Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Оказание первой помощи. Учебное пособие
.pdf
Непрямой массаж сердца проводится через наружные покровы грудной
клетки, а открытый (прямой) – непосредственным массажем сердца во
время операций на органах грудной полости.
2 . 3 . 1 . Н е п р я м о й ( з а к р ы т ы й ) м а с с а ж с е р д ц а
Сердце расположено между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника, т. е. между двумя поверхностями.
Уменьшая пространство между ними, можно сжать область сердца и вызвать искусственную систолу. При этом кровь из сердца выбрасывается
в крупные артерии большого и малого кругов кровообращения. Если
надавливание прекратить, то сжатие сердца прекратится и кровь будет
засасываться в него. Это искусственная диастола. Ритмичное чередование сжатия грудной клетки и прекращения надавливания заменяет сердечную деятельность, обеспечивает необходимое кровообращение в организме. Это так называемый непрямой массаж сердца – самый распространенный метод оживления, осуществляемый одновременно с ИВЛ.
Алгоритм действий при непрямом массаже сердца:
1. Пострадавшего уложите на твердое основание (пол, землю,
операционный стол, каталку, кровать с твердым основанием и т. д.).
2. Встаньте сбоку от пострадавшего и расположите ладони на
нижней трети грудины на два поперечных пальца (1,5–2,5 см) выше мечевидного отростка (рис. 2.1а, б). Ладонь левой кисти расположите перпендикулярно оси грудины, ладонь правой руки – на тыльную поверхность под углом 90° к основанию левой кисти. Обе кисти приведите
в положение максимального разгибания. Пальцы не должны прикасаться к грудной клетке (рис. 2.1б).
3. Усилием всего тела с помощью двух рук (руки во время мас-
сажа должны оставаться прямыми) толчкообразно, ритмично надавливайте на грудину, чтобы она прогнулась на 4–5 см (рис. 2.1в). В положении максимального прогиба ее нужно удерживать не меньше 1 с. Затем нажим прекратите, но ладони от грудины не отрывайте. Число
нажатий на грудину должно равняться в среднем 60–70 в минуту.
У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой,
а у детей грудного возраста – кончиками двух пальцев с частотой
100–120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до
1 года – у нижнего конца грудины.
31
а
в
б
Рис. 2.1. Пошаговая последовательность действий при проведении
непрямого массажа сердца у взрослых
Критерии эффективности закрытого массажа сердца:
1. Изменение цвета кожных покровов (они становятся менее
бледными, серыми, цианотичными).
2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.
3. Появление пульса на крупных артериях (сонных, бедренных,
лучевых).
4. Появление АД на уровне 60–80 мм рт. ст.
5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.
При всей эффективности и необходимости непрямого массажа
сердца его выполнение требует от исполнителя максимальной собранности и соблюдения мер предосторожности, чтобы не допустить перелома ребер, грудины, которые, в свою очередь, могут вызвать ранение
сердца, легких, плевры и развитие пневмо- и гемоторакса.
32
2 . 3 . 2 . М е т о д и к а п р о в е д е н ия
с е р д е ч н о - л е г о ч н о й р е а н и м а ц и и
Соотношение сдавливаний (непрямого массажа сердца) и вдохов (ИВЛ), если реанимацию проводит один человек, составляет 30:2,
после тридцати компрессий выполняют два вдоха. Если реанимацию
проводят два человека, соотношение компрессий и вдохов остается
прежним – 30:2, но после пяти циклов (через 2 мин) спасающие меняются местами. Тот, кто проводит ИВЛ, вызывает скорую помощь (если
нет еще людей, помимо двух реаниматоров), следит за реакцией пострадавшего на проводимые реанимационные мероприятия.
Обязательным условием эффективности является прекращение вдуваний в момент надавливания на грудину, и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание. Каждые 2–3 мин необходимо
оценивать эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР). СЛР
проводят до полного восстановления сердечной деятельности (до появления сердечных сокращений и пульса на периферических артериях, стабилизации АД на уровне 70–80 мм рт. ст.) и дыхания.
Если восстановилась сердечная деятельность, то массаж прекращают, а ИВЛ продолжают до появления нормального самостоятельного дыхания.
При условии если через 30–40 мин от начала массажа сердца
и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются
широкими, не реагируют на свет, следует считать, что в организме наступили необратимые изменения и произошла гибель мозга. В этом случае
реанимацию следует прекратить. При появлении явных признаков биологической смерти реанимация может быть прекращена раньше.
