Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Пример индивидуальной оценки польза/риск продленной антикоа-
гулянтной терапии.
Пациент, мужчина 55 лет, перенес неспровоцированный прокси-
мальный тромбоз, проведена антикоагулянтная терапия в течение 3
месяцев препаратом апиксабан по схеме 10 мг 2 раза в сутки 7 дней,
затем 5 мг 2 раза в сутки. Сопутствующая патология: повышение ар-
териального давление до 160/100 мм рт. ст. Уровень Д-димера 750
мкг/л.
Согласно Венской предсказательной модели, риск рецидива ВТЭО
у данного пациента около 6,2% в год. Для дальнейших расчетов по-
требуется знание общей летальности от рецидива ВТЭО, эти данные
взяты из крупного систематического обзора 2010 года
Systematic Re-
view: Case-Fatality Rates of Recurrent Venous Thromboembolism and
Major Bleeding Events Among Patients Treated for Venous Thromboem-
bolism и составляют 3,6%. Расчет индивидуального риска смертности
производится по формуле:
Риск смерти = Риск события в год × Общая смертность ÷ 100
Таким образом, в нашем примере риск смерти пациента от ВТЭО
равен 0,22% в год (6,2×3,6÷100).
Согласно шкале HAS-BLED, у пациента риск значимого кровоте-
чения составляет 1,02%, при этом в обзоре 2010 года указано, что
общая летальность при кровотечениях составляет 11%. Риск смерти
пациента от кровотечения производится по уже известной формуле и
составляет 0,11% (1,02×11÷100). Из расчетов видно, что риск смерти
пациента от ВТЭО (0,22%) превышает риск смерти от кровотечения
(0,11%) из чего следует продолжить антикоагулянтную терапию у
данного пациента.
Если бы у данного пациента было в анамнезе желудочно-кишечное
кровотечение и нарушение функции почек, то риск значимого крово-
течения составлял бы 3,74%, а риск смерти от кровотечения 0,41%. В
такой ситуации следует прекратить антикоагулянтную терапию
вследствие небезопасности подобного лечения.
2.5.2. Хирургическое лечение
Существуют следующие виды оперативных вмешательств при
ТГВ: тромболитическая терапия и стентирование вен, тромбэктомия,
пликация нижней полой вены и имплантация кава – фильтра.
Тромболитическая терапия
https://t.me/medicina_free
52
Тромболизис подразделяется на системный и регионарный, при
этом регионарный катетерный тромболизис обладает большими пре-
имуществами за счет интратромбозного введения препарата, что
снижает вероятность геморрагических осложнений (рис. 2.23). Меха-
низм действия тромболизиса реализуется путем активации связанно-
го с фибрином плазминогена с образованием плазмина, который от-
носится к семейству сериновых протеаз, что приводит к растворению
фибринового сгустка. Для проведения тромболитической терапии ис-
пользуют стрептокиназу, урокиназу и альтеплазу. В большинстве ру-
ководств по лечению тромботических осложнений, в том числе и
российских, не рекомендуется рутинное проведение тромболизиса
пациентам с ТГВ. Кандидатами на процедуру являются пациенты с
проксимальным тромбозом давностью не более 14 дней, без тяжелой
сопутствующей патологии и низким риском кровотечений, чаще все-
го это молодые люди. Основным преимуществом тромболизиса над
антикоагулянтной терапией является значительно меньшая частота
развития посттромботического синдрома у пациентов, перенесших
ТГВ.
Рис. 2.23. Катетер установлен в область тромбоза для проведения
тромболитической терапии
(изображение с сайта www.fairview.org)
Тромбэктомия
Тромбэктомия может быть как эндоваскулярной, так и «открытой»
(рис. 2.24).
Операция показана при эмболоопасных тромбах подвздошных вен
или нижней полой вены при нецелесообразности либо невозможно-
https://t.me/medicina_free
53
сти выполнить тромоболизис или установить кава-фильтра. Для до-
стижения наилучших результатов лечения следует тщательно прово-
дить отбор пациентов для данной операции.
Рис. 2.24.
Тромбэктомия катетером Фогарти.
Воздушный баллон катетера раз-
дувается проксимальнее тромба и
производится тракция
с удалением тромба
(изображение с сайта
www.phlebolymphology.org)
Пликация нижней полой вены
Пликация нижней полой может быть показана в следующих случаях:
• эмболоопасный тромб супраренального отдела нижней полой
вены при невозможности выполнить эндоваскулярную тромбэкто-
мию;
• миграция ранее установленного кава-фильтра (например, смеще-
ние его в почечную вену), ограничивающая возможность реимплан-
тации (вена плицируется после удаления кава-фильтра);
• сочетание эмболоопасного тромбоза с операбельной опухолью
брюшной полости или забрюшинного пространства при одномомент-
ном выполнении оперативного вмешательства по поводу опухоли и
пликации вены. Интересно, что в течение 2–3 лет после операции бо-
лее чем у 60% пациентов полностью восстанавливается проходимость
нижней полой вены.
На кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Мин-
здрава России в качестве клипсы используются имплантаты из нике-
лида титана марки ТН-10, произведённые на базе НИИ медицинских
материалов и имплантатов с памятью формы (рис. 2.25).
https://t.me/medicina_free
54
Рис. 2.25. Фиксация клипсы на магистральном сосуде
Кава-фильтр
Имеется большое количество кава-фильтров различной конструк-
ции (рис. 2.26).
Рис. 2.26. Конструкция кава-фильтров
(изображение с сайта www.ivcfilterlawsuitsettlement.com)
Согласно «Российским клиническим рекомендациям по диагности-
ке, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических ослож-
нений» 2015 года, показания для имплантации кава-фильтра следую-
щие:
• невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной
терапии;
• неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на
фоне которой происходит нарастание тромбоза с формирова-
нием эмболоопасного тромба;
• распространенный эмболоопасный тромбоз;
• рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст.) легочной
гипертензией.
https://t.me/medicina_free
55
При этом подчеркивается, что у молодых пациентов с устранимы-
ми факторами риска тромбоза необходимо имплантировать только
съемные фильтры, которые удаляются при устранении угрозы ТЭЛА.
2.6. Профилактика
Первичная профилактика
Учитывая частоту тромботических осложнений и тяжесть послед-
ствий, профилактику ВТЭО следует проводить абсолютно всем паци-
ентам. Объем профилактических мероприятий зависит от степени
риска, которая определяется с помощью прогностических шкал. Од-
ним из наиболее удобных инструментов для определения риска
ВТЭО у хирургических больных является шкала
Caprini (рис. 2.27).
Рис. 2.27. Шкала Caprini. Каждый отдельный фактор считается отдельными баллами
(Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилак-
тике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015)
Баллы подсчитываются за каждую отдельную позицию шкалы и в за-
висимости от суммы полученных баллов, пациента относят к опреде-
лённой группе риска. Выделяют группы очень низкого риска, низко-
го, умеренного и высокого риска, вероятность развития ТГВ при от-
сутствии профилактики в этих группах составляет менее 0,5, менее
10, 10–40 и 40–80% соответственно (рис. 2.28).
https://t.me/medicina_free
56
Рис. 2.28. Стратификация риска в зависимости от количества баллов по шкале
Caprini
(Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилак-
тике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015)
К профилактическим мероприятиям относятся ранняя активиза-
ция пациента, эластическая компрессия нижних конечностей, антико-
агулянтная терапия и методы ускорения кровотока, такие как пере-
межающаяся пневмокомпрессия и электромиостимуляция.
У больных с низким риском ВТЭО профилактические меропри-
ятия проводятся до полной активизации, у пациентов с умеренным и
высоким риском до выписки из стационара, но не менее 7 дней. Па-
циентам, перенесшим крупные операции по поводу онкологических
заболеваний, а также больным с ВТЭО в анамнезе следует продлить
использование НМГ до 4 недель.
Степень риска
Мероприятия
Очень низкий риск
Ранняя активизация
Низкий риск
Ранняя активизация
+
Компрессионный трикотаж (10–21 мм рт. ст.)
Умеренный риск
Ранняя активизация
+
Компрессионный трикотаж (15–21 мм рт. ст.)
+
НФГ подкожно: 2500 ЕД за 2–4 часа до операции, 2500ЕД
через 6–8 часов, далее 5000ЕД 2р/сут. (п/к)
или
НМГ подкожно:
- Далтепарин 2500ЕД за 2 часа до операции далее 2500 ЕД
1 р/сут.
- Надропарин 2850МЕ за 2 часа до операции далее 2850
МЕ 1 р/сут.
- Эноксапарин 20 мг за 2 часа до операции, далее по 20 мг
1р/сут.
https://t.me/medicina_free
57
или
Активные методы ускорения кровотока
- Перемежающаяся пневматическая компрессия нижних
конечностей
- Электромиостимуляция
Высокий риск
Ранняя активизация
+
Компрессионный трикотаж (21-46 мм.рт.ст.)
+
НФГ подкожно: 5000 ЕД за 2-4 часа до операции, 5000ЕД
через 6-8 часов после операции, далее 5000ЕД 3р/сут.
или
НМГ подкожно:
- Далтепарин 5000ЕД за 12 часа до операции далее 5000
ЕД 1 р/сут.
- Надропарин 38 МЕ/кг за 12 ч до операции, затем 38
МЕ/кг через 12 ч после окончания операции, затем 38
МЕ/кг 1 раз в сутки, с 4-х суток после операции – 57
МЕ/кг 1 раз в сутки.
- Эноксапарин 40 мг за 12 часа до операции, далее по 40
мг 1р/сут.
или
Активные методы ускорения кровотока
- Перемежающаяся пневматическая компрессия нижних
конечностей
- Электромиостимуляция
Тестовые задания
Выбрать один или несколько правильных ответов.
1. В ДИАГНОСТИКЕ ТГВ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ЛАБОРАТОРНЫЙ ПОКА-
ЗАТЕЛЬ
1) Д-димер
2) свертывающая система крови
3) общий анализ крови
2. МИНИМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРА-
ПИИ СОСТАВЛЯЕТ
1) 9 месяцев
2) 6 месяцев
3) 3 месяца
https://t.me/medicina_free
58
3. ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ МНО ПРИ ВАРФАРИНОТЕРАПИИ
1) 1,5–2
2) 1–1,5
3) 3–4
4) 2–3
4. ПАЦИЕНТУ С ФИКСИРОВАННЫМ ОККЛЮЗИОННЫМ ТРОМБОЗОМ
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КО-
НЕЧНОСТИ ПОКАЗАН
1) постельный режим
2) активный режим
3) использование костылей
5. ОДНИМ ИЗ НАИБОЛЕЕ УДОБНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ОПРЕ-
ДЕЛЕНИЯ РИСКА ВТЭО У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЯВЛЯЕТСЯ
1) интуиция
2) шкала SCORE
3) шкала Caprini
Ответы на тестовые задания
Номер задания
Номер ответа
1
1
2
3
3
4
4
2
5
3
Ситуационные задачи
Задача № 1
Пациент, мужичина 63 лет, впервые перенес неспровоцирован-
ный дистальный тромбоз, проведена антикоагулянтная терапия
в течение 3 месяцев препаратом апиксабан по схеме 10 мг 2 раза
в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Сопутствующая пато-
логия: ЯБЖ, ремиссия. В анамнезе эпизод желудочно-
кишечного кровотечения. Уровень Д-димера 420 мкг/л.
Целесообразно ли продолжение антикоагулянтной тера-
пии. Обоснуйте свое решение.
https://t.me/medicina_free
59
Задача № 2
Пациенту, мужчине 65, лет без серьезной сопутствующей пато-
логии, планируется общехирургическая лапароскопическая опе-
рация длительностью более 45 минут.
Следует ли проводить тромбопрофилактику? Если да,
что следует рекомендовать пациенту?
Ответы к ситуационным задачам
Задача №1
Согласно Венской предиктивной модели, указанный нами паци-
ент имеет примерно 3% вероятности рецидива ВТЭО в течение
12 месяцев (мужчина = 60 баллов; дистальный тромбоз = 0 бал-
лов; Д-димер 420 мкг/л ≈ 45 баллов). Таким образом, риск смер-
ти пациента от ВТЭО равен 0,108% в год (3×3,6÷100). Риск
кровотечения у пациента составляет 1,02% в год согласно шкале
HAS-BLED, риск смерти пациента от кровотечения составляет
0,112% в год (1,02×11÷100). Из расчетов можно увидеть, что
риск смерти пациента от кровотечения (0,112%) превышает риск
смерти от ВТЭО (0,108%). Следует прекратить антикоагулянт-
ную терапию у данного пациента.
Задача №2
У пациента 4 балла по шкале Caprini, что соответствует умерен-
ному риску развития ВТЭО (10–40% риск развития при отсут-
ствии проведения тромбопрофилактики). Следует рекомендо-
вать пациенту раннюю активизацию с ношением компрессион-
ного трикотажа (15–21 мм рт. ст.) и обязательно назначение ли-
бо НФГ (подкожно 2500 ЕД за 2–4 часа до операции, 2500ЕД
через 6-8 часов, далее 5000ЕД 2р/сут), либо НМГ (например,
эноксапарин 40 мг за 12 часа до операции, далее по 40 мг 1р/сут)
до выписки из стационара, но не менее 7 дней.
https://t.me/medicina_free
60
ТЕМА 3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Цель и задачи изучения темы:
Приобретение студентами, клиническими интернами и ординато-
рами необходимых знаний, умений и практических навыков диа-
гностики и лечения тромбозов поверхностных вен нижних конеч-
ностей человека.
Вопросы для самоподготовки:
1. Анатомия респираторной системы.
2. Физиология респираторной системы.
3. Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия.
3.1. Терминология
Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, ле-
гочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения
тромбов – эмболов, которые мигрировали из вен большого круга
(рис. 3.1).
Рис. 3.1. Схема формирования тромба и эмбола с тромбоэмболией легоч-
ной артерии. Тромб окклюзировал артерию крупного диаметра
В России принято выделять в отдельную категорию – эмболоопас-
ные тромбы. Согласно определению Ассоциации Флебологов России
эмболоопасными следует считать тромбы, располагающиеся в бед-
ренной, подвздошных и нижней полой венах, длина их подвижной
части обычно составляет не менее 7 см. Данная категоризация ис-
пользуется для определения тактики лечения.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана