Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Ответы к ситуационным задачам

Задача №1

Пациенту рекомендуется назначить либо фондапаринукс натрия

2,5 мг х 1 р/день подкожно, либо НМГ в профилактических до-

зах на 45 дней. Также рекомендуется ношение компрессионного

трикотажа. В России чаще всего таким пациентам выполняется

кроссэктомия, что является альтернативным вариантом.

Задача №2

Учитывая, что у пациента умеренный риск развития НПВП-

гастропатий и кардиоваскулярных осложнений, следует назна-

чить либо напроксен в комбинации с ингибиторами протонной

помпы, либо целекоксиб.

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 2. ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Цель и задачи изучения темы:

Приобретение студентами, клиническими интернами и ординато-

рами необходимых знаний, умений и практических навыков диа-

гностики и лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей

человека.

Вопросы для самоподготовки:

1. Вторичная профилактика ТГВ.

2. Синдром Мея-Тернера.

3. Роль витамина К в свертывании крови.

2.1. Терминология

В клинической практике для обозначения поражения глубоких вен

может быть использован термин «флеботромбоз», однако, после изу-

чения патофизиологии тромбозов можно уже понять условность по-

добного деления.

Для определения прогноза и тактики лечения, что будет рассмот-

рено ниже, следует различать проксимальный и дистальный ТГВ.

При проксимальном ТГВ тромбоз выявляется в подколенной вене и

выше, при дистальном ТГВ расположение тромба ограничено венами

голени.

Также, важно разделять тромбоз на спровоцированный и неспро-

воцированный или идиопатический (рис. 2.1).

Несмотря на кажущуюся простоту классификации, в некоторых ситу-

ациях бывает затруднительно отнести ТГВ к определённой катего-

рии. Так, например, при тромбозе бедренной вены на следующий

день после длительной операции сомнений в спровоцированности не

возникает, однако, при воздействии слабого фактора, например, лег-

кого ушиба конечности, бывает непросто классифицировать тромбоз.

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.1. Спровоцированный и неспровоцированный тромбоз.

Онкологическое заболевание считается активным, если продолжается лечение

2.2. Эпидемиология

Согласно эпидемиологическим данным, частота ТГВ в общей по-

пуляции составляет 1–1,5 случая на 1000 взрослого населения в год.

У людей старше 60 лет частота ТГВ увеличивается и составляет 1,75–

2 случая на 1000 человек. Чаще тромбоз развивается в левой нижней

конечности по сравнению с правой, в 60% и 40% соответственно, что

может быть связано со сдавлением левой общей подвздошной вены

правой общей подвздошной артерией (рис. 2.2). При беременности

левосторонний тромбоз наблюдается в 80–90% случаев и объясняется

сдавлением увеличенной маткой преимущественно левой общей под-

вздошной вены. Тромботические осложнения являются наиболее

частой, потенциально предотвратимой, причиной смерти пациентов в

стационаре.

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.2. Механизм сдавления левой общей подвздошной вены правой

общей подвздошной артерией

(изображение с сайта www.thewhiteleyclinic.co.uk)

2.3. Диагностика

2.3.1. Опрос, осмотр, пальпация

Клиническая манифестация ТГВ может варьировать от отсутствия

симптомов до возникновения состояний угрожающих конечности,

например, синяя флегмазия, которая в 40–60% приводит к венозной

гангрене (рис. 2.3). К счастью, данное осложнение встречается до-

вольно редко и, как правило, ассоциировано со злокачественным

процессом. В некоторых ситуациях манифестацией флеботромбоза

может быть ТЭЛА.

Рис. 2.3. Синяя флегмазия левой нижней конечности

(изображение с сайта www.mayoclinic.org)

https://t.me/medicina_free

Разница клинических проявлений зависит от локализации тромбо-

за, его протяженности, степени обструкции венозного просвета и

давности заболевания. Симптомы более выражены при проксималь-

ной ТГВ с поражением большого числа вен и менее выражены при

дистальной локализации тромбоза.

Пациенты жалуются на распирающую боль, изменение цвета кож-

ных покровов (цианотичные или гиперемированные) и отек всей ко-

нечности или её части.

Так же, как и при тромбофлебите у пациентов с подозрением на

ТГВ следует выяснить давность появления первых симптомов, связы-

вает ли пациент начало заболевания с определенными провоцирую-

щими факторами, сопутствующие заболевания, ТГВ возник впервые

или нет, выяснить, был ли тромбоз у родственников первой линии и

какие лекарственные препараты принимает пациент. Обязательно

уточнить наличие симптомов ТЭЛА (возникновение одышки, синко-

пального состояния, боли в грудной клетке, кровохарканья, кашля).

Учитывая, что пациенты самостоятельно могут не связывать факторы

риска с эпизодом тромбоза, следует задавать уточняющие вопросы:

тромбозу предшествовало оперативное лечение или гипсовая иммо-

билизация; принимает ли пациент эстроген-содержащие препараты и

т.д.

При осмотре изменение цвета кожных покровов может варьиро-

вать от цианотичного до багровых оттенков, коллатеральные поверх-

ностные вены могут быть расширены. При проксимальном тромбозе

конечность увеличена на всем протяжении, при дистальном тромбозе

отек ограничен голенью (рис. 2.4).

Рис. 2.4.

Диффузный отек при проксимальном

ТГВ (изображение с сайта

symptomsmenit.blogspot.com)

https://t.me/medicina_free

При пальпации в проекции сосудисто-нервного пучка пациенты

могут отмечать появление распирающих болей, определяется местная

гипертермия и гиперестезия кожных покровов. Сантиметровой лен-

той измеряется окружность бедер и обеих голеней на 10 см ниже буг-

ристости большеберцовой кости. Обязательно оценивается пульсация

магистральных артерий нижних конечностей на всех уровнях. Для

венозного тромбоза характерны симптомы Хоманса (боль в икронож-

ной мышце при пассивном тыльном сгибании стопы) и Мозеса (боль

возникает при сдавлении голени в передне-заднем направлении).

В качестве вспомогательного инструмента при клинической диа-

гностике ТГВ может быть использована шкала Wells (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Шкала Wells. Клинический риск ТГВ: низкий – < 0;

умеренный – 1–2; высокий – >3

Вследствие низкой специфичности клинических проявлений диа-

гностическая ценность физикального исследования ограничена, по-

этому в комплекс диагностических мероприятий должны входить ин-

струментальные и лабораторные методы исследования.

2.3.2. Лабораторная диагностика

Несмотря на распространённое мнение о важности коагулограммы

при диагностике ТГВ в действительности показатели свертывающей

системы крови (ССК) не имеют диагностической или прогностиче-

ской ценности. ССК необходима для оценки эффективности антикоа-

гулянтной терапии, в рутинной лабораторной диагностике ТГВ зна-

чение имеет исследование Д-димера.

Определение концентрации Д-димера в плазме крови широко ис-

пользуется в качестве биомаркера тромбоза глубоких вен. Д-димер

представляет из себя продукт протеолиза фибрина, в связи, с чем по-

вышение его концентрации в крови говорит о протекающих в орга-

низме процессах тромбообразования. Однако, наряду с высокой чув-

https://t.me/medicina_free

ствительностью метода он обладает низкой специфичностью, повы-

шение Д-димера наблюдается при онкологических заболеваниях,

травмах и операциях, инфекционных заболеваниях и при беременно-

сти. Уровень Д-димера зависит от протяженности тромбоза, от того

сколько времени прошло после ТГВ и от использования антикоагу-

лянтов. У лиц моложе 50 лет верхняя граница нормы Д-димера со-

ставляет 500 мкг/л, у пациентов старше 50 лет норма показателя рас-

считывается по формуле: возраст × 10 мкг/л.

Низкая специфичность ограничивает использование метода, в то же

время при нормальных показателях уровня Д-димера наличие ТГВ у

пациента маловероятно.

В связи с указанными выше особенностями в «Российских клини-

ческих рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ве-

нозных тромбоэмболических осложнений» 2015 года предлагается

следующий алгоритм использования показателя Д-димера при диа-

гностике ТГВ:

- больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих

предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня Д-

димера с целью скрининга не следует;

- больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставля-

ющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня Д-

димера не следует;

- больным с клиническими признаками, позволяющими заподо-

зрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие ча-

сы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, следует

определить уровень Д-димера. Повышение показателя свидетель-

ствуют о необходимости проведения ультразвукового исследования.

Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппарату-

рой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответ-

ствующими возможностями. В случаях, когда уровень Д-димера в

крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степе-

нью вероятности.

