Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3115_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
превращаясь в живой и функционирующий орган. В случае успеха он состоял бы из
собственных клеток пациента, что исключает риск отторжения, а значит, отменяет
необходимость опасной пожизненной терапии, направленной на подавление
иммунитета.
Первую такую операцию Маккиарини сделал в 2008 году. Как и все
последующие его статьи, опубликованный в журнале The Lancet отчет сообщал о
замечательном состоянии пациентки. Лишь в 2014 году другие авторы сообщили в
том же журнале, как в действительности обстояли дела. Все это время состояние
здоровья прооперированной было крайне серьезным: ей требовалось постоянное
вмешательство врачей, в том числе регулярная установка стентов, предотвращавших
разрушение искусственной трахеи.
Но это не остановило Маккиарини, и он провел еще несколько похожих
трансплантаций. Часть пациентов погибла в течение года-двух после пересадки.
Другим потребовалось повторное хирургическое вмешательство для удаления
импланта. Ни в одном случае не было никаких признаков того, что стволовые клетки
исполняют роль, которую отвел им Маккиарини, и искусственные трахеи
превращаются в живой орган. Но публикации неизменно сообщали, что операции
успешны, а состояние пациентов прекрасное. Карьера Маккиарини шла в гору,
репутация росла, а руководство Каролинского института было счастливо иметь в
своем коллективе звезду мирового уровня. Попытки отдельных сотрудников забить
тревогу ни к чему не привели. Звездный хирург был непотопляем, а вот у тех, кто
пытался вывести его на чистую воду, начались проблемы. Единственное, чего удалось
добиться, – проведение независимого расследования. Хотя в его выводах говорилось
о серьезных нарушениях со стороны Маккиарини, руководство университета их не
признало и не стало предпринимать никаких шагов.
В конце концов Маккиарини пал жертвой собственной неуемной фантазии. В
2013 году журналистка канала NBC News Бенита Александер решила снять про
выдающегося хирурга фильм. Деловое знакомство переросло в романтические
отношения, которые дошли до того, что Паоло и Бенита стали планировать свадьбу.
Жених рассказывал, что работает личным хирургом у звезд и глав государств,
поэтому на торжестве уже обещали присутствовать Николя Саркози, Владимир
Путин и другие его пациенты. Петь будет выдающийся тенор Андреа Бочелли, а
венчать молодых – ни много ни мало сам папа Франциск. Но почему-то свадьба все
время откладывалась. После очередной отсрочки обеспокоенная невеста решила
наконец проверить слова жениха. Оказалось, что Маккиарини не может вступить в
брак, поскольку уже женат. А глава католической церкви, как и другие “пациенты”
Маккиарини, не только не лечился у него, но даже не знает о его существовании.
Как уже не раз случалось, только поднятый в прессе шум запустил серьезное
расследование. Выяснилось, например, что суперхирург подделал при приеме на
работу свое резюме. Он никогда не занимал профессорских должностей ни в
Ганноверской медицинской школе, ни в Университете Барселоны, которые указал
среди мест работы. В марте 2016 года Каролинский институт разорвал контракт с
Маккиарини. Вслед за ним в отставку были отправлены поддерживавшие
Маккиарини руководители. А вскоре шведское правительство уволило вообще все
правление университета.
https://t.me/medicina_free
Еще год после увольнения Маккиарини продолжал работать, но теперь уже в
России. Сначала он сотрудничал с Кубанским государственным медицинским
университетом, а затем с Казанским федеральным, но в 2017 году, когда очередной
грант, выданный ему Российским научным фондом, не был продлен, Маккиарини
уволили и оттуда
[157]
.
Подделка резюме была не самым страшным проступком Маккиарини. По
разным данным, от семнадцати до девятнадцати пациентов получили его
искусственную трахею. Большинство из них сейчас мертвы. Расследование
установило, что помимо подлога, который он совершил, искажая результаты
операций, Маккиарини пошел на многократные грубые нарушения основных
принципов исследовательской этики. Уже зная о смертельной опасности процедуры,
он скрывал эту информацию от новых пациентов. Риск экспериментальных операций
был несопоставимо выше возможной пользы: начав с тех, чья жизнь была в
смертельной опасности, со временем он стал оперировать и тех, чьей жизни ничто не
угрожало. Стало известно, что процедура предварительно не испытывалась на
животных. Хотя Маккиарини утверждал, что такие эксперименты проводились,
подтверждений этому не нашли. Кроме того, он либо дезинформировал этические
комитеты, либо оперировал без их согласия, не стесняясь затем писать в статьях, что
согласие этического комитета на экспериментальное вмешательство заблаговременно
получено.
История Маккиарини, эксперименты в Слоун-Кеттеринг и Таскиги произошли в
мирное время, на глазах всего профессионального сообщества, в развитых странах,
разделяющих принципы Хельсинкского соглашения и принявших законы,
регламентирующие медицинские эксперименты. И мы никак не застрахованы от
повторения – возможно, что-то подобное происходит прямо сейчас. Одна из причин в
том, что те немногие ситуации, которые попадают в поле зрения общества, пытаются
представить аномалиями, связанными с определенными людьми или историческими
обстоятельствами и не имеющими отношения к “нормальным” медицинским
исследованиям. Скандал в Каролинском университете объясняют тем, что
Маккиарини – патологический лжец, историю в Таскиги – проявлением ушедшего в
прошлое расизма, а преступления нюрнбергских подсудимых – безумием нацистов.
Это простые и удобные объяснения. Но Маккиарини работал не один, в его
проектах участвовало много людей, а еще больше было тех, кто знал о них, но
предпочел закрыть глаза. Хотя жертвами эксперимента в Таскиги были темнокожие,
те, кто называет его эпизодом расовой дискриминации, забывают упомянуть
темнокожих участников исследовательской группы. После нацистов, ставивших
опыты на евреях и цыганах, были врачи Еврейского госпиталя хронических
заболеваний, пересаживавшие пациентам раковые клетки без их ведома и согласия.
Как минимум часть проблемы – в той власти над участниками эксперимента,
которую дает роль исследователя. Слишком легко поддаться соблазну видеть в
пациентах не людей, а способ достижения своей цели – будь то новый грант,
публикация в престижном журнале, желанное открытие, звездный статус или даже
общественное благо. Любых целей легче достигнуть, если ты не ставишь интересы
участников эксперимента выше всего остального. Если можешь увидеть в них просто
клинический материал, самых дешевых лабораторных животных.
https://t.me/medicina_free
Современные этические вопросы
Некоторые этические вопросы, связанные с медицинскими экспериментами,
остаются открытыми, а проблемы нерешенными и по сей день. Например, звучат
сомнения в том, что согласие пациента на участие может быть по-настоящему
информированным. Единственными людьми, действительно понимающими суть
эксперимента, всегда остаются организаторы. Часто его не до конца понимают даже
участвующие врачи. Можно ли всерьез рассчитывать, что в нем разберется не
имеющий медицинских знаний пациент? Не стоит ли признать, что его согласие
основано скорее на иллюзии понимания? У этой проблемы нет принципиального
решения. Важно помнить о ней и прилагать усилия для того, чтобы решение пациента
было настолько осознанным, насколько это возможно, а также избегать намеренных
искажений и недомолвок.
И это не единственный связанный с главным этическим принципом вопрос.
Можно ли считать информированным согласие на участие в исследовании
психически больного, не до конца отдающего себе отчет в происходящем? Ребенка, за
которого решают родители? Как быть с пациентами без сознания? Что делать в
стремительно развивающихся опасных для жизни ситуациях, таких как острый
инфаркт миокарда, когда счет идет на минуты? На эти вопросы нет однозначного и
устраивающего всех ответа.
Другой открытый вопрос – этичность использования плацебо. Давая пациентам
контрольной группы пустышку, мы лишаем их возможности получить в ходе
эксперимента лечение, которое может оказаться эффективным. Этичный подход
требует, чтобы исследуемое лечение сравнивали не с плацебо, а с лучшим известным
на данный момент методом. И только если эффективного лечения не существует,
использование плацебо оправданно. Однако возникает другая проблема: используя в
контрольной группе лучшее из известных лекарств, мы принимаем на веру, что
представление о его эффективности не основано на сделанной в прошлом ошибке.
Оно может опираться на доказательства ненадлежащего качества, поэтому не будет
лишним снова его подтвердить. С учетом этого предпочтительнее были бы три
группы: новый препарат, лучшее из уже существующих лекарств и плацебо. Однако
такой дизайн требует больше участников и не снимает вопрос этичности нелечения
третьей группы.
Еще один вариант решения этой проблемы – исследования типа кроссовер. В
таких экспериментах пациентов делят на две группы, одна из которых получает
лечение, а вторая плацебо. Затем группы меняются местами: та, что ранее получала
плацебо, начинает получать лекарство, и наоборот. Таким образом, никто не остается
без лечения. Конечно, этот дизайн неприменим для оценки хирургических
вмешательств или лечения острых, быстро развивающихся состояний. В таких
случаях можно применить дизайн “дополнение” (англ. add-on): одна группа
одновременно получает уже известное лечение и новое лекарство, а вторая – уже
известное лечение и плацебо.
Определенную этическую проблему создает заметная в последние годы
миграция клинических испытаний в развивающиеся страны. Это происходит и
https://t.me/medicina_free
потому, что испытания там дешевле, и потому, что набор пациентов идет быстрее – в
бедных странах намного больше людей, не имеющих возможности получить
высококачественную помощь и охотно соглашающихся на участие в исследовании. В
идеале медицинские эксперименты должны быть потенциально полезны именно той
популяции, в которой набраны участники. Но результаты проведенного в условной
африканской стране РКИ, скорее всего, не принесут пользы ее жителям просто
потому, что те никогда не получат дорогое лекарство. Возможно, в будущем
международные организации смогут повлиять на эту ситуацию, пока же многое
зависит от доброй воли проводящих испытания фармацевтических компаний
[158]
.
https://t.me/medicina_free
Часть четвертая
Детективы и убийцы
https://t.me/medicina_free
Глава 11
Чисто английское убийство
Не на каждый медицинский вопрос можно ответить с помощью эксперимента. В
первую очередь это касается поиска причин болезни. Экспериментальное заражение
вызывающей холеру бактерией или провоцирование раковых опухолей с помощью
радиации были бы наглядным, но глубоко неэтичным способом изучить
предполагаемые факторы риска, поскольку этим мы можем принести участникам
только вред.
Но это не значит, что исследования надлежащего качества, направленные на
поиск причин болезни, в принципе невозможны. Впервые такие
неэкспериментальные исследования удалось провести в середине XIX века. Они и
сейчас – главный инструмент в руках эпидемиологов, настоящих медицинских
детективов, идущих по следу самых беспощадных массовых убийц в истории
человечества.
В июле 1831 года улицы Санкт-Петербурга опустели. Но не стоявшая уже
некоторое время невероятная жара была тому причиной. До города добралась холера.
Годом раньше страшное заболевание начало смертельное шествие по Российской
империи, оставляя за собой тысячи погибших. В отличие от первой пандемии,
остановившейся в Азии, вторая докатилась до Европы, и первой европейской
страной, которую она поразила, стала Россия. Тысячи погибли в Пензе, Саратове,
Симбирске и Царицыне. В Астрахани болезнь уносила по сто человек в день,
погибших не успевали хоронить, и тела тех, кого смерть настигла при попытке
убежать из города, по многу дней лежали на дороге. Вскоре холера достигла Москвы.
Уже через три недели после выявления первого случая пять тысяч человек из
населявших тогда Москву трехсот тысяч были больны, а более двух с половиной
тысяч москвичей погибли.
Власти установили кордоны и карантин для прибывающих в Санкт-Петербург
товаров и людей, но были вынуждены отменить эти меры из-за затруднений для
торговли и охватившей горожан паники. В июне 1831 года произошло неизбежное –
эпидемия достигла Петербурга. Царская семья бежала в Петергоф, столица была
окружена вооруженными кордонами. Горожане старались не выходить на улицу не
столько из опасений заразиться, сколько потому, что в центре города постепенно
собиралась агрессивная толпа.
Город наводнили слухи. Говорили, что холера организована поляками, что те
подговорили врачей отравить весь город, что никакой холеры на самом деле нет, в
больницы увозят здоровых людей и хоронят там заживо. Обезумевшая толпа
обыскивала прохожих, и тех несчастных, у кого обнаруживался какой-нибудь
пузырек, объявляли отравителями и забивали до смерти. Нападали и на повозки,
везущие больных в госпиталь, пытаясь “отбить людей у убийц”. На пике бесчинств
толпа ворвалась в холерную больницу, разбила окна и мебель, избила больничную
прислугу и убила врачей.
https://t.me/medicina_free
Меж тем источником холеры были не подосланные поляками отравители, а
бактерия, называемая холерным вибрионом (лат. Vibrio cholerae). При попадании в
организм человека она начинает выделять токсин, который после инкубационного
периода, длящегося от нескольких часов до двух-трех дней, вызывает рвоту и
характерную сильнейшую диарею – вскоре стул больного уже напоминает воду с
небольшими включениями слизи, поэтому врачи называют его “рисовым отваром”.
Молниеносная потеря жидкости со скоростью до двух литров в час приводит к
катастрофическому обезвоживанию организма, которое и вызывает остальные
симптомы: сильнейшие судороги и характерный внешний вид. Такое описание
оставил работавший во время второй пандемии в Париже американский врач Ашбель
Смит.
Внезапное и сильнейшее усиление диареи – в большинстве случаев
первый симптом. Одновременно или вскорости после начинается рвота.
Затем появляются судороги, охватывающие подошвы, икры и бедра. Уже
часом позже приходит то ужасающее холерное разрушение, которое
невозможно полностью передать словами: голос исчезает или превращается
в слабый шепот, конечности становятся холодными, усохшими, багровыми
или мраморными, кожа на кистях, предплечьях и стопах – морщинистой,
как у прачек, мошонка – багровой и сжавшейся, жажда – мучительной. При
вскрытии вен кровь не вытекает или течет с огромным трудом, при этом она
очень темного цвета, а через несколько часов уже напоминает слегка
свернувшееся овощное желе.
А так другой врач описывает холерные судороги.
Пациента сотрясал самый интенсивный спазм, какой только можно
вообразить. Каждый мускул его тела был в состоянии сильнейшего и
уродующего сокращения, мышцы живота стянуты в складки и узлы, колени
задраны к голове, руки с силой согнуты, все тело корчилось в агонии. При
этом пациент кричал поистине ужасающим образом. Я пытался дать ему
опиум, но безуспешно.
Большинство врачей придерживались миазматической теории происхождения
холеры. Миазмами называли гипотетические невидимые дурно пахнущие испарения.
Как правило, их отождествляли со зловонным воздухом, исходящим от гниющего
мусора, разлагающихся трупов, стоячей воды. Представление о том, что плохой
воздух может вызывать эпидемии, восходит еще к временам Гиппократа. Греки
видели сезонный характер некоторых инфекционных болезней, чаще возникавших
летом. Не зная реальных причин, они объясняли это испарением из болот гниющей в
жару воды. Если пациент вдыхал плохой воздух, баланс жидкостей тела нарушался, и
начиналась болезнь. Как и некоторые другие античные идеи, эта просуществовала
более двух тысяч лет. Миазмами объясняли любые массовые заболевания. Например,
на них основывалась одна из теорий цинги.
https://t.me/medicina_free
Альтернативой была теория контагиозности – представление о передаче
инфекции от больных людей здоровым. Видя, как болезнь распространяется от
города к городу, обыватели легко верили в ее заразность, убегали из пораженных
городов и протестовали против строительства инфекционных больниц рядом со
своим жильем. Не исключали заразность и те чиновники, которые пытались с
помощью карантинов остановить эпидемию
[159]
.
