Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Диагноз должен давать полноценное представление о имеющей-
ся у пациента патологии и его следует формулировать в соответствии
с классификацией СЕАР.
Пример диагноза: Спровоцированный проксимальный тромбоз
глубоких вен левой нижней конечности C1,S, Es, Ad, Po16 от
29.06.2017. Антикоагулянтная терапия (ривароксабан).
2.4. Дифференциальная диагностика
1. Лимфедема – прогрессирующее заболевание, проявляющееся уве-
личением размеров пораженного органа вследствие недостаточности
лимфатической системы и нарушения оттока богатой белком меж-
клеточной жидкости (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Стадии лифедемы. 1 стадия – самостоятельно обратимая,
за ночь отек может полностью исчезать, 2 стадия – самостоятельно
необратимая, отек плотный, кожа не берется в складку,
3 стадия – слоновость
(изображение с сайта www.mediologiest.com)
Лимфедема может осложняться рожей или целлюлитом, что
иногда затрудняет процесс диагностики. Патогномоничным для
лимфедемы является симптом Стеммера – невозможность собрать
кожную складку на тыльной поверхности пальцев стопы из-за
накопления интерстициальной жидкости и утолщения пальцев
(рис. 2.11). Отрицательный симптом Стеммера не исключает нали-
чие проксимальной лимфедемы.
https://t.me/medicina_free
42
Рис. 2.11. Патогномоничный для лимфедемы симптом
Стеммера – невозможность собрать кожную складку на
тыльной поверхности пальцев стоп
(изображение с сайта ceufast.com)
При лимфедеме, как правило, отек хронический и при ультразвуко-
вом исследовании компрессивность вен сохранена, визуализируется
отек мягких тканей (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Отек с характерным слоистым видом по
данным УЗИ
(изображение с сайта www.easynotecards.com)
2. Целлюлит – при целлюлите граница эритемы более четкая, чем при
ТГВ. Может быть сопутствующий лимфангит или лимфаденопатия,
что не характерно для ТГВ. Часто при целлюлите определяются
входные ворота инфекции. При ультразвуковом исследовании ком-
прессивность вен сохранена, тромбы не определяются.
https://t.me/medicina_free
43
3. Гематома – как правило, пациенты связывают появление жалоб с
травмой, но могут встречаться ситуации, когда больной не может до-
стоверно подтвердить предшествующую болям травму. Диагностиро-
вать гематому помогает ультразвуковое исследование (рис. 2.13).
Рис. 2.13. Гематома левой голени после ушиба
4. Разрыв подколенной кисты Бейкера – это разрыв объемного обра-
зования содержащего жидкость в подколенной ямке, имеющего сино-
виальную оболочку и, как правило, связанного с коленным суставом
(рис. 2.14).
Рис. 2.14. Синовиальная киста Бейкера
(изображение с сайта healthwill.ru)
Киста может достигать крупных размеров и сдавливать сосуди-
сто-нервный пучок, что вызывает отек и боль в нижней конечности.
Следует отметить, что в 3% случаев наблюдается наличие кисты Бей-
кера у пациентов с ТГВ, что связано с риском развития тромбоза из-
за сдавления сосудов. При разрыве кисты возникает резкая боль, па-
циент может жаловаться на чувство «щелчка» в области коленного
сустава, после чего появляется отек голени. Со временем больные
отмечают возникновение экхимозов, вплоть до области лодыжек и
пальцев стоп. При ультразвуковом исследовании изолированного
https://t.me/medicina_free
44
разрыва кисты Бейкера компрессивность вен сохранена, и определя-
ются анэхогенные участки жидкости (рис. 2.15).
Рис. 2.15. А- анэхогенная структура в верхней части изображения
является кистой Бейкера в продольном сканировании,
Б – киста Бейкера в поперечном сканировании
(изображение с сайта www.sonosite.com)
5. Опухоль, сдавливающая вены. Отек может возникать в результате
сдавления опухолью венозных магистралей, нарушая отток из конеч-
ности. Компрессия может быть в области малого таза, бедра, подко-
ленной области и т.д. Как правило, отек в подобной ситуации безбо-
лезненный. При ультразвуковом исследовании, КТ или МРТ выявля-
ются опухолевые массы (рис. 2.16).
Рис. 2.16. МРТ выявило гигантскую липому правого бедра, которая сдав-
ливала артериальные и венозные магистрали, что проявилось отеком
конечности (Konrad Wroński, et al. New Medicine, 2013)
https://t.me/medicina_free
45
6. Повреждение мышц – боли и отек возникают после травмы. Для
повреждения мышц характерно наличие локальной деформации. В
сомнительных ситуациях ультразвуковое исследование помогает
дифференцировать состояния.
2.5. Лечение
2.5.1. Консервативное лечение
Целью терапии тромбоза глубоких вен является купирование
симптомов заболевания, предотвращение нарастания тромба, предот-
вращение рецидивирования ТГВ, профилактика развития ТЭЛА и
профилактика посттромботической болезни (ПТБ).
Для достижения вышеперечисленных задач стандартная начальная
терапия включает в себя соблюдение активного режима, эластиче-
ский бандаж или ношение компрессионного трикотажа и антикоагу-
лянтную терапию.
Режим
Пациентам с подозрением на ТГВ рекомендуется ограничить ак-
тивность до тех пор, пока инструментально не будет подтверждена
безопасность активного режима. Так, например, больным с окклю-
зивными и пристеночными ТГВ рекомендуется ранняя активизация,
что способствует купированию симптомов. Как уже было сказано
выше, постельного режима следует избегать, поскольку он является
фактором риска прогрессирования тромбоза.
Компрессионный трикотаж
В целях профилактики ПТБ пациентам с флеботромбозом рекомен-
дуется ношение компрессионного трикотажа II–III класса. В исследо-
ваниях было показано, что ранняя активизация пациента и ношение
компрессионного белья снижала риск развития ПТБ примерно на
50%, при этом риски тромботических осложнений не увеличивались.
В случаях наличия у пациента нестабильного отека (когда объем ко-
нечности имеет существенную суточную разницу), рекомендуется
использовать эластичные бинты длинной растяжимости до стабили-
зации отека с последующим переходом на трикотаж. При прокси-
мальном тромбозе пациенту следует носить чулки или колготки, при
дистальном ТГВ достаточно носить гольфы. Белье следует носить в
дневное время, минимум 5 дней в неделю, в течение двух лет, необ-
ходимо менять белье каждые 6 месяцев из-за потери эластических
свойств. Стоит отметить, что в авторитетном руководстве по антит-
https://t.me/medicina_free
46
ромботической терапии Американской Коллегии Торакальных Вра-
чей (ACCP) 2016 года, не рекомендуется рутинное назначение ком-
прессионного трикотажа пациентам, перенесшим ТГВ. Данное за-
ключение основано на результатах рандомизированного исследова-
ния 2014 года (
SOX trial), авторы не нашли достоверных различий в
частоте развития ПТБ у пациентов, которые использовали компрес-
сионный трикотаж и у больных, которые носили плацебо-чулки. Не-
смотря на великолепный дизайн исследования, к концу наблюдения
44% пациентов носили трикотаж менее трех дней в неделю, что и
привело к искажению результатов. Учитывая сказанное, авторы дан-
ного методического пособия, как и авторы «Российских клинических
рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных
тромбоэмболических осложнений» 2015 года, рекомендуют пациен-
там с ТГВ ношение компрессионного трикотажа.
Антикоагулянтная терапия
Традиционно средствами первой линии терапии флеботромбоза
являются антикоагулянтные препараты. На сегодняшний день основ-
ными антикоагулянтными препаратами считаются НФГ, НМГ,
фондапаринукс натрия, варфарин и НОАК (апиксабан, ривароксабан,
дабигатрана этексилат). Необходимо понимать, что антикоагулянты
не лизируют имеющийся тромб, они эффективно останавливают про-
цесс тромбообразования и стабилизируют тромб, что снижает риск
прогрессирования тромбоза и эмболизации. С целью лизиса исполь-
зуются тромболитические препараты, о чем будет говориться ниже.
Назначение антикоагулянтов в терапевтических дозах показано всем
пациентам с ТГВ при отсутствии противопоказаний.
Возможно несколько схем назначения:
1. Парентеральное введение лечебн
ых доз НФГ, НМГ или
фондапаринукса натрия с переходом на пероральный прием
дабигатрана этексилата или варфарина. Инъекции гепаринов и
фондапаринукса натрия назначаются подкожно, внутривенная инфу-
зия НФГ в силу короткого периода выведения применяется, когда
предполагается проведение инвазивных процедур (тромболитическая
терапия, хирургическое лечения), либо при тяжелой почечной недо-
статочности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) и у больных с вы-
раженным ожирением. Адекватность антикоагулянтной терапии оце-
нивается с помощью мониторирования АЧТВ у всех пациентов, при-
нимающих НФГ, и мониторирования анти-Ха-активности при ис-
пользовании НМГ у беременных, лиц с малой или избыточной мас-
https://t.me/medicina_free
47
сой тела и у пациентов с почечной недостаточностью. После дости-
жения целевого значения МНО 2,0–3,0 осуществляется переход на
пероральный прием варфарина либо дабигатрана этексилата. При
этом длительность совместного применения варфарина/дабигатрана и
парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5
суток. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов мо-
жет быть отменено, когда при двух последовательных определениях с
интервалом в 1 сутки МНО будет не менее 2,0. Лечебная доза
дабигатрана этексилата составляет 150 мг 2 раза в сутки. Алгоритм
подбора дозировки варфарина приведен ниже (рис. 2.17).
Рис. 2.17. Алгоритм подбора дозировки варфарина
(Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015)
2. Альтернативной схемой является изначальное назначение перо-
рального приема лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7
дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в
сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в
сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные
средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных
антикоагулянтов (рис. 2.18). Несомненными преимуществами НОАК
являются меньшая частота кровотечений и отсутствие необходимости
регулярного лабораторного контроля крови, по сравнению с пациен-
тами, получающими варфарин. К недостаткам новых оральных анти-
коагулянтов можно отнести отсутствие зарегистрированных в России
специфических антидотов (идаруцизумаб, цирапарантаг и аднексанет
альфа), в связи с чем используются неспецифические способы оста-
новки кровотечения (транексамовая кислота, трансфузия эритроци-
тарной массы, криопреципитата, свежезамороженной плазмы и т.п).
НОАК противопоказаны при беременности и лактации, тяжелой по-
https://t.me/medicina_free
48
чечной недостаточности и практически не изучено их использование
при тромболитической терапии, стентировании вен и установке кава-
фильтра.
Рис. 2.18. Схемы антикоагулянтной терапии
(изображение с сайта volynka.ru)
3. Рекомендуемой схемой лечения ТГВ у беременных, кормящих и
у больных со злокачественными новообразованиями является про-
дленное использование НМГ, которые показали свою эффективность
и безопасность у данных групп пациентов.
Длительность антикоагулянтной терапии зависит от наличия фак-
торов риска рецидива и должна составлять не менее 3–6 месяцев, а в
некоторых ситуация неопределенно долго, вплоть до пожизненного
приема (рис. 2.19).
Минимальная 3-х месячная терапия связана с максимальным
риском рецидива и прогрессирования тромбоза в этот периода, затем
эти риски постепенно уменьшаются. Поскольку любая схема антико-
агулянтной терапии сопряжена с возможными геморрагическими
осложнениями при назначении продленной терапии следует регуляр-
но оценивать соотношение польза/риск в каждом конкретном случае.
С этой целью в клинической практике удобно использование прогно-
стических шкал.
https://t.me/medicina_free
49
Рис. 2.19. Длительность антикоагулянтной терапии в зависимости
от клинических обстоятельств
(Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилак-
тике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015)
Так, например, для оценки риска рецидива тромбоза или ТЭЛА
можно использовать Венскую предиктивную модель или шкалу
DASH. Венская модель учитывает локализацию тромбоза, пол и уро-
вень Д-димера. От каждого параметра проводится перпендикулярная
линия к ряду «Баллы», сумма баллов трех параметров откладывается
на линии «Всего баллов» и уже от нее строится перпендикуляр на ли-
нии, определяющие риск рецидива (рис. 2.20).
Рис. 2.20. Венская предсказательная модель
(Eichinger S, et al.Circulation, 2010)
https://t.me/medicina_free
50
Шкала DASH (Д-димер (D-dimer), возраст (Age), пол (Sex), гормо-
ны (Hormone)) классифицирует риск рецидива ТГВ или ТЭЛА как
низкий (ежегодная частота около 3%), если сумма баллов составляет
от 0 до 1, или высокий (ежегодная частота около 9%), если сумма
баллов более 1. Д-димер определяется через 1 месяц, после прекра-
щения антикоагулянтной терапии (рис. 2.21).
Рис. 2.21. Шкала DASH
Для оценки риска развития кровотечений рекомендуется использо-
вать шкалу HAS-BLED (рис. 2.22).
Рис. 2.22. Шкала HAS-BLED
В зависимости от суммы баллов рассчитывается частота «боль-
ших» кровотечений.
Количество баллов
из таблицы HAS BLED
Процент «большого» кровотечения
0
0.5 – базовый риск на фоне приема
антикоагулянтов
1
1.02
2
1.88
3
3.74
4
8.7
5
12.5
6 и далее уже не подсчитаны
Более 12.5
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана