Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неврозология
.pdf
С детства у Луизы было чувство, что ее жизнь никому не нужна. Чтобы заслужить
хорошее отношение, надо быть хорошей девочкой. Ее родители развелись, когда ей было
четыре года. До 10 лет Луиза жила у деда с бабкой. Биологический отец несколько раз
приезжал навестить Луизу, всегда с бутылкой, которую выпивал под интересные разговоры обо всем на свете. Бабка была строгая, очень энергичная, все делала сама очень быстро
и хорошо, учила всему, но все должно было быть по ней. Дед любил Луизу больше всех,
играл с ней, баловал, приносил булочку с работы. Даже выходя с мусорным ведром, брал
с собой конфету, которую давал внучке по возращению. Дед был мягким, но его боялись,
так как он не позволял нарушать свои моральные принципы.
Когда 1 сентября Луизе надо было идти в первый класс, ее положили на два месяца в
больницу с дизентерией, и потом она долго была слабой, наблюдалась у врачей. Учительница в первых двух классах насильно кормила ее кашей, не отпускала с классного часа в
музыкальную школу. Она кричала на нее так, что Луиза от страха начала заикаться. Но у
нее не было никого, кто мог бы ее защитить.
В школу и из школы Луизу водила бабушка. Мать работала, жила в маленькой 1-
комнатной квартире, встречалась с будущим отчимом Луизы. Она приезжала к родителям
не вечером в пятницу, как ждала Луиза, а утром в субботу (Луиза ездит ко мне на психотерапию тоже утром в субботу). Приехав, мать общалась с родителями, занималась свои-
ми делами. Луиза ничего не ощущала, когда мать говорила ей слова любви.
Когда Луизе надо было идти в 3-й класс, мать вышла замуж, переехала к мужу и за-
брала дочь от своих родителей. Луиза пожаловалась отчиму на учительницу, и он договорился, чтобы девочку перевели к другой учительнице, которая оказалась очень милой. От-
чим проявлял к Луизе любовь, и она впервые ощутила тепло на душе.
Перезанимавшись, Луиза выходила из своей комнаты к родителям на кухню, чтобы
оживиться. Родители, особенно отчим, знают много стихов. Они чрезвычайно живые,
увлекающиеся, мать всем интересуется до сих пор. У нее всегда были и остаются до сих
пор очень теплые искренние отношения с мужем, хотя отдыхать она едет по его выбору, а
потом тихонько ворчит.
Мать Луизы не женственная – как бы свой парень. В семье было двусмысленное отношение к эротике. С одной стороны Луизу наряжали в подростковом возрасте так, что
она выделялась на общем фоне, с другой стороны никто не интересовался ее отношениями
с мальчиками – это была запретная тема.
Любимые песни Луизы – песни 30-х годов, которые дед играл на баяне. Луиза окон-
чила музшколу по классу аккордеона, преподаватель рекомендовал ей учиться дальше на
джазовом отделении. Луиза умоляла мать отдать ее в музыкальное училище, но родители
решили, что у нее недостаточно способностей. Бабка с мамой внушили Луизе, что при их
социальном положении ей не выбиться в люди. Она поступила на тот же факультет, кото-
рый закончил отчим.
Перед вступительными экзаменами у Луизы усилилось заикание, и она обратилась
ко мне за помощью. На третьем курсе она вышла замуж за студента из своей группы. Ее
мать полюбила зятя больше, чем собственную дочь. Перед родами Луиза переезжала с
мужем на другую квартиру, и мать на прощание попросила дочь не обижать его. Говорила
Луиза теперь без запинок, но с мужем они так и не договорились. Пришлось снова обра-
щаться ко мне. Теперь уже по поводу семейного невроза.
Психогенное заикание (логоневроз, логофобия) – нарушение течения речи, которое
особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или
затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.
Заикание начинается обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный
31
круг. Он укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на
уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т.п.
При заикании сосуществуют желание и опасение говорить, проявляется магическое
отношение к словам и агрессия против слушателя. Аналитики видят в нем смещение вверх
функций сфинктеров и сексуализацию речи. Язык как орган речи выступает в роли фал-
лического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание – кастрацию.
На анальном уровне говорение включает произнесение «грязных» слов и агрессивное дей-
ствие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной дет-
ской игре с фекалиями. Оральная эротичность проявляется в заикании в форме речевых
амбиций, и тогда пациенты становятся мастерами художественного слова, певцами, ораторами и т.п. Однако глубинный конфликт сохраняется в виде готовности убивать собственные слова как представляющие плохие интроекты. Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно появляется в присутствии авторитетных
фигур, на которые переносятся амбивалентные чувства к родителям.
Пациенты с логофобией, как и с другими социальными фобиями, склонны к эксгибиционизму, который в данном случае основан на магическом представлении о всемогуществе слов. Одобрение публики на сознательном уровне успокаивает кастрационную
тревогу, однако из-за подавленной садистической тенденции страх кастрации лишь уси-
ливается и в результате возникает заикание. У девочек генитальный эксгибиционизм смещается на оральный уровень и заменяет более болезненное переживание чувства непол-
ноценности из-за отсутствия пениса.
Прежде всего я устанавливаю с ребенком доверительные отношения, уменьшающие
его напряжение и облегчающие готовность к занятиям со специалистами. Добиваюсь того,
чтобы ребенок осознал циклический механизм заикания: мысленное представление не-
удачи – состояние возбуждения – задержка дыхания – торможение голоса – торможение
речи. Устанавливаю связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижающими самооценку. Довожу до сознания ребенка понимание смысла заикания как средства
власти.
Вырабатываю цикл речи, включающий: спокойствие, хладнокровие, уверенность –
ритмичное дыхание – плавную интонацию - непрерывное течение речи – вживание в речевой процесс. Обучаю ребенка речи: а) только на выдохе, б) при полном звуке голоса, в)
при мягком произношении согласных, г) при замедленном темпе речи. Применяю моди-
фикации речевого стиля: произношение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, оста-
новка речи при появлении симптомов.
Даю парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: психолога, друга, родителя, прохожего. Провожу функциональные тренировки с постепенным повышением
уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Использую ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пациенты
выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незна-
комыми людьми. Вырабатываю «запас прочности» с помощью различных помех: глубо-
кое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные обескуражива-
ющие высказывания в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций.
Родители обеспечивают мне контакт с классным руководителем для выработки единого подхода, основанного на подбадривании, успокоении и поддержке. Во время семейных бесед нередко обнаруживаются неадаптивные особенности речевого взаимодействия,
когда члены семьи не дают ребенку высказаться, понукают или перебивают его, пытаются
исправлять его речь, фиксируют его внимание на запинках.
Родителям следует отказаться от излишне требовательного и критического подхода к
ребенку, полностью игнорировать его заикание и больше поддерживать его в ситуациях
общения. Важно выявить переживания вины у родителей, снять их эмоциональное напряжение, освободить ребенка от роли «козла отпущения», прекратить применять наказания.
32
Если у одного из родителей было в прошлом или имеется в настоящем заикание, это ста-
новится содержанием дополнительной работы.
При проведении гипнотерапии пациентам с логофобией эффективны следующие
формулы внушений. «В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и
выходи во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ров-
ное. Пи любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова
льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слитное слово. Гласные
тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается но-
вый вдох – спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только
на выдохе – плавно, слитно, неторопливо. Волнения перестают мешать дыханию и речи.
При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связ-
кам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спо-
койное, ровное, глубокое. Речь начинается на выдохе сразу, льется легко, неторопливо,
плавно. В груди и горле легко и свободно. На душе спокойно и легко, тепло и уютно. Случайные запинки легко оставлять без внимания. Как ни в чем ни бывало, продолжаешь го-
ворить – смело и уверенно до конца. И тогда окружающие не замечают этих запинок.
Случайные запинки престают мешать твоей речи, перестают вызывать опасение новых
запинок. При трудностях автоматически включается запас силы, смелости и бодрости. Когда ты засыпаешь так, тебе легко может присниться или представится, что ты стоишь в
классе у доски. Все смотрят на тебя. И ты смотришь на всех спокойно и внимательно.
Находишь поддерживающие и ободряющие глаза. Чувствуешь, что освобождаешься от
скованности и страха. Держишься спокойно и уверенно. Говоришь, отвечаешь на вопросы
легко и громко. Случайные запинки безразличны, они бывают у всех людей. Говоришь
смело и уверенно до конца.
