Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

1.6. Лечение

1.6.1. Консервативное лечение

Целью лечения является устранение локальных симптомов, предот-

вращение нарастания и распространения тромба на глубокую веноз-

ную систему, предотвращение рецидивирования ТПВ и профилакти-

ка развития ТЭЛА. Комплекс консервативных мероприятий включает

в себя:

1) соблюдение активного режима;

2) эластический бандаж или ношение компрессионного трикотажа

II класса компрессии (23–32 мм рт. ст.);

3) местная терапия (например, локальная гипотермия, мази и гели с

НПВС или гепарином);

4) системная терапия (антикоагулянтная терапия и противовоспа-

лительная терапия при выраженном болевом синдроме).

Режим

Соблюдение активного режима, включающего в себя пешие про-

гулки, способствует купированию симптомов. Постельный режим

следует рекомендовать только пациентам с выраженным болевым

синдромом на период болезненности, поскольку иммобилизация яв-

ляется фактором риска нарастания и распространения тромба на глу-

бокую систему.

Компрессионная терапия

Правильно наложенный эластический бандаж или компрессионный

трикотаж активно используется при ТПВ. Компрессионная терапия

направлена на купирование симптомов, в частности боли и отёка, и

на предотвращение нарастания тромба за счет уменьшения венозной

емкости. Компрессия должна быть минимум на 10 см выше прокси-

мальной верхушки тромба. Не следует настаивать на ношении трико-

тажа если из-за выраженного воспаления пациент не может его ис-

пользовать, в противном случае, вследствие усиления болевого син-

дрома уменьшается мобильность пациента, что повышает риск разви-

тия ТГВ. Также, согласно консенсусу 2017 года «Показания к приме-

нению медицинских компрессионных изделий при заболеваниях ве-

нозной и лимфатической систем», противопоказаниями к использо-

ванию трикотажа являются заболевания периферических артерий на

поздних стадиях (систолическое давление в области лодыжки 70 мм

рт. ст. и менее), выраженные неврологические расстройства, дерма-

титы и известная аллергия к компонентам компрессионного изделия.

https://t.me/medicina_free

На сегодняшний день оптимальная длительность компрессионной те-

рапии не известна и, как правило, составляет 1–3 недели.

Фармакотерапия

Местная терапия также направлена на купирование локальных

симптомов, нет данных о влиянии топических средств на нарастание

тромба. Могут быть использованы как препараты, содержащие НПВС

(например, диклофенак), так и гепаринсодержащие препараты

(тромб-лесс, лиотон-гель 1000). Лекарственные средства наносятся на

область болезненности плавными движениями 2–4 раза в день в тече-

ние 7–14 дней. С целью анальгезии может быть использована локаль-

ная гипотермия – местно холод по 20 минут 3–4 раза в день.

Системная терапия включает в себя пероральный прием НПВС и

использование НМГ. В рандомизированных исследованиях перо-

ральный прием НПВС снижал риск роста тромба, частоту рецидиви-

рования ТПВ и выраженность субъективных симптомов, однако, не

снижал частоту ВТЭО. Ни один противовоспалительный препарат не

показал бо



льшую эффективность по сравнению с другими представи-

телями данной группы, поэтому выбор НПВС должен определяться

сопутствующей патологией (рис. 1.17, рис. 1.18).

Рис. 1.17. Стратификация риска НПВП-гастропатий или кардиоваскулярных

осложнений при использовании НПВС

(Каратеев А.Е. и соавт., Современная ревматология, 2014)

https://t.me/medicina_free

Рис. 1.18. Выбор НПВС в зависимости от рисков развития осложнений

(Каратеев А.Е., Рациональное применение НПВП в клинической практике, 2013)

Пациентам следует рекомендовать пероральный прием, как наибо-

лее удобный способ применения, поскольку мнение о том, что внут-

римышечное введение или использование ректальных суппозиториев

снижает частоту осложнений со стороны желудочно-кишечного трак-

та ошибочно. Препараты назначаются в соответствии с инструкцией,

курсом 8–12 дней. Стоит остерегаться совместного приема НПВС и

антикоагулянтных препаратов, поскольку их сочетание повышает ве-

роятность развития геморрагических осложнений.

В последние два десятилетия накоплено достаточно данных, позво-

ляющих говорить о том, что тромбоз поверхностных вен не безобид-

ное состояние, а заболевание с возможными тяжелыми осложнения-

ми. В связи с этим важную роль играет антикоагулянтная терапия.

Стоит помнить, что не во всех ситуациях пациентам с ТПВ следует

назначать антикоагулянтную терапию, а лишь при повышенном риске

развития ВТЭО. Больным с низким риском тромботических осложне-

ний, чаще всего, достаточно противовоспалительной и компрессион-

ной терапии с наблюдением в динамике. К факторам повышенного

риска развития ВТЭО относят:

1) протяженность тромба 5 и более сантиметров в длину;

2) расположение проксимальной верхушки тромба в 3–5 см от СФС

или СПС, при тромбозе БПВ или МПВ соответственно;

3) наличие онкологического заболевания.

Об опасности расположения тромбов вблизи СФС и СПС говорят и

авторы «Российских клинических рекомендаций по диагностике, ле-

чению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений»

2015 года, указывая, что локализация острого тромбофлебита на бед-

ре или в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены

является показанием для госпитализации пациента в отделение сосу-

дистой хирургии, либо, при невозможности, в общехирургический

https://t.me/medicina_free

стационар. В упомянутых рекомендациях говорится, что при спон-

танном ТПВ нижних конечностей следует назначать синтетический

пентасахарид фондапаринукс натрия 2,5 мг один раз в день или про-

филактические/промежуточные (50–75% от терапевтической) дозы

НМГ на протяжении 1,5 месяца (табл. 1). Рекомендации Американ-

ской коллегии торакальных врачей 2012 года также предлагают ис-

пользовать фондапаринукс или НМГ у пациентов с ТПВ, требующих

антикоагулянтной терапии, при этом предпочтительнее использова-

ние фондапаринукса.

Таблица 1

Название препаратов и режим дозирования

НМГ

Профилактические дозы

эноксапарин натрия

подкожно 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки.

далтепарин натрия

подкожно 5000 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки.

надропарин кальция

подкожно 1 раз в сутки 3800 МЕ (0,4 мл) при массе

тела до 70 кг; 5700 МЕ (0,6 мл) при массе тела боль-

ше 70 кг.

бемипарин натрия

подкожно 2500 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки.

парнапарин натрия

подкожно 3200 анти-Ха МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.

Из имеющихся на российском фармацевтическом рынке НМГ

(эноксапарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, беми-

парин натрия, парнапарин натрия) показание к использованию препа-

рата для лечения ТПВ зарегистрировано лишь у парнапарина натрия.

Назначение всех остальных НМГ для лечения ТПВ является исполь-

зованием препарата off-label (использование лекарственного препара-

та по показанию, неутверждённому государственными регулирую-

щими органами, не указанному в инструкции по применению), что

сопряжено с юридическими рисками для врача. Традиционно при

назначении препарата off-label пациент подписывает информирован-

ное добровольное согласие (ИДС) с указанием возможных осложне-

ний. К сожалению, в юридической практике подобное ИДС не защи-

тит лечащего врача от ответственности при наступлении неблагопри-

ятных исходов. Согласно 15 пункту статьи 37 федерального закона

№323 от 21.11.2011 назначение препаратов off-label происходит по

решению врачебной комиссии.

Помимо указанных выше препаратов активно набирают популяр-

ность новые оральные антикоагулянты (также называемые «Не вита-

https://t.me/medicina_free

мин К антагонисты Оральные Антикоагулянты»; НОАК). В России

зарегистрированы следующие НОАК – прямой ингибитор тромбина

дабигатрана этексилат, прямые ингибиторы Ха фактора апиксабан и

ривароксабан (мнемотехника – дабигаТРан ингибитор Тромбина; ин-

гибиторы Ха фактора

apiXaban, rivaroXaban). К сожалению, ни один

из этих препаратов не имеет зарегистрированных показаний к лече-

нию ТПВ. В то же время, в исследовании SURPRISE 2017 года срав-

нивали эффективность фондапаринукса натрия 2,5 мг и ривароксаба-

на 10 мг один раз в сутки в течение 45 дней. По результатам исследо-

вания эффективность и безопасность препаратов для лечения ТПВ не

различалась, что говорит о возможности использования препарата

ривароксабан 10 мг в сутки для лечения ТПВ. Пероральный прием

НОАК, учитывая, что у всех НМГ и фондапаринукса натрия способ

введения только подкожный, и отсутствие необходимости лаборатор-

ного мониторинга, удобно как для пациента, так и для врача. Но не

стоит забывать, что применение НОАК для лечения тромбофлебита –

это

off-label.

На фоне терапии симптомы купируются в течение пары недель, в

то же время необходимо предупреждать пациентов о возможности

сохранения подкожного тяжа на протяжении нескольких месяцев.

Использование антибактериальных препаратов оправдано лишь в

случаях септического тромбофлебита, который чаще наблюдается в

месте установки внутривенного катетера и сопровождается призна-

ками системной воспалительной реакции, либо при наличии сопут-

ствующей инфекции.

Нецелесообразно назначение препаратов, влияющих на реологиче-

ские свойства крови (пентоксифиллин), антиагрегантов (ацетилсали-

циловая кислота), вазодилатирующих средств (курантил), антигипо-

ксантов (актовегин), веноактивных препаратов (флебодиа) и витами-

нов (никотиновая кислота и пр.).

1.6.2. Оперативное лечение

Классической операцией при ТПВ с высоким риском развития

ВТЭО является кроссэктомия (операция Троянова–Тренделенбурга).

Суть ее заключается в лигировании БПВ или МПВ с перевязкой при-

устьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах

операционной раны. Показанием для её выполнения служит распро-

странение тромба на проксимальную часть бедра либо приустьевые

притоки при тромбозе БПВ и верхней трети голени при поражении

https://t.me/medicina_free

МПВ. Операция выполняется под местной инфильтрационной ане-

стезией, что позволяет осуществлять её у любой категории больных

(рис. 1.19).

Рис. 1.19. Операция кроссэктомия. БВ – бедренная вена. НПА – наружная

половая артерия. БПВ – большая подкожная вена. 1 – нижняя надчревная

вена, 2 – поверхностная вена огибающая подвздошную кость, 3 – латераль-

ная добавочная подкожная вена, 4 – глубокая наружная половая вена, 5 –

поверхностная наружная половая вена, 6 – медиальная добавочная подкож-

ная вена (изображение с сайта thoracickey.com)

При варикотромбофлебите, если состояние пациента позволяет, в

первые пару недель после кроссэктомии выполняется минифлебэкто-

мия как тромбированных варикозных вен, так и притоков без призна-

ков тромбоза (рис. 1.20). При выполнении минифлебэктомии в более

поздние сроки малотравматичное удаление притоков может быть за-

труднено фиброзными изменениями в области тромбоза.

Рис. 1.20. Минифлебэктомия. Вены фрагментируются и удаляются через

небольшие проколы с помощью специальных инструментов –

минифлебэкстракторов: а – схематическое изображение,

б – интраоперационная фотография

(изображение с сайта www.palisadesveincenter.com)

https://t.me/medicina_free

При распространении тромба на глубокую венозную систему вы-

полняется тромбэктомия из магистральных глубоких вен (рис. 1.21).

Доступ и способ операции определяется уровнем расположения

проксимальной части тромба. Тромбэктомия завершается выполне-

нием кроссэктомии.

Рис. 1.21. Тромбэктомия зажимом через венотомический доступ и крос-

сэктомией (А–Г). 1 – флотирующая часть тромба в бедренной вене,

2 – уровень сафено-феморального соустья

(Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009)

Также, возможно выполнение пункционной тромбэктомии с целью

уменьшения воспалительной реакции (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Пункционная тромбэкто-

мия выполняется под местной

инфильтрационной анестезией

(Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г.

Ангиология и сосудистая хирургия,

2009)

https://t.me/medicina_free

Появляются сообщения об использовании эндоваскулярных абля-

ционных методов (эндовенозная лазерная облитерация, эндовенозная

радиочастотная облитерация) у пациентов с ТПВ, что связано с их ак-

тивным использованием у пациентов с хроническими заболеваниями

вен. В теории эндоваскулярная облитерация стволов БПВ или МПВ

предотвращает распространение тромба на глубокую венозную си-

стему, однако, на момент публикации данного пособия, крайне мало

доказательных данных. Необходимо проведение рандомизированных

исследований с целью определения клинической эффективности дан-

ных методов у пациентов с ТПВ.

Несмотря на то, что хирургическое лечение пациентов с тромбо-

флебитом и высоким риском развития ВТЭО используется на протя-

жении многих лет, и многими воспринимается как наиболее надеж-

ный способ лечения, в последнее время наблюдается изменение пара-

дигмы терапии. Многие международные сообщества по изучению

проблемы ТПВ при выборе тактики лечения у пациентов с высоким

риском тромботических осложнений отдают предпочтение антикоа-

гулянтной терапии. В частности, данных рекомендаций придержива-

ются Британский Комитет по Стандартам в Гематологии (BCSH),

Международный Союз Ангиологов (IUA), Международный Союз

Флебологов (IUP), Центральный Европейский Сосудистый Форум

(CEVF), Американская Коллегия Торакальных Врачей (ACCP) и

Американский Венозный Форум (AVF). Это связано с повышенной

частотой как тромботических, так и раневых осложнений при хирур-

гическом лечении в сравнении с антикоагулянтной терапией. Анти-

коагулянтным препаратом первой линии является фондапаринукс

натрия 2,5 мг подкожно один раз в день 45 дней, препаратами второй

линии являются НМГ в соответствующих дозах подкожно, в течение

45 дней. Кроссэктомию рекомендуется выполнять пациентам с высо-

ким риском ВТЭО, которым противопоказаны антикоагулянты (ак-

тивное кровотечение, выраженная тромбоцитопения и т.п.). Также, в

руководстве Американского Венозного Форума «Handbook of venous

and lymphatic disorders» 2017 года, при ТПВ и сопутствующем вери-

фицированном хроническом заболевании вен рекомендуется хирур-

гическое лечение после купирования воспалительного процесса (3–6

месяцев).

Следует отметить, что вышеуказанные рекомендации не вошли в

«Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и

профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» 2015 го-

https://t.me/medicina_free

да, в связи с чем, в Российской Федерации ведущее значение у паци-

ентов с ТПВ и высоким риском ВТЭО до сих пор занимает хирурги-

ческое лечение.

Из всего вышесказанного следует, что в каждом конкретном случае

тактика лечения подбирается индивидуально и зависит от наличия

факторов риска ВТЭО и сопутствующего ТГВ (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Лечебно-диагностический алгоритм при ТПВ

Тестовые задания

Выбрать один или несколько правильных ответов.

1. К НОАК ОТНОСЯТСЯ

1) апиксабан

2) ривароксабан

3) дабигатрана этексилат

4) эноксапарин

2. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КО-

НЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТПВ СЧИТАЕТСЯ

1) ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

2) контрастная рентгенангиография

3) реовазография

3. ГЛАВНЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПРИЗНАК ТРОМБОЗА ВЕН

1) отсутствие компрессии вены

2) повышение интенсивности венозной стенки

3) ускорение кровотока в режиме импульсного допплера

https://t.me/medicina_free

4. ТРИАДА ФАКТОРОВ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ К ТРОМБОЗУ НО-

СИТ ФАМИЛИЮ

1) Веденского

2) Валуева

3) Вирхова

5. К ФАКТОРАМ ПОВЫШЕННОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО ОТНО-

СЯТ

1) протяженность тромба 5 и более сантиметров в длину

2) расположение проксимальной верхушки тромба в 3–5 см

от СФС или СПС, при тромбозе БПВ или МПВ соответ-

ственно

3) наличие онкологического заболевания

Ответы на тестовые задания

Номер задания

Номер ответа

1, 2, 3

Ситуационные задачи

Задача №1

У пациента по результатам УЗИ вен выявлен тромбоз большой

подкожной вены, располагающийся в 3-х сантиметрах от сафе-

но-феморального соустья.

Определите тактику лечения.

Задача №2

Пациент, 47 лет, диагностирован тромбофлебит притоков боль-

шой подкожной вены на передней поверхности правой голени.

Отмечает выраженный болевой синдром. В анамнезе у пациента

язвенная болезнь желудка с редким рецидивированием язв и

компенсированная лечением артериальная гипертензия.

Какой противовоспалительный препарат будете рекомен-

довать пациенту?

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf