Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Первичный очаг и регионарный лимфаденит
Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным
увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает
большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку
первичным очагом может быть любая локальная инфекция.
Особую группу составляют риккетсиозы, передаваемые с укусами
клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную
клинику. Инкубационный период чаще всего составляет от 2 до 7 дней.
Клиническая картина характеризуется лихорадкой и
розеолезнопапулезной сыпью, во многих случаях наблюдается
регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания не более
2 недель. В диагностике этих заболеваний имеет значение
географический регион (см. табл. 7). При риккетсиозах комплекс
первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита
и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под
первичным аффектом здесь понимается локальный специфический
дерматит в месте присасывания клеща – участок инфильтрации с
гиперемией 5–30 мм, часто эволюционирующий в язву.
Этим синдромом также сопровождается болезнь кошачьей
царапины, которая подробно описана в разделе, посвященном
лимфаденопатиям при инфекционных заболеваниях.
Бубоны
Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических
узлов (до 3–5 см в диаметре), которое нередко сопровождается их
нагноением и распадом. Как правило, бубоны развиваются в
лимфатических узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут
появляться как при инфекционных, так и при неинфекционных
заболеваниях. Классический пример лимфаденопатии по типу бубонов
– чума (важно указание в анамнезе на пребывание в эндемичном
районе). К этой же категории относятся туляремия (имеется контакт с
грызунами, нагноение на 3-й неделе), содоку (болезнь укуса крысы),
болезнь кошачьей царапины. Бубон с размягчением требует
обследования на сифилис (и др. заболевания, передающиеся половым
путем), а также туберкулез. Среди неинфекционных болезней развитие
бубонов возможно при некоторых лимфопролиферативных
заболеваниях и болезнях крови. Плотный бубон без нагноения может
свидетельствовать об опухоли.
В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений
используется термин «ульцерогландулярный синдром».
Окулогландулярный синдром
(офтальмогландулярный синдром)
Данный синдром определяется как конъюнктивит и увеличение
переднеушных лимфатических узлов. Чаще всего он обусловлен
вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть
манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение
возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В
литературе окулогландулярный синдром нередко называется
синдромом Парино.
Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и
увеличения переднеушных лимфатических узлов, включая фелиноз
(бартонеллез) и грибковые заболевания, в частности
паракокцидиоидоз.
В литературе существует и второй синдром Парино,
представляющий собой парез взора вверх, возникающий при
гидроцефалии, опухолях шишковидного тела и инсультах.
Язва половых органов и паховый лимфаденит
Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями:
герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр,
венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные
кондиломы. Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны
кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом (эти болезни подробно
описаны далее).
Персистирующая генерализованная
лимфаденопатия (ПГЛ)
ПГЛ представляет собой увеличение лимфатических узлов как
минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3
месяцев. Это одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-
инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может
быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV
8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой,
микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой.
Согласно клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ
«Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и
общими симптомами ВИЧ/СПИДа»), пациента с персистирующей
лимфаденопатией на фоне ВИЧ-инфекции необходимо направить на
биопсию лимфатических узлов, если у него:
✓
обнаруживается несимметричное увеличение лимфатических
узлов;
✓
имеется выраженное увеличение лимфатических узлов (по
крайней мере, один лимфатический узел более 3 см в диаметре);
✓
лимфатические узлы остаются увеличенными в течение всего
периода наблюдения;
✓
выявляется увеличение лимфатических узлов средостения при
рентгенологическом исследовании;
✓
отмечаются потеря веса, лихорадка и ночная потливость в течение
более 1 недели.
Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен
для туберкулеза, саркоидоза, хронического токсоплазмоза и
бруцеллеза.
Инфекции группы TORCH
К этим инфекциям относится токсоплазмоз (To – toxoplasmosis),
краснуха (R – rubella), цитомегаловирусная (С – CMV) инфекция и
герпетическая инфекция (H – herpes simplex virus). Все они могут
сопровождаться лимфаденопатией и в период беременности вызывать
тяжелые пороки развития у плода, поэтому обследование беременных
должно обязательно включать скрининговые исследования этих
инфекций. Краткая характеристика этих заболеваний представлена в
данной книге.
Компрессионные синдромы
Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации
пораженных лимфоузлов и сдавления соответствующих структур.
Сдавление крупных венозных стволов (в первую очередь, верхней
полой вены) проявляется синдромом верхней полой вены: цианоз,
одутловатость лица, расширение подкожных вен шеи, вен верхних
конечностей, верхней половины грудной клетки и накопление
жидкости в плевральных полостях.
Сдавление дыхательных путей за счет роста опухоли в
лимфатических узлах грудной клетки приводит к появлению одышки,
охриплости голоса, навязчивого кашля, затруднению дыхания и
нарушению глотания.
Сдавление воротной вены узлами ворот печени может приводить к
развитию синдрома портальной гипертензии.
Сдавление печеночного и общего желчного протоков извне
увеличенными лимфатическими узлами (ЛХ, метастатическое
поражение) может быть причиной возникновения желтухи.
Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать болевой
синдром и нарушение работы кишечника.
Поражение внутригрудных лимфоузлов может вызывать
сдавление трахеи и крупных бронхов с развитием кашля и одышки, а
сдавление пищевода – дисфагию.
Существует еще несколько клинических симптомов и синдромов,
сопровождающих синдром лимфаденопатии. Среди них можно
выделить наиболее значимые, выявление которых может помочь
постановке правильного диагноза:
✓
кожные проявления;
✓
лихорадка;
✓
спленомегалия;
✓
поражение легких и плевры;
✓
суставной синдром;
✓
увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.
Спектр наиболее часто встречающихся заболеваний,
сопровождающихся лимфаденопатией и описанными симптомами и
синдромами, перечислен в табл. 4.
Таблица 4
Значение клинических симптомов и синдромов при
лимфаденопатии
Выявление признаков, указанных в данной таблице, предполагает
дополнительный диагностический поиск в связи с предполагаемым
заболеванием.
NB! Лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину
при отсутствии каких-либо других признаков заболевания.