Парадоксально, но врачам, знавшим о холере больше обывателя, было труднее
принять идею контагиозности в том виде, в каком она существовала. Идея передачи
некоего яда при контакте или в непосредственной близости от больного не объясняла
тех случаев, когда, несмотря на контакт, болезнь не возникала или возникала в его
отсутствие. Не объясняла она и внезапное начало и такое же внезапное завершение
эпидемий. Не удивительно, что из ста девяти опрошенных врачей лишь пятеро
считали, что холера может передаваться от человека к человеку, остальные объясняли
ее атмосферными факторами. Как следствие, выпускаемые официальными органами
рекомендации по профилактике были в целом бесполезны. Они сводились по
большей части к воздержанию от алкоголя, умеренности в еде, поддержанию в доме
чистоты, молитве и упованию на Господа.
На пике эпидемии в Петербурге умирало до шестисот человек в день, всего же в
Российской империи во время этой пандемии
[160]
погибло более ста тысяч. К концу
лета холера достигла западных границ России, проникла в Европу и в конце октября
добралась до Великобритании, где унесла жизни тридцати двух тысяч человек и
закончилась так же внезапно, как началась.
Наш герой не походил на книжных детективов: в нем не было ничего от
экстравагантного интеллектуала Шерлока Холмса, циничного алкоголика Филипа
Марлоу или брутального костолома Майка Хаммера
[161]
. Девятнадцатилетний Джон
Сноу был невысок, худощав и не очень заметен. Застенчивый юноша с тихим голосом
выделялся лишь необычными для своего времени и окружения привычками – он
полностью отказался от алкоголя и был вегетарианцем.
Закончив учебу, Сноу поступил в ученики к работавшему в Ньюкасле хирургу и
всего через несколько лет практики оказался в самой гуще холерной эпидемии. С ее
началом Сноу был отправлен в деревню Киллингворт ухаживать за больными
работниками расположенной поблизости шахты. Увы, даже работая дни и ночи
напролет, Сноу мало что мог сделать для своих пациентов. Как и другие врачи, он не
имел никаких действенных лекарств и ничего не знал о загадочном убийце. Тем не
менее Сноу получил возможность внимательно наблюдать и немало узнал о его
повадках. Эти наблюдения породили множество вопросов. Связаны ли условия
работы в шахте с появлением болезни? Откуда пришло заболевание? Что его
вызвало? Почему одни люди заболевают, а другие нет? И почему он сам, находясь в
самой гуще эпидемии, среди больных, остается абсолютно здоровым?
Осенью 1832 года холера внезапно сошла на нет. Сноу переехал в Лондон и
вскоре зарекомендовал себя как неординарный врач. Он изучал и успешно применял
газовые анестетики, и его достижения в этой области были весьма значительны. Сноу
не только рассчитал точные дозы эфира и хлороформа, необходимые для достаточной
и безопасной анестезии, но и сконструировал аппарат, обеспечивавший подачу
https://t.me/medicina_free
нужной дозы. Революционная по тем временам практика эффективного и безопасного
обезболивания сделала его имя настолько известным, что ближе к концу карьеры его
дважды приглашали в Букингемский дворец, чтобы обезболить роды самой королевы
Виктории. После этого спрос на услуги Сноу вырос в разы. Роженицы не только
хотели “роды, как у королевы”, но и надеялись услышать от Сноу подробности его
визитов во дворец. Тот обещал пациенткам “потом рассказать все в деталях, если они
будут точно выполнять все его указания”, но благоразумно покидал дом к тому
моменту, как дамы приходили в себя.
Параллельно с успешной карьерой анестезиолога Сноу не переставал
размышлять о холере. Он был склонен считать, что холеру вызывают вовсе не
миазмы, а некий холерный яд, который попадает в организм через рот и размножается
в кишечнике. Выделяясь с экскрементами больного во внешнюю среду, он через воду,
пищу или грязные руки может заражать здоровых людей. На эту идею его натолкнуло
то, что он видел во время работы в Киллингворте.
Наши угольщики [писал Сноу] спускаются в шахту в пять часов утра и
выходят между часом и половиной четвертого. Среднее время, проведенное
в шахте, составляет от восьми до девяти часов. Они берут с собой запас еды
– обычно это пирог, иногда кусок мяса – и бутылку с квартой
[162]
какого-
нибудь напитка. Наши угольщики не лучше других в смысле чистоты.
Шахта – это одно большое отхожее место, и, конечно, они всегда едят
немытыми руками.
Сноу считал весьма вероятным, что холерный яд представляет собой
микроорганизм. Микроорганизмы были открыты за полтора века до этого Антони ван
Левенгуком, торговцем тканями из Голландии. В 1670 году увлеченный
изготовлением линз Левенгук собрал самый первый микроскоп и, рассматривая через
него воду из пруда, налет с зубов и экскременты, с удивлением обнаружил в них
крохотных животных, которых назвал анималькули (от лат. animalculum – “крохотное
животное”). Хотя заразность некоторых заболеваний, таких как оспа или сифилис,
уже тогда была бесспорной, понадобилось еще немало времени, чтобы установить,
что именно анималькули вызывают подобные болезни.
☛ Это открытие пришло в медицину из сельского хозяйства. В 1805
году итальянский фермер Агостино Басси, разводивший шелковичных
червей, столкнулся с эпидемией мускардины – смертельной для
шелкопрядов болезни, нанесшей в начале XIX века серьезный
экономический ущерб итальянским производителям шелка. После двадцати
пяти лет бесплодных поисков он смог с помощью эксперимента показать,
что у заболевания лишь одна причина.
“Я провел все возможные эксперименты, пытаясь вызвать у
шелкопрядов спонтанное появление мускардины. Я обращался с ними
жесточайшим образом и использовал несколько видов ядов: минеральные,
растительные и животные. Я пробовал раздражители, окислители, щелочи,
почвы и металлы. Проще говоря, самые опасные субстанции,
https://t.me/medicina_free
смертельность которых для живого организма известна… но все они
показали себя непригодными для достижения моей цели… Лишь только тот
организм, который я хочу описать, может дать этот результат (то есть
мускардину). Этот убийца – органическое, живое существо –
паразитический грибок… Вы можете инфицировать гусениц, просто
прикоснувшись к ним кончиком иглы, на котором находится грибок, или
прикоснувшись им к их еде, или уколов их кожу иглой, содержащей
заразную субстанцию из погибших шелкопрядов либо с зараженных ими
предметов”.
Рекомендации Басси использовать дезинфектанты, разделять червей на
группы при кормлении, отделять и уничтожать больных особей спасли
итальянскую индустрию производства шелка. Это обеспечило Басси
прижизненную славу и благодарность коллег.
Долгое время Джону Сноу не выпадало шанса проверить правильность своего
предположения. Возможность появилась лишь в 1849 году. В жилом квартале
“Альбион террас” в Лондоне случилась вспышка холеры, примечательная тем, что
других случаев в этом районе не было. 28 июля в доме № 13 был выявлен первый
случай заболевания. К моменту постановки диагноза пациентка страдала от поноса
уже три или четыре дня, через четырнадцать часов она скончалась. 30 июля холеру
обнаружили у женщины из дома № 8, 1 августа – у пожилых дам из домов № 6 и № 3.
В следующие пять дней заболел почти каждый второй житель “Альбион террас”,
половина из них погибла. Двадцать человек скончались у себя дома, еще пятерых,
пытавшихся убежать от болезни, невидимый убийца настиг в других местах.
Вот что удалось установить на месте преступления. Все заболевшие жили в
домах с первого по семнадцатый. Эти дома снабжались водой из одного источника –
она вытекала по кирпичной трубе, проложенной между домами № 7 и № 8. Затем
труба разделялась на две ветки, которые шли направо и налево и наполняли
резервуары, расположенные за каждым из домов. Резервуары соединялись между
собой каменными трубами пятнадцати сантиметров в диаметре.
Из резервуаров вода поступала в расположенные в задней части домов кухни. За
каждым домом, под туалетом, находилась выгребная яма, которую отделяло от
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана