Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 118 9 10 11 > Следующая >>>

териальной крови кислородом ниже 95%, сниженным уровнем созна-

ния). Подобные больные нуждаются, как минимум, в тщательном

наблюдении, поскольку имеется высокий риск декомпенсации гемо-

динамики с появлением несомненных показаний для тромболитиче-

ской терапии. Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем

лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при дли-

тельности заболевания до 48 ч от момента эмболизации (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Слева ангиограмма до проведения тромболитической терапии,

справа – после процедуры тромболизиса.

Кровоток по легочным артериям восстановлен

(изображение с сайта www.swjpcc.com)

Можно рассчитывать и на эффект при продолжительности болезни до

14 сут. Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение

препаратов в легочную артерию не имеет преимуществ. Исключение

составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда воз-

можно селективное введение тромболитика непосредственно в тром-

ботические массы. Установка кава-фильтра путем пункции бедрен-

ной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболи-

тической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых

геморрагических осложнений.

Урокиназа

Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемо-

динамики показан «ускоренный» режим введения препарата (внутри-

венная инфузия 3 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно прове-

дение инфузии 4400 МЕ/кг за 15–20 мин с переходом на введение

4400 МЕ/кг в 1 ч в течение 12–24 ч.

https://t.me/medicina_free

Стрептокиназа

Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемо-

динамики показан «ускоренный» режим введения препарата (внутри-

венная инфузия 1,5 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно про-

ведение инфузии 250–500 тыс. МЕ за 15–30 мин с переходом на вве-

дение 100 тыс. МЕ в 1 ч в течение 12–72 ч.

Алтеплаза

Внутривенно 10 мг в течение 1–2 мин, затем инфузия 90 мг в тече-

ние 2 ч. Возможен ускоренный режим введения альтеплазы – 0,6

мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность кото-

рого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного,

не оставляющем времени на длительную инфузию препарата. Прове-

дение тромболизиса при массивной ТЭЛА у больных в раннем после-

операционном периоде всегда связано с риском развития фатального

кровотечения. В случае если с момента операции прошло менее 10

сут и у больного отсутствуют выраженные явления сердечно-

легочной недостаточности, начать терапию гепаринами. При сохра-

няющейся легочной гипертензии на 10–12-е сутки послеоперацион-

ного периода необходимо провести тромболитическую терапию в

стандартном режиме. У пациентов с крайней тяжестью состояния и

верифицированной массивной ТЭЛА проведение тромболитической

терапии возможно в «ускоренном» режиме (за 2 ч). При развитии

жизнеугрожающих кровотечений, со снижением уровня гемоглобина

более чем на 20 ед., тромболитическую терапию необходимо прекра-

тить. Применение общих принципов лечения ТЭЛА у пациенток с

беременностью является оправданным. Проведение тромболитиче-

ской терапии при массивной ТЭЛА позволяет уменьшить проявления

правожелудочковой недостаточности и провести роды в срок, а ис-

пользуемые тромболитические препараты не имеют тератогенного

эффекта на поздних сроках беременности.

3.5.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) пока-

зано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой

сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легоч-

ных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна

(в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотече-

ний), оказалась неэффективной или не остается времени для проявле-

ния ее эффекта. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента,

https://t.me/medicina_free

вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургиче-

ского стационара высококвалифицированными хирургами, прошед-

шими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных

вмешательств. Лучшие результаты получают в специализированных

кардиохирургических стационарах, где операция может быть прове-

дена в условиях искусственного кровообращения. При наличии соот-

ветствующих оснащения и опыта возможно также использование ме-

тодик чрескожной фрагментации и/или удаления тромбов в легочной

артерии, в том числе сопряженных с локальной тромболитической

терапией. По предварительным данным, локальное введение фибри-

нолитика может обладать определенными преимуществами перед си-

стемной тромболитической терапией, прежде всего за счет уменьше-

ния дозы вводимого препарата. Симптоматическое лечение включает

купирование возбуждения и удушья, коррекцию гипоксемии, ино-

тропную поддержку правого желудочка и устранение артериальной

гипотензии. Обычно для коррекции гипоксемии достаточно ингаля-

ции кислорода. При механической вентиляции легких следует учиты-

вать возможные отрицательные гемодинамические эффекты, связан-

ные с повышением внутригрудного давления, что наиболее выражено

при высоком положительном давлении конца выдоха. При ИВЛ сле-

дует использовать низкие значения дыхательного объема (6 мл на 1

кг идеальной массы тела), стремясь поддерживать плато давления в

конце выдоха ниже 30 мм вод. ст. У больных с низким сердечным

индексом и нормальным АД может быть полезным внутривенное

введение до 500 мл жидкости (более агрессивный подход к инфузи-

онной терапии не оправдан, поскольку при высоком давлении в ле-

гочной артерии отмечается выраженная перегрузка правого желудоч-

ка). Можно также рассмотреть вариант внутривенной инфузии добу-

тамина и/или допамина (с достаточной осторожностью, поскольку

они способны усугубить вентиляционно-перфузионные нарушения).

При артериальной гипотензии возможна внутривенная инфузия

норэпинефрина.

https://t.me/medicina_free

Тестовые задания

Выбрать один или несколько правильных ответов.

1. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРА-

ПИИ ПРИ ТЭЛА ЯВЛЯЕТСЯ

1) стойкая артериальная гипотензия

2) желание пациента

3) изменения на ЭКГ

2. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМИАТИВНЫМ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА ЯВ-

ЛЯЕТСЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД

1) магнитно-резонансная ангиография

2) рентген грудной клетки

3) ангиопульмонография

3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ

1) любой ТЭЛА

2) если тромболитическая терапия противопоказана

3) если тромболитическая терапия неэффективна

4. ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПА-

РАТЫ

1) стрептокиназа

2) урокиназа

3) алтеплаза

5. САМЫЙ ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ТЭЛА НА ЭКГ НАЗЫВАЕТСЯ

1) S1Q3T3 признаком

2) T1N3M3 признаком

https://t.me/medicina_free

Ответы на тестовые задания

Номер задания

Номер ответа

2, 3

1, 2, 3

Ситуационные задачи

Задача №1

Пациент М., 35 лет, верифицирована субмассивная ТЭЛА с раз-

витием стойкой гипотензии.

Определите тактику лечения.

Задача №2

У больного, 62 лет, внезапно появились боли и отек правой

нижней конечности. Обратился в приемный покой дежурного

стационара, где почувствовал резкую слабость, боль за груди-

ной, отметил появление одышки.

Определите тактику обследования пациента.

Ответы к ситуационным задачам

Задача №1

Показано проведение тромболитической терапии.

Задача №2

Учитывая клиническую картину, следует как можно раньше

провести ангиопульмонографию с возможной одновременной

тромболитической терапией.

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 4. ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Цель и задачи изучения темы:

Приобретение студентами, клиническими интернами и ординато-

рами необходимых знаний, умений и практических навыков диа-

гностики и лечения посттромботической болезни.

Вопросы для самоподготовки:

1. Молекулярная патофизиология трофических расстройств при

ХВН.

2. Микроциркуляция.

3. Лечение хронических ран.

4.1. Терминология

Посттромботическая болезнь (син. посттромботический синдром,

посттромбофлебитический синдром, хронический тромбоз) – хрони-

ческое заболевание вен, возникшее в результате тромбоза глубоких

вен обусловленное нарушением венозного оттока из пораженной ко-

нечности и проявляющееся развитием симптомов ХВН.

4.2. Эпидемиология

Достоверная распространенность заболевания до сих пор остаётся

спорной и варьирует в широких пределах. В ранних исследованиях

сообщалась 100% частота развития ПТБ после эпизода ТГВ, однако, в

современных работах, с использованием валидированных диагности-

ческих критериев, частота развития ПТБ составляет 30–50% несмотря

на прием пациентами антикоагулянтов. Выраженная ПТБ с трофиче-

ским расстройствами развивается у 5–10% пациентов. Большинство

больных с ПТБ отмечают появление симптомов в течение первых 2-х

лет после эпизода ТГВ. Посттромботическая болезнь является причи-

ной тяжелых социальных последствий для пациента, значительно

снижая качество жизни, и часто ведет к стойкой утрате трудоспособ-

ности.

https://t.me/medicina_free

4.3. Патофизиология

Патофизиология ПТБ сложна и не до конца изучена. К основным

факторам риска развития посттромботической болезни относится

проксимальная локализация тромба и рецидивирующий характер

ТГВ, также риск повышен у пожилых пациентов, мужчин и больных

с ожирением.

ПТБ является следствием длительной динамической венозной ги-

пертензии, развивающейся по причине сочетанной венозной обструк-

ции и рефлюкса (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Схематическое изображение венозного давления в покое и дина-

мике в разных клинических ситуациях. У здоровых лиц динамическое ве-

нозное давление (ДВД) уменьшается во время активности, при прекраще-

нии активности давление возвращается в исходное состояния покоя.

Период времени необходимый для восстановления давления называется

время восстановления (ВВ). При патологии ДВД может не уменьшаться, а в

случае обструкции глубоких вен наоборот повышаться. У здоровых людей

ДВД = 30 мм рт. ст. Время восстановления у людей без патологии венозной

системы 20–30 с.

(изображение с сайта www.phlebolymphology.org)

После эпизода ТГВ происходит определенная эволюция тромба,

которая включает организацию и реканализацию сгустка. Процесс

реканализации начинается со 2–3 недели и чаще всего длиться 3–6

месяцев (но может длиться и до 3х лет), что приводит к повреждению

клапанного аппарата вен и появлению рефлюкса. Рефлюкс возникает

не только в пораженном сегменте вены, но и в сегментах, находящих-

ся дистальнее и проксимальнее тромбированному участку, это связа-

но с распространением перивенозного фиброза на близлежащие сег-

https://t.me/medicina_free

менты с развитием клапанной недостаточности. Полное восстановле-

ние проходимости вен после впервые возникшего эпизода ТГВ воз-

никает минимум у 36% пациентов. У больных с незначительной ре-

канализацией и выраженным резидуальным венозным стенозом или

полной окклюзией просвета, значительно нарушается венозный отток

от конечности (рис. 4.2).

Рефлюкс в глубоких венах и нарушение оттока крови приводят к

повышению динамического венозного давления, что способствует

нарушению микроциркуляции, возникновению отека и появлению

клинических проявлений ПТБ.

Рис. 4.2. Посттромботические изменения просвета вены

(изображение с сайта www.phlebolymphology.org)

4.4. Классификация

В настоящее время принята международная классификация хрони-

ческих заболеваний вен нижних конечностей – СЕАP. Она была

предложена экспертами международной согласительной группы в

1994 году и предполагает учет клинических(Clinical) признаков,

этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) моментов,

а также характер патофизиологических (Pathophysiological) рас-

стройств.

Как в клинической практике, так и в научной деятельности следует

формулировать диагноз на основе классификации СЕАР, что позво-

лит стандартизировать полученные результаты наблюдений. Ниже

https://t.me/medicina_free

приводится международная классификация хронических заболеваний

вен нижних конечностей СЕАP.

Клиническая классификация

Ста-

дия

Симптомы

нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены

варикозно-измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)

отек

a – гиперпигментация и/или венозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

зажившая венозная язва

активная венозная язва

Этиологическая классификация

Название

Обозначение

Врожденное заболевание

(Ec)

Первичное с известной причиной

(Ep)

Вторичное с известной причиной (ПТФБ)

(Es)

Не удается установить этиологический фактор

(En)

Анатомическая классификация

Название

Обозначение

Поверхностные вены

(As)

Перфорантные вены

(Ap)

Глубокие вены

(Ap)

Не удается выявить изменения в венозной системе

(An)

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены

2. Большая подкожная вена бедра

3. Большая подкожная вена голени

4. Малая подкожная вена

5. Вены, не принадлежащие системам большой или малой подкожных вен

Глубокие вены:

6. Нижняя полая вена

7. Общая подвздошная вена

8. Внутренняя подвздошная вена

9. Наружная подвздошная вена

https://t.me/medicina_free

10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки и др.

11. Общая бедренная вена

12. Глубокая вена бедра

13. Поверхностная бедренная вена

14. Подколенная вена

15. Вены голени:

16. Передние большеберцовые

17. Задние большеберцовые

18. Малоберцовые

19. Мышечные вены голени

Перфорантные вены:

20. Бедра

21. Голени

Патофизиологическая классификация

Название

Обозначение

Рефлюкс

(Pr)

Обструкция

(Po)

Рефлюкс + Обструкция

(Pr,o)

Не удается выявить изменения в венозной

системе.

(Pn)

Формулировка диагноза с использованием классификации СЕАР

отражает клинические и гемодинамические изменения, характерные

для ПТБ.

Пример: С2,3,4b Es, As,d,p, Pr,o. Посттромботическая болезнь с

наличием варикозных вен, отека и липодерматосклероза с поражени-

ем глубоких, поверхностных и перфорантных вен, по данным дуп-

лексного сканирования диагностированы как венозная обструкция,

так и рефлюкс.

Хотя классификация СЕАР разработана для верификации всех

клинических форм ХЗВ, она не является идеальным инструментом

для диагностики и последующей динамической оценки ПТБ. С дру-

гой стороны, клиническая шкала оценки тяжести венозных заболева-

ний (Venous Clinical Severity Score, VCSS), объединяя элементы СЕ-

АР с дополнительными клиническими критериями (например, ис-

пользование компрессии, характеристика венозных язв) позволяет

судить о динамике течения ПТБ (рис. 4.3).

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 118 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf