Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 119 10 11 > Следующая >>>

Рис. 4.3. Клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous

Clinical Severity Score, VCSS)

(http://www.venousregistry.org)

В 1994 году для оценки тяжести посттромботической болезни была

предложена шкала Villalta. Шкала учитывает как симптомы (судороги

https://t.me/medicina_free

в икроножных мышцах, зуд, боль, тяжесть в ногах, парестезии), так и

признаки заболевания (претибиальный отек, уплотнение кожи, ги-

перпигментация, эктазия вен, покраснение, а также боль при ману-

альной компрессии мышц голени), распределяя их по степени тяже-

сти от 0 (симптом/признак отсутствует или минимально выражен) до

3 (тяжелая степень).

Максимальная сумма баллов по шкале Villalta составляет 33, при

этом отмечается также наличие венозной язвы нижней конечности.

Общая сумма баллов 15 и выше по результатам двух последователь-

ных осмотров или наличие венозной язвы, указывают на тяжелую

степень посттромботического синдрома. Сумма баллов от 5 до 9

определяет посттромботический синдром легкой степени, 10–14 бал-

лов – средней степени тяжести. У пациентов с двухсторонним тром-

бозом используется более высокая сумма баллов. Шкала

Villalta была

принята повсеместно и продемонстрировала высокую воспроизводи-

мость результатов при диагностике ПТБ.

Данная шкала на сегодняшний день является наиболее часто ис-

пользуемым инструментом для оценки тяжести ПТБ, динамики про-

веденного лечения в клинической практике и научных исследованиях

(рис. 4.4).

Рис. 4.4. Шкала Villalta

https://t.me/medicina_free

4.5. Диагностика

4.5.1. Опрос, осмотр, пальпация

Учитывая, что диагноз ПТБ является хроническим заболеванием

его постановка правомерна лишь при наличии симптомов спустя 6

месяцев после эпизода ТГВ. Клинические проявления ПТБ зависят от

степени выраженности заболевания. При поражении проксимальных

сегментов и минимальной реканализации тромба чаще наблюдаются

тяжелые формы хронической венозной недостаточности.

Пациенты могут жаловаться на распирающую боль в конечности,

зуд, ночные судороги, односторонний непроходящий после ночного

отдыха отек всей или части конечности, гиперпигментацию кожных

покровов, образование трофических язв, появление варикозно-

расширенных вен, особенно характерно для проксимальной окклюзии

появление притоков в паховой области, над лоном или на передней

брюшной стенке (рис. 4.4). Чаще всего жалобы возникают в положе-

нии стоя или при ходьбе и уменьшаются во время отдыха и в лежачем

положении. Венозная хромота возникает в случае выраженного по-

ражения подвздошно-кавального сегмента, боль возникает при ходь-

бе и, в отличие от артериальной перемежающейся хромоты, купиру-

ется при отдыхе с возвышенным положением конечности.

Рис. 4.4. Расширенные вены передней

брюшной стенки выступают в качестве

коллатералей

(изображение с сайта www.healing-

plaza.info)

Как правило, при сборе анамнеза пациенты сами сообщают о пере-

несенном ранее эпизоде ТГВ, однако могут быть ситуации, когда

тромбоз не был верифицирован, и следует выяснить, что предшество-

вало появлению симптомов ХВН (резкая боль, гиперемия конечно-

сти, отек конечности и прочие симптомы острого ТГВ).

Осматриваются обе нижние конечности, паховые области, лонная

область и передняя брюшная стенка. Изменения цвета кожных по-

кровов могут варьировать в значительных пределах, как и выражен-

https://t.me/medicina_free

ность трофических расстройств. При проксимальной посттромботи-

ческой обструкции конечность увеличена на всем протяжении с со-

хранением анатомических очертаний (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Клиническая картина ПТБ

(изображение с сайта www.healing-

plaza.info)

Вследствие низкой информативности на сегодняшний день нецеле-

сообразно проведение функциональных проб.