Сейчас ты чувствуешь себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Твое тело, твой мозг,
твоя речь хорошо отдохнули. Все время до следующего сеанса сохраняется спокойное,
ровное настроение, спокойная, плавная речь. Начинаешь просыпаться, легко повторяешь
за мной вслух: Я говорю легко и свободно. Я говорю плавно и слитно. Речь льется свободно, без задержек. Мне легко так говорить. Я везде могу так говорить. Мне легко и свободно с людьми. И людям приятно со мной. Я легко владею собой и своей речью Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой. На счет от 5 до 1 проснешься полностью с чувством
бодрости и уверенности, со спокойной уверенной речью. 5 – 4 – 3 – 2 – 1. Отлично!»
Приведенные формулы внушения закрепляются на занятиях аутотренингом. Я пред-
почитаю проводить групповые занятия с последующим обсуждением успешного применения навыков АТ во время речевого общения.
Эффективны следующие формулы самовнушения. «Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и
энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне.
Я спокоен!
Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и
внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от
скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны.
Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.
(Хором вслух) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется
свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко
владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спо-
коен! Я уверен! Я легко владею собой! (С желанием «поднять» голосом потолок): Я спокоен!!!»
В критических случаях – например, на устных экзаменах, возможно применение ле-
карственной поддержки транквилизаторами и противотревожными антидепрессантами.
Предварительно необходимо проверить, как действует на пациента тот или иной препарат.
33
Взрослые боятся не по-детски
Фобии
Когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет.
Таким образом, смерть не существует ни для живых, ни для мертвых
Эпикур
Специфические (изолированные) фобии проявляются в форме навязчивых страхов
перед последствиями контакта с конкретными объектами, ситуациями, действиями и заболеваниями.
Расстройство нередко начинается в дошкольном возрасте. Оно включает:
1) навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и последствий его воздействия
(фобофобия),
2) симптомы панического приступа во время действия этого фактора,
3) поведение избегания данного фактора.
К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы: символические действия
пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обос-
нованы, конкретны. Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя
на высоте страха она может утрачиваться. Возможно присоединение фобий другого со-
держания, обсессий (навязчивых мыслей) и компульсий (навязчивых действий).
Фобогенным фактором может служить любой объект или ситуация. Выделяют ряд
нозофобий (греч. nosos – болезнь) – навязчивых страхов тяжелой болезни. Наиболее распространенными являются: кардиофобия – страх остановки сердца, канцерофобия, страх
сумасшествия, боязнь вида крови, боязнь быть погребенным заживо, страх смерти – танатофобия (греч. thanatos – смерть).
Описан танатофобический невроз. Он начинается со страха смерти, затем наблю-
даются опасения умереть, далее – представления о бренности существования в форме фо-
бии болезней, больных и мертвых, головокружения, обмороков и сердечных приступов,
навязчивого страха причинить вред другому или убить кого-то.
Часто встречается мизофобия: навязчивый страх загрязнения (землей, пылью, нечи-
стотами), проникновения в организм вредных и опасных веществ и предметов (инфекции,
осколков стекла, обломка иглы). Страх возникает в ситуациях возможного контакта с пугающим объектом и приводит к развитию чрезмерной чистоплотности и брезгливости,
частой смене белья и одежды, избеганию контакта с домашними животными и т.п.
У женщин с мизофобией нередко встречается синдром домохозяйки. Больная избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обраба-
тывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу больная выходит в максимально
закрывающей тело одежде, которую по возвращению домой подвергает санитарной обра-
ботке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук больная может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежеднев-
но моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Больная
перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загряз-
нения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмо-
циональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические рас-
стройства.
Течение болезни хроническое, возможны спонтанные ремиссии; нарушения адаптации зависят от содержания фобий. При затяжном непрерывном течении к монотематическому фобическому синдрому присоединяются инертные навязчивые сомнения. Иногда
наблюдается патологическое развитие личности с утратой живого интереса к жизни,
34
нарастанием эгоизма и иждивенчества. В пожилом возрасте расстройство нередко прохо-
дит.
Социальные фобии характеризуются навязчивыми страхами, возникающими в
условиях малой группы в связи с ожиданием осуждения окружающими. Другое название
расстройства – социальный невроз. Страхи могут быть конкретными (прием пищи в при-
сутствии других людей, публичные выступления, общение с лицами противоположного
пола), либо генерализованными (диффузными): почти все внесемейные социальные ситу-
ации. Сталкиваясь с пугающими их ситуациями, пациенты часто испытывают соматические симптомы тревоги. Обычно они убеждены, что их основной проблемой является од-
но из вторичных проявлений тревоги.
Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное – например, вырвать. Пациенты оценивают страх как необоснованный, стыдятся
обнаружить его. Они избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах
или в интимной обстановке.
Социальная фобия – инвалидизирующее, протекающее, как правило, без ремиссий,
хроническое расстройство. Среди пациентов отмечается большая частота злоупотребления алкоголем и наркотиками, и они почти вдвое чаще, чем население в целом, склонны к
суициду. Расстройство может привести к одиночеству, более низкому уровню образования, чем в популяции, и финансовой зависимости, таким образом нарушая социальную
жизнь больного во все возрастные периоды.
При неврозе болезненной застенчивости человек, склонный испытывать чувство ма-
лоценности и стыда, боится стать мишенью для насмешек, без реальных оснований чувствует себя на людях униженным и сконфуженным. Появляются сенситивные идеи отно-
шения: пациент приписывает себе недостатки, которые якобы вызывают у окружающих
неприязненную оценку, улыбки, насмешки. В присутствии посторонних он смущается,
теряется, испытывает внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, сердцебиение,
потливость, сухость во рту. Нередко у него возникает страх покраснения и боязнь людей,
он начинает избегать их.
Невроз ожидания характеризуется навязчивыми тревожными ожиданиями. Они от-
личаются от фобий подобного содержания способностью все же выполнить определенную
функцию (произнести публичную речь, общаться с вышестоящим лицом, работать или
принимать пищу в присутствии посторонних, помочиться в общественном туалете и т.п.).
Однако отмечается затруднение при попытке выполнения данной функции, вызванное
наступающей задержкой вегетативных функций (мочеиспускания, эрекции), слабостью в
соответствующих мышцах, напряжением или болью в них (например, при вагинизме или
гениталгии).
Социальные фобии развиваются в подростковом и юношеском возрасте. Фобии вна-
чале возникают в определенных ситуациях (школьные фобии, страх публичных выступ-
лений, страх покраснения в обществе и т.п.). Затем может развиться тенденция к хронизации. Нередко присоединяются агорафобия и паническое расстройство.
Агорафобия (греч. agora – людное место, phobos – страх) – самая частая форма про-
странственной фобии. Она заключается в навязчивом страхе, возникающем в людных ме-
стах, на транспорте и в других ситуациях, когда затруднен выход наружу. Пациенты ис-
пытывают выраженный и стойкий страх перед скоплением людей, в общественном транс-
порте, отъезжают от дома недалеко или с сопровождающим. Они боятся, что упадут в об-
морок или что их стошнит. На лекции или в кино они садятся в заднем ряду, поближе к
выходу. У них формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, провоцирующих приступ. Расстройство часто сочетается с паническими атаками.
В отличие от депрессивных больных, которые не стремятся выходить из дома из-за
снижения интересов и ангедонии, пациенты хотели бы выйти из дома, чтобы заняться
35
чем-то. Для них характерны трудности засыпания, а не ранние пробуждения, отсутствует
суточная ритмика аффекта. У депрессивных больных при появлении панических присту-
пов не развивается избегающего поведения, свойственного агорафобии.
Агорафобия связана с борьбой зависимости и враждебности к близким людям, со
страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих
или этих же побуждений в отношении пациента.
Заболевание часто начинается с панической атаки в общественном месте. После это-
го возникает страх повторения приступа. Затем этот страх реализуется в ситуациях, когда
больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь в случае развития симптомов.
Симптомы агорафобии появляются обычно в подростковом возрасте и постепенно
нарастают. В ряде случаев расстройство начинается в 25-30 лет с более интенсивным те-
чением. Нередко присоединяются психосоматические нарушения, депрессивная симптоматика с суицидальными тенденциями, злоупотребление успокаивающими средствами и
алкоголем. Хронизация расстройства может привести к утрате трудоспособности.
Самое опасное место в мире – кровать. Большинство людей умирают именно
там.
Тревожные расстройства
Для пациентов с тревожными расстройствами характерна повышенная психиатрическая заболеваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше
среднего, энергичность и упрямство. Наряду с этим отмечается тревожная мнительность,
завышенная самооценка в моральной и деловой сфере, заниженная – в интимно-личной.
Повышенная впечатлительность таких людей выражается в их эмоциональной ранимости
и уязвимости, когда они всё принимают близко к сердцу и легко расстраиваются, будучи
неспособными постоять за себя.
