Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
кожи и воспалительные изменения окружающих лимфатический
узел тканей. При опухоли увеличенные лимфатические узлы
плотные, иногда деревянистой плотности, малоболезненные или
безболезненные. Нередко в процесс вовлекается не один, а
несколько лимфатических узлов.
При проведении дифференциальной диагностики важными
ориентирами является наличие дополнительных ассоциированных
симптомов и синдромов, которые могут помочь клиницисту
установить причину лимфаденопатии (кожные проявления
(экзантемы), лихорадка, спленомегалия и/или гепатомегалия,
поражения легких и плевры, суставной синдром, увеит, хориоретинит,
конъюнктивит и др.).
Кожные проявления в сочетании с лимфаденопатией встречаются
при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной, ВИЧ-
инфекции, сифилисе, лейшманиозе, риккетсиозе, боррелиозе,
туляремии и других инфекциях, а также при ревматоидном артрите,
системной красной волчанке, саркоидозе, лимфатических опухолях,
сывороточной болезни.
Лихорадка сопровождает многие инфекции, злокачественные
заболевания и системные заболевания соединительной ткани.
Лихорадка при лимфаденопатии неопухолевого генеза чаще связана
с инфекцией, а при лимфопролиферативных заболеваниях, как
правило, встречается в рамках трех симптомов опухолевой
интоксикации, которые называются В-симптомами:
✓
лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков
воспаления;
✓
ночные профузные поты;
✓
потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).
Степень повышения температуры также может помочь в
диагностике ее причины. Так, повышение температуры до очень
высоких цифр в сочетании с лимфаденопатией наблюдается при
остром неспецифическом лимфадените, инфекционном мононуклеозе,
краснухе, кори, болезни кошачьей царапины, лимфоме Ходжкина и
некоторых других заболеваниях.
Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между
гематологической и инфекционной патологией, сопровождающейся
лимфаденопатией, так как многообразная симптоматика этих групп
заболеваний сходна. Например, между инфекционным мононуклеозом
и лимфомой Ходжкина. Особенностью повышения температуры тела
при ЛХ является то, что фебрильная лихорадка (38–39 °С) при этой
болезни переносится больными относительно легко, но может
сопровождаться потливостью и кожным зудом. Кроме этого, в отличие
от инфекционного мононуклеоза, где боль в горле и ангина –
характерный признак, при ЛХ отсутствуют изменения в ротоглотке и
поражение вальдейерова кольца.
Важным дифференциально-диагностическим признаком при
лихорадках является отсутствие эффекта от приема антибиотиков. Так,
сочетание лихорадки, резистентной к антибиотикам, с
лимфаденопатией бывает при инфекционном мононуклеозе,
лимфатических опухолях, РА, СКВ, болезни Стилла у взрослых, ВИЧ-
инфекции, туберкулезе, лейшманиозе, а также при распаде опухолей.
Выявленная у пациента спленомегалия с лимфаденопатией
требуют исключения инфекционного мононуклеоза, лимфатических
опухолей, острых и хронических лейкозов, ревматоидного артрита,
системной красной волчанки, хронического гепатита с системными
проявлениями, саркоидоза, сепсиса и др.
Лимфаденопатия в сочетании с поражением легких и плевры
может наблюдаться при саркоидозе, туберкулезе, раке легкого,
системной красной волчанке, герпесвирусных инфекциях,
лимфатических опухолях, а также при острых и хронических лейкозах.
Суставной синдром и лимфаденопатия могут быть проявлением РА,
СКВ, саркоидоза, сывороточной болезни, хронического вирусного
гепатита, ВИЧ-инфекции, бруцеллеза, иерсиниоза и др.
Поражение глаз (увеит, хориоретинит, конъюнктивит) и
лимфаденопатия могут свидетельствовать в пользу саркоидоза,
токсоплазмоза, болезни кошачьей царапины, туляремии,
герпесвирусных инфекций и сифилиса.
Потеря веса наблюдается при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и
злокачественных новообразованиях.
Таким образом, имеется много факторов, которые нужно учитывать
при проведении дифференциальной диагностики.
На втором этапе проводят дифференциальную диагностику причин
лимфаденопатии внутри группы.
Например, при мононуклеозоподобном заболевании у взрослых при
дифференциальной диагностике необходимо исключение инфекций,
вызываемых герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ, ВГ 6-го и 7-го типов),
острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта
онкогематологического заболевания.
Необходимо помнить, что при любой диагностически сложной
ситуации нужно искать распространенные и часто встречающиеся, а
не редкие и экзотические болезни.
NB! Основное правило, которым следует руководствоваться в
дифференциальной диагностике лимфаденопатии, состоит в том,
что при этом синдроме абсолютных дифференциально-
диагностических признаков нет! Важно вовремя поставить
вопрос о необходимости проведения биопсии, так как
доминирующие морфологические признаки ориентируют
клинициста на определенные диагностические исследования.
«Красные флаги» при лимфаденопатии:
✓
шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый
надключичный или подмышечный узел независимо от его размера
(требуется биопсия!);
✓
лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксированный
к окружающим тканям;
✓
В-симптомы: лихорадка, ночные поты, потеря веса 10 % за
6 месяцев;
✓
большие опухолевые массы «Bulky – disease» (опухолевые
конгломераты > 6 см);
✓
СОЭ > 50 мм/ч.
Тактика ведения больного с
лимфаденопатией
Единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует, так как
вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного
после проведения обследования. Для правильной тактики ведения
пациента с синдромом лимфаденопатии большое значение имеет
уточнение ее причины, так как именно на устранение причины
заболевания должно быть направлено лечение.
Сама по себе лимфаденопатия лечения не требует!
В литературе предлагается следующий ситуационный подход при
различных видах лимфаденопатий (табл. 12).
Таблица 12
Ситуационный подход к ведению больных с лимфаденопатиями
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает медикаментозную терапию и
физиотерапевтическое лечение и проводится в случае доказанной
неопухолевой природы ЛАП.
Медикаментозное лечение
При наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне и
подозрении на гнойную инфекцию лимфатического узла в терапии
лимфаденопатии используют антибактериальные препараты.
Если воспалительного очага нет, показанием к эмпирической
терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация
следующих признаков:
✓
увеличение боковых шейных лимфатических узлов
воспалительного характера;
✓
недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей;
✓
наличие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С-
реактивного белка, ЛДГ, бета-2-микроглобулина).
В других ситуациях попытка лечения антибиотиками не показана.
Следует отметить, что пробное лечение глюкокортикостероидами не
проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, посольку на
фоне лечения гормональными препаратами возможно уменьшение
размеров лимфоузлов при лимфоме и лейкозе, но это только отложит
постановку правильного диагноза. Кроме того, такое лечение может
способствовать ухудшению течения туберкулеза.
Физиотерапевтическое лечение
Помимо медикаментозного лечения, при абсцедирующих
лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с
однодневным стационаром проводится физиотерапия. Этот метод
лечения также может применяться в стадии реконвалесценции после
гнойных лимфаденитов.
NB! НЕ рекомендуется применение физиотерапии при
лимфаденопатии неясного генеза!
Хирургические методы лечения
В случае ЛАП неопухолевого происхождения при локальном
варианте болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия) в
стандарт лечения включено радикальное хирургическое удаление
увеличенных лимфатических узлов.
При лимфаденопатии опухолевого генеза проводится
хирургическое удаление лимфоузлов, основываясь на знании регионов
метастазирования и уточнения состояния «сторожевых» (сигнальных)
лимфоузлов.
Показания для плановой госпитализации:
1) наличие у пациента локальной лимфаденопатии при отсутствии
B-симптомов и неясности диагноза после лабораторного и
инструментального обследования для проведения экцизионной
биопсии;
2) наличие у пациента рецидивирующей ЛАП при отсутствии B-
симптомов и неясности диагноза после лабораторного и
инструментального обследования для проведения повторной
эксцизионной биопсии.
Показания для экстренной госпитализации:
1) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП,
сопровождающейся B-симптомами, с наличием остро-фазовой
реакции по данным лабораторных тестов и при отсутствии
установленного диагноза для проведения эксцизионной биопсии;
2) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП,
сопровождающейся B-сим-птомами и установленным по результатам
лабораторных и инструментальных исследований диагнозом
(например, СКВ, ВИЧ-инфекция, генерализованная инфекция,
вызванная группой герпес-вирусов, инфекционные заболевания,
включая туберкулез).
Показания к выписке пациента из стационара:
1) отсутствие осложнений после эксцизионной биопсии
лимфатического узла у пациентов, госпитализированных планово до
получения результатов морфологического исследования;
2) купирование ЛАП и других симптомов после проведенного
лечения у пациентов госпитализированных экстренно.
Профилактика
Поскольку лимфаденопатия часто вызывается неспецифическими
возбудителями, то и специфической профилактики не существует.
Рекомендуется проведение профилактических мер для устранения
факторов, являющихся причиной развития лимфаденопатии:
✓
проведение профилактических прививок;
✓
ограничение контакта с животными;
✓
употребление продуктов животного происхождения после
предварительной термической обработки;
✓
соблюдение эпидемических правил перед поездками в другие
страны и регионы;
✓
здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;
✓
соблюдение личной гигиены,
✓
меры, направленные на профилактику инфекций, передающихся
половым путем;
✓
профилактические осмотры у стоматолога (заболевания зубов,
десен и ротовой полости часто являются причиной лимфаденита).
При диагностировании неопухолевых лимфаденопатий пациентам
рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта каждые 3,
6 месяцев (1 год после установления диагноза) и далее один раз в год.
Кроме этого, рекомендовано флюорографическое обследование 1 раз в
год.
В случае диагностирования опухолевых лимфаденопатий
рекомендуется диспансерное наблюдение у гематолога/онколога
согласно установленному диагнозу.
Послесловие
В клинической практике синдром лимфаденопатии занимает одно из
ведущих мест и относится к числу самых распространенных
клинических синдромов. Ранняя диагностика лимфаденопатии не
представляет затруднений: достаточно увидеть и пропальпировать
увеличенные лимфатические узлы. Учитывая то, что ЛАП
сопровождает многие неопухолевые и опухолевые заболевания,
своевременная постановка нозологического диагноза заболевания,
послужившего причиной лимфаденопатии, снижает риск
прогрессирования болезни. Это особенно важно в случаях опухолевой
природы этого синдрома, так как часто врачом обнаруживается уже
метастатическое поражение лимфоузлов у пациента, обратившегося за
медицинской помощью совершенно по другой причине.
Сведения, изложенные в данной книге, позволят врачу со
значительной степенью вероятности сформулировать
предварительный клинический диагноз и назначить необходимое для
его верификации обследование. Учитывая современные
диагностические возможности, при соблюдении всех рекомендаций
вероятность грамотной постановки диагноза значительно
увеличивается, что также улучшает прогноз и уменьшает затраты на
лечение и реабилитацию данных пациентов.
Мы надеемся, что наше руководство сможет нацелить врачей с
большим вниманием отнестись к пациентам с синдромом
лимфаденопатии и будет в первую очередь полезно терапевтам и
врачам общей практики, а также врачам всех специальностей,
ведущим амбулаторный прием.