При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет иметь
смысла, и ее не следует начинать.
Транспортировка пострадавшего с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть произведена лишь после восстановления
сердечной деятельности и дыхания или в специальной машине скорой помощи, в которой можно продолжить реанимационные мероприятия.
33
3 . ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает в результате внезапного нарушения оксигенизации крови и утилизации накапливающегося углекислого газа (двуокиси углерода). Это приводит
к циркуляторной гипоксии и гиперкапнии.
3 . 1 . К л а с с и ф и к а ц и я д ы х а т е л ь н о й
н е д о с т а т о ч н о с т и
В. Е. Ботчал различает следующие виды дыхательной недостаточности (ДН):
– центрогенная – обусловленная нарушением функции дыхательного центра при заболеваниях, травмах стволовой части мозга, отравлении депрессантами (наркотики, барбитураты);
– нервно-мышечная – в результате расстройства деятельности
дыхательных мышц при травмах спинного мозга, дисфункций нервномышечных синапсов при ботулизме, гипокалиемии, отравлении курареподобными веществами и др.;
– торакодиафрагмальная – в результате расстройства биомеханики дыхания при травмах грудной клетки (перелом ребер);
– бронхолегочная – обусловленная патологическими процессами
в легких и дыхательных путях:
– обструкция – возникающая при нарушении бронхиальной проходимости;
– рестриктивная (ограничительная) – при острой и хронической
пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, обширной резекции легких, туберкулезе, сифилисе, опухолях и др.;
– диффузионная – при пневмокониозе, фиброзе, токсическом
отеке легких, тромбоэмболии легочной артерий, склерозе легочного
ствола, острой левожелудочковой недостаточности, гипотензии малого
круга кровообращения.
34
3 . 1 . 1 . П р и ч и н ы , п р и в о д я щ и е к о с т р о й
д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и
( п о В и н о г р а д о в у )
Причинами, приводящими к острой дыхательной недостаточности, являются:
1. Болезни системы дыхания: бронхиальная астма, обструктив-
ный бронхит, поликистоз легких, спонтанный пневмоторакс, инородное тело бронха, ларингоспазм, ложный и истинный круп, воспаление
надгортанника, вирусный ларинготрахеобронхит, травматический отек
гортани, аспирация рвотных масс, западение корня языка, шоковое легкое, возникающее при нарушении легочного кровообращения и диффузии газов.
2. Болезни сердечно-сосудистой системы: тромбоэмболия ветвей
легочной артерии, узелковый периартериит, гипертоническая болезнь
(криз), инфаркт миокарда, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, миокардит, чрезмерное физическое напряжение.
3. Другие болезни: острый нефрит, менингит, инсульт, эпилеп-
сия, травма головного мозга, отравление наркотиками, барбитуратами,
ботулизм, отравление курареподобными препаратами, перелом ребер
и позвоночника, отек Квинке, анафилактический шок, утопление, удушение, электротравма.
3 . 1 . 2 . К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я о с т р о й
д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и
Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое
нарастание симптомов, раннее появление нарушений психики (гипоксическая энцефалопатия), связанное с быстро развивающейся гипоксией в виде бессонницы, эйфории, бреда, галлюцинации, что может
привести к постановке диагноза психического заболевания; возможно
развитие комы. Кожа гиперемирована цианотичным оттенком, влажная. Цианоз резко усиливается при малейшей физической нагрузке.
В развитии острой дыхательной недостаточности иногда можно
выявить три стадии:
35
– начальная – характеризующаяся беспокойством, эйфорией, акроцианозом, потливостью. Дыхание становится поверхностным и учащенным, раздуваются крылья носа, нередко наблюдается тахикардия
и умеренное повышение АД;
– глубокая гипоксия – при этом отмечается резкое беспокойство
пострадавшего, возбуждение, диффузный цианоз, дыхание осуществляется с помощью мышц. Возникают резкая тахикардия и артериальная
гипертензия. Иногда возможны судороги, непроизвольная дефекация
и мочеиспускание;
– гипоксическая кома – сознание отсутствует, возникает арефлексия, мидриаз (расширение зрачка), резкий цианоз кожи. АД падает, пульс аритмичный, дыхание нередко приобретает выраженный
патологический характер, вплоть до терминальных (агональных) форм.
Вскоре наступает остановка сердечной деятельности и смерть. Быстрота развития и нарастания клинических симптомов острой дыхательной недостаточности зависит от вызвавшей ее причины. Например, при
механической асфиксии смерть может наступить через 4–5 мин; для
шокового легкого характерно быстрое развитие симптоматики, крайне
тяжелое течение, глубокая гипоксия, устойчивая к кислородной терапии. Острая дыхательная недостаточность всегда требует активной
и срочной терапии, так как представляет угрозу жизни пострадавшего.
3 . 1 . 3 . И н т е н с и в н а я т е р а п и я и р е а н и м а ц и я
Интенсивная терапия и реанимация практически всегда показаны
при возникновении острой дыхательной недостаточности и декомпенсации дыхания, также при шоковом легком. Для терминальных состояний, обусловленных острой дыхательной недостаточностью, характерна глубокая гипоксия, поэтому реанимационные мероприятия
должны начинаться как можно раньше, до развития в ЦНС и паренхиматозных органах необратимых изменений. Этиологические моменты
при этом зачастую уходят на второй план.
Одной из первых задач является восстановление и поддержание
проходимости дыхательных путей. При наличии инородного тела в дыхательных путях надо его срочно удалить. Инородное тело часто устраняется при резком и сильном откашливании. Если этого не произошло,
36
делаются попытки убрать его активно: пострадавшего укладывают животом на согнутое колено, голову опускают как можно ниже и ударами
рукой по спине сотрясают грудную клетку. При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову резко отгибают назад и через
открытый рот осматривают область глотки. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют.
При наличии инородного тела в трахее или бронхах показано его срочное удаление ларингобронхоскопом. При обтюрации входа в гортань
крупным инородным телом, которое невозможно удалить через полость рта, а также при остром отеке слизистой гортани, сдавливании ее
опухолью или гематомой необходима срочная трахеотомия, которая
может быть произведена на догоспитальном этапе врачом любой специальности.
Если дыхательная недостаточность обусловлена закупоркой дыхательных путей секретом бронхиальных желез, при невозможности
откашливания применяют консервативные и радикальные методы лечения. К консервативным относятся: постуральный дренаж (поднятие
ножного конца кровати до 30° на срок от 30 мин до 2 ч), вспомогательный кашель (энергичное надавливание на грудную клетку пострадавшего при его попытках откашливания), аспирация содержимого из дыхательных путей с помощью катетера, введенного через носовой ход.
Показана также микротрахеотомия – прокол трахеи через кожу троакаром или иглой и введение через катетер в дыхательные пути
5–10 мл физиологического раствора с антибиотиками с целью стимуляции кашля и разжижения мокроты. Радикальными методами являются
интубация трахей и трахеотомия.
С целью удаления инородного тела, особенно у детей, необходимо приподнять ребенка за ноги на 10–15° и постучать по грудной
клетке. В силу тяжести инородное тело может выскользнуть.
Показана оксигенотерапия, обеспечение доступа свежего воздуха.
При внезапном прекращении дыхания, а также при агонии и клинической смерти основным условием реанимационных мероприятий
является искусственная вентиляция легких. Она позволяет поддерживать жизнь пострадавшего с глубоким и стойким нарушением дыхания
в течение многих суток, месяцев, а иногда и лет. Эффективность ее во
многом зависит от своевременного начала. Показаниями к искусственной вентиляции легких являются: 1) отсутствие самостоятельного дыхания; 2) грубые нарушения ритма или патологические ритмы дыхания;
3) учащение дыхания – более 40 вдохов в мин. Искусственная
37
вентиляция легких может быть прекращена только при полном исчезновении симптомов дыхательной недостаточности. При этом следует
иметь в виду, что если число дыханий при отключении респиратора не
превышает 30 и нет цианоза, то прекращать ИВЛ следует постепенно
с перерывом на 30–40 мин 1–2 раза в сутки, затем периоды самостоятельного дыхания удлиняют и учащают.
Реанимация при дыхательной недостаточности должна быть
направлена не только на устранение нарушений дыхания, но и на ликвидацию расстройств гемодинамики, функций печени и почек и нарушений обменных процессов, т. е. быть комплексной. Прогноз при
острой дыхательной недостаточности тем лучше, чем раньше начаты
интенсивная терапия и реанимационные мероприятия.
К обструктивной форме дыхательной недостаточности относятся
синдром бронхоспазма и ларингоспазма.
3 .2. Син д р о м б р о н х о с п а з м а
Синдром бронхоспазма – это состояние, возникающее при суже-
нии просвета мелких бронхов и бронхиол. Он в основном сопровождает
бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, анафилактический шок, поражение отравляющими веществами. Иногда встречается при хирургических вмешательствах и эндоскопических исследованиях.
Клиника. Основным проявлением бронхоспазма является приступ удушья с затрудненным выдохом на фоне ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание становится свистящим и сопровождается
жужжащими сухими хрипами. Вследствие гипоксии кожные покровы
становятся бледными. Пульс учащается. При аускультации отмечается
глухость сердечных тонов. Границы сердечной тупости определить не
удается из-за эмфиземы легких. Нижние границы легких опущены, подвижность их ограничена. Над легкими выражен коробочный звук,
аускультативно определяется удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов. При удушье мокрота отсутствует,
а после приступа отделяется в виде слепка с бронхов. Затянувшийся
приступ ведет к развитию депрессивного состояния. Одним из тяжелых
38
осложнений, угрожающих жизни, является возникновение астматического состояния.
Принципы неотложной помощи при бронхоспазме. Прежде
всего пострадавшего следует успокоить, устранить у него чувство обреченности и вселить уверенность в благополучном исходе. Оказывающий первую помощь должен принять предварительные меры для облегчения дыхания. С этой целью следует приподнять головной конец
кровати, подложить упор (несколько подушек) под спину пострадавшего и обеспечить приток свежего воздуха, можно поставить банки или
горчичники на грудную клетку, дать теплое щелочное питье (молоко
с содой), отхаркивающие средства (корень алтея, трава термопсиса, корень девясила и др.), сделать горячие ножные ванны, провести вибромассаж грудной клетки.
Легкие приступы можно купировать вдыханием двух доз аэрозолей бронхорасширяющих веществ (астмопент, беротек, сальбутамол,
атровент, беродуал, бекломет, бекотид и др.).
Госпитализации подлежат лица, у которых приступ не купируется или он появился впервые.
3 . 3 . С и н д р о м л а р и н г о с п а з м а
В основе этой патологии лежит расстройство двигательной функции гортани. Возникает неожиданно и проявляется судорожным сокращением голосовой щели. В легких случаях это сопровождается инспираторной одышкой (затруднен вдох), в тяжелых – асфиксией.
Провоцирующим моментом для развития симптоматики может
послужить воздействие на гортань затекающей слизи, попадание инородного тела, вдыхание и нанесение веществ, обладающих прижигающим, раздражающим и удушающим действием. Сужение голосовой
щели может развиться и в результате рефлекторного влияниея с отдаленных очагов.
Явления ларингоспазма могут проявиться при истерии, столбняке, эпилепсии, хорее, спазмофилии, водянке головного мозга, психои послеродовых травмах, недостаточности в организме кальция и витамина D, при рахите, эклампсии беременных.
39
Клиника. Обращает на себя внимание внезапно появившийся
шумный, свистящий и затрудненный вдох. У детей он может возникнуть во время смеха, плача, кашля, испуга. Во время приступа наступает временная остановка дыхания. Характерен вид ребенка: голова его
запрокинута, рот раскрыт, кожные покровы покрыты холодным потом.
Спазм гортани может быть многократным и различной интенсивности. В легких случаях он завершается длительным вдохом с последующим восстановлением дыхания вследствие раздражения дыхательного центра накапливающейся в крови углекислотой. При тяжелой
форме могут появиться судороги скелетной мускулатуры, потеря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. У взрослых
приступ легкой степени сопровождается кратковременным сужением
голосовой щели. При этом появляется неудержимый кашель и покраснение лица. В тяжелых случаях спазм проявляется свистящим вдохом
или шумным выдохом и непродолжительной одышкой.
Мероприятия при угрозе асфиксии. Объем неотложной помощи:
– обеспечить приток свежего воздуха;
– произвести резкое раздражение кожи (опрыскивание лица холодной водой, укол, щипок) или слизистой оболочки (щекотание
в носу, вдыхание нашатырного спирта, раздражение корня языка,
глотки).
Однако при безуспешности всех мероприятий по выведению из
состояния асфиксии и наступлении угрозы смерти в стадии декомпенсации производят операцию трахеостомии.
3 . 4 . С и н д р о м п н е в м о т о р а к с а
Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, харак-
теризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. Возникает он при проникающих ранениях грудной клетки
и повреждении легкого. Сущность поражения заключается в попадании
воздуха в плевральную полость из-за разницы давления между ней
и наружной атмосферой.
Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и кла-
панный (напряженный). Некоторые исследователи предлагают рассматривать еще спонтанную форму, которая проявляется при
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]