Большое значение имеет ахиллесова пята личности – место ее наибольшей уязвимости. Для тормозимой личности непереносимы длительные волевые усилия; для тревожномнительной – необходимость быстро проявить решительность или немедленно переклю-
чить внимание. Возбудимому трудно сдерживать себя и обходиться без упорядоченности,
детализации и ригидности; неустойчивому сложно проявлять терпеливость и мириться с
однообразием впечатлений; истеричному нелегко быть на заднем плане и вести упорядоченный образ жизни.
Особое значение имеют маскировка либидозных импульсов под садистические,
конфликт между желанием и долгом, столкновение сексуального влечения к определенному человеку с мыслями о невозможности близости с ним. Остановка защитного процес-
са через регрессию вызывает переполнение личности тревогой – паническую реакцию или
генерализованное тревожное расстройство.
Характерно преобладание тонуса симпатической нервной системы с избыточными
затяжными вегетативными реакциями. Больные обычно обращаются к врачам по внутренним болезням, считая психический компонент расстройства проявлением своего характе-
ра.
Эпизодическая пароксизмальная тревога (греч. paroxismos – острый приступ бо-
лезни), паническое расстройство – от имени древнегреческого бога Пана, вселяющего
ужас. Паническая атака возникает спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и
угрожающими для жизни ситуациями. Панические атаки бывают и во время ночного сна,
они не связаны со сновидениями и приводят к внезапному пробуждению.
36
Во время приступа появляется хотя бы один из нижеперечисленных вегетативных
симптомов:
приливы жара или холода,
покраснение лица,
головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе,
ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения или онемения,
тремор,
обильное потоотделение,
сухость во рту,
одышка, опасения удушья,
боли или неприятные ощущения в груди,
усиленное или учащенное сердцебиение,
опасения остановки сердца,
тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта,
позывы к мочеиспусканию или дефекации,
страх потерять контроль над функцией мочевого пузыря или прямой кишки,
симптомы дереализации (чувство нереальности происходящего) и деперсонали-
зации (чувство отчуждения своего психического или физического Я),
чувство замешательства и стыда,
страх потерять над собой контроль, сойти с ума,
страх умереть.
Приступ начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и
длится также не менее нескольких минут. Приступ нередко заканчивается обильным мо-
чеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Во время приступа пациент
обычно мечется, просит о помощи; затем оценивает свое поведение во время приступа как
нерациональное и неадекватное. В то же время быстро развивается страх повторных при-
ступов, который пациенты склонны скрывать от окружающих.
Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у женщин с зависи-
мыми чертами характера. Отмечается четкая семейная предрасположенность. Расстройство часто трансформируется в ипохондрические фобии со страхом инфаркта, инсульта,
смерти. Появляется тревожное самонаблюдение и постоянная озабоченность своим здоровьем. При незначительных нарушениях деятельности организма возникают ипохондриче-
ские опасения с частыми посещениями врачей и приемом лекарств. У многих больных к
паническому расстройству присоединяется агорафобия, которая может приобретать стойкий и независимый от панических атак характер. В ряде случаев со временем формирует-
ся генерализованное тревожное расстройство.
Мечусь по офису. Не помню, выключила ли утюг дома.
Я перед выездом на работу на телефон фоткаю все розетки, а также газовый и
водяной вентили. Периодически, когда паника наступает, фотки смотрю и успокаиваюсь.
Генерализованное тревожное расстройство. Отмечаются симптомы не соответ-
ствующей реальности, выраженной тревоги по поводу ряда событий жизни и видов деятельности в течение 6 и более месяцев. Тревожность не фокусируется на определенном
событии или объекте, как это бывает при фобическом расстройстве, и не связана с тревогой ожидания, как при паническом расстройстве.
Наблюдается синдром напряжения: беспокойство и неспособность расслабиться,
чувство взвинченности, нервозности. Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают
неприятностей, пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Они испытывают
трудность сосредоточения, эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засы-
37
пание в связи с озабоченностью или тревогой. Характерно ощущение внутренней дрожи,
двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруднения при глотании, расстройства мо-
чеиспускания и стула.
Расстройство не всегда легко отличить от затяжных субдепрессивных расстройств с
тревожными включениями. Тем не менее, при генерализованной тревожности тревога
проявляется и в отсутствие симптомов пониженного настроения. Пациенты с тревожным
расстройством обычно не имеют полного набора вегетативных симптомов, наблюдаемых
при депрессивном эпизоде. У них может наблюдаться трудность засыпания, но обычно не
отмечается ранних пробуждений, потери аппетита, утраты способности к концентрации
внимания или суточных колебаний настроения. У тревожных больных также не отмечает-
ся утраты способности получать удовольствие. Кроме того, в истории болезни прослежи-
вается вначале появление симптомов тревоги, после чего постепенно развивается депрес-
сивный синдром. При депрессии больные обычно описывают первым снижение настрое-
ния с последующим развитием симптомов тревоги.
Расстройство начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте. Чаще
заболевают женщины в 20-30 лет. Нередко удается выявить в прошлом длительные стрес-
совые воздействия и единичные панические атаки. Расстройство является хроническим, во
многих случаях оно сочетается с агорафобией, у каждого четвертого пациента переходит в
паническое расстройство, а в некоторых случаях – в тяжелую депрессию.
Виктор Франкл описал экзистенциальные неврозы, связанные с переживанием двух
утрат: животных инстинктов и устаревших традиций. Результатом этих утрат становится
экзистенциальный вакуум, обнаруженный Франклом у каждого второго обследованного.
Если человек вместо духовных поисков пытается заполнить этот вакуум материальным
богатством, властью или сексом, он неизбежно разочаровывается, приходит к выводу о
бессмысленности жизни вообще и уходит от нее, в частности, в невроз.
Два смысла в жизни – внутренний и внешний,
у внешнего – дела, семья, успех;
а внутренний – неясный и нездешний –
в ответственности каждого за всех.
Игорь Губерман
А мне летать охота
32-летняя женщина боялась одна далеко отходить от дома, испытывала страх за-
мкнутого пространства, не могла пользоваться общественным транспортом, особенно
метро, где возникали панические атаки. Боялась покойников, из-за страха темноты всегда
спала со светом.
Мать после рождения дочери развелась с мужем, переехала в Москву, работала в
КГБ. Пациентка осталась в Тбилиси у отца, который не отдавал ее матери. В 6 лет, когда
девочка играла во дворе, во двор на большой скорости въехала черная «Волга», из нее выскочили несколько мужчин, втащили ее в машину и увезли. Она звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее
мать). С тех пор часто видела описанную сцену в ночных кошмарах (по-французски
coucher – спать, maratre – злая мачеха).
Окончила институт культуры, вышла замуж за военного переводчика, родила дочь.
Находясь с мужем в Конго, по ночам испытывала сильный страх из-за близости кладбища,
во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса. Узнав о супружеской неверно-
сти мужа, уехала в Москву, после его возвращения мужа настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал лишить ее материнских прав и жилплощади, убеждал жену в
38
наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии. Сама сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила до-
машнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала.
С целью обрести материальную независимость устроилась работать библиотекарем
рядом с домом. Из-за периодически возникающего страха толпы и езды в общественном
транспорте ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Нарастала тревога, не
могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой
половины головы, лица, правой руки, опасалась инсульта. Возникло навязчивое желание
самоубийства как избавления от душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль
за собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на бал-
кон. После очередной ссоры с мужем приняла 20 таблеток седуксена.
При обращении жаловалась на внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раз-
дражительность. Часто плакала, опасалась инсульта, сумасшествия, утраты контроля за
своим поведением, импульсивной попытки самоубийства. Отмечались сенситивность, ги-
персоциальность, противоречивость самооценки.
В процессе кризисной терапии ослабла субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика, улучшились отношении с матерью, переехала к ней. Практически исчезли фобиче-
ские расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился
страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу.
С помощью поддерживающей терапии добилась развода, вступила в новый брак,
переехала в Подмосковье. Тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсут-
ствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с до-
мом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и товарок
по работе, выполняла машинописные работы на дому. Тревожилась за дочь-подростка от
первого брака, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с
мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой набор лекарств.
В течение двух лет занималась психоанализом. Прошла курсы французского языка, с
увлечением работает гидом с туристами. Стала одна ездить на транспорте, летает отдыхать за границей.
Тревога, вина и стыд
Первой должна прийти любовь, а за ней мораль.
Обратное мучительно.
А. Камю
Тревога отличается от страха, который является реакцией на реальную и осознавае-
мую опасность, тем, что представляет собой ожидание будущей угрозы – реальной или
воображаемой. Тревога впервые появляется у ребенка, когда его недавно дифференцированной Самости угрожает возврат в недиффференцированность, т.е. распад. У «Я» еще
нет безопасного образного или словесного содержания для воспоминания или воображения психического состояния, в котором оно не участвует. Тревога в данном случае носит
характер экзистенциальной опасности, не наполненной внешним содержанием, с которым
можно бороться или спасаться от него бегством.
Карен Хорни обратила внимание на субъективный характер невротической тревоги,
который заключается в неосознанном характере истинного ее источника, что делает его
неизвестным и потому ужасным. Для каждого невротика тревожные ситуации имеют ин-
дивидуальное символическое значение. В то же время общей является базовая тревожность как недоверие враждебному миру и беспомощность перед ним. В основе базовой
39
тревожности лежит вытесненный в детстве конфликт между зависимостью от родителей и
бунтом против них.
Хорни подчеркнула ведущее значение тревоги в формировании невроза, который
различными способами пытается ослабить ее. Эти способы сводятся к четырем: к рационализации тревоги (превращении ее в оправданное опасение), ее отрицанию, наркотизации и избеганию. Роль наркотика могут играть и нехимические зависимости: трудоголизм,
гиперсексуальность, чрезмерная потребность во сне и т.д. Избегание включает отказ от
деятельности, провоцирующей внутренний запрет; так развивается импотенция, фригид-
ность, конверсионные расстройства.
Эрик Эриксон рассматривал невротическую тревогу как диффузное состояние
напряжения, возникающее в результате нарушения либидозного и агрессивного контроля.
В отличие от страха она не указывает истинный объект реакции и пути защиты, вызывая
когнитивный сбой. Когда нам угрожает такая тревога, мы либо преувеличиваем опасность, бояться которой нет никаких причин, либо игнорируем угрозу, опасаться которой
есть все основания.
Эриксон указал на особое качество опасения пустоты у девочек в связи с наличием у
них детородных органов. Этот страх быть оставленной пустой или просто быть оставлен-
ной является самым главным женским страхом. Он усиливается с каждой менструацией –
слезами матки по поводу несостоявшейся беременности, и особенно во время климакса.
Страх пустоты у женщины может выражаться как в стремлении уловить и поглотить мужчину, так и в готовности превратиться в его собственность. Можно провести аналогию
страха пустоты со страхом кастрации у мужчин.
Ролло Мэй указал, что тревога служит сигналом нарушенного баланса между по-
требностями в свободе и зависимости. Если человек развивает только свою независимость, но не взаимоотношения с другими, в нем появляется враждебное отношение к тем
людям, которые, по его мнению, являются причиной его одиночества и отчужденности.
Если же человек живет в симбиотической зависимости, в нем появляются враждебные
чувства по отношению к тем, кто, как ему кажется, подавляет его способности и ограни-
чивает свободу. В обоих случаях агрессивные чувства усиливают конфликт, а, следова-
тельно, и тревогу. Таким образом, невротическая тревога оказывается вытесненной и
спроецированной на других собственной агрессией.
Фрейд объяснял не разрешившимся эдиповым конфликтом феномен невротической
вины, которое заставляет некоторых людей искать наказания, совершая неблаговидные
ступки, или же они испытывают «крушение в момент успеха».
Фрейд отождествлял себя с Эдипом, мужественно стремящимся к трагической ис-
тине. Ему очень хотелось посетить Рим, но каждый раз, путешествуя по Италии, он миновал его, сравнивая себя с Ганнибалом, который мог захватить Рим, но почему-то не сделал
этого. Фрейд отправился на встречу с отцом городов лишь после смерти своего отца.
Появление невротических симптомов в ситуации возможного успеха часто предше-
ствует неврозу судьбы – периодическому повторению одних и тех же несчастий, обуслов-
ленных неосознаваемой мотивацией и приписываемых человеком року. Этот невроз не-
редко сочетается с фобическими и истерическими расстройствами и отличается от невроза
характера, которому присущи жесткие модели поведения, обусловленные определенными
чертами характера.
По Хорни невротическая вина – это угрызения совести и одновременно боль интро-
екта, требующего покаяния, возмещения ущерба и гарантий заботы в будущем. Поскольку
ребенок совершает воображаемое убийство родительской фигуры, он испытывает чувство
вины и воскрешает родителя в акте реабилитации.
Невротическое чувство вины имеет сходство с тревогой, поскольку оно ассоцииру-
ется со страхом наказания. Однако вина отличается от тревоги тем, что тревогу испытывают по отношению к чему-то пугающему в будущем, тогда как вина ощущается в отношении уже совершенного действия.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]