4.5.2. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое ангиосканирование

Как и при многих других заболеваниях вен основным методом диа-

гностики ПТБ является ультразвуковое ангиосканирование. При по-

ражении сегментов ниже паховой складки проблем с определением

венозной обструкции не возникает (рис. 4.6). Критериями ПТБ явля-

ются:

- невозможность полной компрессии вены;

- остаточные эхопозитивные массы в просвете вены;

- отсутствие фазного кровотока;

- отсутствие окрашивания вен в режиме ЦДК при ее окклюзии;

- мозаичное окрашивание вен в режиме ЦДК при реканализации;

- рефлюкс на глубоких венах.

УЗИ позволяет выявить морфологические изменения в венах ниж-

них конечностей, коллатеральные пути оттока, однако, при исследо-

вании вен, расположенных выше паховой связки, информативность

ультразвукового ангиосканирования значительно уменьшается, в свя-

https://t.me/medicina_free

зи с чем при подозрении на обструкцию проксимальных сегментов

следует выполнить МР или КТ венографию.

Рис. 4.6. Гиперэхогенная структура в просвете вены указывает на

перенесенный ранее тромбоз

(изображение с сайта thoracickey.com)

МР и КТ флебография

Данные виды исследований позволяют оценить анатомические

особенности пациента и показаны при поражении сегментов выше

паховой складки, где, как уже было сказано, УЗИ малоинформативно.

Также флебография показана при планировании инвазивных вмеша-

тельство. Помимо определения локализации посттромботического

поражения по количеству коллатералей можно косвенно судить о вы-

раженности обструкции. К сожалению, нередко гемодинамически

значимые стенозы остаются не верифицированными при флебогра-

фии, и диагноз устанавливается ошибочно.

Воздушная плетизмография

С помощью воздушной плетизмографии возможно количественно

измерить компоненты патофизиологических механизмов ХВН, вклю-

чая рефлюкс, обструкцию и дисфункцию мышечного насоса. Плетиз-

мография включает в себя три этапа:

1. Пациент находится в положении лежа на спине, на голень паци-

ента надевают воздушную камеру. Ногу пациента слегка сгибают в

коленном суставе и с ротированным бедром фиксируют в приподня-

том положении. На бедро накладывается манжета сфигмоманометра

и нагнетается давление 80 мм рт. ст., после чего быстро выпускают

воздух из манжеты, отмечая отток из нижней конечности. Быстрый

отток в целом исключает тромбоз глубоких вен и хроническую об-

струкцию (рис. 4.7).

https://t.me/medicina_free

Рис. 4.7. Воздушная плетизмография. Сплошной красной линией

показаны результаты плетизмографии без компрессии поверхностных

вен, пунктиром показаны результаты с компрессией поверхностных вен.

ВО – венозный объем.

V1 – объем дренирующийся за 1 с

(изображение с сайта acimedical.com)

2. Затем пациенту предлагается встать и измеряется скорость

наполнения вен для оценки наличия рефлюкса. После этого пациента

просят один раз подняться на носки для измерения фракции выброса,

которая отображает функцию мышечного насоса голени.

3. На последнем этапе пациент быстро делает 10 подъемов на нос-

ки для определения остаточного объема, который коррелирует с ди-

намическим венозным давлением (рис. 4.8).

https://t.me/medicina_free

Рис. 4.8. Воздушная плетизмография. ВВН 90 – время венозного

наполнения 90% функционального венозного объема. 90% ФВО – 90%

от функционального венозного объема. ИВН – индекс венозного

наполнения. ФВО – функциональный венозный объем. ОИ – объем

изгнания. РВО – резидуальный венозный объем. ФВ – фракция выборса.

ФОО – фракция остаточного объема. ДВД – динамическое венозное

давление (изображение с сайта acimedical.com)

Интраваскулярная ультрасонография (IVUS)

Основным методом диагностики посттромботической болезни яв-

ляется внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

IVUS позво-

ляет наиболее точно определить границы посттромботических изме-

нений и степень обструкции с оценкой произошедших в венозной

стенке посттромботических изменений. Интраваскулярная ультрасо-

нография необходима для решения вопроса о дилатации и стентиро-

вании венозного сегмента (рис. 4.9).

https://t.me/medicina_free

Рис. 4.9. Интраваскулярная ультрасонография

(изображение с сайта www.keywordlister.com)

В связи со всем вышесказанным, алгоритм диагностических меро-

приятий у пациентов с подозрением на резидуальную венозную об-

струкцию выглядит следующим образом (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Алгоритм диагностических мероприятий у пациентов

с подозрением на резидуальную венозную обструкцию

4.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ПТБ следует проводить с заболевани-

ями, имеющими по ряду признаков сходную клиническую симптома-

тику.

При лимфатической недостаточности нижних конечностей ее

основной признак – бледный отек отличается от отечной формы ПТБ

https://t.me/medicina_free

тем, что возникает исподволь, сначала в виде пастозности в самых

дистальных отделах конечности, захватывая пальцы, постепенно при-

водит к уплотнению кожи. Отечная форма ПТБ в поздней стадии

также завершается плотным отеком вплоть до слоновости, и тогда

различать оба заболевания крайне сложно.

Артериовенозные свищи конечности характеризуются увеличением

конечности в объеме, атипичным расположением варикозно расши-

ренных вен, наличием пигментных пятен на коже в виде «географи-

ческой карты», повышением кожной температуры и гипертрихозом.

Для варикозной болезни характерно появление измененных под-

кожных вен раньше всех других признаков венозной патологии. Оте-

ки, нередко сопровождающие это заболевание, возникают через не-

сколько лет.

Для отеков, развивающихся вследствие сердечной или почечной

недостаточности, характерна симметричность поражения обеих

нижних конечностей, тестоватый характер отеков, отсутствие болево-

го синдрома и трофических нарушений.

В целом дифференциальной диагностике помогают тщательно со-

бранный анамнез, внимательный и правильный осмотр больного и

проведение инструментальных методов исследований.

4.7. Лечение

4.7.1. Консервативное лечение

Учитывая, что лечение пациентов с развившейся ПТБ является

сложным и продолжительным процессом, обременяющим как паци-

ента, так и лечащего врача, следует всем пациентам с ТГВ проводить

профилактику ПТБ, которая включает выполнение тромболитической

терапии, адекватную антикоагулянтную терапию и длительное ноше-

ние компрессионного трикотажа. В случаях, когда предотвратить

ПТБ не удалось, лечение включает активный режим, компрессион-

ный трикотаж и фармакотерапию.

Режим

Соблюдение активного режима с выполнением упражнений задей-

ствующих икроножные мышцы способствует улучшению симптомов

ПТБ и повышению качества жизни пациентов. Даже элементарный

подъем стоп на носки находясь в сидячем положении или ходьба по

45–60 минут в день будет приносить результаты.

https://t.me/medicina_free

Компрессионный трикотаж

Основным консервативным методом профилактики и лечения ПТБ

является компрессионная терапия. Трикотаж препятствует появлению

отека конечности, купирует боли и чувство тяжести в конечностях,

значительно снижает частоту ночных судорог и при правильном ис-

пользовании предотвращает развитие тяжелых форм ХВН. Как уже

говорилось, после эпизода ТГВ рекомендуется ношение компресси-

онного трикотажа

II–III класса компрессии не менее 8 часов в день, в

течение 2-х лет. Для облегчения надевания можно использовать спе-

циальные приспособления (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Использование специальных устройств облегчает

использование трикотажа

(изображение с сайта www.mayoclinic.org)

Как правило, у пациентов возникают большие трудности с ношени-

ем трикотажа III класса компрессии, в связи с чем возможно назначе-

ние специальных наборов, например,

Mediven Ulcer Kit или Sigvaris

Ulcer-X, представляющих комплект из двух гольфов, которые легко

надеваются один поверх другого и в сумме создают давление, соот-

ветствующее

III классу компрессии (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Противоязвенные компрессионные наборы

(изображение с сайта bodyplus.net.au)

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 119 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf