Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
контрастирующими агентами. К ним относятся изотопная
лимфосцинтиграфия, магнитнорезонансная лимфография, оптические
методы, основанные на флуоресценции в ближнем инфракрасном
(БИК) свете и др. Они могут применяться по очень строгим
показаниям в специализированных клиниках или при проведении
научных исследований и не используются в широкой практике.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с
компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), является
высокоинформативным, но не обязательным (факультативным)
методом диагностики, поскольку возможность выполнения ПЭТ-
исследования имеется не во всех регионах России.
Консультации специалистов
Для верификации диагноза пациентам с лимфаденопатией
рекомендованы консультации смежных специалистов при подозрении
на следующие заболевания:
✓
инфекциониста/фтизиатра (инфекционное заболевание, включая
туберкулез);
✓
онколога (онкологическое заболевание);
✓
отоларинголога (заболевания лор-органов);
✓
пульмонолога (заболевание дыхательной системы);
✓
ревматолога (системное заболевание соединительной ткани);
✓
дерматовенеролога (при наличии поражения кожных покров и
слизистых оболочек);
✓
гинеколога (заболевание женской половой системы – для
женщин);
✓
уролога/нефролога (заболевание мочевыделительной системы);
✓
гематолога (лимфопролиферативное заболевание).
Пациенты без установленного диагноза и с подозрением на
заболевание кроветворной системы направляются на консультацию к
гематологу/онкологу или в специализированное гематологическое/
онкологическое учреждение.
Третий этап
1. Показания для направления к гематологу:
✓
любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более
2 месяцев;
✓
лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов
интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного
заболевания;
✓
лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;
✓
лимфаденопатия с изменениями показателей периферической
крови;
✓
в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической
антибактериальной терапии.
Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь
гистологическими методами. Материал для исследования получают
посредством биопсии.
Существует несколько вариантов биопсии: тонкоигольная
аспирационная, пункционная и эксцизионная биопсия.
✓
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) лимфоузлов
проводится с использованием тонкой длинной иглы. Для
максимальной чистоты и точности взятия подозрительного фрагмента
тканей лимфоузла, тонкоигольная биопсия может проводиться под
контролем ультразвукового аппарата (за исключением случаев
значительного увеличения лимфатического узла).
✓
Пункционная биопсия – метод исследования, который
предусматривает прицельный выстрел иглы и взятие измененного
фрагмента тканей. Преимущественно применяется при взятии образца
тканей лимфоузла средостения или в паховой области. Процедура
болезненная и требует обезболивания. Пункционная пункционная
биопсия применяется редко, так как дает очень большой процент
ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
✓
Эксцизионная (открытая) биопсия – способ изъятия фрагментов
тканей посредством операционного вмешательства. Во время
процедуры происходит резекция пораженного лимфоузла с
дальнейшим гистологическим исследованием.
Важно акцентировать внимание врачей, что на сегодняшний день
наиболее информативный способ получения материала –
эксцизионная биопсия (полное иссечение лимфатического узла с
последующим гистологическим исследованием).
NB! Пунктировать лимфатические узлы для аспирации
клеточной взвеси не следует.
В рекомендациях есть лишь 1 показание для проведения
аспирационной биопсии с цитологическим исследованием: в качестве
первой диагностической манипуляции пациентам с локальной ЛАП
надключичных или подмышечных лимфатических узлов, у которых по
данным УЗИ с допплерометрией определяются увеличенные
гиперэхогенные круглые лимфоузлы без визуализации ворот с
усиленным кровотоком (диагностика патологических образований).
Кроме этого, в исключительных случаях (локализация опухоли в
труднодоступных анатомических зонах, тяжесть состояния пациента)
при обосновании невозможности выполнения эксцизионной биопсии
(отраженном в медицинской документации), объектом исследования
может быть тканевой материал, полученный с помощью пистолетной
(«кор»-) биопсии.
Показания для проведения эксцизионной биопсии
лимфатического узла в качестве первой диагностической
манипуляции для установления причины ЛАП:
✓
в случаях генерализованной лимфаденопатии при высокой
вероятности опухолевого поражения по результатам лабораторного
обследования;
✓
пациентам с длительностью ЛАП более 2 месяцев, с вовлечением
надключичных лимфатических узлов и/или генерализованным
поражением при наличии B-симптомов и размерах лимфоузлов более
2,25 см;
✓
при персистирующей лимфаденопатии.
Показания для повторной экцизионной биопсии лимфатических
узлов:
✓
подозрение на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с
реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли;
✓
гистологические изменения, выявленные в биопсированных
лимфатических узлах (при первичной биопсии):
• синусный гистиоцитоз;
• паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и
макрофагов;
• склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением
паховых лимфатических узлов);
• некроз лимфатического узла по данным морфологического
исследования);
✓
при персистирующей лимфаденопатии у пациентов с
доброкачественными цитологическими изменениями по данным
аспирационной биопсии лимфатического узла.
Показанием для повторной биопсии ЛУ является также неверный
выбор лимфатического узла при первичной биопсии.
Например, была выполнена биопсия подмышечного лимфатического
узла при наличии массивного опухолевого поражения средостения.
Как правило, у большинства таких пациентов биопсии подвергается
один из наиболее измененных периферических лимфатических узлов,
и, несмотря на его значительное увеличение и длительный анамнез, по
результатам первой биопсии диагноз установить не удается.
До биопсии лимфатического узла необходимо выполнить общий
анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить
выполнение биопсии у следующих групп пациентов:
✓
с хроническим лимфолейкозом;
✓
с моноклональным В-клеточным лимфоцитозом;
✓
с острыми лейкозами;
✓
при лимфоцитозе инфекционной этиологии: ВИЧ, вирус
Эпштейна—Барр, цитомегаловирусной инфекции, коклюше, вирусных
гепатитах, токсоплазмозе и др. и неинфекционной этиологии
(поствакцинальный, реакция на лекарства, при тимоме и др.).
Существуют определенные правила выбора лимфатического узла
для выполнения его биопсии с целью получения максимально
достоверного материала, позволяющего установить верный диагноз.
Правила выбора лимфоузла для эксцизионной биопсии:
✓
для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный
лимфатический узел, появившийся первым;
✓
размер лимфатического узла у взрослых более 3 см вне связи с
инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к
биопсии;
✓
в случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная
резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных
лимфатических узлов небольшого размера (не существует
однозначных критериев размеров лимфатического узла, который
подлежит биопсии).
NB! При наличии нескольких групп увеличенных
лимфатических узлов, порядок выбора лимфоузла для биопсии по
информативности следующий: надключичный – шейный –
подмышечный – паховый.
Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать
предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит
объем исследований биопсийного материала.
Биологический материал биопсированного лимфатического узла
направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в
физиологическом растворе или 10 % забуференном растворе
формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее
8 и не более 24 часов.
Одним из способов улучшения качества диагностики является
тесное взаимодействие врачей-патологоанатомов/клинических
патологов и клиницистов, которым необходимо подробное заполнение
направления на гистологическое исследование с указанием жалоб
пациента, анамнеза заболевания, клинической характеристики
удаленного лимфатического узла (расположение, консистенция,
отношение к прилежащим тканям и т. д.), гемограммы (желательно с
формулой крови).
2. Показания для проведения пункции лимфатического узла
(реже):
✓
солитарное увеличение лимфатического узла без образования
конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как
правило, не сопровождается образованием конгломератов) при
отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
✓
жидкостный характер образования по ультразвуковым данным
или наличие флюктуации при пальпации.
3. Морфологическое исследование биопсированного
лимфатического узла с выделением дифференциально-
диагностической группы.
Важно отметить, что в большинстве случаев при неопухолевом
поражении лимфатических узлов гистологическая диагностика не
позволяет установить точный нозологический диагноз, поскольку
реакция различных морфофункциональных зон лимфатического узла
однотипна при различных этиологических факторах. В этой ситуации
в патоморфологическом заключении следует указать доминирующий
морфологический признак, в соответствии с которым при
неопухолевых лимфаденопатиях выделяют 8 дифференциально-
диагностических групп. Они подробно были описаны в разделе
«Основные клинические и морфологические характеристики
измененных лимфатических узлов и их практическое значение».
Эти группы носят патогенетический характер, приближены к
клинике, каждая из них требует определенных дополнительных
исследований, что направляет клинициста в нужное русло и сужает
диагностический поиск в сложных случаях.
Частота выявления различных гистологических вариантов и
наиболее частые причины их возникновения при неопухолевых
лимфаденопатиях представлены в табл. 11.
При отсутствии опухолевого поражения устанавливается
гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-
диагностическим группам (табл. 11), в зависимости от которого
проводятся/не проводятся дополнительные исследования – повторный
сбор жалоб, данных анамнеза заболевания/ жизни, объективного
осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (алгоритм
см. в Приложении 3).
Таблица 11
Частота выявления дифференциально-диагностических групп
при неопухолевых лимфаденопатиях
Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП представлен
в Приложении 4 и основан на выявленных морфологических
изменениях.
В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения
(лимфома или нелимфоидная опухоль) проводится ряд
дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или
молекулярно-генетическое исследование) для уточнения
нозологической формы согласно классификации ВОЗ.
Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование
биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым
поражением по данным морфологического исследования для
уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например,
фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина).
Таким образом, диагностика причин лимфаденопатии проводится
ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности
исследований.