Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
ентов с хронической сердечной недостаточностью, а также у бере-
менных и у пациентов с ожирением. Также, в развитии венозного
тромбоза играет роль нарушение оттока крови в варикозно-
измененных венах, что приводит к повреждению венозного эндоте-
лия и повышает риск тромботических осложнений.
Повреждение эндотелия
В норме эндотелий обладает антитромботическими свойствами,
однако, при воздействии альтерирующих факторов, например, куре-
нии, происходит снижение синтеза оксида азота и простациклина с
повышением синтеза эндотелина-1, что приводит к развитию эндоте-
лиальной дисфункции. При прямом повреждении эндотелия, что
наблюдается при сепсисе, химиотерапии, гипергомоцистеинемии,
травмах, операциях и катетеризации вен, в кровь выделяется тканевой
фактор, который активирует каскад коагуляции.
Для тромбообразования не обязательно наличие всех факторов,
однако при сочетании нескольких из них вероятность развития тром-
боза увеличивается. Так, например, при применении оральных кон-
трацептивов риск ВТЭО может увеличиваться в 4 раза, однако, при
сочетании приема контрацептивов с гомозиготной мутацией Лейдена
риск ВТЭО может увеличиваться в 100 раз.
В упрощенном варианте патогенез венозного тромбоза можно
представить следующим образом – венозный стаз в дилатированных
варикозных венах или вследствие недостаточной активности мышеч-
но-венозной помпы голени способствует повреждению эндотелия,
что в сочетании с внешними воздействиями, например, приеме
оральных контрацептивов, ведёт к локальной гиперкоагуляции. Вы-
шеперечисленные нарушения приводят к агрегации форменных эле-
ментов с формированием микротромбов. При длительном воздей-
ствии агрессивных факторов фибринолитическая система крови не
справляется с прогрессированием тромбообразования, что приводит к
манифестации венозного тромбоза.
1.4. Диагностика
1.4.1. Опрос, осмотр, пальпация
При клиническом обследовании больных с ТПВ обращают внима-
ние на такие жалобы, как боль, гиперемия кожных покровов, наличие
плотного, болезненного, подкожного тяжа (рис. 1.4).
https://t.me/medicina_free
12
Рис. 1.4. Клиническая картина
тромбофлебита большой подкожной вены
(иллюстрация с сайта www.webmd.com)
При сборе анамнеза следует выяснить:
-время появления первых признаков заболевания;
-наличие прогрессирования симптомов;
-связывает ли пациент начало заболевания с определенными фак-
торами;
-сопутствующая патология (в частности онкологические заболева-
ния, тромбофилии);
-наличие тромботических осложнений в личном анамнезе;
-семейный анамнез;
-какие лекарственные препараты принимает пациент (причинами
ТПВ, помимо использования эстроген-содержащих препаратов, мо-
жет быть прием амиодарона, диазепама, ванкомицина, химиотерапев-
тических препаратов, глюкокортикостероидов).
Также, у пациента следует уточнить наличие симптомов ТЭЛА
(возникновение одышки, синкопального состояния, боли в грудной
клетке, кровохарканья, кашля).
В ходе осмотра определяется изменение цвета кожных покровов
(для ТПВ характерна полоса гиперемии), состояние поверхностных
вен, наличие трофических расстройств. Обязателен полный осмотр
обеих нижних конечностей и паховых областей.
При пальпации характерно наличие подкожного болезненного тя-
жа, размеры которого могу варьировать, определяется местная гипер-
https://t.me/medicina_free
13
термия и гиперестезия кожных покровов. Следует оценить пульсацию
на магистральных артериях нижних конечностей на всех уровнях.
К сожалению, точно определить протяженность тромба только фи-
зикальным исследованием весьма затруднительно в связи с тем, что
истинная распространенность ТПВ зачастую превышает клинически
определяемые границы тромбоза.
1.4.2. Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование вен является «золотым стандартом»
диагностики ТПВ. УЗ-диагностика осуществляется на специальных
аппаратах (рис. 1.5
).
а
б
Рис. 1.5. Ультразвуковые аппараты для исследования сердечно-
сосудистой системы: а – «MINDRAY DC-7» (Китай),
б – «LOGIQ S7» (Великобритания)
Используют B-режим, также называемый режимом серой шкалы
(черно-белый), режим цветового и спектрального допплера. Если
первый режим дает представления об анатомии сосудистого русла, то
допплеровские режимы оценивают показатели кровотока (рис. 1.6).
https://t.me/medicina_free
14
Рис. 1.6 Представлены сонограммы разных режимов: А – режим так называемой,
серой шкалы (B-режим); Б – режим цветового допплера, определяется окрашива-
ние потока крови; В – продольное сканировании в триплексном режиме, который
включает в себя одновременное исследование в B
-режиме, в режиме цветового до-
пплера и в режиме спектрального допплера
Однако, с целью диагностики ТПВ чаще всего используется ком-
прессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен с
установкой датчика в поперечном сечении.
При УЗ-исследовании здоровых вен сохраняется их компрессив-
ность, при давлении ультразвуковым датчиком в проекции вены вид-
но, как она спадается (рис. 1.7). Вены компрессируются гораздо лег-
че, чем артерии в силу меньшего внутрисосудистого давления и
наличия тонких стенок.
Рис. 1.7. Сохраненная компрессивность вены без тромбоза:
a – красной стрелкой указан просвет вены до компрессии
датчиком, b –вена спадается при компрессии,
с – схематическое изображения компрессии датчиком
(Lowell S. Kabnick, et al. Venouse Ultrasound, 2013)
https://t.me/medicina_free
15
При ТПВ компрессивность вены теряется (полностью или частич-
но), в просвете определяются тромботические массы (рис. 1.8), исче-
зают допплеровские сигналы кровотока, либо при неокклюзионном и
флотирующем тромбозе определяется пристеночный кровоток, мож-
но обнаружить отечность мягких тканей. Компрессионная проба про-
водится каждые 2–3 сантиметра исследуемой вены. Пробу следует
выполнять с осторожностью, без излишнего и резкого давления, ина-
че возможно фрагментировать тромб, особенно в случае флотирую-
щего тромбоза, с его миграцией и развитием ВТЭО. При сомнении в
достаточности давления следует обратить внимание на изменение ар-
терии, если при аналогичной силе давления её стенка деформируется,
а просвет вены не спадается – это говорит об окклюзионном веноз-
ном тромбозе.
Рис. 1.8. Отсутствие компрессивности вены при тромбозе: а – эхо-
картина до компрессии, b – при компрессии вена не спадается,
что говорит о наличии тромба в просвете, c – схематическое
изображение тромбоза
(Lowell S. Kabnick, et al. Venouse Ultrasound, 2013)
Помимо исследования в поперечном сечении для оценки флотации
должно выполняться продольное сканирование (рис. 1.9)
https://t.me/medicina_free
16
Рис. 1.9. В вене визуализируется пристеночный кровоток (синий цвет) и
определяется тромб с небольшим участком флотации
(Sanjay M K haladkar, e t al. Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University. 2014 )
Протокол УЗИ должен включать в себя следующую информацию:
- локализация и протяженность тромба;
- характер тромбоза (окклюзионный, пристеночный, флотирую-
щий);
- при наличии флотации обязательно указывается протяженность
флотирующей части тромба;
- расстояние проксимальной верхушки тромба до СФС, в случае
тромбоза БПВ, либо до сафено-поплитеального соустья (СПС), при
тромбозе МПВ;
- исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних ко-
нечностей на всем протяжении.
Глубокие и поверхностные вены исследуют по причине возможно-
го симультанного развития ТПВ и ТГВ, а также риска распростране-
ния тромба с поверхностной на глубокую венозную систему
(рис. 1.10). По возможности исследуются подвздошные вены и ниж-
няя полая вена.
https://t.me/medicina_free
17
Рис. 1.10. В продольном сканировании определяется
пролабирование тромба из большой подкожной вены (БПВ)
в бедренную вену (БВ). Желтой стрелкой указана
пролабирующая гиперэхогенная часть тромба
(изображение с сайта www.mintmedicaleducation.com)
1.5. Дифференциальная диагностика
Клиническая картина тромбофлебита весьма специфична, однако
ТПВ следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1. Тромбоз глубоких вен – отек, боль, гиперемия и гипертермия кож-
ных покровов, как правило, более диффузны и могут охватывать всю
нижнюю конечность (рис. 1.11). Пальпируемый подкожный тяж не
характерен для ТГВ, но может встречаться при симультанном ТПВ.
При ультразвуковом исследовании тромб определяется в глубокой
венозной системе.
Рис. 1.11.
Тромбоз глубоких вен левой
нижней конечности.
Обращает на себя внимание
изменение цвета кожных
покровов и диффузный отек
(изображение с сайта
www.healthline.com)
https://t.me/medicina_free
18
2. Целлюлит (речь именно об инфекционном воспалении подкожной
жировой клетчатки, а не «апельсиновой корочке» на коже) – одно
из самых распространенных инфекционных воспалений мягких
тканей. Наиболее частой причиной являются бета-гемолитические
стрептококки, обычно группы А, но также могут вызывать цел-
люлит грамотрицательные аэробы и анаэробы. При целлюлите эри-
тема локализована, болезненная при пальпации, выявляется отек
нижней конечности. Может быть сопутствующий лимфангит или
лимфаденопатия, что не характерно для ТПВ. При целлюлите от-
сутствует типичный для ТПВ болезненный тяж. Часто диагноз цел-
люлит путают с рожей, однако, несмотря на схожесть клинической
картины и этиопатогенеза, при последнем поражаются более по-
верхностные слои кожи, в результате чего при роже гиперемия воз-
вышается над окружающими непораженными участками, и её края
более четкие (рис. 1.12). При ультразвуковом исследовании ком-
прессивность вен сохранена, тромбы не определяются.
а
б
Рис. 1.12. а- целлюлит правой голени, края нечеткие, гиперемия не
вовыщается над окружающими тканями. б – рожа левой голени, края
четкие, гипермия возвышается над тканями
(изображение с сайта emergencymedicalminute.com)
3. Узловатая эритема – наиболее распространённая форма панникули-
та. Представляет из себя возвышающиеся болезненные округлые
очаги поражения, часто располагаются билатерально (рис. 1.13). От-
личительной особенностью является отсутствие пальпируемого тяжа.
https://t.me/medicina_free
19
Рис. 1.13. Классическая картина узловатой
эритемы
(изображение с сайта clinicstudio.es)
4. Узелковый полиартериит – форма васкулита, проявляющаяся обра-
зованием подкожных узелков от ярко-красного до синего цвета.
Обычно поражения носят билатеральный характер. При биопсии
кожи выявляется некротизирующий васкулит артерий (рис. 1.14).
Рис. 1.14. Узелковый полиартериит
(изображение с сайта www.actasdermo.org)
5. Лимфангит – прослеживаются эритема, локальная гипертермия и
боль по ходу лимфатических сосудов идущая от очага инфекции до
региональных лимфатических узлов (рис. 1.15). При ультразвуко-
вом исследовании компрессивность вен сохранена.
https://t.me/medicina_free
20
Рис. 1.15. Лимфангит. Клинически может
мимикрировать клинику тромбофлебита, однако при
УЗИ компрессивность вен сохранена
(изображение с сайта aneskey.com)
6. Укус насекомого – отек и покраснения не связаны с ходом вен. Ди-
агноз устанавливается клинически. В сомнительных случаях вы-
полняется ультразвуковое исследование, при котором компрессив-
ность вен сохранена.
7. Тендиниты – характерна боль, отёк и локальная гипертермия в об-
ласти сухожилия. Боль усиливается при движениях с вовлечением
пораженного сухожилия, может пальпироваться крепитация сухо-
жилия. Для постановки диагноза достаточно ультразвукового ис-
следования.
8. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – хронический отек
с сопутствующим варикозным расширением вен и такими измене-
ниями кожных покровов как гиперпигментация, застойный дерма-
тит, экзема, липодерматосклероз или венозная язва (рис. 1.16).
Дифференциальная диагностика с ТПВ не вызывает трудностей.
Рис. 1.16. Клиническая картина ХВН. Стойкая гиперпигментация
с хроническим отеком (изображение с сайта thoracickey.com)
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана