Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1110 11 > Следующая >>>

Либо возможно ношение стандартных гольфов I класса поверх

гольфов II класса компрессии, что значительно повышает привер-

женность пациентов компрессионной терапии. Допустимо ношение

трикотажа на одной конечности в случае одностороннего поражения,

однако, при двустороннем ТГВ, тромбозе нижней полой вены, им-

плантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены необхо-

димо ношение трикотажа на обеих нижних конечностях. При анато-

мических особенностях возможно индивидуальное изготовление три-

котажа на заказ либо использование эластического двухслойного

бандажа бинтами средней растяжимости. Решение об отмене ком-

прессионного режима целесообразно только при отсутствии клиниче-

ских признаков заболевания.

Локальная терапия

Эффект большинства локальных препаратов основан на отвлекаю-

щем действии испарения летучих компонентов с развитием локаль-

ной гипотермии. Препараты действуют быстро, с короткой продол-

жительностью эффекта, что позволяет рекомендовать их использова-

ние по требованию, например, при ночных судорогах икроножных

мышц для купирования боли. Необходимо избегать курсовое исполь-

зование локальных препаратов из-за риска развития контактного дер-

матита у пациентов с ХВН (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Контактный дерматит у пациента, регулярно

использовавшего мазевые препараты

При выраженной сухости кожи пациенты могут использовать гипо-

аллергенный увлажняющий крем, а в ситуациях развившегося дерма-

тита или экземы рекомендуется применение локальных глюкокорти-

костероидов. Обсуждение локальной терапии трофических язв выхо-

дит за рамки данного пособия, однако, лечебные мероприятия долж-

ны соответствовать стадии раневого процесса, так, например, при вы-

раженной экссудации язвы рекомендуется использовать альгинатные

https://t.me/medicina_free

повязки или суперабсорбирующие гидроактивные повязки (Гидро-

Клин плюс), при очищении раны для поддержания влажной среды

возможно использование гидрогелевых покрытий (ГидроТак транс-

парент) и т.п (рис. 4.14). Следует избегать применения концентриро-

ванных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, гипохлорид

натрия и др.) для обработки поверхности язвы, поскольку в условиях

трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и

оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную

ткань. Оптимальным считается струйное промывание язвы стериль-

ным, подогретым до 37°С, физиологическим раствором.

Рис. 4.14. Заживление трофической язвы при использовании

современных интерактивных повязок

(изображение с сайта www.podiatrytoday.com)

Системная фармакотерапия

Традиционно при лечении пациентов с ХЗВ активно используются

так называемые флеботропные препараты, к которым относятся ру-

тозид, диосмин, гесперидин, экстракт конского каштана, экстракт

красных листьев винограда, кальция добезилат и другие. Препараты

могут быть представлены как нативным материалом, так и в виде

микронизированной фракции. Механизм действия большинства фле-

ботропных препаратов реализуется за счет повышения тонуса веноз-

ной стенки, снижения проницаемости капиллярной сети, стимуляции

лимфооттока и уменьшения явлений веноспецифического воспале-

ния. Препараты назначаются согласно инструкции курсами на 2–3

месяца 1–2 раза в год в зависимости от выраженности симптомов.

Венотоники уменьшают отек конечности, снижают выраженность

болей, тяжести в конечностях, частоту ночных судорог и повышают

качество жизни пациентов. В мета-анализе Кокрановского Сотрудни-

чества 2013 года частота заживления венозных трофических язв была

выше у пациентов, принимающих микронизированную очищенную

https://t.me/medicina_free

фракцию флавоноидов или гидроксиэтилрутозиды по сравнению с

группами контроля, что позволяет рекомендовать в определённых си-

туациях флеботоники при запущенных формах ХВН. Также, ускоре-

ние заживления трофических язв наблюдается при назначении пен-

токсифиллина в дозировке 1200 мг в сутки. Препарат улучшает рео-

логические свойства крови, повышает деформируемость эритроцитов

и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, и, по

данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибрино-

гена в плазме крови. Еще одним препаратом, показавшим уменьше-

ние трофических расстройств, является сулодексид. Гепариноид,

представляющий из себя смесь гликозаминогликанов – сулодексид

обладает профибринолитической, антитромботической и противо-

воспалительной активностью, применяется по схеме: внутримышеч-

ная инъекция 1 ампулы 600 ЛЕ/2 мл 1 раз в сутки в течение 20 дней с

последующим переходом на пероральный прием по 1 капсуле 250 ЛЕ

х 2 раза в день на протяжении 30 дней.

Показанием к проведению антибактериальной терапии служат при-

знаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружаю-

щих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной кон-

таминации, составляющая 10

и более микробных тел на грамм ткани.

В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микроб-

ной флоры и определением ее чувствительности к конкретному анти-

биотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом

наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в ве-

нозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть

защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование

цефалоспоринов 1–2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефурок-

сим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в

связи с их изолированным грамположительным спектром действия.

При подозрении на высокую активность синегнойной палочки при-

меняют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперацил-

лин. Упорное течение микробно-воспалительного процесса в услови-

ях комплексного лечения трофической язвы служит показанием к

проведению микробиологического посева с последующей коррекцией

проводимой антибактериальной терапии. Выделение полирезистент-

ных штаммов определяет необходимость парентерального использо-

вания антибиотиков группы резерва (ванкомицин, цефалоспорины 3–

4-го поколения, карбапенемы) до полного разрешения явлений остро-

го целлюлита (в среднем 7–10 суток). Наличие в трофической язве

https://t.me/medicina_free

грибковой флоры является показанием к назначению флуконазола в

дозе 50–100 мг в сутки.

Стоит понимать, что фармакотерапия носит вспомогательный ха-

рактер и направлена на уменьшение выраженности симптомов ХВН,

но первостепенное значение имеет именно эластическая компрессия.

Сегодня, в век коморбидности, когда пациенты имеют несколько со-

путствующих заболеваний и получают в связи с этим терапию, сле-

дует остерегаться полипрагмазии и регулярно оценивать пользу и

риск от любого вида лечения.

4.7.2. Хирургическое лечение

Стентирование

Метом выбора хирургической коррекции при обструкции илиока-

вального сегмента становится стентирование. По сравнению с «от-

крытыми» вмешательствами оно имеет меньший риск периопераци-

онных осложнений при сравнительно более простой технике выпол-

нения. Стентирование выполняется под внутрисосудистым ультра-

звуковым контролем. Установка стента производится после дилата-

ции суженного венозного сегмента баллоном (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Флебография пациента с тромбозом левой общей подвздошной

вены. Слева, до стентирования, определяется большое количество колла-

тералей выступающих в роли путей перетока. На изображении справа,

после стентирования, коллатерали не определяются

(изображение с сайта www.medscape.com)

Процент технически успешной постановки стентов достигает 95%.

Проходимость стентированного участка в течение 3-х лет составляет

https://t.me/medicina_free

90%. Метод показывает хорошие предварительные отдаленные ре-

зультаты, в частности снижение тяжести симптоматики ХВН.

Показанием к стентированию являются наличие хронической ок-

клюзии, либо выраженного стеноза в сочетании с проявлениями ХВН

(стойким отеком, зажившая либо активная язва, изменение цвета

кожных покровов и т.п.)

При невозможности выполнения стентирования обоснованными

является «открытые» вмешательства.

«Открытые» операции, используемые у больных ПТБ, делятся по

группам:

2. Операции с реконструкцией кровотока в глубоких венах:

А. Шунтирующие кровоток.

Б. Устраняющие ретроградный кровоток.

В. Аллопластика вен.

А. Шунтирующие кровоток

Операция Пальма создает дополнительные пути оттока крови, един-

ственная эффективная реконструкция на сегодняшний день – пере-

крестное бедренно-бедренное надлобковое аутовенозное шунтирова-

ние (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Операция Де Пальма перекрестное бедренно-

бедренное надлобковое аутовенозное шунтирование

Б. Устраняющие ретроградный кровоток

Эта задача решается путем восстановления клапанного аппарата

при его относительной недостаточности с помощью коррекции по

методу А.Н. Веденского и путем перемещения реканализованной ма-

гистральной вены под защиту клапанов неповрежденных вен.

https://t.me/medicina_free

При первой операции на вену в проекции несостоятельного клапа-

на устанавливается спираль Введенского, диаметр которой на 1/3

меньше наружного диаметра вены, определенного с помощью уль-

тразвукового ангиосканирования.

