Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неврозология
.pdf
дывает или затягивает сессию, или торопится закончить ее. Не упоминает о важных для
него людях или обо мне. На группе или на парной сессии обращается только ко мне или
подчеркнуто игнорирует. Бестактно интересуется моими вещами, одеждой, внешностью
или вовсе не замечает их.
Р. Клусман (2004) описывает типичные для различных форм невроза поведение па-
циентов и контрпереносные реакции терапевта.
Навязчивая форма: изоляция, привязанность к конкретному, медлительность, ригидность, скупость, недоверчивость, приверженность ритуалам, физическая сила. Контрперенос: ощущение «перетягивания каната», борьба за власть, стремление доказать свою
правоту, напряженность.
Истерическая форма: инфантильность, сексуализация, эмоциональная лабильность,
хаос (чувств, конфликтов и отношений), драматизация, конкуренция, алогичное мышле-
ние. Контрперенос: ощущение себя объектом «соблазнения», эротическая атмосфера.
Депрессивная форма: состояние ожидания, зависимость от окружающих, недостаточное чувство собственного достоинства, зависимость, пассивность, сдерживание агрессии, депрессивное настроение, неопределенные боли. Контрперенос: ощущение печали, а
также сострадания, желание оказать помощь.
Шизоидно-нарциссическая форма: расщепление, стремление к самоутверждению,
гипертрофированное самосознание, обидчивость, замкнутость, нарциссическая ярость,
недостаток чувства юмора, ипохондрическое самонаблюдение. Контрперенос: ощущение
холодности, дистанции, а также непредсказуемость, отсутствие чувства юмора.
Психоаналитик имеет возможность выражать ненависть. Ненависть выража-
ется существованием конца сессии. Это так, даже если нет никаких сомнений в том,
что пациент сам желает уйти (Д. Винникотт).
Работа с невротическим пациентом
Лишь в конце работы мы обычно узнаем,
с чего нужно было ее начинать.
Блез Паскаль
В отношениях с пациентом не следует поддерживать невротический стиль его взаи-
модействий с окружающими. Не надо идти навстречу попыткам истероида добиться при-
знания и одобрения манипулятивными способами. Больной неврозом навязчивых состояний проявляет осторожность и недоверие, в этом случае требуется максимально теплое,
доброжелательное отношение, открытое выражение своих реакций. С неврастеником,
ожидающим раздражения против себя или опеки, нужно проявлять сдержанность и по-
буждать его к активному и самостоятельному поведению.
В любом случае нужна открытость и честная обратная связь. Я избегаю авторитарности, которая вызывает у пациента парализующее ощущение беспомощности. Наоборот,
поощряю инициативу и ответственность пациента. Работая так с клиентом, я расту сам.
Важно учитывать уровень мотивации к психотерапии (он может меняться даже в течение одной сессии):
1. Конструктивный. Реалистическое доверие к себе: с помощью терапевта я моби-
лизую все силы для самостоятельного разрешения конфликта и своего роста.
2. Симптоматический. Настрой лишь на ликвидацию симптомов: я готов вместе с
терапевтом поработать над улучшением своего состояния.
3. Манипулятивный. Попытка использовать возможности психотерапевта для
улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.
191
4. Инфантильный: терапевт будет заботиться обо мне, как о любимом ребенке и
решит все мои проблемы.
5. Демобилизующий — с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем тера-
пии.
Уровень мотивации зависит от силы Я. На невротическом уровне Эго дистанцирует-
ся от неприемлемой потребности, но не очень уж боится признать ее. На пограничном
уровне слабое Эго просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией,
интеллектуализацией, самоиронией.
Я одной ногой стою на ступеньке клиента, другую поднимаю на ступеньку повыше.
Так потихоньку и поднимаемся. Иногда останавливаемся перевести дух, иногда прихо-
дится спуститься вниз – что-то там осталось, без чего не получается вперед.
