Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
у 25–30 % больных. В 75–85 % случаев явления гиперспленизма не
обнаруживаются.
NB! Поражение вальдейерова кольца (миндалин и лимфоидной
ткани глотки), околоушных, затылочных и локтевых ЛУ при ЛХ
наблюдается крайне редко.
В анализе крови характерно изменение лейкоцитарной формулы, в
которой отмечается либо нейтрофильный лейкоцитоз, либо лейкопения
с лимфопенией и эозинофилией, возможна гипохромная анемия,
повышена ЛДГ.
Стадирование осуществляется по результатам обследования в
соответствии с критериями классификации Ann Arbor (модификация
Cotswold), согласно которой выделяют четыре стадии заболевания.
Стадирование лимфом по Ann Arbor, модификация Cotswold
I стадия – поражение одной лимфатической зоны или структуры.
II стадия – поражение двух и более лимфатических зон по одну
сторону диафрагмы.
Рис. 9. Стадии лимфомы Ходжкина
III стадия – поражение лимфатических узлов или структур по обе
стороны диафрагмы.
IV стадия:
✓
диссеминированное (многофокусное) поражение одного или
нескольких экстралимфатических органов с или без поражения
лимфатических узлов;
✓
изолированное поражение экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов;
✓
поражение печени и/или костного мозга.
От редактора. К лимфатическим структурам относят
лимфатические узлы, селезенку, вилочковую железу, кольцо
Вальдейера, червеобразный отросток и пейеровы бляшки.
Следует отметить, что при установлении стадии лимфомы по
критериям классификации Ann Arbor используется понятие «зона»
(zone), которые представлены на рис. 5.
В диагнозе к номеру стадии обычно добавляют буквы А или В. С
помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие триады
важных симптомов опухолевой интоксикации, которые были
перечислены выше под названием В-симптомы. Если используют
букву А, то вышеуказанные симптомы отсутствуют, если букву B – у
больного присутствуют симптомы опухолевой интоксикации. Кроме
этого, в диагнозе используют другие обозначения:
✓
Е – опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные
рядом с пораженными группами крупных лимфатических узлов;
✓
S – поражение селезенки;
✓
X – объемное образование большого размера.
После завершения стадирования пациент должен быть отнесен к
одной из прогностических групп: ранние стадии с благоприятным
прогнозом, ранние стадии с неблагоприятным прогнозом и
распространенные согласно критериям Немецкой группы по изучению
ЛХ (GHSG).
Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливают на основании
морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследования
биопсийного или операционного материала. Диагноз подтверждается,
только когда обнаруживают типичные крупные двухъядерные клетки
(клетки Березовского—Рид—Штернберга), а если эти специфические
клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских
лимфом.
Больная А, 57 лет, поступила в терапевтическое отделение
многопрофильного стационара с жалобами на повышение
температуры тела до субфебрильных цифр, одышку при
небольшой физической нагрузке, учащенное сердцебиение,
слабость, похудание.
Анамнез заболевания:
Больна в течение 2 месяцев, когда появились слабость, быстрая
утомляемость, периодически – повышение температуры до
субфебрильных цифр (преимущественно в вечернее время).
Больная связала эти симптомы с респираторной инфекцией,
которая (по непонятным ей причинам) несколько затянулась во
времени. Кроме того, она обратила внимание на появление
повышенной потливости по ночам, которую объяснила себе
чрезмерной работой отопления в квартире. За время болезни
похудела на 3 кг. За медицинской помощью не обращалась.
Ухудшение состояния в течение 2 недель, когда появилась и
стала нарастать одышка. Самостоятельно начала принимать
антибиотики: 7 дней приема аугментина без существенного
эффекта. В связи с неэффективностью проводимой терапии
обратилась к терапевту поликлиники. Рентгенологически
выявлена пневмония в нижней доле левого легкого, в связи с чем
пациентка направлена на лечение в стационар.
Анамнез жизни
В течение трех лет страдает артериальной гипертензией с
максимальным подъемом АД до 150/90 мм рт. ст, ежедневно
принимает лозартан 25 мг 1 раз в сутки. Хронический
аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (принимает эутирокс
75 мкг), наблюдается эндокринологом. Вредные привычки
отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Менопауза
3 года. Операций не было.
При осмотре: Состояние средней тяжести. В сознании.
Нормостенического телосложения. Кожа бледная. Температура
тела 37,3 °С. Пальпируется увеличенная щитовидная железа
(больше левая доля), а также увеличенные безболезненные
шейные, поднижнечелюстные и надключичные лимфоузлы слева.
При детальном опросе выяснено, что опухолевидные образования
на шее (увеличенные лимфоузлы) появились 2 месяца назад, но
они не вызывали беспокойства у пациентки. ЧД – 20 в минуту.
Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧСС 86 ударов в минуту.
