Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Элементы общей психопатологии для педагогов и психологов. Учебное пособие
.pdf
перь, как утверждает этот молодой человек в свои 19 лет, не прочитав
должного количества книг, он не вправе считать себя культурным человеком, а потому жизнь его теряет всякий смысл. На простой вопрос о том, что
его беспокоит, юноша начинает возбужденный монолог о своей никчемности вследствие недостатка эрудиции. Каждое высказывание он начинает
обращением «Понимаете ли!…» Попытки перевести разговор на другие темы оказываются безуспешными. Речь юноши патетична, жестикуляция —
театральна, на робкие попытки отца вмешаться в разговор он отвечает выразительным угрожающим жестом. Обращают на себя внимания стереотипии поведенческих паттернов (ритмичное воспроизведение одних и тех же
«шаблонов» в движениях и мимике, в речи, в суждениях), нечувствительность к обстановке.
Расспрос ведется в присутствии студенческой группы, но это никак не
сказывается на рисунке поведения. Больной лишь слегка оживляется при
обращении к нему слушателей, но ни задумчивости, ни смущения при этом
не выказывает. На протяжении всей беседы он сохраняет напряженно повышенный тон, обнаруживает нечувствительность к поведению собеседника, его реакциям. При этом на простой вопрос об усталости отвечает с тем
же подъемом — многозначительно и патетично.
При выявлении странных особенностей поведения не следует
ограничиваться простой беседой. Симптомы заболевания можно выявить, активно расспрашивая больного о его необычных чувствах и
переживаниях, о наплывающих вдруг видениях или овладевающих
побуждениях, о нарушениях сна, о затруднениях при умственной работе. Обычно такие явления знакомы больному, но, привыкая к ним,
он не считает их чем-то необычным (отсутствие критики). Сталкиваясь же с вопросами об этих необычных переживаниях и их внятными,
убедительными описаниями, больной может охотно подтвердить их
наличие.
Так, подросток может согласиться с предположением, что иногда
он испытывает непреодолимое побуждение совершить нечто запрещенное. Не в силах противиться охватывающему его побуждению, он
повинуется ему, забывая на время о том, к каким последствиям это
может привести (парабулии).
Полезным приемом для выявления расстройств мышления могут
стать такие простые и доступные в условиях консультации пробы, как
истолкование смысла пословиц и поговорок, обсуждение некоторых
странностей в поведении или в увлечениях.
Следует вновь подчеркнуть, что простая форма шизофрении
именно из-за отсутствия или слабой выраженности позитивных сим-
81
птомов является наиболее вероятной в практике психолога. Другие,
описанные далее формы заболевания характеризуются присоединением к отмеченной негативной симптоматике продуктивных симптомов
и синдромов, по наличию которых они и определяются.
Гебефреническая форма шизофрении.
Типичной для подросткового возраста является и гебефрениче-
ская форма заболевания. Эта форма развивается чаще до 18 лет, и начальные ее проявления — неустойчивость настроения, слабость, раздражительность, стремление к одиночеству — зачастую оцениваются
близкими как издержки подросткового кризиса. При этом все же
отмечаются характерные изменения эмоциональности: прежде всего
охлаждение отношения к родным и близким. Такое состояние может
затягиваться на несколько месяцев.
Затем обычно возникают состояния подавленности, прерываемые
эпизодами веселого возбуждения с чертами ребячливости. Специфическими особенностями этой ребячливости (которая может наблюдаться и у здоровых подростков) является «деланность», искусственность: она представляется как бы неспонтанной и неэмоциональной.
Подросток не корригирует свое поведение в соответствии с реакциями взрослых, «дурачится» как бы сам для себя без оглядки на свидетелей.
Изменяется речь подростка: она становится обильной, малокон-
кретной, с утратой четкости и потерей в рассуждении первоначальной
темы. Постепенно на первый план выходит собственно гебефреническое поведение с картиной дурашливости, шаловливости, детскости.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
Студент-медик на первом курсе обучения обкладывается старинными
книгами по восточной медицине, предлагает сокурсникам пройти у него
курс лечения иглоукалыванием. Позже сокурсники замечают, что он приносит в общежитие анатомические препараты, якобы для изучения, а уходя
на занятия, прячет их в постель. При всей детскости и непосредственности
поведения сокурсники не могут освободиться от чувства странности, непонятности такого поведения. Больной застывает в патетической позе в коридоре студенческого общежития и каждого проходящего мимо останавливает вопросом: «А скажи-ка, брат, ведь марксизм не догма?» При этом
пытливо вглядывается, гримасничает, хихикает.
Для больных с гебефренической формой шизофрении характерны
состояния двигательной расторможенности: они все время громко
82
разговаривают, кричат, надрывно хохочут, нередко принимают вычурные позы, строят гримасы, вытягивают губы, говорят с сюсюканьем. Типичны импульсивные действия, нелепые шутки, грубость.
Следует отметить, что, несмотря на выраженность в клинической
картине примитивной дурашливости, определяющими симптомами и
при этой форме остаются проявления эмоциональной тупости, атактические расстройства мышления, абулии и парабулии.
Кататоническая форма шизофрении.
Если в клинической картине заболевания преобладают специфи-
ческие нарушения двигательной сферы, говорят о кататонической
форме заболевания. Она также чаще наблюдается в молодом возрасте — юности, но может начинаться и значительно позже. Доминирующими синдромами при этой форме заболевания являются аффективные (маниакальные или депрессивные эпизоды) и двигательные
(кататоническое возбуждение, кататонический ступор). Эта форма
редко попадает в поле зрения психолога, поскольку очень уж болезненными выглядят ее проявления.
Параноидная форма шизофрении.
Параноидная форма шизофрении дебютирует позднее, чаще по-
сле 20–23 лет, развивается медленно, постепенно. Симптомы начального периода напоминают различные проявления невротических расстройств. Больные жалуются на усталость, тяжесть в голове,
невозможность сосредоточиться, немотивированные опасения, раздражительность (астения, навязчивости, истероидные проявления).
Развитие этих неврозоподобных состояний, как правило, сопровождает ослабление эмоционального контакта с близкими, сужение круга
интересов, снижение побуждений. Позже к этой картине присоединяются эпизодические, но учащающиеся периоды галлюцинирования,
отрывочные бредовые идеи.
Развернутая клиническая картина заболевания представлена
параноидным синдромом, основным содержание которого становится бессвязный, отрывочный, нелепый бред преследования, отравления, воздействия или величия. Бредовые идеи при этом лишены системности, с самого начала отличаются нелепостью вплоть до
абсурда. Несмотря на очевидную болезненность такого состояния,
родственники и в этих случаях нередко проявляют удивительную
«анозогнозию», избегают обращения к психиатрам и ищут возмож-
83
ности парамедицинской помощи, посещая экстрасенсов, целителей,
иногда — психологов.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
К консультанту обращаются родители, обеспокоенные состоянием
своей 28-летней дочери. Они уже привыкли к странностям в ее поведении:
девушка давно бросила университет, нигде не учится и не работает, целые
дни проводит в своей комнате, окна которой занавешены черными шторами. Иногда она начинает истошно кричать, звать на помощь маму, просит
защитить ее от «группы негодяев», забирающих из нее органы для своих
«детенышей-негодяев». Но, собственно, не эти странности поведения служат поводом для обращения. Странности замечались и раньше: однажды,
когда больной было 19 лет, в дачном поселке она вдруг выскочила из дома
совершенно обнаженной и побежала по территории поселка. Потом девушка была участницей и активной сотрудницей некоего кружка по «изучению
магии». Университет, о котором она мечтала раньше, перестал ее интересовать, учебу она забросила, потом охладела и к магии.
Отношения с пожилыми родителями и со старшей сестрой, пройдя
стадию напряженности и непонимания, совершенно разрушились. Она давно не следит за своей внешностью, принять ей ванную — серьезное испытание для всей семьи. Но к этому всему родители привыкли и не стали бы
обращаться, если бы не тяжелое заболевание отца семейства, которое потребовало мобилизации усилий всех членов семьи.
На беседу девушка явилась в домашнем халате, под который было надето старое спортивное трико, протертое до дыр. Вид у нее небрежный, неопрятный, взгляд подозрительный и вызывающий. Первым делом, не обращая внимания на консультанта, она двигается к окну и тщательно
задергивает шторы. Ищет место подальше от света, наклоняет настольную
лампу так, чтобы самой оставаться в тени, но видеть собеседника. Движения ее стереотипны, резки, мимика застывшая, лицо имеет выражение напряженной злобности. Все поведение наводит на мысль о переживании
больной ощущений воздействия (психический автоматизм), и вслед за прямым вопросом «Чего они от тебя хотят?» следует монотонный монолог о
том, что члены той самой группы «магов», к которой она раньше принадлежала, в отместку за ее уход используют различные приборы для вытягивания из нее жизненных сил, необходимых для того, «чтобы вдохнуть
жизнь молодой и здоровой женщины в убогие тельца своих выродков».
Речь сопровождается гримасой злобы, но патетически монотонна, жестикуляция обрывочная и манерная, в отношении к консультанту чувствуется подозрительность. Дальнейший расспрос легко позволяет выявить
обилие галлюцинаторных переживаний и бредовых идей интерпретативного характера.
На основании наблюдения, беседы, а также сведений, предоставленных матерью и сестрой девушки, можно сделать вывод о наличии психоти-
84
ческого состояния, которое предварительно следует квалифицировать как
параноидный синдром.
Замечательные иллюстрации поведения и переживания больных
шизофренией можно найти в недавно переизданной книге П. М. Зиновьева «Душевные болезни в картинах и образах», вышедшей в свет
в 1927 году с предисловием и под редакцией П. Б. Ганнушкина. Ниже
приводится отрывок текста, посвященный группе шизофренических
расстройств (схизофрений, как тогда говорили).
Часто бывает так, что одновременно бывший до этого не по летам развитым, считавшийся даже талантливым, юноша или девушка
начинает терять интерес к работе, к ученью. В течение некоторого
времени он еще заставляет себя заниматься, сам, однако, замечая,
что работа его делается небрежной, а усвоение читаемого дается
все с большим и большим трудом, после многократных повторений:
целыми часами он может сидеть над книгой, не понимая, что там написано, так как внимание все время рассеивается, а мысли разбегаются в разные стороны. Он жалуется на тяжесть в голове, на чувство
какого-то непонятного ему самому внутреннего разлада, как будто он
«потерял самого себя», так что собственные его мысли и поступки
кажутся ему чужими. Вялый и безразличный, потеряв руководящую
нить своей деятельности, бродит он без дела по улицам, слоняется у
себя в комнате из угла в угол или, наконец, целый день валяется на
постели. В этом периоде чувство собственной болезни бывает сильно выражено: больной жалуется, что он потерял самостоятельность,
как будто находится под гипнозом, в голове его, во всем теле появляются чрезвычайно странные и очень тягостные ощущения… Если
попытаться вкратце перечислить основные черты схизофрении, то
получится следующее.
Вся душевная жизнь постепенно опустошается в результате
прогрессирующего падения психической активности, которое сказывается прежде всего в ослаблении интересов и уничтожении непосредственной живой связи между личностью и окружающим ее миром, а затем в нарушении правильного соотношения между
отдельными психическими процессами, в ней протекающими. Временами больной напоминает нам сложную машину, сохранившую в
полной целости все свои детали, но лишенную воздействия регулятора, направлявшего к определенной цели ее деятельность; конечно, такая машина работает неверно, вразнобой, и не только без всякого полезного эффекта, но и портя при неправильном движении
отдельные свои части.
Умственная деятельность больных лишается регулирующего
действия активного внимания и несет печать разорванности. Тече-
85
ние представлений нарушается тем, что многие из них, имеющие
особое значение, как определяющие смену мыслей, перестают оказывать свое обычное действие. Наоборот, приобретают влияние
представления, которые не имеют никакого отношения к главной
мысли или имеют с ней только случайную связь и при нормальном
мышлении, не доходя до ясного сознания, подавляются, как лишние
и мешающие. Часто бывает так, что соединяются, иногда до полного
слияния в одно нераздельное целое, две одновременно занимающие больного мысли, которые по содержанию могут не иметь между
собой ничего общего; в других случаях связываются вместе понятия
далекие по смыслу, но выражаемые созвучными словами; наконец,
пользуясь отсутствием логического регулятора, в ход мыслей вторгается какой-то особый фактор, непреодолимо влекущий больного к
установлению особых «бредовых» значений. Благодаря этому мышление делается неверным, странным, непонятным, часто нелепым.
Иногда на более или менее длительный промежуток мыслительный
процесс совсем прерывается, создавая, по-видимому, полную мысленную пустоту.
Не всегда описанное расстройство мышления производит
опустошение в психике больного уже с самого начала болезни.
Наоборот, вначале внутренний мир последнего, благодаря устранению логических препятствий, часто населяется чрезвычайно богатыми и причудливыми образами, целиком привлекающими к себе его внимание и совершенно отвлекающими последнее от
внешнего мира. Создается своеобразная погруженность больного
в себя — аутизм, которая еще более усиливается процессами в
эмоциональной сфере.
Чувства больных застывают. Получается состояние, называемое эмоциональной тупостью. Больной теряет способность к непосредственному переживанию веселья и печали, делается безучастным к горю и радости близких и часто сам жалуется на чувство
внутреннего холода, мешающего непосредственности его отношений
с людьми... Аффекты схизофреников не сходны с аффектами здоровых людей, отличаясь от них приблизительно так же, как чувства человека, видящего сон и одновременно — неясно сознающего, что он
спит, отличаются от чувств человека бодрствующего и реально переживающего те же события, которые составляют содержание сна.
Будучи направлены большею частью не на действительность, а на
фантазию или на воспоминания, схизофренические аффекты не
действенны, не способны к нормальной, живой смене и благодаря
этому лишены той игры оттенков, которая так характерна для здоровой психики. Благодаря их малоподвижности они отстают от вызывающих их мыслей, и в результате часто бывает так, что вспышка
аффекта, например гнева, возникает у больного тогда, когда повод к
его возникновению уже давно миновал. С другой стороны, разорван-
86
ность мыслительного процесса ведет иногда к неожиданным и непонятным для постороннего наблюдателя аффективным взрывам, что
придает настроениям больного оттенок капризности. Наконец, иногда мы замечаем, что только те чувства возбуждают относительно
живую реакцию у схизофреника, которые волновали его еще до болезни, причем больной одновременно остается совершенно равнодушным к тому, что происходило и происходит после ее начала.
В области внешнего выражения эмоций мы должны отметить
частое несоответствие отдельных проявлений между собой и с вызывающими эти проявления чувствами. Слова, выражающие радость или горе, не гармонируют с тоном голоса, с движениями больного. Мимике недостает единства, и иногда бывает так, что высоко
поднятые брови выражают как бы удивление, глаза производят впечатление сдержанного смеха, а углы рта печально опущены вниз.
Часто выражение аффекта нелепо преувеличено и в самом дурном
смысле слова театрально и патетично. В жалобах больного поражает какая-то монотонность, выразительные движения кажутся ходульными и деревянными, а если приглядеться к зрачкам больного, то в
значительном числе случаев можно обнаружить в них отсутствие той
непрерывной игры расширений и сужений, которая придает взгляду
нормального человека жизнь и одухотворенность.
Патологическому изменению подвергается и мир влечений
больных. В рассказах их больше всего поражает описание чувства
какой-то внутренней несвободы и зависимости от посторонней больному силы (например, нахождения под гипнозом), чувства, придающего переживаниям и поступкам схизофреника особый характер:
первым — пассивности, а вторым — автоматизма. Последняя особенность наиболее яркое свое выражение находит в так называемых
импульсивных поступках. Яркий и убедительный пример приводит
Кронфельд, рассказывающий о больном, которого по дороге с одного собрания домой неожиданно, как гром с ясного неба, охватила
мысль, раньше никогда не приходившая ему в голову: ты должен
одетый переплыть через реку. «В этом побуждении, говорит больной, не было никакого сознаваемою мною насилия, а просто колоссальный острый импульс, так что не осталось ни минуты для размышления, и я прямо вскочил в воду. Только увидав себя в ней, я
понял, что сделал несуразицу, и выскочил снова. Это происшествие
заставило меня серьезно задуматься. В первый раз со мной случилось что-то непонятное, неожиданное и совершенно мне чуждое».
Нет необходимости пояснять, что эта склонность больных к неожиданным и непонятным поступкам придает их поведению тот же характер разорванности, который свойственен их мышлению и их эмоциям.
(Зиновьев П. М. Душевные болезни в картинах и образах.
Петроград, 1927. Глава VI)
87
ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Психические расстройства, при которых основным патологиче-
ским симптомом является стойкий систематизированный бред, наиболее трудны для распознавания и квалификации в условиях консультирования. Поскольку иных признаков психического расстройства
выявить не удается, а суждения больных выглядят по меньшей мере
«правдоподобно», психологу-консультанту бывает непросто освободиться от стремления к психологическому пониманию представлений
и убеждений такого больного. Следует признать, что не только психологам, но и врачам-психиатрам и работникам различных государственных учреждений, в обязанности которых входит рассмотрение жалоб и предложений граждан, бывает очень нелегко в ситуациях
вынужденного взаимодействия с бредовым больным.
Единственно правильное решение психолога-консультанта,
столкнувшегося в своей практике с систематизированным бредом, —
направление обратившегося к врачу-психиатру и в любом случае —
отказ от консультативной помощи.
Рассматриваемая клиническая группа включает различные рас-
стройства, где хронический бред является ведущим проявлением болезненного состояния. В психопатологии выделяют особые признаки
бреда. Во-первых, в его основе лежит ложное суждение, полностью
захватывающее сознание больного и не поддающееся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. Такое суждение
базируется на ошибочных, неправильных посылках, то есть в истоках
бреда содержится так называемая «кривая логика». Одной из часто
наблюдающихся особенностей бреда является также его непрерывное
прогрессирование. Этими признаками, однако, не исчерпывается картина бредового расстройства.
В МКБ-10 даются следующие пояснения относительно клинической картины и критериев диагностики бредового расстройства
(F22.0).
Расстройство характеризуется развитием монотематического
бреда или систематизированного политематического, который носит
обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении
всей жизни.
Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический бред, бред величия, но он также может
быть и кверулянтным, иметь характер бреда ревности или принимать форму убежденности больного в том, что у него уродливое тело, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист.
88
Клиническая картина может ограничиваться бредом, а может
включать отдельные депрессивные проявления и эпизоды обонятельных или тактильных галлюцинаций. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие симптомы шизофрении, как
бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и симптомы органического поражения головного мозга, исключают диагноз
бредового расстройства.
Заболевание, как правило, манифестирует в среднем возрасте.
Содержание бреда и момент его появления могут быть связаны с
жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у
членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду,
аффект, речь и поведение человека укладываются в границы нормы.
Для диагностики бредового расстройства, согласно требованиям МКБ-10, необходимо, чтобы бред являлся наиболее яркой или
единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее трех месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный.
Если речь идет о паранойяльном, интерпретативном или, как его
еще называют, словесном бреде, то наряду с собственно бредовыми
идеями обнаруживаются изменения личности. При возникновении
бреда у больного наступает, как иногда говорят, «новое существование», новая ориентировка в мире, новое мировоззрение (Снежневский А. В., 2001).
Формирование бреда сопровождается особым изменением мыш-
ления, развитием обстоятельности. Разговор с паранойяльным больным кажется бесконечным и малопродуктивным. Больной стремится
все досконально, детально изложить, причем существенное и несущественное не дифференцируется.
Все эти особенности мышления, поведения и установок, вся со-
вокупность расстройств позволяют отличать бредовые состояния от
нормальных заблуждений, нормальных ошибок суждения. Бредовой
больной абсолютно не поддается переубеждению, его система представлений оказывается неуязвимой перед фактами, разумными доводами и аргументами, мир предстает для него всегда и исключительно
сквозь призму его идеологии, а вся его активность подчиняется ведущей идее. Несмотря на высокую стеничность и напор, может создаваться впечатление, что больной не включается в беседу личностно и
эмоционально, холоден, безразличен в выборе собеседника, не столько пытается убедить его в своей правоте, сколько использует в качестве слушателя.
89
Возникновению бреда предшествует бредовое настроение —
особое состояние, при котором все окружающее приобретает особый
смысл. У больного развиваются глухая беспредметная тревога, напряжение, настороженность, во всем окружающем ему видится угроза. Больной теряет покой и мучительно ждет, что с ним произойдет
что-то необычное, наступит коренная перемена в его существовании.
И в этом состоянии внезапно, часто как озарение, кристаллизуется
бред (величия, изобретательства, ревности, реформаторства и т. д.).
Оформление бреда можно сравнить с выпадением кристаллов из перенасыщенной жидкости. Рождение бреда субъективно приносит
больному облегчение — разрешение неизвестности. Вместе с тем оно
создает и новую ориентировку в мире, новое мировоззрение (Снежневский А. В., 2001).
Паранойяльный больной правильно воспринимает вещи, но внут-
ренние связи и закономерности отражаются им извращенно. Бред всегда логически обоснован: больной может развивать цепь логических
суждений, доказывая свою правоту, правильность своего утверждения. Он неутомим в предъявлении обоснований своих идей, поиске
необходимых свидетельств и фактов, способен проявлять логическую
изощренность и изобретательность. Паранойяльный бред всегда систематизирован, это система, построенная на логике — «кривой», но
все же логике.
Содержание паранойяльного бреда может отражать все человече-
ские чувства, страсти, желания. По своему содержанию паранойяльный бред может иметь характер стремления к реформаторству: больной оказывается автором-разработчиком системы преобразования
мира и «осчастливливания» всего человечества. Бред также может
быть эротическим: при этом у больного возникает убежденность во
влюбленности в него некоего человека (часто это видная в общественном отношении личность). Невозможность реализовать влюбленность и безразличие соответствующей персоны к больному объясняется им происками врагов и завистников или определенными
обстоятельствами.
Известен также бред ревности, бред преследования. Содержание
паранойяльного бреда может быть ипохондрическим, когда, несмотря
на отсутствие реальных оснований для беспокойства, у человека возникает непоколебимая убежденность в том, что он болен тяжелой неизлечимой болезнью. При ипохондрическом бреде больные оспаривают любые врачебные заключения и лабораторные анализы;
привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказы-
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]