положительный ответ
на любой из них автоматически причислял респондентку к больным ЖСД.
Характерно, что авторы умолчали о конфликте интересов – двое из трех получали от
Pfizer деньги за консалтинговые услуги.
Подготовка шла не только со стороны Pfizer, которая надеялась расширить
показания для применения “Виагры”. Procter&Gamble готовила к выходу на рынок
тестостероновые пластыри для лечения низкого сексуального влечения у женщин под
брендом “Интринса”, выделив на маркетинговую кампанию 100 миллионов долларов.
Чтобы подготовить рынок, были наняты маркетинговые агентства. С учетом высокого
интереса к медикаментозному влиянию на сексуальность задача была несложной.
Журналисты сами заговорили о необходимости женской “Виагры” почти сразу, как та
была одобрена FDA. Одну за другой проводили посвященные ЖСД и спонсируемые
фармкомпаниями медицинские конференции, открывали информационные веб-сайты,
издавали книги. Заработал даже посвященный проблемам женской сексуальности
кабельный канал. В следующем сезоне “Секса в большом городе” Саманта снова
столкнулась с “Виагрой”, но на этот раз принимала ее сама, чтобы обогатить свои
сексуальные ощущения.
В 2004 году Pfizer объявила о прекращении клинических испытаний “Виагры”
для женщин: все попытки закончились неудачей. В конце того же года потерпела
поражение “Интринса”: регистрационный комитет FDA единодушно проголосовал
против ее регистрации. Вместе с возможностью заработать на болезни стал падать и
интерес к ней. Закрылись информационные сайты, перестали выпускаться
образовательные материалы для врачей, никто не созывал конференции. Как будто и
не было никогда тяжелого заболевания, поразившего каждую вторую женщину
[257]
.
Гипердиагностика
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана