Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Дифференциальная диагностика
лимфаденопатий
Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные,
необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости
от выявленной патологии.
Прежде всего врачу следует убедиться, что выявленное при осмотре
и пальпации образование действительно является лимфатическим
узлом, так как распространенной проблемой является ошибочная
диагностика локальной лимфаденопатии. Необходимо исключить
заболевания, маскирующиеся под эту патологию.
За лимфатические узлы часто принимают:
✓
в шейной области:
• боковые и срединные кисты шеи;
• заболевания слюнных желез;
• извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при
пальпации выявляется пульсация);
• последствия перенесенного миозита или травматического
повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде
оссификации или склерозирования и уплотнения ее части;
• меганофиз VII шейного позвонка (ортопедическая аномалия, как
правило, двусторонняя, которая представляет собой плотное и
неподвижное образование, выявляемое при ультразвуковом и
рентгенологическом исследовании);
• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных
бугров;
• липомы;
✓
в подмышечной области:
• добавочная долька молочной железы (консистенция образования
напоминает молочную железу, имеется связь между увеличением его
размеров и болезненности с менструальным циклом);
• гидраденит (в отличие от лимфатического узла располагается более
поверхностно);
• привычный вывих плечевого сустава (образование костной
плотности, которое появляется при поднятии руки у пациента и
исчезает при опускании).
Чаще всего за шейные лимфатические узлы принимают боковые
кисты шеи. Нередко этим больным с диагностической целью
ошибочно выполняется биопсия предполагаемого увеличенного
лимфатического узла, в то время как удаление кисты шеи представляет
собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии.
Неверное проведение такой операции приводит к рецидивам кисты.
Для правильной диагностики боковой кисты шеи имеет значение
знание типичной локализации этого образования, а именно внутренняя
поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне
средней трети с одной стороны.
За увеличенные лимфатические узлы шеи также могут принять
увеличение щитовидной железы. Это возможно в редких случаях,
когда речь идет об отдельных латерально расположенных узлах
щитовидной железы. Смещение этих узлов при акте глотания говорит
о принадлежности их к щитовидной железе.
Важно отметить, что дифференциальный диагноз одностороннего
объемного образования в области шеи требует обязательного
проведения ультразвукового исследования.
Первым этапом дифференциальной диагностики является
определение типа лимфаденопатии: локальная или генерализованная.
Для этого необходимо ответить на вопрос: идет ли речь о процессе
строго местном, либо о поражении различных групп лимфоузлов,
включая селезенку. Обе эти формы могут быть обусловлены как
воспалительным, так и опухолевым поражением лимфатических узлов.
В случае выявления увеличения нескольких групп лимфатических
узлов важно убедиться, что лимфаденопатия действительно является
генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями,
например инфекцией и опухолью, что может одновременно
наблюдаться у одного больного. Чаще всего такой вопрос возникает
при одновременном увеличении шейных и паховых лимфатических
узлов. Важно отметить, что у многих пациентов с опухолями поводом
для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.
К важным факторам, учитываемым при проведении
дифференциальной диагностики лимфаденопатий, относится
локализация лимфоузлов и их характеристика.
В ряде случаев именно локализация увеличенных лимфатических
узлов является ведущим дифференциально-диагностическим
признаком.
Так, плотные, заметно увеличенные в размерах (> 2 см), и/или
спаянные с окружающими тканями шейные или паховые лимфоузлы
вызывают подозрение на онкологическое заболевание.
NB! Любой пальпируемый надключичный или
подмышечный узел, не связанный с инфекцией, независимо от
его размера, должен вызывать беспокойство по поводу
возможного наличия онкологического процесса, в том числе в
брюшной полости («вирховская» железа при раке желудка), в
грудной клетке или в молочной железе.
Определенные сложности возникают при проведении
дифференциальной диагностики поражения мезентериальных
лимфатических узлов (мезаденита) с воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, так как
возникающие при этом внезапные приступообразные боли в животе
часто симулируют острую хирургическую патологию (как правило,
острый аппендицит), а также воспаление придатков матки и др. В
некоторых случаях больным ошибочно проводится аппендэктомия. В
связи с этим прежде чем проводить дифференциальную диагностику
болезней, протекающих с мезаденитом, важно установить, что это
именно мезаденит. Так, для мезаденита характерна боль в правой
подвздошной, а также в околопупочной областях, преимущественно
ниже и правее пупка. Боль носит постоянный характер, меняется лишь
интенсивность, когда она то усиливается, то уменьшается. Боль при
мезаденитах не связана с приемом пищи. В отличие от
периферических лимфатических узлов определить мезаденит
значительно труднее, так как прощупать увеличенные
мезентериальные лимфатические узлы удается лишь при их
значительных размерах и плотной консистенции. Пальпация в животе
плотных опухолеподобных образований обычно свидетельствует
против мезаденита. Скорее речь идет о метастазах опухоли или
проявлениях диссеминированной лимфомы Ходжкина.