В настоящее время активно ведутся поиски дополнительных био-

маркеров ТГВ, и одним из перспективных маркеров является раство-

римая форма Р-селектина (soluble form of P-selectin; sP-sel). Р-се-

лектины – это адгезивные гликопротеины, содержащиеся в тромбо-

цитах и эндотелиальных клетках и участвующие в инициации воспа-

лительного каскада, растворимая форма Р-селектина секретируется

активированными тромбоцитами и циркулирует в кровотоке. У паци-

https://t.me/medicina_free

ентов с флеботромбозом достоверно повышается уровень sP-sel, и

при повышении более 90 нг/мл специфичность метода составляет

96%. Интересно, что при комбинации уровня sP-sel ≥90нг/мл и ≥2

баллов по шкале

Wells предсказательная ценность положительного

результата (т.е. вероятность наличия заболевания при положительном

результате теста) составляет 100%. Также, при сочетании уровня sP-

sel ˂60 нг/мл и ˂2 баллов по шкале Wells можно с большой вероятно-

стью исключить диагноз ТГВ (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность поло-

жительного и отрицательного результатов растворимой формы Р-селектина,

Д-димера и шкалы

Wells в диагностике ТГВ

(Dawn M Coleman, et al. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 2012)

Помимо Р-селектина в качестве биомаркеров тромбоза исследуются

Е-селектин, микрочастицы клеточных мембран, интерлейкин 10 и

другие молекулы, однако, количественное определение Д-димера яв-

ляется единственным широко используемым лабораторным показате-

лем, используемым для диагностики ТГВ.

2.3.3. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование вен является основным методом

диагностики ТГВ. УЗ ангиосканирование практически полностью вы-

теснило венографию по причине доступности, низкой стоимости и

неинвазивности. Метод позволяет не только верифицировать тром-

боз, но и провести дифференциальную диагностику с неваскулярной

патологией (киста Бейкера, гематома, абсцесс и т.д). Техника выпол-

нения компрессионного ультразвукового дуплексного ангиосканиро-

вания вен представлена в главе 1, ч. 2. Помимо обязательного иссле-

дования обеих нижних конечностей протокол УЗИ при подозрении на

тромбоз глубоких вен должен включать оценку:

- компрессивности вены;

https://t.me/medicina_free

- волны кровотока на спектральном допплере (спонтанный кро-

воток, фазность, наличие кровотока при дистальной компрес-

сии);

- кровотока в режиме цветного дуплексного картирования

(ЦДК);

- при наличии флотации обязательно указывается протяжен-

ность флотирующей части тромба;

- эхогенности венозного просвета.

Основным критерием тромбоза является потеря веной компрес-

сивности, однако её оценка может быть затруднена при исследовании

вен голени и подвздошных вен. В связи с чем кроме компрессивности

оценивается кровоток в режиме ЦДК и спектрального допплера. При

окклюзионном тромбозе кровоток на данном участке вены будет

полностью отсутствовать, при неокклюзионном будет определяться

частичное окрашивание просвета при ЦДК. Важное значение в опре-

делении проксимального тромбоза имеет оценка спонтанного крово-

тока и его фазности в режиме спектрального допплера. Так, в норме

спонтанный кровоток определяется в крупных и средних венах, его

фазность сохранена, соответствует дыхательным циклам, поток крови

прекращается при натуживании и задержке дыхания пациентом (про-

ба Вальсальвы) и усиливается при дистальной компрессии (рис. 2.7).

Рис. 2.7. В норме определяется фазность кровотока, при выполне-

нии пробы Вальсальвы кровоток не определяется

Тромбоз может кардинально менять параметры кровотока, напри-

мер, оценивая в режиме спектрального допплера характеристику по-

тока крови бедренной вены при тромбозе наружной подвздошной ве-

ны фазность теряется, поток становится монофазным, связь кровото-

ка с дыхательными циклами не прослеживается, показатели потока не

меняются при пробе Вальсальвы и дистальной компрессии (рис. 2.8).

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.8. При УЗ исследовании дистальнее места тромбоза фазность кро-

вотока отсутствует, наблюдается монофазная непрерывная эхо-волна

(изображение с сайта radiologypics.com)

К прочим методам диагностики тромбоза относится рентгенологи-

ческая флебография с контрастированием венозного русла, контраст-

ная магнитно-резонансная флебография, контрастная КТ флебогра-

фия и воздушная плетизмография. Рентгенологические методы и МР

флебография показаны в случаях тромбоза илиокавального сегмента,

когда не удается определить проксимальную границу и характер

тромбоза по данным УЗИ (рис. 2.9). Во время флебографии возможно

проведение лечебных манипуляций, например, катетерного тромбо-

лизиса, тромбэктомии или имплантации кава-фильтра. Воздушная

плетизмография чаще используется для оценки посттромботических

изменений после ТГВ.

Рис. 2.9.

При контрастной флебографии виден

дефект наполнения – область тромбоза

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf