Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
татуировок, признаков недавних операций, а также воспалительных
изменений слизистых оболочек. Иногда покрасневший тяж –
лимфангоит – ведет к расположенной на периферии кожной ране,
указывая на причину увеличения лимфатических узлов
✓
осмотр ротовой полости и ротоглотки с целью исключения
локальных признаков воспаления и наличия патологических
образований;
✓
пальпацию периферических лимфатических узлов для оценки
локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими
тканями, болезненности, цвета кожных покровов над лимфоузлом;
✓
оценку костно-суставной системы методом пальпации для
выявления деформаций, припухлости и отека суставов;
✓
осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для
выявления деформации грудной клетки, наличия притупления/
коробочного звука, хрипов или жесткого дыхания;
✓
осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для
выявления деформации грудины, смещения верхушечного толчка,
расширения границ сердца, изменения ритма и тонов;
✓
осмотр, перкуссия и пальпация живота для выявления наличия
гепато- и/или спленомегалии;
✓
пальпацию щитовидной железы для выявления ее увеличения и
наличия очаговых образований;
✓
пальпацию молочных желез (у женщин) для выявления
очаговых образований. В некоторых случаях обоснована пальпация
грудных желез у мужчин;
✓
осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул и других
изменений, а также выделений из уретры.
NB! Выявление при осмотре дополнительного симптома или
синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.
Отдельно следует остановиться на правилах проведения осмотра и
пальпации лимфатических узлов.
Пальпацию проводят кончиками пальцев, производя ими
скользящие круговые движения в области предполагаемой
локализации конкретной группы лимфатических узлов. Если есть
возможность, прижимают их к более плотным образованиям (костям и
мышцам).
Имеются особенности пальпации подмышечных лимфоузлов:
вначале руку больного отводят в сторону и устанавливают
полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области, затем
приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим
движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические
узлы.
Пальпировать лимфатические узлы нужно в последовательности,
указанной на рис. 5 (симметрично, с двух сторон).
При оценке измененных лимфатических узлов врачу необходимо
описать следующие параметры: количество лимфоузлов,
локализацию, размер, плотность, структуру, болезненность,
свободную подвижность или спаянность с окружающими
тканями, а также цвет кожи над ними.
NB! Размеры лимфоузлов должны оцениваться только в
миллиметрах или сантиметрах. Сравнение размеров ЛУ с
зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом не
используют.
Локальная лимфаденопатия может быть констатирована только
после всестороннего осмотра больного. Даже если, по мнению
пациента, проблема носит локальный характер, врачу необходимо
осуществить пальпацию всех перечисленных групп периферических
лимфатических узлов, уделяя особое внимание зонам группового
расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи
(включая затылочные и надключичные зоны), подмышечным и
паховым областям.
1. Затылочные
2. Околоушные
3. Поднижнечелюстные
4. Подбородочные
5. Передне- и заднешейные
6. Над- и подключичные
7. Подмышечные
8. Локтевые
9. Паховые
10. Подколенные
Рис. 10. Последовательность осмотра и пальпации периферических лимфатических узлов
Зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел, указаны в
табл. 1. Если в каждой группе определяется не больше 2 лимфоузлов,
то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о
множественной лимфаденопатии.
Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ
между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной
системы» (один большой ЛУ в центре и несколько ЛУ меньшего
диаметра по периферии) типично для туберкулезного лимфаденита.
«Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом.
Второй этап
На 2-м этапе выполняют методы лабораторной и
инструментальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика включает обязательные и
дополнительные методы.
Обязательные исследования:
✓
общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для
выявления лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево,
лимфоцитоза, ускорения СОЭ;
✓
общий анализ мочи для выявления протеинурии, лейкоцитурии,
эритроцитурии, бактериурии;
✓
развернутый биохимический анализ крови (общий белок,
белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ,
щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза) – для
выявления гипербилирубинемии, повышения концентрации
трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипер- или гипоальбуминемии;
✓
анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В
и С для диагностики сопутствующей патологии.
Таблица 9
Основные изменения в периферической крови у больных с
лимфаденопатиями, ассоциированные с различными
заболеваниями
Дополнительные (факультативные) исследования, важные для
проведения дифференциальной диагностики:
✓
пациентам с генерализованной лимфаденопатией –
серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной
инфекции (антитела и ДНК ЦМВ, вируса Эпштейна—Барр, вируса
простого герпеса 1, 2-го типов) для исключения острой или
реактивации хронической вирусной инфекции;
✓
пациентам, имеющим контакт с домашними животными, –
серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь
кошачьей царапины);
✓
пациентам, имеющим отягощенный эпидемиологический
анамнез, – серологическая диагностика бруцеллеза, риккетсиозов,
боррелиоза и других инфекционных заболе-ваний;
✓
пациентам, имеющим контакт с пациентом с туберкулезом, и/или
из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/
диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные
антитела;
✓
пациентам с клиническим проявлениями системных заболеваний
соединительной ткани – специфическая диагностика СКВ и РА;
✓
пациентам с подозрением на парапротеинемические гемобластозы
– иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и
концентрированной мочи или анализ крови на белковые фракции с
электрофорезом глобулинов.
Таблица 10
Наиболее частые причины неопухолевых лимфаденопатий,
встречающихся в клинической практике, и методы их
диагностики
В табл. 10 представлены наиболее часто встречающиеся заболевания
неопухолевой природы, сопровождающиеся синдромом
лимфаденопатии, и основные методы их диагностики.
Инструментальная диагностика
Следующим этапом диагностики причины лимфаденопатии
является визуализация. К стандартным методам, применяющимся в
клинической практике, относятся:
✓
ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов с
допплерометрией кровотока при локальной ЛАП для выбора точки для
аспирационной биопсии и/или зоны для core-биопсии пациентам с
подозрением на опухолевое поражение лимфатических узлов и
выявления патологических образований;
✓
компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография
(МРТ) с контрастированием органов грудной клетки, брюшной
полости и забрюшинного пространства, а также малого таза –
пациентам с генерализованной лимфаденопатией для определения
распространенности процесса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к широко
распространенным методам обследования, который является одним
из наиболее информативных для дифференциальной диагностики
различных видов лимфаденопатий.
УЗИ помогает охарактеризовать локализацию, форму, структуру,
размеры лимфоузлов, получить информацию о состоянии печени и
селезенки, в том числе о наличии различных очагов. УЗИ позволяет
отличить лимфатический узел от других образований, симулирующих
увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии
почек и т. п.).
Дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает
варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфатического узла
(варианты кровотока), что позволяет отличить свежий процесс в
лимфатическом узле от перенесенного в прошлом (склеротические
изменения), а также помогает с высокой вероятностью подозревать
опухолевый процесс (см. ниже) и оценить активность остаточного
опухолевого образования.
При интерпретации данных, полученных при УЗИ лимфатических
узлов, необходимо знать некоторые особенности:
✓
ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к
окружающей жировой ткани, поэтому визуализируются редко,
ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения
только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ
наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных
поражениях, а в случае пациентов с гемобластозами – в состоянии
полной ремиссии;
✓
ЛУ диаметром 1,5–2 см хорошо визуализируются, особенно если
они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют
обычные топографо-анатомические соотношения.
Основной спектр УЗИ-изменений может быть представлен тремя
группами:
1. Небольшое увеличение отдельных ЛУ с сохранением капсулы,
четкости и ровности контура, отсутствием изменения топики органа
характерно для инфекционных поражений, особенно туберкулеза,
вирусного гепатита, иммунодефицитов, а также коллагенозов и др.;
2. Увеличение ЛУ в виде сливающихся между собой масс,
оттесняющих сосуды, наблюдается при гнойном расплавлении группы
лимфоузлов (нарушение капсулы), при гемобластозах и
метастазирующих опухолях;
3. Значительно увеличенные ЛУ, сдавливающие или
оттесняющие внутренние органы (например, сдавление
мочеточников, исходом которого является гидронефроз, значительное
смещение матки и мочевого пузыря), типичны для крайне
неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и
неходжкинских лимфом.
Ультразвуковые признаки злокачественных лимфоузлов:
✓
большие размеры (более 10 мм);
✓
округлая форма, соотношение длинного и короткого размера (Д/К)
<2;
✓
эхогенность диффузно или локально понижена вплоть до
анэхогенной;
✓
концентрическое или эксцентрическое расширение коркового
слоя;
✓
гиперэхогенный центральный рубчик истончен или отсутствует;
✓
неоднородная эхоструктура за счет гиперэхогенных кальцинатов
и/или анэхогенных зон некроза;
✓
неровный и размытый контур, когда клетки опухоли прорастают в
капсулу;
✓
часто образуют крупные конгломераты;
✓
кровоток дефективный – сосуды смещены, хаотично
организованы, диаметр не уменьшается по направлению к капсуле,
выраженный подкапсульный кровоток, аваскулярные зоны и др.;
✓
высокий индекс резистентности (RI > 0,8) и пульсации (PI > 1,5).
Важно подчеркнуть, что лимфоузлы в затылочной и околоушной
областях, как правило, в норме имеют округлую форму, поэтому эти
образования нужно оценивать не только по форме, а обязательно
комплексно.
КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда
необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной
для ультразвука локации, например ретроперитонеальных и
средостенных лимфатических узлов.
Таким образом, поверхностные лимфоузлы можно оценивать
ультразвуковым методом, мезентериальные и забрюшинные ЛУ
практически одинаково хорошо визуализируются методами УЗИ и КТ,
в то время как внутригрудные ЛУ выявляются исключительно
рентгенологически.
Большой интерес представляют углубленные методы визуализации,
отличающиеся физическим принципом, используемой аппаратурой и