Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Кардиомиопатии. Учебное пособие в таблицах и схемах

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

Таблица 7

Основные гены, кодирующие выработку кардиомиоцитов

Ген Частота, %

Тяжелая цепь β-миозина (MYH7) 30–40

Миозин-связывающий белок С (MYBPC3) 30–40

Тропонин Т (TNNT2) 10–15

Тропонин I (TNNI3) и тропонин С (TNNC) 2–5

α-Тропомиозин (TPM1) 1–2

Регуляторная легкая цепь миозина (MYL2) ~1

Сердечный актин (ACTC) ~1

Тяжелая цепь сердечного α-миозина (MYH6) <1

Патогенные варианты в генах, кодирующих белки цитоскелета, ионных каналов, структуру Z-дисков и другие внутриклеточные структуры, определяют развитие ГКМП в 15–20 %.

Гены

модификаторы

Причинная мутация

(патогенный вариант)

Посттрансляционные

иэпигенетические эффекты

Внутренние ивнешние факторы

(возраст, спорт, АГ, ИБС идр.)

Фенотип

• Клинические проявления заболевания могут иметь существенные различия даже среди пациентов с одним и тем же генетическим вариантом, в том числе среди членов одной семьи.

• На естественное течение ГКМП оказывают влияние внутренние и внешние факторы (патогенный вариант, возраст, спорт, АГ).

3. Отдельные виды кардиомиопатий

3.1.2. Эпидемиология

Нет четкой географической, этнической или половой структуры

распределения.

• Манифестация может наблюдаться в любом возрасте человека. В большинстве случаев возраст постановки диагноза ГКМП находится в интервале от 30 до 58 лет с пиком заболеваемости в 40–45 лет.

• Распространенность в популяции в среднем составляет 1 : 500. В возрасте 60 лет и старше 1 : 200. Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности.

Спорадическая форма ГКМПСемейная форма ГКМП РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВПОПУЛЯЦИИ

MYH7,

MYBPC3,

TNNT2, TPM,

ACTC

Образ жизни/коморбидность

Генетика

Образ жизни,

диета, ИБС,

АГ, ожирение,

беременность,

СОАС

3.1.3. Критерии диагноза

• Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥ 15 мм (определяемое любым визуализирующим методом — ЭхоКГ/МРТ/КТ), которое не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением.

• Дети: толщина стенки ЛЖ более чем на 2 стандартных отклонения превышала прогнозируемое среднее значение (z-показатель >2).

• У родственников пациента критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная ≥ 13 мм.

• Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП и АГ, у спортсменов и др.

• Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм, а толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм считается экстремальной ГПЖ.

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

• Критерием диагноза обструктивной ГКМП считается увеличение градиента давления (ГД) в ВТЛЖ ≥ 30 мм рт. ст., в покое или при провокационных пробах.

• ГД ≥ 50 мм рт. ст. считается критерием гемодинамически значимой обструкции.

• Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ ˃ 16 мм рт. ст. в покое.

Кроме субаортальной обструкции, при ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной).

Критерии ГД для среднежелудочковой обструкции не выработаны.

Критерии диагноза ГКМП (табл. 8) при сопутствующей АГ

Таблица 8

Синдромы при ГКМП

Синдром обструкции ВТЛЖ

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

Сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП, передне-систолическое движение створок МК, аномалии створок МК (удлинение, избыточность), аномалии папиллярных мышц, уменьшенная полость ЛЖ, нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу Относительная коронарная недостаточность, периваскулярный фиброз, врожденная патология коронарных артерий, сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов: → синдром стенокардии → ИМ 2-го типа → ИМ 1-го типа → синдром ишемии миокарда доказан при развитии апикальной аневризмы ЛЖ при среднежелудочковой обструкции)

3. Отдельные виды кардиомиопатий

Окончание табл. 8

Синдром дисфункции ЛЖ

Нарушение ритма

Синкопы Могут быть обусловлены как аритмическими, так и ге-

Внезапная сердечная смерть Хроническая сердечная недостаточность

Диастолическая дисфункция ЛЖ может быть нарушена уже в догипертрофической стадии ГКМП на этапе генотип (+) фенотип (–). Нарушения касаются двух основных детерминант — диастолического наполнения ЛЖ: активной релаксации и растяжимости миокарда. Негативное влияние активное расслабление оказывают феномен disarray и различные типы фиброза. У пациентов с ГКМП снижена возможность прироста УО при физической нагрузке. При вариантах негативного ремоделирования прогрессирует нарушение систолической функции миокарда «Предсердная миопатия», структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, интерстициальный фиброз, ишемия миокарда ЛЖ, электрическая нестабильность

модинамическими причинами ФЖ, ЖТ, асистолия, брадиаритмии

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, митральная регургитация, ФП, легочная гипертензия. При развитии «негативного ремоделирования» (дилатация и/или рестрикция) — прогрессирование ХСН, ↓ ФВ ЛЖ

• Указание на семейный анамнез внезапной сердечной смерти

в молодом возрасте у родственников первой линии родства.

• Несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок ≥ 15 мм) и недавно возникшей легкой или умеренной АГ при адекватной приверженности пациента терапии.

Воз м ожн ым ва риа нт о м к р ит е ри я ГК М П п р и соп у т ст в ую щ ей АГ

является толщина миокарда ЛЖ ≥ 20 мм. Выбор критерия ГКМП

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

«толщина стенки ЛЖ ≥ 20 мм» при сопутствующей АГ обусловлен тем, что при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм.

3.1.4. Классификация

• Необструктивная ГКМП;

• Обструктивная ГКМП (в том числе латентная обструкция).

По степени выраженности гипертрофии:

• Умеренная (в англоязычной литературе используется термин mild), максимальная толщина стенки ЛЖ ˂ 18 мм.

• Промежуточная.

• Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм).

Морфологический принцип: асимметричная и симметричная ГКМП (имеет большое значение при дифференциальном диагнозе между ГКМП — болезнью саркомера и фенокопиями ГКМП, в первую очередь амилоидными кардиомиопатиями).

Формы межжелудочковой перегородки (МЖП):

1) перегородка напоминает линзу (по типу двояковыпуклой МЖП) — то есть среднежелудочковая, но без вовлечения свободной стенки ЛЖ;

2) максимальная гипертрофия базальной трети МЖП.

Также выделяют различные варианты: апикальная ГКМП, редкий вариант — среднежелудочковая ГКМП, но с вовлечением свободных стенок ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы.

Необходимость учитывать форму МЖП у пациентов с ГКМП обусловлена тем, что доказана связь формы МЖП с прогнозированием вероятности обнаружения патогенных генетических вариантов, ассоциированных с ГКМП — болезнью саркомера.

3. Отдельные виды кардиомиопатий

Гены вне саркомера

(СА-обмена) (1–5 %)

Myosin bin ding

Troponin

protein C

Tropo

myosin

βmyosin heavy chain

Гены саркомерной ГКМП

40–70 %

Myosin

light

chain

~80 %

FKBP

Actin

72 %

PLN

RyR2

12.6

Двояковыпуклая

МЖП

LAMP2

Лизосома

Сигмовидная

МЖП

ATP

Фратаксин

85 %

Редкие фенокопии

PRKAG2

ADP

~5 %

Гены вне саркомера

(Z-дисков) (1–5 %)

ГКМП (< 1 %)

3.1.5. Клинические варианты течения

Бессимптомное или малосимптомное течение:

• ВСС может быть первым и единственным синдромом;

• ВСС может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, но наиболее распространена у молодых пациентов, в том числе бессимптомных < 35 лет, включая спортсменов.

Симптомное течение:

• стабильное, доброкачественное течение характеризуется про- должительностью жизни как в общей популяции (75 лет и более);

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

• синдром стенокардии: у пациентов с ГКМП даже при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия;

• фибрилляция предсердий — пароксизмальная, персистирующая или постоянная (от 25 до 30 %), ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт;

• ХСН: появление одышки, слабости, утомляемости, в сочетании с болевым синдромом по типу стенокардии или без него, пресинкопы и синкопы, аритмии. Нарастание тяжести ХСН до III–IV ФК (NYHA) при сохраненной систолической функции ЛЖ;

• варианты осложненного ремоделирования с развитием смешанных фенотипов, прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности.

3.1.6. Генетический скрининг

Генетический скрининг при гипертрофической кардиомиопатии может носить диагностический характер и призван помочь в подтверждении диагноза ГКМП при наличии стертой или неполной клинической картины для исключения фенокопий ГКМП.

Предиктивный генетический скрининг основан на использовании информации о конкретной генетической причине заболевания, идентифицированной у пациента, для определения носительства данного варианта у его родственников.

Согласно алгоритму Американской коллегии медицинской генетики, выделяют варианты:

• патогенные;

• вероятно патогенные;

• неопределенного значения;

• доброкачественные;

• вероятно доброкачественные.

Вариант неопределенного значения — это вариант бездоказан ной ассоциации с клиническим фенотипом ГКМП у пациента,

3. Отдельные виды кардиомиопатий

которому выполнен генетический тест. Категории «патоген ный» и«вероятно патогенный» могут быть рассмотрены как возможные причины заболевания. Вслучаях выявления уин дексных пациентов патогенных или вероятно патогенных ва риантов показано проведение каскадного скрининга урод ственников 1йлинии родства. В реальной клинической практике — ведение пациентов склассическим фенотипом симптомной ГКМП, укоторых вре зультате генетического теста обнаружены варианты неопре деленной значимости. Надо помнить, что ГКМП является гене тически обусловленным заболеванием; клиницисты донасто ящего времени идиагностируют, илечат его исходя изфено типических признаков.

Частые и редкие причины фенокопий ГКМП

Гипертрофический фенотип объединяет широкий спектр ге нетически инегенетически обусловленных заболеваний мио карда, отличающихся этиопатогенезом ивозможностью этио патогенетической терапии. Гипертрофический фенотип необходимо рассматривать как отправную точку для проведения сложного дифференциаль ного диагноза.

Болезнь Данона 0,7–4%

Болезнь Фабри 0,5–1,7%

PRKAG2 0,4–1,4%

RASпатии (синдром LEOPARD, Нунан)

Атаксия Фридрейха

Амилоидные кардиомиопатии

Используя термин «гипертрофический фенотип», необходи мо понимать, что это несиноним ГКМП— болезнь саркомера ине синоним фенокопии ГКМП.

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

3.1.7. Методы диагностики

ЭхоКГ

Всем пациентам с ГКМП при первоначальном обследовании рекомендуется проводить трансторакальную 2D- и допплеровскую эхокардиографию в покое и во время маневра Вальсальвы в положении сидя и полулежа, а затем в положении стоя, если градиент не провоцируется, для выявления LVOTO Симптоматических пациентов с ГКМП и пиковым мгновенным градиентом оттока ЛЖ в состоянии покоя или спровоцированным <50 мм рт. ст. рекомендуется проводить 2D- и допплеровскую эхокардиографию во время нагрузки в положении стоя, сидя (если возможно) или полулежа на спине для выявления провоцируемого ВТОЛЖ и нагрузки. Индуцированной митральной регургитации. Чреспищеводную эхокардиографию следует рассмотреть у пациентов с ГКМП и LVOTO, если механизм обструкции неясен, при оценке аппарата митрального клапана перед процедурой уменьшения перегородки, когда тяжелая митральная регургитация, вызванная внутренними аномалиями клапана. У симптоматических пациентов с ГКМП и неубедительной неинвазивной визуализацией сердца можно рассмотреть возможность катетеризации левого и правого отделов сердца для оценки тяжести ВТОЛЖ и измерения давления наполнения ЛЖ

I B

IIa C

IIb C

ЭхоКГ (расширенный протокол)

Толщина миокарда ЛЖ (в 16 сегментах ЛЖ)

Тип гипертрофии ЛЖ Паттерн морфологии МЖП

Визуальная оценка клапанов (МК, АК, ТК, ПК) Оценка клапанной регургитации, особенно МР

Исследование систолической функции ЛЖ и ПЖ Исследование диастолической функции ЛЖ

3. Отдельные виды кардиомиопатий

Толщина миокарда ПЖ и размеры ПЖ Визуальная оценка кинетики миокарда ЛЖ и ПЖ Размер и объем ЛП и ПП КДР, КСР, КДО и КСО

Текстура миокарда ЛЖ Толщина МПП Папиллярные мышцы (количество, дислокация) Наличие и степень обструкции (ВТЛЖ, срединно-желудочковой обструкции, ВТПЖ) + проба Вальсальвы

Наличие жидкости в полости перикарда Оценка диаметра и степени коллабирования нижней полой вены Оценка продольной деформации ЛЖ (2D-strain) — (исключение кардиального амилоидоза)

(лежа и стоя)

Трансторакальная 2D- идоплеровская эхокардиография впокое иво время

маневра Вальсальвы вположении сидя иполулежа, азатем вположении стоя

Пиковый мгновенный

градиент оттока ЛЖ

всостоянии покоя или

спровоцированный более

или равно 50 мм рт. ст.

Да

Нет

Симптомы

Симптомный

Стресс-ЭхоКГ

(1-й класс)

Асимптомный

Повтор

ЭхоКГ

через год

Наблюдение

Пиковый мгновенный

градиент оттока ЛЖ

Да

всостоянии покоя или

спровоцированный более

или равно 50 мм рт. ст.

Медикаментозное

лечение

Нет

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]