АД 110/70 мм рт. ст. Тоны приглушены, ритмичны, шумов нет.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка
не увеличена.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 82. Электрическая ось сердца
отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Лабораторные показатели:
Общий анализ крови: ER – 3,3×10
12
/л, гемоглобин – 98 г/л,
MCV – 86,2 fl, лейкоциты – 6,1×10
9
/л, тромбоциты – 147 ×10
9
/л,
ускорение СОЭ до 65 мм/ч.
Биохимические показатели: в пределах референсных
значений.
Рентген органов грудной клетки: инфильтративных
изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости:
Поджелудочная железа не увеличена, неоднородная,
повышенной эхогенности, контур ровный. Печень: 15,1 см,
однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь: 8,0 ×
3,0 см, без включений, стенки 2 мм. Холедох 5 мм, билиарная
сеть не расширена. Селезенка: 9,8 см × 3,8 см, однородная.
Правая почка расположена обычно, 10,5 см × 5,2 см. Паренхима
18 мм. Чашечки не расширены, лоханка не расширена. Левая
почка расположена обычно, 9,8 см × 5,0 см. Паренхима 18 мм.
Чашечки не расширены, лоханка не расширена.
Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и
увеличенной печени.
УЗИ щитовидной железы, слюнных желез и лимфатических
узлов:
Щитовидная железа расположена обычно, контуры ровные,
четкие. Перешеек: 3,2 мм. Правая доля: 17 × 17 × 37 мм. Левая
доля: 13 × 16 × 40 мм. Паренхима неоднородная, смешанной
эхогенности, с линейными участками фиброза. Усилен рисунок
сосудов. Околоушные и подчелюстные слюнные железы не
увеличены, однородные с обеих сторон. Слюнные протоки не
расширены. Справа на шее определяются единичные лимфоузлы
до 16 × 6 мм. Слева на шее определяются множественные
гипоэхогенные лимфоузлы с нарушением архитектоники
размерами до 22 × 16 мм, в поднижнечелюстной области слева –
аналогичные лимфоузлы до 10 мм, в надключичной области слева
– лимфоузлы до 11 × 6 мм.
Заключение: Увеличенные лимфоузлы шеи,
поднижнечелюстной и надключичной области слева. Признаки
хронического тиреоидита.
Таким образом, у больной выявлены следующие клинические
симптомы:
• лихорадка;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия;
• нормоцитарная анемия легкой степени;
• ускорение СОЭ.
Учитывая генерализованный характер лимфаденопатии в
первую очередь требуется исключить опухолевую природу
заболевания.
Принимая во внимание данные дополнительных методов
исследования: анемия, ускорение СОЭ, а также локализацию
увеличенных лимфатических узлов (шейные,
поднижнечелюстные и надключичные (!)), дифференциальный
диагноз проводился между метастатическим поражением
лимфатических узлов и лимфопролиферативным заболеванием. В
этом случае показана эксцизионная биопсия лимфатических
узлов.
По результатам биопсии выявлены клетки Березовского—Рид
—Штернберга.
С диагнозом Лимфома Ходжкина пациентка переведена в
гематологическое отделение.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
(лимфосаркомы)
НХЛ – гетерогенная группа злокачественных
лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим
свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям,
ответу на терапию и прогнозу.
Чаще всего первичный опухолевый очаг может локализоваться в
лимфатических узлах (нодальное поражение), при этом развивается
классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением
лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых
лимфатические узлы не увеличиваются, а заболевание первично
возникает в селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге и др.
Такие лимфомы называют экстранодальными. НХЛ начинаются с
появления одиночного опухолевого узла и распространяются путем
метастазирования.
В зависимости от происхождения лимфомы подразделяются на Т-,
В- и NK-клеточные, при этом примерно 85 % лимфом представлены В-
клеточным вариантом, а остальные – Т- и NК-клеточными формами.
Гистопатологическая классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ)
включает более 60 нозологических вариантов.
В зависимости от течения заболевания по степени
злокачественности выделяют индолентные, агрессивные и
высокоагрессивные.
Интодентные лимфомы характеризуются благоприятным
малосимптомным течением, медленным прогрессированием,
длительной выживаемостью, умеренной чувствительностью к
химиотерапии с постепенным вовлечением в опухолевый процесс
экстранодальных очагов. Продолжительное время они не требуют
специального лечения. К индолентным относятся большинство
лимфом из малых В-клеток (фолликулярная лимфома, неагрессивный
вариант хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов,
лимфоплазмоцитарная лимфома, волосатоклеточный лимфоцитарный
лейкоз и только некоторые лимфомы Т-линии (грибовидный микоз,
ЛБГЛ).
Лимфомы агрессивной группы характеризуются выраженным
развитием опухолевого процесса с вовлечением экстранодальных
регионов, большим количеством симптомов, без своевременного
лечения быстро прогрессируют, требуют немедленного начала
химиотерапии, высокочувствительны к ней. В эту многочисленную
группу входят самые часто встречающиеся В-клеточные лимфомы
(диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома зоны мантии и
др.), анапластическая крупноклеточная лимфома из Т-клеток, а также
более редкие NK/Т-клеточные опухоли: Т-клеточный
пролимфоцитарный лейкоз, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома
назального типа, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, Т-
клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз и др.
Отдельно следует выделить группу высокоагрессивных лимфом,
которые характеризуются стремительно прогрессирующим
опухолевым ростом и генерализацией процесса. Без лечения эти
заболевания приводят к летальному исходу, выживаемость составляет
лишь месяцы, однако они обладают самой высокой среди всех лимфом
чувствительностью к химиотерапии и могут быть излечены
стандартными методами. К этой группе относятся лимфома Беркитта
и Т-клеточный хронический лейкоз/лимфома взрослых (HTLV-1-
ассоциированная), NK-клеточный лейкоз и др.
Диагностика лимфом основывается на морфологическом,
цитологическом, цитохимическом, иммуноферментативном, в том
числе иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом методах
исследования.
К числу молекулярно-генетических тестов относится выявление
мутаций (в первую очередь транслокаций) в клетках опухоли.
Лимфоузлы при неходжскинских лимфомах:
✓
эластической, затем плотной консистенции;
✓
без местных признаков воспаления;
✓
не спаяны с окружающими тканями;
✓
склонны к образованию конгломератов;
✓
часто локализованы в одной области, увеличены не симметрично.
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)
ХЛЛ – В-клеточная опухоль из малых В-лимфоцитов, относящиеся
к группе неходжкинских лимфом. ХЛЛ – самый частый вид лейкоза у
взрослых. Медиана возраста на момент установления диагноза в РФ –
68 лет, мужчины болеют чаще.
Лимфаденопатия периферических и висцеральных лимфатических
узлов – характерный симптом данного заболевания.
NB! При ХЛЛ увеличенные лимфатические узлы
располагаются симметрично с двух сторон в одноименных
областях, иногда в виде «пакетов», определяемых визуально,
безболезненные, не спаяны между собой и подлежащими
тканями, имеют мягкоэластическую (иногда
плотноэластическую) консистенцию размерами от 0,5–1 до 3–
5 см.
Возможно увеличение селезенки и/или печени. Значительное
увеличение висцеральных лимфатических узлов, селезенки, печени
может вызывать самые разнообразные нарушения функции
внутренних органов, обусловленные их сдавлением.
В действительности около 50 % случаев ХЛЛ не имеют клинических
проявлений, и болезнь часто диагностируется случайно.
При лейкемических формах в анализе крови лейкоцитарная формула
характеризуется абсолютным лимфоцитозом (больше 5,0 × 10
9
/л) с
преобладанием зрелых форм. В большом количестве встречаются
также клетки лимфолиза (тени Боткина—Гумпрехта – раздавленные
неполноценные лимфоциты). В костномозговом пунктате –
лимфоидная метаплазия.
В поздних стадиях болезни имеют место симптомы опухолевой
интоксикации в виде ночных потов, похудания, субфебрилитета.
Иммунодефицитный синдром проявляется склонностью к
инфекционно-септическим заболеваниям (частые ОРВИ,
герпетическая инфекция, бактериальные инфекции нижних отделов
дыхательных путей, мочевыводящей системы, длительное заживление
кожных ран и пр.). Также отмечается наклонность к вторичным
опухолям и аутоиммунным осложнениям (гемолитическая анемия,
тромбоцитопения и гранулоцитопения, трансформация ХЛЛ в
крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) (2–5 %) и
пролимфоцитарный лейкоз (5–8 %)).
Диагностика ХЛЛ включает клинический анализ крови,
иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови и
определение распространенности болезни (лимфаденопатия,
спленомегалия).
Для подтверждения диагноза необходимо наличие ≥5,0 × 10
9
/л
(5000/мкл) моноклональных В-лимфоцитов в периферической крови
при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев
(клональность должна быть подтверждена с помощью
иммунофенотипирования).
Исследование костного мозга не требуется, однако перед началом
терапии необходимо проведение цитогенетического и
вирусологического исследования, а также трепанобиопсии.
К категории гемобластозов, сопровождающихся лимфаденопатией,
относятся также следующие редкие заболевания.
✓
Болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома).
Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, клиника
обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся
результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией
тонкой кишки и мезентериальной ЛАП.
✓
Болезнь гамма-тяжелых цепей, которая обусловлена
моноклональной гаммапатией, протекает по типу
лимфопролиферативного системного заболевания.
✓
Гистиоцитарные синдромы.