Проведению дифференциальной диагностики мезаденита и острого
аппендицита помогает диагностическая лапароскопия,
информативность которой составляет от 95 до 99 %.
В других случаях, напротив, знание типичных зон увеличения
лимфатических узлов при некоторых заболеваниях может увести в
сторону от правильного диагноза. Например, при инфекциях кожи
головы увеличение лимфатических узлов позади ушной раковины и
затылочных лимфоузлов часто не распознается как реакция
регионарных лимфатических узлов на воспаление только потому, что
врач тщательно не осматривает эту область, а традиционно по
типичной локализации измененных лимфатических узлов ошибочно
диагностирует краснуху.
В некоторых случаях у длительно иммобилизированных пациентов
увеличение паховых лимфатических узлов расценивается как реакция
на хроническое заболевание мочеполовой системы, и не принимается
во внимание факт, что это может быть первым грозным симптомом,
обусловленным тромбофлебитом.
Встречается и обратная ситуация, когда неспецифическое
хроническое воспалительное увеличение лимфатических узлов
симулирует серьезное заболевание и направляет дифференциальный
диагноз по ложному пути. Это возможно в случае часто
встречающегося увеличения лимфатических узлов под углом нижней
челюсти, особенно у молодых лиц, указывающее на перенесенные
инфекции в области ротоглотки (обычно, хронические тонзиллиты).
Вторая частая локализация увеличенных, хорошо пальпируемых
лимфатических узлов – это паховая область, особенно у молодых
людей с соответствующим анамнезом и социальным статусом, которые
могут рассматриваться как узлы, подвергшиеся рубцовым изменениям
на почве частых острых воспалений половых органов.
В ряде случаев при проведении дифференциальной диагностики
знание путей оттока лимфы и клиническое мышление врача может
иметь большее значение, чем «авторитетное», но ошибочное мнение
узкого специалиста (врача УЗИ, функциональной диагностики или
рентгенолога), так как преувеличение значения лабораторных
показателей и инструментальных методов исследования могут
привести к врачебным ошибкам и неправильной постановке диагноза.
Это может продемонстрировать следующий клинический пример.
Больной Т, 63 года, 08.06.2022 г. поступил в
многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с
жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, сухой
надсадный кашель, слабость, похудание. Непосредственный
повод для вызова бригады скорой помощи – боль в верхних
отделах живота.
Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3 недель,
когда появились и постепенно прогрессировали вышеописанные
жалобы. В первые 7 дней болезни самостоятельно принимал
парацетамол, аскорил без выраженного эффекта, затем по
рекомендации врача поликлиники – амоксициллин/клавулановая
кислота 875/125 мг по 1 таб. 2 р/д, линекс форте по 1 к в день
14 дней, кармолис пастилки от кашля. За время болезни похудел
на 3 кг.
07.06.2022 г. появилась боль в животе, по поводу чего
принимал желудочный сбор, спазмолитики, фосфалюгель.
08.06.2022 г. после осмотра врачом поликлиники с приема
госпитализирован в хирургическое отделение стационара с
направительным диагнозом «острый панкреатит».
Anamnesis vitae:
Хронические заболевания:
• гипертоническая болезнь II ст., АГ II ст., риск ССО 3;
• хронический гепатит В, без дельта инфекции, минимальной
степени активности, вне репликации, вне обострения;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• операция по поводу варикоцеле, иссечение эпителиального
копчикового хода н/д.
В анализе крови: Нв – 118 г/л, лейкоциты – 13,7×10
9
/л,
тромбоциты – 356×10
9
/л, СОЭ 12 мм/ч, глюкоза крови –
5,0 ммоль/л; общий белок – 65 г/л, креатинин – 89 мкмоль/л,
билирубин общий – 6,8 мкмоль/л. Обращает на себя внимание
повышение СРБ до 124,4 мг/л. Для исключения пневмонии
выполнена компьютерная томография органов грудной
полости 08.06.2022 г. Паренхима легких изменена,
междольковый интерстиций уплотнен. На этом фоне в обоих
легких определяются участки уплотнения легочной паренхимы
по типу «матового стекла» в сочетании с ретикулярным
компонентом, максимальным диаметром не более 1,5 см.
Вовлечено не более 10 % паренхимы с обеих сторон.
Расположение преимущественно субплевральное. Газ в
плевральных полостях не определяется. В обеих плевральных
полостях жидкость, толщиной слоя справа до 13 мм, слева
до 11 мм. Трахея и крупные бронхи проходимы, стенки не
изменены. Сердце обычно расположено, увеличено.
Магистральные сосуды обычного диаметра. В полости перикарда
избыточной жидкости не выявлено. Лимфатические узлы
средостения множественные, увеличены до 18 мм,
подмышечные лимфоузлы не увеличены. На уровне
сканирования: уплотнена жировая клетчатка брыжейки с
множественными лимфоузлами в структуре. Отмечаются
увеличенные лимфоузлы по малой кривизне желудка
до 11 мм, в области кардии до 18 мм, множественные
лимфоузлы по большой кривизне желудка. Головка
поджелудочной железы увеличена, с четкими контурами,
окружающая клетчатка тяжистая. В левой почке киста,
паранефральная клетчатка слева тяжистая.
Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной
пневмонии, высокая вероятность вирусной этиологии, КТ-1.
Застой в МКК. Двусторонний плевральный выпот.
Медиастинальная лимфаденопатия. Хронический панкреатит.
Лимфаденопатия (преимущественно по большой и малой
кривизне желудка). Уплотнение клетчатки брыжейки. Киста
левой почки.
Для уточнения причины лимфаденопатии в брюшной полости
08.06.2022 г. выполнена компьютерная томография органов
брюшной полости, по результатам которой выявлено
минимальное количество жидкости в латеральных каналах, в
малом тазу. Желудок не расправлен, на этом фоне создается
впечатление об утолщении стенок тела желудка. Парагастральная,
парапанкреатическая клетчатка и клетчатка брыжейки тонкой
кишки уплотнена. Вдоль малой и большой кривизны желудка
множественные увеличенные лимфоузлы. В
поддиафрагмальных пространствах, циркулярно окружая аорту, в
брыжейке, по ходу брюшины латеральных каналов,
визуализируются множественные лимфатические узлы.
Печень не увеличена (ККР правой доли 15 см). Плотность в
пределах нормы. Очагов патологической плотности в ее
паренхиме не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки и
сосуды печени не расширены. Желчный пузырь средних
размеров, стенки его не утолщены, содержимое однородное.
Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
Селезенка не увеличена в размерах, однородной структуры.
Головка поджелудочной железы увеличена – 33 мм, тело – 22 мм,
хвост – 17 мм. Парапанкреатическая клетчатка на уровне головки
уплотнена. Надпочечники обычно расположены. В теле левого
надпочечника – образование 10 мм. Почки обычной формы и
размеров, объем паренхимы сохранен, в нижнем сегменте левой
почки киста 54 × 39 мм. ЧЛС и мочеточники не расширены.
Костно-деструктивные изменения не выявлены.
Заключение: КТ-картина образования тела желудка, с большей
вероятностью лимфома. Вторичная лимфаденопатия брюшной
полости, забрюшинного пространства. Свободная жидкость в
брюшной полости малого объема. Киста левой почки.
Учитывая выявленную при компьютерной томографии
генерализованную лимфаденопатию с поражением
медиастинальных лимфоузлов, а также лимфоузлов брюшной
полости и забрюшинного пространства, полисерозит,
особенности клинической картины (длительный субфебрилитет,
похудение) дифференциальный диагноз проводился между
лимфопролиферативным заболеванием (заключение КТ) и
онкологической патологией (мнение клиницистов). Для
уточнения диагноза требовалось дообследование. Обращая
внимание на локализацию лимфаденопатии – множественные
увеличенные лимфоузлы на малой и большой кривизне
желудка, и зная особенности метастазирования злокачественных
опухолей, в первую очередь необходимо было исключить рак
желудка.
ЭГДС от 09.06.2022 г.: на границе нижней трети тела и
антрального отдела по большой кривизне определяется
полиповидное образование округлой формы, размером около
1,0 см, поверхность его гладкая, структура слизистой может
соответствовать аденоматозным и гиперпластическим
изменениям, выполнена биопсия № 1 – 2 фрагмента.
В теле желудка по передней стенке на всем протяжении
определяется выраженная инфильтрация слизистой, складки
желудка в этой области ригидны, перистальтика отсутствует,
определяются участки изъязвления до 6–7 мм, дно которых
выполнено фибрином, выполнена биопсия № 2 – 6 фрагментов.
Слизистая желудка истончена, местами ярко гиперемирована.
Привратник эластичен, луковица двенадцатиперстной кишки не
деформирована, слизистая розовая. Слизистая постбульбарного и
вертикального отделов розовая с множественными диффузно
расположенными мелкими сосочками блекло-белесоватого цвета
(«манная крупа») – лимфангиоэктазии. Просвет
двенадцатиперстной кишки без патологических изменений. БДС
не визуализируется.
Заключение: Инфильтративно-язвенное образование тела
желудка, с большей вероятностью, лимфома – биопсия № 2.
Эпителиальная неоплазия желудка (0-Is), биопсия № 1.
Неплотное смыкание кардии. Рефлюкс эзофагит не эрозивный.
Смешанный гастрит. Лимфангиоэктазии двенадцатиперстной
кишки.
Таким образом, у больного выявлены следующие клинические
синдромы:
• длительный субфебрилитет;
• полисерозит (выпот в брюшной полости, плевральных
полостях);
• лимфаденопатия (медиастинальная, висцеральная (л/у
брюшной полости, преимущественно, по большой и малой
кривизне желудка(!), забрюшинного пространства);
• образование тела желудка (с большей вероятностью
лимфома по заключению КТ и ЭГДС);
• похудение.
После получения результатов морфологического исследования
планировалась консультация онколога и гематолога, однако
15.06.2022 г. пациент отказывается от дальнейшего обследования
и лечения, категорически настаивает на выписке по семейным
обстоятельствам.
Выписан с рекомендациями получения через 2 недели
результатов морфологического исследования материалов биопсии
желудка.
Клинический диагноз при выписке:
Основное заболевание: U07.1 Коронавирусная инфекция,
вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (Антиген
(быстрый) от 08.06.2022 г. – ОБНАРУЖЕНО), легкое течение.
Фоновое заболевание: I11.9 Гипертоническая болезнь III
стадия, АГ II степень, риск 4.
Осложнения основного заболевания: J12.8 Внебольничная
полисегментарная двусторонняя вирусная пневмония. КТ-1 ДН-0,
легкое течение.
Сопутствующие заболевания: B18.1 Хронический гепатит В,
без дельта инфекции, минимальной степени активности, вне
репликации, вне обострения. Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Новообразование
желудка.
Через несколько дней после выписки получено заключение
прижизненного патологоанатомического исследования.
• Биопсия 1. В исследуемом материале фрагменты
изъязвленного гиперпластического полипа слизистой оболочки
желудка.
• Биопсия 2. Фрагменты изъязвленной слизистой оболочки
желудка с ростом опухоли из сливающихся тубулярных структур,
состоящих из атипичных клеток с ядерным полиморфизмом,
видимыми ядрышками, фигурами митозов. При окраске на ПАС
окрашиваются покровно-ямочный эпителий и клетки опухоли.
Заключение: Фрагменты слизистой оболочки желудка с
ростом изъязвленной умеренно-дифференцированной
тубулярной аденокарциномы.
По МКБ-10 С16.2 Злокачественное новообразование тела
желудка.
Направлен на консультацию к онкологу.
Таким образом, этот клинический пример подтверждает, что
главным для установления окончательного диагноза является
гистологическое и цитологическое исследование материалов биопсии.
Часто в дифференциальной диагностике болезней,
сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, физикальные
характеристики лимфатического узла могут иметь большее значение,
чем локализация.
Болезненность увеличенных лимфатических узлов одной группы
значительно сужает диапазон возможных заболеваний: речь может
идти об остром лимфадените, указывающем на воспалительный
процесс в близлежащей области.
Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, ЛХ, НХЛ, некоторые
болезни, передающиеся половым путем и др.
Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда –
туберкулезный лимфаденит.
Лимфоузел, спаянный с кожей: туберкулез, гнойный лимфаденит,
актиномикоз, злокачественное новообразование при
инфильтрирующем росте в окружающие ткани.
Нагноение лимфатического узла: неспецифический гнойный
лимфаденит, туберкулез, актиномикоз, некоторые заболевания,
передающиеся половым путем, болезнь кошачьей царапины, содоку и
даже кожно-бубонная форма туляремии. Нужно учитывать, что к
моменту развития лимфаденита первичный очаг уже может быть
малозаметным (или на месте его остается небольшой рубец).
NB! Существенным отличием опухолевого поражения
лимфатического узла от инфекционного является отсутствие
местных воспалительных проявлений: отсутствуют гиперемия