Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
3. По локализации можно выделить следующие основные группы
лимфатических узлов:
✓
лимфоузлы головы и шеи:
• затылочные;
• сосцевидные,
• околоушные;
• передне- и заднешейные;
• подчелюстные;
• подбородочные;
✓
лимфатические узлы верхних конечностей:
• подмышечные;
• локтевые;
✓
лимфоузлы груди:
• надключичные;
• подключичные;
• предпозвоночные;
• межреберные;
• окологрудинные;
• верхние диафрагмальные и др.;
✓
лимфатические узлы брюшной полости и таза:
• поясничные;
• брыжеечные;
• подвздошные и др.;
✓
лимфоузлы нижних конечностей:
• подколенные;
• паховые.
В Международной анатомической номенклатуре у человека
выделено 50 основных групп лимфатических узлов, при этом в
названиях лимфоузлов могут быть отражены:
✓
область расположения (например, поднижнечелюстные и т. д.);
✓
название лежащего рядом сосуда (верхние брыжеечные и т. д.);
✓
название органа (околоушные и т. д.).
Рис. 5. Лимфатические зоны
NB! У здорового человека в норме можно пропальпировать
только 3 группы лимфоузлов: подчелюстные, подмышечные и
паховые.
Лимфатические узлы располагаются в определенных анатомических
зонах, изображенных на рис. 5.
Таблица 1
Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования
лимфы
Определенные группы лимфатических узлов имеют свои зоны
дренирования, описанные в таблице 1.
Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые
первыми встречаются на пути оттока лимфы от того или иного органа,
при этом первый узел называется лимфатическим узлом I этапа
лимфооттока, в дальнейшем лимфа может поступать лимфоузлы II, III,
IV и последующих этапов. Последний узел, лежащий на пути оттока
лимфы, перед впадением ее в ствол или проток называется
терминальным.
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне
тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами
следует считать:
✓
голова, шея: ипсилатеральные (т. е. поражающие ту же сторону
тела) околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные
лимфатические узлы;
✓
грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические
узлы;
✓
верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные
лимфатические узлы;
✓
живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые
лимфатические узлы;
✓
нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые
лимфатические узлы;
✓
край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральные
паховые лимфатические узлы.
NB! В случае расположения опухоли в пограничных зонах
лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться
регионарными.
Анатомические ориентиры для удобства определения пограничных
зон шириной 4 см приведены в Приложении 1.
С другой стороны, от одного органа лимфа может оттекать сразу по
нескольким путям. Например, существуют следующие пути оттока
лимфы от молочной железы:
✓
от верхней, латеральной и нижней частей молочной железы лимфа
оттекает в подмышечные лимфатические узлы;
✓
от заднего отдела железы – в межгрудные, над- и подключичные;
✓
от верхней части железы – в поверхностные шейные;
✓
от верхнемедиального отдела железы – в окологрудинные
лимфатические узлы (рис. 6).
Поэтому с практической точки зрения при онкологических
заболеваниях важное значение имеет концепция сигнальных
(«сторожевых») лимфатических узлов (СЛУ), которая базируется на
двух основных принципах:
1) существование регионарных лимфатических коллекторов с
упорядоченным и предсказуемым дренажом лимфы в региональные
ЛУ;
2) функционирование первого (сторожевого) ЛУ, который в первую
очередь поражается метастазами и является эффективным фильтром
для опухолевых клеток.
Рис. 6. Пути оттока лимфы от молочной железы
NB! Считается, что если СЛУ не поражены метастатическим
процессом, то и все остальные регионарные лимфоузлы должны
быть интактны.
Это важно при проведении стадирования опухоли (например,
меланомы) по классификации TNM, где критерий N указывает на
наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических
узлах (см. Приложение 2). При биопсии сторожевого лимфатического
узла обязательно гистологическое подтверждение опухоли.
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами
указанных регионарных зон метастазирования их следует
классифицировать как отдаленные метастазы.
Важно подчеркнуть, что через один и тот же регионарный узел
может оттекать лимфа от нескольких органов. Такие узлы называются
контактными или общими. Их наличие объясняет возможность
распространения клеток опухоли (метастазирования) из одного органа
в другой.
Интересно, что некоторые лимфатические узлы, которые часто
поражаются метастазами, названы по имени врачей, впервые их
описавших. Это так называемые именные лимфатические узлы, к
которым относятся узел Труазье/вирховская железа, узелок сестры
Марии Джозеф и дельфийские узлы. Они традиционно считаются
«предупреждающими», так как могут дать ценную информацию о
злокачественном новообразовании.
Узел Труазье – одиночный лимфоузел в левой надключичной ямке,
часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Он назван по имени впервые описавшего его
Шарля Труазье, который был блестящим патологоанатомом и
великолепным клиницистом. Шарль Труазье внес большой вклад в
медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по
лимфатическим путям. Узел Труазье может возникать вследствие
метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода,
но чаще всего он обусловлен метастатическим распространением
опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза –
желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и
эндометрия. Интересным представляется факт, что, когда поражение
этого надключичного лимфоузла обусловлено метастазом при раке
желудка, он носит привычное нам название Вирховской железы, или
Вирховского узла, в честь Рудольфа Вирхова, который также внес
огромный вклад в развитие медицины.
Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или
плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре
или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом, который
чаще всего свидетельствует о метастазировании рака желудка (реже –
яичника). Он был впервые описан в 1928 г. доктором Мэйо на
основании наблюдения ассистента – хирургической сестры Марии
Джо-зеф из госпиталя Св. Девы Марии.
Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных
предгортанных лимфоузлов, лежащих на перстнещитовидной
мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической
значимости в честь оракула из города Дельфы, известного прорицателя
в древней Греции. Увеличение этих лимфоузлов бывает при болезнях
щитовидной железы (подострый тиреоидит), а также при раке
щитовидной железы и трахеи.
Обнаружение этих именных, «предупреждающих» лимфатических
узлов имеет высокую клиническую значимость и подразумевает
определенный алгоритм обследования пациента и проведения
необходимого дифференциального диагноза. Выявление и
последующее патоморфологическое исследование СЛУ, в том числе
интраоперационно, на сегодняшний день является стандартом в
хирургическом лечении рака молочной железы и меланомы кожи, что
определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз. У пациентов без
поражения лимфоузлов это может позволить ограничить объем
лимфодиссекции.
Таким образом, изучение направления тока лимфы от разных
органов имеет большое научное и практическое значение.
Лимфаденопатия: что мы знаем о ней
сегодня
Лимфаденопатия (ЛАП) – новолат. lymphadenopathia; лимфа + др. –
греч. ἀδήν – железа + – патия) – увеличение лимфатических узлов
(более 1,0–1,5 см, паховых – более 2,0 см) любой природы,
относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов,
требующих дифференциального диагноза.
Как правило, термин «лимфаденопатия» носит исключительно
обобщающий характер и является либо ведущим симптомом какого-
либо заболевания, либо употребляется при обсуждении
дифференциального диагноза, а также для обозначения случаев, когда
диагноз по разным причинам так и не был установлен. В связи с этим
распространенность лимфаденопатии не известна.
В литературе можно встретить несколько терминов и определений,
относящихся к этому синдрому:
✓
лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное
воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, когда
возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в
лимфатический узел;
✓
реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение
лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на
удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию и
аутоиммунные процессы.
Можно выделить 5 основных механизмов поражения лимфоузлов
с увеличением их размеров:
1) иммунологическая реакция в ответ на патогенную агрессию;
2) воспалительная реакция вследствие попадания инфекционного
агента;
3) инфильтрация опухолевыми клетками в процессе лимфогенного
метастазирования;