Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Рис. 8. УЗИ малого таза и паховых лимфоузлов слева от 24.03.2022 г.
Пациентка осмотрена гинекологом. В связи с подозрением на
злокачественное новообразование левого яичника рекомендовано
МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза с последующей консультацией онколога.
МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства и
малого таза с в/в контрастированием от 25.03.2022 г.: печень
обычных размеров (ККР – 135 мм) и расположения. Контуры ее
четкие и ровные. Плотность паренхимы не изменена. Структура
печени однородная. Забрюшинно слева имеются признаки
увеличенного лимфатического узла 22 × 24 × 41 мм. Воздух в
брюшной полости, забрюшинном пространстве не определяется.
В области яичниковой ямки слева определяется образование 71
× 40 × 42 мм с четкими бугристыми контурами. Плотность его
мягкотканная, имеются небольшие гиподенсные участки.
Прилежит к матке и петлям тонкого кишечника. Кроме этого
выявлена пупочная грыжа 31 × 56 × 75 мм с пролабированием
петли тонкой кишки. Грыжевые ворота с примерным размером 45
× 30 мм. В мягких тканях паховой области слева
визуализируются увеличенные лимфатические узлы
размером 23 × 34 × 31 и 11 × 10 мм. Костные структуры без
очаговых и деструктивных изменений.
Заключение: КТ-признаки объемного образования в
области левого яичника. КТ-картина метастатического
поражения забрюшинных и паховых лимфатических узлов
слева. Пупочная грыжа.
На фоне проводимой терапии состояние с положительной
динамикой. Ангинозный синдром не рецидивировал.
Гемодинамика стабильна: АД на уровне 120–140/70–80 мм рт. ст.
Проявлений недостаточности кровообращения нет. В анализе
крови от 28.03.2022 г. – снижение ЛДГ до 249 Ед/л, КФК и КФК
—МВ в пределах нормальных значений: 58 Ед/л и 15 Ед/л,
соответственно.
Таким образом, у пациентки, страдающей коморбидной
сосудистой патологией, наблюдавшейся в БРИТ РСЦ с
диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: острый передний инфаркт
миокарда ЛЖ с элевацией сегмента ST от 20.03.2022 г.
Коморбидное конкурирующее заболевание: Инфаркт
головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии
от 11.03.2022 г., не установленный подтип.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., АГ III ст., риск ССО 4.
Осложнения: Killip 1.
Сопутствующая патология: Пупочная грыжа без признаков
ущемления.
При дообследовании выявлено объемное образование левого
яичника с метастатическим поражением регионарных
лимфоузлов.
Консультирована онкологом: рекомендован перевод в
онкологическое отделение для верификации диагноза.
NB! При метастатическом поражении лимфатические узлы, как
правило, небольшие, очень плотной консистенции, иногда с
неровной поверхностью, имеют одностороннее расположение,
безболезненные, не спаяны между собой и не нагнаиваются, но
при инфильтрирующем опухолевом росте могут быть спаяны с
окружающими тканями.
Рост лимфатических узлов при метастатическом процессе может
осложниться регионарным лимфостазом или нарушить венозный
отток.
Оценку состояния лимфатических узлов для подтверждения
злокачественного новообразования и установления его стадии
выполняют посредством клинического осмотра, инструментальных
исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.
При осмотре учитывается возраст больных (чаще это пожилые люди),
общие симптомы (похудание, паранеопластический синдром) и
признаки первичной опухоли. В анализе крови может быть выявлена
анемия.
Для уточнения опухолевой природы увеличения лимфатических
узлов должна быть выполнена биопсия, поскольку обязательно
гистологическое подтверждение онкологического заболевания
(выявляются атипические клетки). Желательно, чтобы такая биопсия
проводилась в специализированных учреждениях, укомплектованных
оборудованием и имеющих обученный персонал.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов
является ПЭТ/КТ. В основе данного метода лежит внутривенное
введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего
накапливаются в зонах активного метаболизма, примером которых
являются злокачественные новообразования. Таким способом можно
диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько
миллиметров, которые невозможно выявить другими методами
исследования.
Стадирование опухолевого процесса проводят по классификации
TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие
метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2).
Лейкозы
При лейкозах увеличение лимфатических узлов обусловлено
метаплазией (они становятся очагами патологического кроветворения).
Лимфатические узлы, как правило, безболезненные, плотноэластичной
консистенции, не спаянные с подкожной жировой клетчаткой.
Характер увеличения лимфоузлов не позволяет дифференцировать
различные формы, но существует правило, что увеличение
лимфатических узлов тем меньше, чем острее лейкозный процесс.
Так, при острых лейкозах обычно пальпируются очень мелкие
лимфоузлы (или они совсем не определяются), а при хронических –
часто прощупываются большие пакеты плотных безболезненных при
пальпации лимфоузлов, не спаянных с кожей.
При биопсии лимфатического узла можно получить
соответствующий субстрат опухоли (при остром лейкозе – бласты, при
хроническом лимфолейкозе – лимфоциты, при хроническом
миелолейкозе – гранулоциты различной степени зрелости и т. д.).
Диагностика лейкозов основывается на морфологическом,
цитологическом, цитохимическом, иммуноферментативном и
генетическом методах исследования.
Лимфопролиферативные заболевания
Отдельно следует выделить группу злокачественных
новообразований, поражающих непосредственно лимфатическую
систему.
Лимфомы (лимфопролиферативные заболевания, злокачественные
лимфомы) – гетерогенная группа злокачественных опухолей
лимфоидного происхождения, характеризующаяся увеличением
лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних
органов, в которых происходит бесконтрольное накопление
«опухолевых» лимфоцитов. Эти опухоли часто распространяются
активнее раков.
Термином «лимфома» обозначают большое количество различных
видов заболеваний, существенно отличающихся друг от друга по
своим проявлениям и подходам к лечению.
Клинические симптомы лимфом
Различные клинические проявления зависят от локализации
опухоли. Как правило, лимфомы локализуются не в костном мозге.
Можно выделить следующие характерные клинические признаки
лимфом.
1. Неспецифические симптомы опухолевой интоксикации (В-
симптомы):
✓
лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков
воспаления;
✓
ночные профузные поты;
✓
потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).
2. Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) – самый
ранний симптом лимфом. Лимфома Ходжкина и около 65 %
неходжскинских лимфом проявляются увеличением лимфатических
узлов до 2 см и более. Узлы обычно безболезненные, кожа над ними не
изменена, тенденция к образованию пакетов. Как правило, лимфоузлы
увеличиваются медленно, очень редко могут уменьшаться, их размеры
не меняются на фоне лечения антибиотиками. Быстрое увеличение
лимфатических узлов указывает на НХЛ с агрессивным течением
(например, на лимфому Беркитта).
Лимфатические узлы обычно локализуются на шее, в подмышечных
впадинах или в паху, увеличение их происходит на фоне полного
благополучия.
Большая масса увеличенных лимфатических узлов может являться
причиной синдрома верхней полой вены (цианоз, одутловатость лица,
расширение подкожных вен шеи, верхних конечностей, верхней
половины грудной клетки) и накопления жидкости в плевральной
полости.
Если происходит рост опухоли в лимфатических узлах грудной
клетки, возможно сдавление дыхательных путей и появление одышки,
охриплости голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания,
навязчивый кашель.
Поражение паховых ЛУ может вызывать компрессию венозной
системы с тромбозом глубоких вен.
Забрюшинная локализация конгломерата лимфатических узлов
может способствовать обструкции мочевыводящих путей и т. д.
3. Симптомы экстранодальной локализации опухоли:
✓
боль и чувство переполнения в животе (вследствие сплено- или
гепатомегалии);
✓
желтуха (при инфильтрации печени);
✓
кровотечения, симптомы непроходимости, синдром
мальабсорбции, а также другие симптомы, обусловленные
расположением опухоли желудочно-кишечного тракта, которые сходны
с клиническими проявлениями других опухолей данной локализации
(один из наиболее распространенных экстранодальных вариантов
лимфом);
✓
снижение слуха, затруднение носового дыхания, экзофтальм
(лимфома носоглотки, которая склонна к быстрому росту и поражению
рядом расположенных структур: верхнечелюстной пазухи,
решетчатого лабиринта и глазницы);
✓
симптомы, связанные с наличием инфильтратов в других органах
(в т. ч. кожа, ЦНС).
Описаны случаи поражения органов брюшной полости с
увеличением объема живота за счет роста опухоли и скопления асцита.
При этом возникают затруднения дыхания, распирающие боли в
нижней части спины, тошнота и рвота, а также отек нижних
конечностей.
Отдельные виды лимфом
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛХ) – В-клеточное злокачественное
лимфопролиферативное заболевание. Современное название
заболевания введено ВОЗ в 2001 г. (устаревшие названия:
лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина). ЛХ впервые была описана
Томасом Ходжкиным в 1832 г.
Заболевание возникает в любом возрасте, но наиболее часто болезнь
встречается у молодых людей, преимущественно в интервале 16–
35 лет. В этой возрастной группе в России среди заболевших
преобладают женщины. Люди старшего возраста, особенно те, кому
больше 55 лет, также могут заболеть лимфомой Ходжкина.
К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид
—Штернберга (в литературе можно встретить термин: клетки
Березовского—Рид—Штернберга), лакунарные, мумифицированные,
LP-клетки.
Специфических, характерных только для этого заболевания,
клинических симптомов нет. Схожие жалобы и признаки могут быть
при многих других болезнях.
Основной клинический признак – генерализованная
лимфаденопатия, при этом бессимптомное увеличение
лимфатических узлов развивается постепенно и асимметрично. Как
правило, в дебюте заболевания увеличение лимфатических узлов не
сопровождается нарушением самочувствия больного.
В 60–75 % случаев процесс начинается на фоне полного
благополучия, когда больной случайно обнаруживает у себя
увеличенный лимфатический узел в шейно-надключичных группах.
Лимфатические узлы могут быть одиночными, располагаться
группами или цепочкой, подвижны, плотноэластичны, не спаяны с
кожей, безболезненны. Боль в увеличенных лимфоузлах после приема
алкоголя – редкий симптом, который отмечают около 5 % пациентов,
но он характерен для ЛХ. При классическом варианте течения
заболевания чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, затем
подмышечные, медиастинальные и парааортальные лимфоузлы.
Постепенно (иногда быстро) ЛУ увеличиваются и сливаются в
крупные плотные конгломераты («пакеты»). Кожа над ними
натянута и блестяща.
У 15–20 % больных заболевание начинается с увеличения
лимфатических узлов средостения, что может быть обнаружено
случайно при ФГ или проявиться в поздние сроки навязчивым
непродуктивным кашлем, одышкой, охриплостью голоса, дисфагией,
диспноэ и симптомами сдавления верхней полой вены, реже – болями
за грудиной. Считается, что при массивном поражении лимфоузлов в
средостении максимальный диаметр опухоли составляет более
1/3 максимального диаметра грудной клетки на прямой
рентгенограмме или более 10 см по максимальному диаметру
конгломерата.
NB! При значительных размерах конгломерата в средостении
прогноз неблагоприятный.
В единичных случаях болезнь начинается с изолированного
поражения парааортальных лимфатических узлов, когда больной
жалуется на боли в области поясницы, возникающие, главным
образом, ночью.
Характерны для ЛХ симптомы опухолевой интоксикации (В-
симптомы: лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без
признаков воспаления; ночные профузные поты (мокрая подушка по
утрам); необъяснимое похудание на 10 % массы тела за последние
6 месяцев). Следует отметить, что лихорадка не объясняется
инфекцией или другими причинами, ее не удается устранить с
помощью антибиотиков (чаще отмечается повышение температуры
до 37,5 °С, преимущественно в вечернее время).
Лихорадка может носить изменчивый характер: перемежающийся
или волнообразный тип лихорадки (Пела—Эбштейна). Больных
беспокоит необычная утомляемость и слабость.
У 5–10 % пациентов заболевание начинается остро с лихорадки,
ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях
незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее,
а заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией.
В период развернутых проявлений заболевания возможно
поражение всех лимфоидных органов и систем. Селезенка поражается