Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Первый этап
Первый этап включает в себя сбор жалоб, данных анамнеза
заболевания и анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза и
физикального исследования.
Жалобы и анамнез
При сборе жалоб для верификации диагноза следует обратить
внимание на наличие:
✓
локальной или генерализованной лимфаденопатии;
✓
болезненности лимфоузлов;
✓
В-симптомов (ночные профузные поты; повышение температуры
тела более 38 °С градусов не менее 3 дней подряд; снижение массы
тела на 10 % за последние 6 месяцев);
✓
локальных или генерализованных изменений кожных покровов и
других клинических признаков (см. раздел «Клиническая картина
лимфаденопатии»).
Анализ жалоб пациента
При анализе жалоб следует обращать внимание на симптомы,
связанные с возможными заболеваниями, являющимися причиной
лимфаденопатии:
✓
ринорею, заложенность носа (могут указывать на ОРВИ);
✓
воспалительный процесс в горле (фарингит, тонзиллит) –
(инфекционный мононуклеоз и другие инфекционные заболевания,
сопровождающиеся этими симптомами, а также вызванные БГСА);
✓
боль в полости рта, в области десен или зубов (одонтогенная
инфекция);
✓
кашель и/или одышка (рак легкого, туберкулез, саркоидоз,
некоторые грибковые инфекции);
✓
лихорадку, повышенную утомляемость и недомогание
(инфекционный характер лимфаденопатии, например инфекционный
мононуклеоз, аденовирусная и многие другие инфекции, саркоидоз, а
также онкологические заболевания и болезни соединительной ткани);
✓
лихорадку в сочетании с экзантемой, энантемой,
гепатоспленомегалией, желтухой и прочими симптомами и
синдромами инфекционных заболеваний) – инфекционный характер
лимфаденопатии;
✓
боль в животе (часто встречается при увеличении лимфатических
узлов брыжейки – мезадените (см. причины мезаденита);
✓
потерю веса (злокачественные и лимфопролиферативные
заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция и пр.);
✓
патологию половых органов или наличие выделений
(герпетическая, хламидийная инфекция, сифилис и ряд других
заболеваний, передающихся половым путем);
✓
боль в суставах и/или отек (СКВ или другие заболевания
соединительной ткани);
✓
легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (могут
свидетельствовать в пользу лейкоза);
✓
сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена).
Сбор анамнеза
Поскольку лимфаденопатия обусловлена множеством
потенциальных причин, тщательный сбор анамнеза имеет очень
важное значение.
Для дифференциальной диагностики инфекционной и
неинфекционной природы поражения лимфатических узлов большое
значение имеют следующие факторы:
✓
эпиданамнез (см. ниже);
✓
давность появления лимфаденопатии и предшествующие ей
события (инфекционные заболевания, в том числе локальные
инфекции в зонах дренирования вовлеченных лимфатических узлов,
контакт с животными, недавние кожные повреждения (особенно
кошачьи царапины и крысиные укусы) и др.;
✓
одновременное или постепенное вовлечение в процесс
лимфатических узлов;
✓
скорость манифестации или угасания симптомов болезни
(быстрое увеличение лимфатических узлов бывает при инфекционном
мононуклеозе, краснухе, «болезни кошачьей царапины» и др., а также
при неспецифическом лимфадените. С другой стороны, в некоторых
случаях процесс регрессии лимфатического узла бывает длительным и
часто запаздывает по отношению к регрессии в локальном очаге. Так,
затяжная лимфаденопатия может встречаться после инфекции,
вызванной вирусом Эпштейна—Барр, когда лимфатические узлы
остаются увеличенными сроком до 2 месяцев и более после затихания
инфекционного процесса).
Особое внимание следует уделить детальному опросу для
выяснения хронологической последовательности развития
симптоматики и выяснения динамики жалоб (изменение размеров
лимфатических узлов и/или интенсивности болевого синдрома с
течением времени, связь с появлением лихорадки (при инфекционных
заболеваниях повышение температуры, как правило, предшествует
появлению симптоматики).
Лимфаденопатия также может объясняться рецидивирующими
инфекциями, особенно часто в полости рта и носоглотке.
При диагностике инфекционных заболеваний важная роль
принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему
предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:
✓
в каком населенном пункте пациент проживает в данный момент,
как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;
✓
характеристику места проживания пациента (квартира или
частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного
водоснабжения и канализации;
✓
кто проживает с пациентом, не было ли в доме гостей, в том числе
из других регионов;
✓
характер питания: где питается (дома, на работе, в местах
общественного питания), не было ли в последнее время праздничного
застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные
частным порядком из других регионов);
✓
было ли приобретение пищевых продуктов вне мест
организованной торговли, употребление термически необработанных
молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых
овощей, фруктов и т. п.;
✓
имело ли место питье воды из открытых и непроверенных
водоисточников;
✓
пребывание в организованном коллективе;
✓
профессию пациента, род деятельности, возможные
профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми,
коллегами из других регионов и государств;
✓
возможные контакты с инфекционными больными: случаи
заболевания родственников, знакомых, коллег; известные пациенту
сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту
жительства, в других местах возможного пребывания.
NB! Отсутствие сведений о контактах с больными
инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у
больного инфекционной патологии.
✓
наличие/отсутствие выездов за пределы РФ, в другие регионы, за
пределы населенного пункта в предшествующие заболеванию
6 месяцев;
✓
для городских жителей – наличие загородного дома, характер
водоснабжения и канализации;
✓
контакт с животными и птицами;
✓
увлечения пациента (охота, рыбалка, туризм и др.);
✓
сексуальные контакты (количество половых партнеров, смена
партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи
инфекционных заболеваний у половых партнеров);
✓
обращение за медицинской помощью:
• любые парентеральные манипуляции, производимые в течение
последних 6 месяцев;
• оперативные вмешательства, гемотрансфузии, гемодиализ;
• парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное
употребление наркотических и психостимулирующих веществ;
• татуировки, пирсинг, косметологические процедуры.
Основные эпидемиологические данные, способные подсказать
направление диагностического поиска при лимфаденопатиях,
перечислены в табл. 6.
Таблица 6
Эпидемиологические данные, важные в диагностике
лимфаденопатий
Таблица 7
Географическое распространение основных эндемичных
инфекционных заболеваний, сопровождающихся
лимфаденопатией
Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом
лимфаденопатии, анализ истории путешествий пациента в наибольшей
степени позволяет помочь выяснить причину лимфаденопатии. Особое
значение имеют выезды в эндемичные по некоторым заболеваниям
регионы. Так, целый ряд риккетсиозов сопровождается
лимфаденопатией и передается с укусами клещей. Эти заболевания
проявляются однотипной клиникой и носят эндемичный характер.
Типичные районы высокой заболеваемости указаны в табл. 7.
Сбор анамнеза жизни: лимфаденопатия может быть связана с
образом жизни больного, родом занятий, профессией и др. Эта связь
продемонстрирована в табл. 8.
Таблица 8
Профессиональные факторы, важные в диагностике
лимфаденопатий
При сборе анамнеза важно уточнять семейный анамнез, обращая
внимание на наличие лимфопролиферативных заболеваний у
родственников.
Амбулаторному врачу необходимо также тщательно собрать
лекарственный анамнез, так как некоторые лекарственные
препараты, которые пациент принимал до дебюта болезни, могут
способствовать возникновению лимфаденопатии. Важно выяснить,
принимал ли пациент аллопуринол, атенолол, каптоприл, гидралазин,
карбамазепин, фнитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины,
сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, а также препараты
золота.
Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее
течения, возможных причинах является одним из самых главных
ключей к диагнозу.
Дальнейшая диагностическая концепция должна строиться с учетом
знания частоты встречаемости заболеваний, сопровождающихся
лимфаденопатией, в зависимости от пола, возраста и социального
статуса пациента.
Как правило, увеличение лимфатических узлов (и селезенки) у
молодых чаще обусловлено воспалительным, а у пожилых –
опухолевым заболеванием. Из этого общего правила имеются
исключения, например, лимфома Ходжкина возникает
преимущественно у молодых (в интервале 16–35 лет), хотя может
встречаться в любом возрасте.
Появление лимфаденопатии у детей ассоциируется с детскими
инфекционными заболеваниями, такими как корь, краснуха, паротит,
скарлатина, а также инфекционный мононуклеоз, особенно при
наличии схожих симптомов у родственников, однако лимфомы и
лейкозы, например острый лимфобластный лейкоз, тоже могут
встречаться в детском возрасте.
В 80 % случаев локальная ЛАП у лиц моложе 30 лет имеет
инфекционное происхождение, а в 60 % у людей старше 50 лет –
неопластический генез.
Быстрое развитие генерализованной лимфаденопатии у подростка
или больного молодого возраста в сочетании с гепатоспленомегалией,
иногда с желтухой, свидетельствует об инфекционном мононуклеозе,
аденовирусной инфекции, вирусном гепатите, реже – о лимфоме.
В молодом возрасте и определенном социальном статусе (речь идет
прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица
БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами),
наиболее вероятной причиной синдрома лимфаденопатии является
туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, или ВИЧ-
инфекция. Судить о социальном статусе в некоторых случаях
позволяют косвенные критерии.
У пожилых лимфаденопатией чаще всего сопровождается
хронический лимфолейкоз и метастатическое поражение
лимфатических узлов.
Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические
данные часто помогают направить диагностический поиск в
правильное русло.
Физикальное обследование
Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на
основании данных, полученных при общем осмотре пациента.
Всесторонний осмотр больного необходимо проводить при дневном
освещении, последовательно и полностью (без одежды).
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при
первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию,
цвет кожи. Так, сочетание лимфаденопатии и кахексии может
наблюдаться при онкологических и онкогематологических
заболеваниях (например, при раке желудка, молочной и щитовидной
железы, лимфомах) или таких инфекционных заболеваниях, как ВИЧ-
инфекция и туберкулез.
Осмотр пациента включает:
✓
измерение роста и массы тела (для определения степени
похудания), температуры тела (для выявления лихорадки);
✓
поиск очага (входных ворот инфекции) в зоне дренирования
лимфатического узла, который включает: оценку состояния кожных
покровов и видимых слизистых оболочек для определения наличия
признаков локальных инфекций, в том числе фурункулов, карбункулов,
панариция, инфицированной раны, одонтогенных (периодонтит,
альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патологии и др., изменения
цвета кожных покровов, патологических высыпаний и образований,
следов от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и