Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Элементы общей психопатологии для педагогов и психологов. Учебное пособие
.pdf
циональной степени нарушения психической деятельности. Зачастую почти бесполезным и дезориентирующим психолога является
запрос клиентов, находящихся в препсихотическом или психотическом состоянии.
Содержание запроса клиента с психическим расстройством часто
определяет относительно случайный материал. Типичным заблуждением психолога-консультанта при расспросе является убежденность
в том, что жалобы клиента и составляют существо его проблемы.
В действительности жалобы могут быть самыми разнообразными: неразделенная любовь, состояние хронической усталости и апатии, потеря смысла жизни, трудности в отношениях с родными и близкими.
Нередко клиенты также говорят о проблеме ревности по отношению к
супругу или партнеру, о неудачах в личной жизни, о трудных ситуациях выбора, об особом к себе отношении со стороны окружающих, о
чувстве собственной неполноценности, о страхах и опасениях в повседневной жизни.
Возможность выявления психопатологического содержания про-
блемы клиента существенно ограничивается, если психолог, руководствуясь недирективным подходом, сразу принимает «запрос» клиента
и пытается помочь в разрешении заявленных трудностей. Быстрое
эмоциональное вовлечение в предлагаемую клиентом тематику часто
не позволяет увидеть признаки логических искажений в подаче материала и заметить поведенческие особенности, указывающие на нарушения психического здоровья.
Известно, что в традициях психологического консультирования
специалист занимает преимущественно принимающую позицию, ориентирован на сдерживание собственной активности, эмпатическое
вчувствование в переживания клиента. Нисколько не умаляя важности такого поведения консультанта во взаимодействии с личностью,
преодолевающей жизненные трудности и кризисы, следует отметить,
что как только возникает подозрение на психическое расстройство у
клиента, поведение консультанта должно становиться и «диагностическим».
«Диагностичность» поведения психолога предполагает целена-
правленное наблюдение за поведением и целенаправленный расспрос
клиента. Необходимость подобной активности определяется прежде
всего тем, что при психических расстройствах (особенно психотического регистра) критика к болезненным явлениям отсутствует, и
клиент вовсе не обязательно станет самостоятельно говорить о не-
71
обычных переживаниях, беспокоящих его видениях, голосах, о нарушениях сна, о странных ощущениях в теле и т. д. и т. п.
Цель активного расспрашивания состоит, во-первых, в том, что-
бы убедиться в наличии или отсутствии тех симптомов психических
расстройств, которые позволяет предположить рисунок поведения
клиента, и, во-вторых, оценить с психологической и психопатологической точек зрения характер познавательной деятельности клиента,
ее содержание, результаты и формальные характеристики. При подозрении на психическое расстройство все усилия консультанта
должны быть направлены на оценку сходства поведения и мышления
клиента с описанными выше симптомами и синдромами психического расстройства.
Расспрос традиционно начинается с анализа жалоб клиента, то
есть тех переживаний или трудностей, которые послужили поводом
для обращения. Как отмечалось выше, не всегда их содержание является сутью проблемы, однако высказывания клиента от этого не теряют свою ценность: в них могут обнаруживать себя болезненные явления, специфические тенденции в оценке себя и окружающего мира.
Так, клиент может говорить о конфликтах с близкими, о веренице неприятностей, случившихся с ним в последнее время, о безвыходности
ситуации в отношениях с любимым человеком и т. п. Однако при
внимательном расспросе консультант может выяснить, что на фоне
всех этих событий (или задолго до них) клиент стал испытывать усталость, апатию, неспособность сосредоточиться на работе. Попутно он
высказывает сомнения в возможности благоприятного исхода (обесценивание будущего), сокрушается о допущенных им ошибках (идеи
вины) и личных недостатках, мешающих в жизни (идеи самоуничижения). Не составит большого труда выяснить, что у клиента нарушен
сон (он рано просыпается и не может потом уснуть), что во всем теле
он испытывает напряженность и никак не может расслабиться, что за
последнее время он похудел, потерял интерес к происходящему, что
его перестало радовать то, что радовало раньше. Консультант заметит, что речь клиента замедленна, он говорит тихо, периодически
шумно вздыхает, на глазах выступают слезы, лицо выражает страдание. К тому же он (или она) небрежно одет, представляется неухоженным. Все эти признаки должны навести консультанта на мысль о
депрессивном состоянии клиента.
Нередко к психологу обращаются с жалобами на здоровье. Кли-
ент при этом убежден, что болен серьезным и, вероятно, опасным со-
72
матическим заболеванием, утверждает, что обратился к психологу
лишь по рекомендации врачей, пока, однако, не способных распознать его редкую патологию. При тщательно проведенном расспросе
и наблюдении консультант сможет заметить проявления тревоги, выявить нарушения значимых отношений клиента, установить, что заболеванию предшествовал длительный период неопределенности и
эмоционального напряжения. Все эти признаки позволят предположить консультанту тревожное расстройство, сопровождающееся нарушениями сомато-вегетативной регуляции, то есть невротический
характер страдания.
В беседе, особенно если она ведется консультантом целенаправ-
ленно, могут проявиться и более тяжелые расстройства психической
деятельности, свидетельствующие о психотическом регистре нарушений. Так, например, клиент говорит о том, что он, нашел, наконец, девушку, которую искал с детства, и страстно желает обрести ее взаимность, но та, не понимая его порыва, отказывает ему во встречах,
жалуется на него в милицию, грубо отвечает ему на звонки, регулярность которых он тщательно выверил. Клиент в своем запросе призывает специалиста помочь в обретении взаимности девушки. В ходе
беседы также выясняется, что клиент обладает необычными способностями предвидения будущего, что он, нигде не работая и не учась,
планирует стать великим музыкантом и договаривается о записи своего сольного альбома для того, чтобы эта девушка, с которой он,
кстати, не встречается уже более двух лет, смогла наконец оценить
его чувства. Все эти рассуждения клиента должна наводить на мысль
о бредовом состоянии (см. главу 2).
Психотические расстройства нередко скрываются за пережива-
ниями ревности, особенно если подобная проблема беспокоит человека пожилого, к тому же давно страдающего гипертонической болезнью. Типичными в таких случаях являются непоколебимая
уверенность в измене, недоступность для переубеждения даже на основании объективных фактов, монотематичность переживаний.
Жалобы клиента, его запрос могут представляться необычными и
даже вычурными. Так, молодая женщина с яркой внешностью обращается за консультацией с целью развить в себе экстрасенсорные
способности, которые она в себе давно ощущала. В процессе беседы
выясняется, что по всем сферам жизни клиентка терпит фиаско: рушатся ее семейные отношения, она потеряла работу, выросший сын,
единственная привязанность, ушел из дома и живет теперь отдельно.
73
Стремление развить в себе экстрасенсорные способности клиентка
объясняет необходимостью познания, которое только и позволит ей
обрести уверенность и наладить свою расстроившуюся жизнь. Анализ поведения, содержания высказываний, эмоциональной реактивности, свидетельствует в данном случае о тяжелом психическом
расстройстве.
В профессиональные обязанности психолога-консультанта не
входит диагностика психических расстройств, и тем более опасны и
могут повлечь за собой непредсказуемые последствия попытки самостоятельно оказать психологическую помощь клиентам с психическими заболеваниями. Лечение неврозов, аффективных и психотических расстройств — прерогатива врачей-специалистов (психиатров и
психотерапевтов). Однако в силу указанных выше обстоятельств
именно психолог-консультант в современных условиях зачастую оказывается первым специалистом, встречающим душевнобольного. От
его компетентности, осведомленности в сущности и проявлениях
психического расстройства нередко зависит судьба обратившегося за
помощью человека.
74
Г л а в а 4
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ
В ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В практике психологического консультирования нередки случаи,
когда в качестве проблем, заявляемых обычно родными и близкими
потенциального клиента, указываются появившиеся трудности взаимоотношений в связи со «странными переменами» в поведении домочадца. Важным диагностическим признаком при этом, как указывалось ранее, является фиксируемое время возникновения «странностей»,
прежняя нехарактерность их для лица, вызывающего беспокойство у
родственников.
Близкие могут говорить о внезапно развившейся отгороженности,
враждебности члена семьи, о его необычных увлечениях или бездеятельности, о вспышках ничем не мотивированной грубости, о труднообъяснимых, парадоксальных или безответственных поступках, неоправданной рискованности, авантюрности.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
Юноша 19 лет из вполне благополучной семьи иногда без спросу берет у отца деньги, ключи от дорогого автомобиля и, не имея ни документов,
ни водительских прав, едет кататься по городу. Несмотря на жесткие санкции родителей (физическое наказание), проступки периодически повторяются. Мальчик также приводит в дом незнакомых людей и настаивает на
том, что они должны пожить вместе (они — друзья).
Другой подросток после нескольких бессонных ночей, проведенных
у компьютера за играми, вдруг начинает возбужденно убеждать близких
75
в скором нападении неведомых сил, постоянно говорить об опасностях,
угрожающих ему лично и всему человечеству.
Нередко близкие бывают озадачены странными, непонятными,
вдруг появившимися убеждениями члена семьи, которые стали главной движущей силой в его жизни, например, ревность, борьба за свои
права, подозрительность, изобретательство, странные хобби и увлечения. Поводом для обращения за консультацией в таких случаях
становится ощутимый недостаток обыденных, доступных и привычных объяснений действиям, поведению или высказываниям близкого
человека. Психологу-консультанту в этих ситуациях следует воздержаться от выдвижения новых гипотез о психологических причинах
подобных странностей и подумать о возможности их болезненного
происхождения.
Не всегда удается настоять на очной встрече с подопечным, но
знание симптомов и синдромов психических расстройств в ряде случаев позволяет вынести правильное (хоть и предварительное) решение даже при заочном консультировании. Нередко указываемые родными и близкими странности поведения члена семьи оказываются
симптомами психических расстройств, наиболее вероятные из которых шизофрения, аффективные и бредовые расстройства. Особого
внимания в этом ряду заслуживает шизофрения.
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения является хроническим прогредиентным (утяже-
ляющимся) заболеванием и характеризуется диссоциативностью
(расщеплением) психических функций с утратой единства между
мышлением, чувствами и волей, нарастающими психическими изменениями в виде эмоциональной тупости, атактического мышления,
абулии и парабулий с развитием специфического слабоумия.
Особые расстройства мышления, воли и эмоций (в условиях их
диссоциации) придают специфический характер нарушениям психической деятельности, пронизывают все продуктивные синдромы при
шизофрении. И все эти изменения — на фоне относительной сохранности памяти и формальных интеллектуальных функций. Шизофрения отличается от других протекающих прогредиентно ослабоумливающих процессов совершенно иным, только ей присущим —
диссоциативным направлением психических расстройств (П. Г. Сметанников, 1997).
76
Шизофрения в целом характеризуется существенными и специфическими нарушениями мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Расстройства, свойственные
шизофрении, затрагивают психические функции, которые придают
нормальному человеку чувство своей индивидуальности и неповторимости, определяют целенаправленность его деятельности.
Распространенность заболевания приближается к 1% в популяции. Причем на злокачественные формы, протекающие с выраженной
психопатологической симптоматикой, приходится лишь 0,49 больного на 1000 населения, большинство больных (7–8 на 1000 населения) страдают вялотекущими формами. Распространенность заболевания среди мужчин и женщин почти одинакова, однако у женщин
имеется тенденция к более позднему дебюту болезни.
В МКБ-10 выделяют следующие группы симптомов, значимых
для диагностики шизофрении (F20):
а. эхо мыслей, переживание вкладывания или отнятия мыслей,
их открытости;
б. бред воздействия, отчетливо относящийся к движениям те-
ла, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
в. галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий
комментарий поведения больного или обсуждение его между собой;
другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо
части тела;
г. стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны
для данного общества и совершенно нереалистичны, например,
идентификация себя с религиозными или политическими фигурами,
заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
д. постоянные галлюцинации в любой сфере, которые сопро-
вождаются нестойкими или не вполне сформированными бредовыми
идеями без четкого эмоционального содержания, либо упорные
сверхценные идеи;
е. прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся
мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности
в речи; неологизмы;
ж. кататонические расстройства, такие как моторное возбужде-
ние, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;
з. «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бед-
ность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, приводящие к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки
не обусловлены депрессией или психофармакотерапией;
и. нарастающие качественные изменения поведения, проявля-
ющиеся утратой интересов, потерей инициативности, бездеятельностью, погруженностью во внутренней мир и социальной аутизацией.
77
Для диагностики шизофрении, согласно требованиям МКБ-10,
необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или
двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группам а) — г),
или двух симптомов из групп д) — и), которые должны отмечаться на
протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или
более.
Выделяют следующие основные формы шизофрении:
– простая,
– гебефреническая,
– параноидная,
– кататоническая.
В практике психолога с наибольшей вероятностью могут встре-
титься первые три формы, в особенности простая форма.
Простая форма шизофрении.
В подавляющем большинстве случаев простая форма шизофре-
нии начинается в пубертатном возрасте (14–20 лет). Для нее характерно медленное, постепенное, скрытое течение. Такие особенности
ее, как раннее начало и вялое течение, определяют частые промедления в обращении близких (родителей) заболевшего к специалистам.
С самого начала заболевания (это легко выяснить у родителей)
отмечаются черты ослабления активности, приступы вялости, пассивности. Живой, деятельный, эмоционально отзывчивый дотоле
подросток утрачивает стремление к общению, круг его интересов
вдруг сужается, он начинает тяготиться учебой, перестает готовиться к занятиям, пропускает школу. Все это обычно воспринимается
родными как обычная нерадивость и лень, трудности подросткового
возраста.
Вместе с тем отмечаются и такие проявления, как «безразличие»,
«черствость», особенно в ближнем — домашнем кругу. Искренняя
заинтересованность родителей делами ребенка, их теплое участие наталкиваются на холодность, раздражительность, неприязнь, которые
не поддаются разумным объяснениям. На фоне таких изменений эмоциональности (симптом эмоционального оскудения и эмоциональной
тупости) иногда обращают на себя внимание эпизоды нелепого поведения, в отношении которых воспитательные меры, принятые в семье,
оказываются несостоятельными.
Прогрессирование заболевания дает себя знать усугублением
отмеченных расстройств: подросток теряет контакт с близкими и
78
друзьями, запускает школьные дела, становится безразличен к своей внешности, перестает заботиться об опрятности и в целом как бы
опустошается, выхолащивается. Нарастающая эмоциональная тупость проявляется и в том, что родителям стоит большого труда заставить ребенка выполнять даже обычные гигиенические мероприятия (помыться, постричь ногти, переодеться в чистое белье).
Более отчетливыми становятся и расстройства мышления. Воспи-
татели и преподаватели замечают прежде всего снижение успеваемости и продуктивности: подросток вроде бы много времени проводит
за учебниками, однако впоследствии обнаруживается, что он не
может разумно ответить на элементарные вопросы по изученному
материалу. Нередко даже родители, неосведомленные в вопросах
психопатологии, отмечают симптомы атактического мышления: резонерство, неологизмы (говорит много, будто бы и правильно, а понять о чем — невозможно).
Познавательные и эмоционально-волевые расстройства могут
обнаруживать себя и в странных, вычурных увлечениях (чтение эзотерической, философской литературы), в склонности к пространным
рассуждениям на отвлеченные темы (метафизическая интоксикация).
Продуктивная симптоматика в ряде случаев наблюдается на начальных стадиях развития заболевания, однако обычно слабо выражена.
При настойчивом расспросе самого больного можно выяснить, что
ему знакомы такие переживания, как «наплывы» видений (зрительные галлюцинации), ощущения остановки мыслей (шперрунги),
странные, внезапно возникающие мысли о преследовании или особом
отношении окружающих (бред).
Простая форма шизофрении является наиболее злокачествен-
ной, всегда ведет к ослабоумливанию. Для ее распознавания наибольшее значение имеют сведения, получаемые от родителей. При
этом важно различать то, что родители говорят в объяснение своих
трудностей с ребенком, и то, что звучит в описании его поведения.
Поскольку патологический процесс развивается медленно и как бы
исподволь, родители постепенно привыкают к странностям ребенка
и обращаются за помощью лишь в уже далеко зашедших случаях.
Да и то часто не самостоятельно, а пользуясь знакомствами со специалистами. Сомнение в психическом здоровье близкого, особенно
ребенка, всегда является психотравмирующим переживанием, и поэтому мысль о психическом расстройстве отрицается так долго, как
это только можно.
79
При расспросе родителей особое внимание следует уделить их
впечатлениям об изменении эмоциональности ребенка (часто в жалобах звучит переживание разрыва в отношениях: ребенка будто подменили, он чужой, холодный, не реагирующий на чувства и переживания близких), их обеспокоенности учебой (стал лениться, вроде бы
и занимается, а ответить толком ничего не может), отношениями со
сверстниками (никому не звонит, ни с кем не встречается, просиживает дома), отношением к собственной внешности (особенно характерно для родителей девочек).
Весьма информативны удивления родителей нелепому поведе-
нию или высказываниям подростка, не похожим на обычные шутки
или шалости. Так, мальчик 15 лет на замечания мамы о том, что нужно делать уроки, заявляет вдруг: «Будешь приставать ко мне с этим…
у меня здесь кнопка есть… взорву весь город вместе со школой и
всеми вами…»
При очной консультации (на которой все-таки необходимо насто-
ять) внимательное наблюдение за поведением подростка в непривычной для него обстановке позволяет заметить характерные знаки болезненного состояния: амимичность или неадекватную мимику при
разговоре, «лишние движения» (гримасы, ухмылки, непонятные жесты), неопрятный внешний вид, слабое интонирование при разговоре
(монотонность речи независимо от того, слышится ли в ней возбуждение или, напротив, апатия). Все эти признаки, доступные для простого наблюдения, могут свидетельствовать о болезненных изменениях в эмоционально-волевой сфере. Об этом же следует помнить и при
странном игнорировании подростком чувства дистанции, об отсутствии смущения при расспросе о вещах, которые обычно вызывают
смущение (романтические отношения с противоположным полом, телесные проявления, гигиенические процедуры).
При беседе с больным также очень скоро чувствуется усталость
от безуспешных попыток понять смысл его рассуждений. При том что
речь имеет грамматически правильные формы, смысл высказываний
ускользает от понимания, умопостроения оказываются как бы беспредметными, бесцельными, безжизненными (резонерство, атактическое мышление).
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
Показательным является случай, когда юноша находит причину всех
своих несчастий в отце, который недостаточно занимался им в детстве. Те-
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]