Невротики бывают разные. Невроз навязчивых страхов можно проследить с детства,
там конфликтуют потребность в самосохранении и возможности. Истерический невроз
может быть уже у ребенка, который не может выбрать: быть или казаться. Невроз навязчивых мыслей и действий начинается чаще в подростковом возрасте из-за конфликта
между сексуальными потребностями и запретами. Ипохондрический невроз и психосома-
тические расстройства тоже могут развиться у подростка как регрессивный уход в ощущения вместо решения проблем интимного общения. Терапия по большому счету заключается в обнаружении и развязывании этих конкретных узелков.
Моя терапия разговорная: вначале было Слово. Личность я воспринимаю как субъективный процесс. Прежде всего я стараюсь понять – куда он направлен? Кто и что
направляет его? Зачем? Какие есть варианты? Каковы критерии выбора? Какова его система ценностей – декларируемая и фактическая? Что для этого человека идеальная
жизнь, идеальный партнер? С кем вместе он строит свою жизнь? Каковы его реальные
планы, ресурсы, способы, сроки? Из кого состоит его группа поддержки, как распределены роли, каковы правила игры, поощрения и санкции? И, наконец, какое место в этом
процессе займет наша работа.
Цели психотерапии пациентов, страдающих неврозом: избавиться от невротических
симптомов, разрешить межличностные и внутриличностные конфликты, реализовать свои
потребности и возможности. Чтобы достичь этих целей, мне надо решить следующие задачи:
1) создать модель эмоционального взаимопонимания;
2) помочь осознать недостаточную эффективность незрелых защит;
3) способствовать формированию более зрелых защит;
4) поддерживать пациента в переходе на более зрелый уровень функционирования.
Схематически можно выделить следующие этапы терапии.
1-й период – диагностический. Выявление неосознанных блокированных потребно-
стей и опасений, неоплаканных утрат, межличностных и внутренних конфликтов. Связь
сегодняшних и первичных конфликтов. Сила Я, используемые психические защиты, по-
зиция в терапии. Влияние близких людей. Надо определиться с актуальным уровнем
функционирования личности, его максимумом в лучшие времена и возможностями ком-
пенсации или – роста, если ситуация требует его.
2-я стадия – пробная терапия. Эксперименты с открытостью и обратной связью. Че-
редование переживаний в регрессе и инсайтов, предмета и фона, личины и личности. Выявление возможностей и ограничений. Ресурсы самопознания и развития личности. Тера-
певтический договор.
3-й этап – терапия. Оживление и оплакивание утрат. Поддержка, вмешательство, мо-
тивация тренинга навыков адаптации. Анализ невроза характера. Переносы, проекции,
192
идентификации. Осознание защит в общении, сопротивлении, снах и фантазиях. Выбор
между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами. Тренинг более зрелых защит в
индивидуальных, групповых и парных сессиях.
4-я фаза – завершение. Страх разлуки, оживление иждивенческих ожиданий, опасе-
ния ухудшения состояния. Укрепление самостоятельности и эмпатии, ответственности без
страха наказания. Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни. Взятие обязательств. Планы на случай рецидива. Пробные периоды само-
стоятельности. Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.
Клиенты, в отличие от психологов, живут по законам практического мира. Для них
работать над собой означает повышать свой деловой уровень. При необходимости – спо-
собность общения. Они улучшают свои инструментальные качества, чтобы с их помощью
добиваться поставленных целей: деньги, карьера, семья как надежный тыл и признание
социальной нормальности. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в терапевти-
ческой работе – значит потерять его.
Мои задачи в терапии:
1. Обсудить осознаваемый конфликт между неудовлетворенными эмоциональными
потребностями и внутренними запретами, а также возможность разрешить его (консуль-
тирование).
2. Обнаружить неосознаваемый конфликт между неудовлетворенными эмоцио-
нальными потребностями и блокирующими иррациональными установками.
3. Выделить важные потребности, которые можно удовлетворить и отказаться от
блокирующих их установок (экзистенциальная терапия).
4. Выработать и закрепить новые формы поведения (когнитивно-поведенческая те-
рапия).
5. Выявить связь иррациональных установок с отказами и утратами, проследить их
влияние на развитие межличностных конфликтов в прошлом и настоящем.
6. Выявить терапевтический перенос, проанализировать участвующие в нем незре-
лые психологические защиты и выработать мотивацию к формированию более зрелых за-
щит (психодинамическая терапия).
Перед пациентом ставятся три задачи: как можно полнее выразить себя с помощью
свободных ассоциаций, выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь,
изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими.
«Для уничтожения симптомов необходимо вернуться к их возникновению, оживить
конфликт, из которого они произошли, и по-другому разрешить его с помощью таких
движущих сил, которыми больной в свое время не располагал. Эта ревизия процесса вытеснения может осуществиться лишь отчасти по следам воспоминаний о процессах, которые привели к вытеснению. Решающая часть работы проделывается, когда в отношении к
врачу, в перенесении создаются новые варианты старых конфликтов, в которые больной
хотел бы вести себя так же, как он вел себя в свое время, между тем как, используя все
находящиеся в распоряжении душевные силы, его вынуждают принять другое решение»
(З. Фрейд. Введение в психоанализ: Лекции. М., 1989. С. 290-291).
Вместе со мной клиент вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает
прошлое, прогнозирует будущее, делает осознанные выборы, планирует работу над собой,
находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки,
отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует
новые значимые отношения. Он пересматривает смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи и в
передаче всего лучшего в себе детям.
193
Прежде всего, важно понять, какую фрустрированную потребность пациента удо-
влетворяет невротический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Эта задача
решается в раскрывающей терапии. При успешном раскрытии неосознанного материала
через прояснение и интерпретации используемых пациентом психологических защит про-
исходит инсайт. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается.
Психодинамическая терапия направлена на проработку ранних конфликтов, приво-
дящих к переживанию страха покинутости значимыми другими, на осознание символического значения своего избегающего поведения и стремления к получению вторичной вы-
годы.
Психоаналитики считают, что психотравмирующая ситуация оживляет бессознательный детский конфликт с сопутствующими ему инфантильными способами адаптации,
которые в текущей жизненной ситуации лишь мешают. Аналитик помогает пациенту осознать это несоответствие и сообщает свое видение проблемы, тем самым то, что было со-
звучным личности, становится ей чуждым.
Для аналитической терапии подходят пациенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях,
умеющие использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддержива-
ющим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом.
У невротика Суперэго воюет с Ид. По Фрейду последнее надо укрепить силами Я:
«Там, где было Оно, должно стать Я». Тогда победа над карающим Суперэго обеспечена,
человек начнет безбоязненно наслаждаться жизнью. В соответствии со взглядами Адлера
и современных экзистенциалистов укреплять надо Суперэго, тогда человек станет духов-
но зрелым, и его жизнь приобретет смысл.
Раннее воспоминание, по Адлеру, позволяет разглядеть влияние значимого события
на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «исто-
рии жизни». Пациент описывает наиболее значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную мифологию. Чтобы уточнить конечную
цель, я спрашиваю пациента: «Каково ваше призвание?». Выясняю, что помешало реали-
зации честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать,
чего он боится больше всего.
В анализе сновидений особенно информативны повторяющиеся сюжеты, которые
отражают попытки удовлетворения фрустрированных потребностей. Например, полет
может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации
одежда – чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована.
В ходе терапевтического процесса из множества поведенческих проявлений, анализа
высказываний, сновидений и фантазий проглядывают ошибочные установки. Ища символический смысл невербальной и вербальной информации, я формирую гипотезы о причинах проблем, совместно с пациентом подтверждаю или отвергаю их.
Цель терапии по Хорни – раскрыть Идеализированное Я, помочь человеку осознать
различные факторы всего существования, освободить его тенденцию к самореализации,
переориентировать его мысли, чувства и жизненные планы на реальность: «Там, где было
идеализированное Я, должно быть реальное Я».
Психоанализ по Хорни состоит из пяти компонентов: наблюдение, понимание, интерпретация, помощь при сопротивлении и «простая человеческая помощь». Последняя
подразумевает то же, что друг дает своем другу: эмоциональную поддержку, ободрение,
заинтересованность в счастье другого. Поддержка терапевта особенно нужна пациентам,
когда они постигают мучительную правду о себе самих, осознают, что они не такие свя-
тые и любящие, могущественные и независимые, как им казалось раньше. В этот момент
194
неприятия и ненависти к себе их Я подвергается иногда смертельной опасности, и им
жизненно необходима вера терапевта во врожденные конструктивные силы реального Я.
Анализ позволяет стать цельным, но добрым сам по себе не сделает. …Мне кажется, что на анализ возлагается непосильная ноша, когда от него требуют, чтобы он
реализовал в каждом его драгоценный идеал (З. Фрейд).
Движущей силой терапевтического процесса является перенос. Он отвечает за сцепления текущих или прошлых поступков с терапевтической ситуацией, в которой пациент
воспринимает терапевта как замещающих объект по отношению к прежним переживани-
ям. Развитию переноса способствуют такие факторы, как потребность пациента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации пациента,
интерпретация защит и трансфера.
Невроз переноса – старый невроз пациента, но в новых, терапевтических условиях.
Здесь он осознается и исчезает, в результате пациент освобождается от него и в обычной
жизни. Чтобы стимулировать развитие переноса, я помогаю пациенту понять его личност-
ные реакции и актуальные взаимоотношения. Спрашиваю пациента, что он думает обо
мне, способствую оживлению опыта прежних переживаний переноса. Интерпретирую сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций пациента с меня на других
людей в настоящем или прошлом.
Перенос может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным,
эдиповым (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим. Пациенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. Основные способы преодоления переноса: фокусирова-
ние внимания на переносе, преодоление связанных с ним нереалистических ожиданий,
помощь в поиске первичного объекта переноса. В любом случае перенос нуждается в проработке: познании, понимании и обретении контроля над неосознаваемыми ранее импуль-
сами.
Женщина приходит к священнику и давай жаловаться:
Святой отец, у меня вот уже долгое время ужасно болит голова, просто спасу
никакого нет, прямо разламывается…
Далее следует подробнейшее описание головных болей, сопровождаемое криками,
стонами, слезами, соплями – эмоциями, в общем. Это продолжается часа два. Вдруг
женщина прерывается и говорит:
Ой, что это? Святой отец, это просто чудеса! Вы обладаете волшебным даром:
благодаря вашему участию моя головная боль бесследно исчезла!
Нет, вы ошибаетесь: она не исчезла, она перешла ко мне.
Выделяют два основных вида реакций контрпереноса: согласующийся контрперенос
(аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и дополнитель-
ный контрперенос (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то
значимой личности в жизни пациента).
Я работаю со своим контрпереносом следующим образом:
● принимаю во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные пробле-
мы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию;
● не принимаю на свой счет чувств, выражаемых пациентом, не отреагирую контр-
переноса, использую его для подготовки интерпретаций;
● использую контрпереносный гнев для понимания враждебности пациента;
● веду поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного.
195
Встречаются два друга. Первый:
Сходил к психологу?
Сходил.
Помог?
Да, очень помог, настроение улучшилось, стало легче.
И как же он помог, новая методика?
Ну да: рассказал мне, какие сволочи его жена и тёща.
В начале психоанализа важной задачей является информирование: прошлое как об-
разец настоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной»
манеры аналитика. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий
альянс с терапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу
безопасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания переноса, за-
щиты и сопротивления, научиться работать со сновидениями. Фрейд называл сновидения
прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью сновидений он считал исполнение
желаний.
Я использую материал сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов и сопротивления; сосредотачиваю внимание пациента на
проявлениях переноса в сновидениях. На ранних этапах терапии главное внимание обращаю на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения. На более поздних этапах терапии использую сновидения для указания на бессознательные желания, страхи и
конфликты.
Мне снился Фрейд. Что бы это значило? (Станислав Ежи Лец).
Также бывают и обычные сны... (Зигмунд Фрейд).
Встречаются два психоаналитика:
Говорят, ты женился? На ком?
Да, женился. Правда, она грязнуля, некрасивая и готовить не умеет – но зато ка-
кие видит сны!
Основным инструментом аналитика является интерпретация. Содержание интерпретации может быть динамическим и генетическим. К динамическому содержанию от-
носятся отношения между актуальным поведением и текущими неосознанными конфликтами или тенденциями. Материалом является актуальное поведение в текущей ситуации,
но он соотносится с неосознанными процессами через интерпретации терапевта. Генетическое содержание включает отношения между текущим поведением и предшествующими переживаниями в жизни больного, обычно в раннем детстве, и отношения к родителям
и другим родственникам.
В процессе лечения я стараюсь интерпретировать защитные механизмы, которые за-
темняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно пережить
их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом.
Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется так
же с помощью интерпретаций. При этом я признаю вклад реальности в сопротивление,
отношусь к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента. Даю пациенту испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретирую – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание.
Я проясняю мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставля-
ет пациента сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Вы-
ясняю, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявляю историю и
бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в про-
196
шлом. Прослеживаю историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной
форме в настоящем и прошлом пациента.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в
реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в
конце сессии отвечать себе на три вопроса: что понравилось сегодня в своей работе, что
не понравилось и как хотелось бы лучше. Первый ответ укрепляет уверенность в
своих возможностях, второй помогает обнаружить сопротивление, а третий намечает
направление дальнейшей работы с ним.
Делая интерпретацию, психоаналитик показывает, как много и, одновременно,
как мало он способен услышать и вычленить из сообщения пациента (Д. Винникотт).
Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они воспринимаются как нечто чуждое, пациент понимает свои характерные защитные механиз-
мы, он способен понять и признать свои характерные реакции переноса, пациент продол-
жает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В завершающей стадии лечения пациент подводит итоги терапии, переживает чувства разлуки и
овладевает ими.
Как правило, возникает проблема остатков переноса и замещения аналитика. Паци-
ент вновь переживает перенос и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе со мной он
определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает возмож-
ность повторного обращения за помощью и планы на будущее.
Искусство медицины состоит в том, чтобы помогать пациенту коротать вре-
мя, пока природа излечивает болезнь (Вольтер).
Групповой психоанализ.
Невротическая личность приходит к конфликту из-за своей индивидуалистичности.
Для освобождения от невротических симптомов надо научиться выражать их понятно для
других. Изучить человека можно лишь внутри его естественной группы. В аналитической
группе индивидуальные нарушения можно проследить в процессе межличностных взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабатывает более честные способы
коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегрупповом процессе, добива-
ясь понимания другими и одновременно пытаясь понять их.
Основная цель терапии – приспособление, основное средство достижения этой цели
– инсайт. Основной закон групповой динамики: группа помогает потому, что в целом она
является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется.
Моя основная задача – обеспечить активное участие каждого пациента в групповом взаимодействии, ослабить зависимость от меня. Я активизирую групповой процесс, обозначаю
в четкой словесной форме то, что группа может понять и разделить, интерпретирую бес-
сознательные аспекты происходящего.
Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное Эго, т.е.
аффективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому я не
включаю в группу пациентов с выраженной невыносливостью к стрессу и отказам, кото-
рые могут нанести вред группе или сами стать «козлами отпущения». Терапевтический
договор включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и
спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация), пациент берет на
себя обязательство посещать группу регулярно и без опозданий.
В аналитической группе пациент воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних
отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники
группы. Часто эдипов треугольник образуется между пациентом, остальной частью группы и мной. Группа воспринимается как Мать – большая, сильная, желанная и соблазни-
197
тельная. Меня наделяют качествами Отца – могущественного, угрожающего, наказывающего и мстительного. Нарциссические пациенты идеализируют меня. Это отражает тра-
диционные отношения в семье: восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные
потребности и отца как авторитетного представителя социальных требований.
Группа нередко разделяется по полу на две враждующие подгруппы. Женщины
нападают на меня и других мужчин, перенося на нас бессознательную злость к отцу, мужу
и т.п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповы конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней се-
мьей.
Негативный перенос на меня проявляется в форме группового сопротивления. Осно-
ванием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха наказания.
Сопротивление может проявляться в форме вытеснения с соматизацией симптомов и
ожидания от меня медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие
защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.
Агрессивность в группе может быть вторичным симптомом, возникающим как за-
щита при столкновении группы со своими тревожными или сексуальными импульсами, а
также первичным феноменом. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в
треугольниках) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность).
Маленький Эдип совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины
и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на
одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить
чувство вины и потребность в возмещении причиненного ущерба.
Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анали-
за и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между мной и
группой. Я выполняю в группе функцию арбитра, ограничиваясь лишь толкованием со-
противления пациентов, стремящихся противостоять напору влечений. Для понимания и
объяснения групповых событий я опираюсь на знание теории влечений, психологии Эго и
психологии объектных отношений, трех стадий психосексуального развития по З. Фрейду
и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону.
Аналитическую работу я дополняю самоанализом пациента и психосинтезом – инте-
грацией конструктивных сил пациента в процессе самореализации и установления друже-
ских, эмоционально окрашенных межличностных связей.
Зачастую пациент не знает, как удовлетворить свои личностные потребности более
конструктивным образом. Если причина в позиции супруга или семьи, нужна супружеская
или семейная терапия. Если не развиты необходимые навыки адаптации, требуется тре-
нинг этих навыков (лучше в группе). Если мешают иррациональные мысли, возможна когнитивная терапия.
Например, пациент играет со мной в свою любимую игру «да, но...» («Я знаю, что
мне следует делать, но…»). Против нее мне помогают два приема Адлера.
Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кнопка», которая переключает эмоции.
Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «если бы
я только мог». Я предлагаю примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать, «как если бы он мог».
Критерием эффективности терапии я считаю не просто понимание причин проблем,
а изменение в реальной жизни пациента. Часто невротик не отказывается от фиктивной
цели, а находит новые средства для ее достижения. Такая борьба исходит из желания со-
198
хранить чувство превосходства надо мной в результате срыва лечения. Не имея опыта
продуктивных взаимоотношений с людьми, пациент пытается вовлечь меня в невротические игры, навязывая мне роли отца, учителя, спасителя и т.п.
Я с самого начала подчеркиваю равенство наших позиций, демонстрирую принятие
пациента, помогаю ему снизить чувство неполноценности, понять себя и других в высшей
человеческой ценности. Большую роль играет добродушный юмор, моя доброжелательность и самораскрытие. Это моделирует отношения, основанные на взаимном интересе
двух личностей.
Невротик с одной стороны верит в психолога как ребенок во всемогущество и самоотверженную любовь родителя. Этому способствует выученная беспомощность. С другой
стороны завышенные ожидания оживляют у него детские обиды, симптомы усиливаются
«из-за психолога», который должен искупить свою вину. Агрессия, которая с родителя
была перенаправлена на самость, направляется на меня, освобождая самость. Что и требо-
валось доказать.
Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжение и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить
тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиля-
ция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму
условного рефлекса. Улучшить контроль за мышечным тонусом и дыханием помогают
техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В процессе аутогенной тренировки моделируются трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолева-
ет в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение в реальности.
Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помо-
щью систематической (ступенчатой) десенсибилизации, когда пациента постепенно
сталкивают с все более пугающими объектами. Это столкновение происходит в расслаб-
ленном состоянии, поэтому уровень тревоги оказывается вполне переносимым.
Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяется ролевой тре-
нинг. В качестве образцов желаемого поведения в индивидуальной терапии выступаю я, в
группе – более успешные участники с последующим обменом ролями. Применяются также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении обучен-
ного партнера, а затем и самостоятельно. Такие тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и укрепляют взаимо-
отношения с партнером.
Пациентам с тревожно-фобическими проявлениями (в частности с агорафобией и
мизофобией), а также навязчивыми действиями (например, тиками, писчим спазмом, пе-
рееданием или навязчивой рвотой) помогает поведенческая групповая терапия. Участники
тренинга вместе со мной определяют каждому домашние задания и на следующем заня-
тии обсуждают их выполнение. В группе тренируются различные формы адаптивного по-
ведения:
проявление эмоций и улучшение общения с окружающими,
учет потребностей окружающих,
умение планировать свои действия,
настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации це-
лей,
способность проявлять умственные или физические усилия.
Проводится тренинг уверенного поведения, тренируются навыки конструктивного
спора. Пациенты ведут дневники, куда записывают план заданий и их реализацию, что
позволяет мне контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.
При хроническом течении показана поддерживающая психотерапия. Семейная тера-
пия помогает близким пациента понять природу расстройства и обеспечивает ему необхо-
199
димую эмоциональную поддержку. Однако на практике партнер клиента нередко отказывается сотрудничать. Клиент пытается его исправить, подражая мне на свой лад. Партнер
понимает, что мы дружим против него, и настраивает клиента против меня. Этим пользу-
ется сопротивление терапии, усиливая негативный перенос. Остается быть терапевтически
нейтральным. Проявлять интерес к внутреннему миру партнера клиента, уважение к его
особенностям, терпимость к его ограничениям.
Врачу-психиатру: не нафрейди! (Георгий Фрумкер).
ЗАПОВЕДИ ПСИХОТЕРАПЕВТА
1. Не вреди, ты не маркиз де Сад. Сочувствуй клиенту.
2. Не эксплуатируй, ты не торгаш. Соблюдай интересы клиента.
3. Не спасай, ты не Всевышний. Доверься возможностям клиента.
4. Не командуй, ты не генерал. Держись на равных.
5. Не натаскивай, ты не дрессировщик. Надо будет, сам натренируется.
6. Не утешай, ты не няня. Раздели переживания клиента.
7. Не красуйся, ты не Нарцисс. Будь образцом скромности для клиента.
8. Не соперничай, ты не Эдип. Уважай клиента и его авторитеты.
9. Не оценивай, ты не судья. Вживись в систему ценностей клиента.
10. Не учи, ты не гуру. Будь образцом человека, который в ладу с собой.
11. Не перевоспитывай, ты не воспитатель. Относись к клиенту как к сложившейся
личности.
12. Не притворяйся, ты не артист. Будь самим собой.
13. Не умничай, ты не философ. Достаточно здравого смысла клиента.
14. Не домысливай, ты не фантазер. Будь реалистом.
15. Не серьезничай, ты не ученый. Используй юмор.
16. Не углубляйся, ты не крот. Уровень работы определяется клиентом.
17. Не обижайся, ты не маленький. Поищи, чем ты мог напрячь клиента.
18. Не отстраняйся, ты не чужой. Разделяй с клиентом ответственность за работу.
19. Не торопи, ты не толкач. Темп определяется возможностями клиента.
20. Не плетись позади, ты не тень. Будь творческим партнером.
21. Не перебивай, ты не на базаре. Говори, когда спросят.
Вся мудрость и все рассуждения в нашем мире сводятся, в конечном итоге, к тому,
чтобы научить нас не бояться смерти (Мишель Монтень).
Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный
смысл (Спиноза).
Насколько исповедь другому действует сильнее и глубже, чем исповедь самому се-
бе, настолько психоанализ эффективнее самоанализа (Шандор Ференци).
Любой пациент приходит в первый раз со своим набором тайных, несформулиро-
ванных, но связывающих его по рукам и ногам убеждений – о психотерапевте, о психотерапии и ее опасностях (Карл Витакер).
Вы ничему не можете научить человека. Вы можете только помочь ему открыть это
в себе (Галилей).
Не толкай реку, она течет сама (Фриц Перлз).
Часто приходится слышать: "Он еще не нашел себя". Но найти себя невозможно –
себя можно только создать (Томас Сac).
Чтобы контролировать то, что находится вовне, нужно что-то делать, а не просто
думать или хотеть, а действия требуют времени (Дональд Винникотт).
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]