Вторая операция выполняется на реканализованной бедренной

вене, которую анастомозируют с непораженной глубокой веной бед-

ра, большой подкожной веной и латеральной веной, окружающей

бедренную кость (рис. 4.17–4.19).

Рис. 4.17. Бедренно–

профундное шунти-

рование

Рис. 4.18. Сафено–

бедренное шунти-

рование

Рис. 4.19. Сафено–

бедренное шунтирование

с предварительным нало-

жением лигатуры на по-

верхностную вену бедра

выше анастомоза

Данные операции не нашли широкого применения, в виду того, что

через определенное время клапаны здоровых вен становятся также

несостоятельными.

В. Аллопластика вен

Искусственный клапан предлагали создавать из алло- и гетероген-

ных материалов (твердой мозговой оболочки, аллогенных створок

пульмональных и трикуспидальных клапанов, титановых и платино-

вых колец). К сожалению, все попытки были неудачны.

https://t.me/medicina_free

Тестовые задания

Выбрать один или несколько правильных ответов.

1. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПТБ ЯВЛЯЕТСЯ

1) стентирование

2) флебэктомия

3) склеротерапия

2. ОСНОВНЫМ КОНСЕРВАТИВНЫМ МЕТОДОМ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПТБ СЧИТАЕТСЯ

1) гирудотерапия

2) фармакотерапия

3) компрессионная терапия

3. ДИАГНОЗ ПТБ МОЖНО ФОРМУЛИРОВАТЬ ПОСЛЕ ТРОМБОЗА

1) через 3 месяца

2) через 12 месяцев

3) через 9 месяцев

4) через 6 месяцев

4. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДИАГНОСТИКИ ПТБ ЯВЛЯЕТСЯ

1) физикальное обследование

2) внутрисосудистое ультразвуковое исследование

3) воздушная плетизмография

5. ВСЕМИРНО ПРИЗНАННОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯ-

ЖЕСТИ ПТБ ШКАЛА

1) шкала Villalta

2) шкала HAS-BLED

https://t.me/medicina_free

Ответы на тестовые задания

Номер задания

Номер ответа

Ситуационные задачи

Задача №1

Пациентка А., 34 лет, обратилась через 6 месяцев после спрово-

цированного подвздошно-бедренного тромбоза левой нижней

конечности для определения дальнейшей тактики лечения. Жа-

лоб не предъявляет, физикально конечность без изменений. По

результатам УЗИ определяется частичная реканализация. Анти-

коагулянтную терапию принимала в течение 6 месяцев, на дан-

ный момент прием прекратила согласно изначальным рекомен-

дациям.

Определите тактику лечения.

Задача №2

У больного 48 лет, через 5 лет после перенесенного спровоциро-

ванного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента правой

нижней конечности появились боли, стойкий отек, изменение

цвета кожи и язвенный дефект 2 см в диаметре в области меди-

альной лодыжки правой нижней конечности. По данным УЗИ

определяется выраженный стеноз наружной подвздошной вены

правой нижней конечности.

Определите тактику лечения.

https://t.me/medicina_free

Ответы к ситуационным задачам

Задача №1

Пациентке рекомендуется ношение компрессионного трикотажа

II, III класса компрессии в течение двух лет.

Задача №2

Учитывая появление трофических расстройств, пациенту реко-

мендуется проведение стентирования правой наружной под-

вздошной вены и обязательное ношение компрессионного три-

котажа

II-III класса компрессии. Фармакотерапия носит вспомо-

гательный характер.

https://t.me/medicina_free

100

Иллюстративный материал

1. О.А. Ивченко и др. Медицинские материалы и имплантаты с

памятью формы // Имплантаты с памятью формы в сосудистой

хирургии. / О.А. Ивченко, В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, А.О. Ив-

ченко и др. – Томск: Изд-во МИЦ, 2012. Т.10. –

C. 178.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1110 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf