Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Элементы общей психопатологии для педагогов и психологов. Учебное пособие
.pdf
вают наличие у них болезни и настойчиво требуют назначения лечения, в котором, однако, неизбежно разочаровываются.
Наблюдается также паранойяльный бред высокого, иного проис-
хождения. Больные убеждены, что их родители, которые считаются
настоящим, на самом деле приемные, а их «настоящие» родители занимают особое общественное положение, но по каким-то обстоятельствам скрывают свое отцовство или материнство.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
В эпоху перестройки, когда традиционные представления уже были
порушены, а новые еще не были предложены, когда с телеэкранов вещали
гипнотизеры, целители и экстрасенсы, когда массы людей вовлекались в
учения новоявленных «мессий», «прорицателей» и т. д., автору довелось
участвовать в экспертизе одного «научного» проекта, суть которого хорошо
иллюстрирует описанные выше расстройства.
В арендуемом в поликлинике помещении на деревянном постаменте
был установлен гроб из пенопласта со съемной крышкой. Гроб был окрашен в черный цвет, а от крышки, которая имела специальное приспособление, чтобы подниматься и опускаться, гибкие шланги тянулись к колпаку
стационарного парикмахерского фена. Помещение было «украшено» различными символами (каббалистическими, как потом выяснилось). По заверениям автора проекта Б., мужчины лет 40, он открыл возможность проникновения своей мыслью в исторические эпохи далекого прошлого и
будущего, из которых он посредством мысленного общения может добывать ценные сведения для частных лиц.
Б. страстно желал принести пользу своим открытием всему государству, а сложное устройство, описанное выше, призвано было технически облегчить эту задачу. Интересующийся происхождением своей души или своего возможного будущего клиент помещался в гроб, где он должен был
расслабиться и внимательно прислушаться к своим ощущениям. Крышка
гроба опускалась с помощью электрической лебедки. Оператор же — Б.
усаживался в кресло под колпаком парикмахерского фена. На этом месте он
«выходил из своего физического тела и перемещался в астрал», который,
как известно, преград для перемещений в пространстве и во времени не
имеет. Находясь «в астрале», оператор легко входил в связь с поколениями
живших давно героев (атланты почему-то интересовали его больше других), а также с будущими пришельцами из разных уголков Вселенной.
Резонансы, возникающие в «сверхсознании» оператора, концентрировались под колпаком фена, а оттуда уже по гибким шлангам передавалась в
гроб, где пребывал все это время клиент. Эти резонансы, по стойкому убеждению оператора, должны были возбудить соответствующие мысли в сознании клиента, сделать его жизнь более осознанной и понятной.
Следует отметить, что при поверхностном знакомстве Б. не представлялся человеком нездоровым. Напротив, его настойчивость и предприимчивость наводили на мысль о мошенничестве. Однако при доверительном
91
разговоре выяснилось, что у Б. есть собственная «теория всего», она достаточно разработана и аргументирована сведениями из популярной тогда теософской литературы. Б. закончил технический вуз, но по специальности работал недолго. Однажды, мучаясь какими-то тревожными переживаниями,
он забрел в книжный магазин и машинально протянул руку за книгой.
И тут его вдруг озарило, и сразу стали понятны смыслы и значения переживаемого беспокойства, он понял, что призван, осознал все устроение Вселенной и возможность преодоления пространства и времени силой мысли.
Дальше дело было за малым: разработать и создать техническое приспособление для того, чтобы поделиться своими открытиями с человечеством.
В общении Б. выглядел мягким и достаточно доброжелательным человеком. Говорил о своем открытии убежденно и с энтузиазмом. Охотно отвечал на все вопросы, разъяснял назначение технических устройств в своей
лаборатории. Однако любые попытки критики его теории вызывали в нем
сначала недоумение, а потом раздражение. Будучи человеком избранным,
он не мог снизойти до банальных споров и снова и снова начинал рассуждения о сложном устройстве мироздания, которое просто не может быть
понято современной наукой, потому что человечество утратило информацию, переданную ему пришельцами.
Анализ этого случая позволяет констатировать сложное бредовое расстройство. Бред в данном случае недолго оставался в рамках первичного
систематизированного: очень скоро развились расстройства чувственного
познания в форме галлюцинаторных переживаний, симптомов психического автоматизма, которые стали дополнительным источником бредовых
идей. Состояние Б. ухудшилось и уже могло рассматриваться в рамках параноидного синдрома.
Попытки переубеждения больного хроническим бредовым рас-
стройством при любом содержании бреда принципиально бесполезны. Более того, если учесть, что многие такие больные относительно
хорошо адаптируются в обществе, имеют тенденцию проецировать
все свои болезненные переживания вовне, стеничны и склонны противопоставлять себя окружающему миру, шансы на их обращение к
психиатру даже по настоятельной рекомендации специалиста становятся призрачными. И тем не менее профессиональный долг психолога в этом случае использовать даже минимальные возможности
для организации консультации врача, в особенности если речь идет
о неблагоприятных последствиях бредовых идей больного для его
близких.
Индуцированное бредовое расстройство.
Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или
более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один
92
из этой группы страдает истинным психотическим расстройством;
бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при
разлучении. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения
передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от
других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.
В МКБ-10 представлены следующие указания по диагностике
индуцированного бредового расстройства (F24).
Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть
поставлен при условии:
а. один или два человека разделяют один и тот же бред или
бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;
б. у них имеется необычно тесное взаимоотношение;
в. имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному
члену пары или группы путем контакта с активным партнером.
Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни
один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже
если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.
Инволюционный параноид.
Психоз, часто встречающийся у женщин пожилого возраста, ха-
рактеризующийся развитием систематизированных бредовых идей на
фоне тревожно-подавленного настроения. Содержание бредовых идей
связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является
чем-то необычным, фантастическим. Иногда высказывания больных
производят впечатление правдоподобности и могут вводить в заблуждение. Часто это идеи мелкого ущерба: соседи крадут продукты,
портят вещи и т. п. Вместе с бредовыми переживаниями у больных
часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления, чаще слуховые.
Больные слышат шум за стеной, голоса, угрожающие им, осуждающие их действия и поступки.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
За консультацией обратилась женщина с жалобами на постоянное чувство напряжения, невозможность расслабиться, нарушения сна, трудности
93
сосредоточения в повседневных делах. На этом фоне у нее отмечаются эпизоды повышенного артериального давления с ощущением головной боли,
тошноты, разбитости.
Болезненные явления женщина связывала с переменами, происходящими в ее прежде спокойной жизни. Ее мать 60 лет недавно овдовела. Оставлять пожилую женщину одну в другом городе клиентка не хотела и поэтому предложила переселиться к себе, даже освободила для этого комнату.
Переезд состоялся, однако радость от воссоединения была недолгой. Мать
вдруг стала сама покупать себе продукты, еду готовила себе в отдельной
посуде, редко выходила из своей комнаты и неохотно пускала к себе даже
внучку. Попытки поговорить и выяснить причины такого поведения матери заканчивались угрюмыми обвинениями: все ожидают ее смерти с
целью овладения имуществом. Эти высказывания ничем не обосновывались, но произносились уверенно и безапелляционно. Сложившаяся ситуация сильно угнетала и травмировала дочь, что и заставило ее обратиться за помощью.
Мать пациентки оказалась маленькой худощавой пожилой женщиной,
большую часть времени проводившей в постели. Сначала она была напряжена и подозрительна, но после того как разговор зашел о ее молодости,
увлечениях, трудовых успехах, стала доверчивее и определенно оживилась.
Очень скоро удалось выяснить, что, по ее убеждению, дочь специально затеяла переезд, чтобы продать ее квартиру и присвоить себе все вырученные
деньги. А чтобы исполнению замысла ничто не помешало, она собралась ее
отравить. Поэтому ей и приходится, несмотря на свой возраст и недомогания, самой покупать себе продукты, отдельно готовить себе пищу, прятать
ее в своей комнате, чтобы никто не смог подсыпать яду. Она замечает, что
всякий раз, когда дочь или внучка побывают в ее комнате, у нее обязательно что-то пропадает. Речь не идет о крупных вещах, но или пишущая ручка,
или специально приготовленная булавка, или пуговицы из набора для шитья всегда неожиданно исчезают.
Обращает на себя внимание грубое и вызывающее обращение с дочерью, когда та хочет участвовать в разговоре или берется что-либо пояснить.
Из дополнительных признаков болезненного состояния следует отметить
нарушения памяти: больная очень хорошо помнит и обстоятельно рассказывает о событиях 20–30 летней давности, но при этом с трудом вспоминает дела текущей недели, плохо ориентируется в актуальных событиях, новостях.
Предложенное ей лечение долго и подозрительно обсуждала. Попросила записать ей точное название лекарства и порядок приема. Наотрез отказалась принимать лекарство, аналог предписанного, с другим наименованием. Стоило большого труда убедить ее в том, что это разные названия
одного препарата.
В описанном клиническом примере речь идет об инволюционном
параноиде. Здесь на первый план выступает несистематизированный
94
бред на фоне мнестических расстройств. По характеру бредовых идей
это бред мелкого ущерба. Содержанием такого рода бредовых идей
могут быть и идеи ревности, и идеи преследования. Отличительным
признаком их является несистематизированность, монотематичность,
он распространяется, как правило, на ближайшее окружение и не бывает масштабным. Сопутствующие нарушения психической деятельности свидетельствуют об органических изменениях головного мозга.
Приведенный случай показателен в том отношении, что наруше-
ния психического состояния обратившейся за помощью можно рассматривать как реакцию на хроническую психотравмирующую ситуацию, стрессовое переживание, причины которого лежали в сфере
отношений с больным членом семьи. Понимание того, что особенности поведения больного человека не имеют психологического объяснения и тем более не обусловлены особым отношением, само по себе
производит положительный эффект, устраняя причины переживания
обиды и напряжения.
Зачастую простое и доступное информирование обратившегося
за консультацией бывает достаточно эффективной формой психологической помощи.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Нарушения настроения, психологические (печаль, неудовлетво-
ренность, беспокойство) и патологические (аффективные расстройства), являются, пожалуй, основной причиной обращения за психологической помощью. В самом деле, любая проблема — это прежде
всего сложное, обычно негативное переживание. Сниженное настроение, усталость от жизни, чувство вины и другие «психологические
трудности», объединяет которые расстройства настроения, должны
быть предметом пристального внимания психолога-консультанта,
ибо, как пишет выдающийся немецкий психиатр О. Бумке (1913),
«Одна из самых тяжелых профессиональных ошибок, которую можно
сделать в психиатрии, заключается в том, что больному меланхолику
оставляется возможность привести в исполнение свое намерение покончить с собой».
Подавленное настроение, раздражительность, эмоциональная не-
стабильность, тревога, беспокойство, усталость и апатия, конечно,
могут сопровождать и непатологические реакции на психотравмирующие события и жизненные сложности. В таких случаях связь на-
95
строения и жизненных обстоятельств представляется вполне закономерной и понятной. Иногда, однако, содержание мыслей и переживаний клиента — то, что он представляет в качестве основной своей
проблемы, — является вторичным по отношению к нарушениям настроения. Мысли о собственной никчемности, мрачная оценка настоящего и будущего при психических расстройствах становятся производными от глубинных изменений аффективной сферы вследствие
патологических причин — их эхом.
Наиболее отчетливые проявления патологического расстройства
настроения известны еще с допсихиатрических времен. В современной
психиатрии они описываются в рамках биполярного аффективного
расстройства (маниакально-депрессивного психоза, циклофрении —
F31 по МКБ-10), рекуррентного депрессивного расстройства (F33),
депрессивного эпизода (F32).
Биполярное аффективное расстройство — заболевание, про-
являющееся периодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фазами), обычно разделенными интермиссиями. Заболевание не приводит к формированию психического дефекта.
Среди факторов риска биполярного аффективного расстройства
выделяют прежде всего генетические и конституциональные. Чаще
всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Распространенность расстройства в популяции колеблется от 0,4% до
1,8–3,2%. Среди женщин заболеваемость примерно в 2 раза выше,
чем среди мужчин. Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь начинается в 20–30 лет.
Симптомы, течение, выраженность аффективных расстройств
(см. Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений настроения до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. Для заболевания типично полное обратное развитие, возвращение к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после
неоднократных рецидивов, в период ремиссии также отмечаются остаточные психопатологические проявления, главным образом в виде
стертых гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств.
Число фаз на протяжении болезни очень различно. Длительность
фаз — от 1 недели до 1–2 лет и более, средняя продолжительность —
6–12 месяцев. Светлые промежутки в некоторых случаях могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно
они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Протекать
и повторяться эти приступы могут в различных вариантах: маниа-
96
кальные приступы могут сменяться депрессивными без всякого светлого промежутка или между маниакальным и депрессивным приступом бывает светлый промежуток, продолжающийся от нескольких
дней до нескольких лет.
Биполярное течение — смена депрессивных и маниакальных
фаз — наблюдается в 30% случаев. Чаще всего заболевание протекает
в виде периодических депрессий (рекуррентное депрессивное рас-
стройство). Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При
депрессивных фазах он осложнен в связи с опасностью суицидальных
попыток.
Маниакальное состояние представлено триадой известных сим-
птомов и может быть выражено в разной степени. В рамках типичной
маниакальной фазы можно выделить пять последовательных стадий:
гипоманиакальная, стадия выраженной мании, стадия маниакального
неистовства, стадия двигательного успокоения, реактивная стадия. На
всех стадиях выявляется триада симптомов:
– болезненно повышенное настроение (от беззаботной радости
до неистового возбуждения);
– идеаторно-психическая расторможенность (от облегченности
интеллектуальной деятельности и высокой продуктивности до отвлекаемости и «скачки идей»);
– двигательное возбуждение (от избыточной подвижности и го-
ворливости до неспособности сидеть на месте).
У больных отмечается веселое настроение, повышенное стремле-
ние к деятельности. Они за все берутся, вмешиваются во все дела, составляют смелые проекты, стремятся их реализовать, добиваются
приема у ответственных лиц. Но из-за повышенной отвлекаемости
они не способны довести до конца ни одно из начатых дел, спят очень
мало, иногда 2–3 часа в сутки, и совершенно не чувствуют усталости.
Характерно видимое «измождение» таких больных при длительном
течении фазы.
Обычно больные в маниакальном состоянии редко становятся
объектом наблюдения психолога. Чаще всего за консультацией обращаются родственники таких больных, которые устают от болезненной
сверхактивности своего близкого и часто небезосновательно опасаются за последствия его поведения в маниакальном состоянии, в том
числе в связи с возможными криминальными аспектами такого поведения и в связи с теми имущественными сделками, на которые больные решаются в силу недостаточной критичности.
97
Поскольку возбуждение в маниакальной фазе охватывает все
сферы жизнедеятельности больного, то нередкими становятся многочисленные поверхностные любовные отношения, травмирующие членов семьи. Иногда именно эта легкомысленность становится поводом
для обращения за консультацией. Распознавание болезненного состояния в таких случаях не составляет большого труда, особенно если
удается выяснить, что нечто подобное уже бывало с пациентом или
что иногда пациент представлял собой полную противоположность:
был вял, апатичен, бездеятелен.
Для обратившихся в связи с неадекватностью поведения близкого
обычно достаточно информирования о сути болезненного состояния и
рекомендаций в отношении предупредительных мер юридического
или медицинского характера. Необходимость разъяснений, однако, в
основном касается случаев мягкого протекания фазы, так называемых
гипоманий. Типичный маниакальный эпизод не оставляет сомнений у
близких в болезненных причинах измененного поведения. Не случайно мания была выделена в качестве основной формы «умопомешательства» еще до формирования научных представлений об этом расстройстве, и сам термин «маньяк», в его исконном понимании,
достаточно красноречив.
Депрессивные состояния представляют большее значение для
практики психолога, они труднее распознаются, но последствия профессиональной ошибки здесь могут быть очень тяжелыми. Существенным для депрессии является не основанное ни на каких внешних
видимых причинах пониженное настроение, тяжелый депрессивный
аффект, который осложняется мрачными представлениями о своем
настоящем положении, чувством глубокой вины за совершенные в
прошлом «ошибки» и тревожными опасениями в отношении будущего. Депрессивное состояние представлено триадой противоположных
мании симптомов:
– подавленным настроением,
– замедленным мышлением,
– двигательной заторможенностью.
Развитие депрессивной фазы, как правило, постепенное. На-
чальная стадия депрессии проявляется снижением общего психического тонуса и настроения. Отмечаются нарушения сна (трудности
засыпания, поверхностный сон с ранними пробуждениями), ослабление активности, трудности сосредоточения и выполнения умственной работы. Подавленное настроение проявляется в основном
снижением способности радоваться и получать удовольствие, поте-
98
рей интереса к окружающему, нежеланием что-либо делать, доминированием пессимистической установки. В поведении больного
отмечаются вялость, отсутствие инициативности, ослабление социальных связей. Появляются жалобы на тяжесть в голове, неприятные ощущения в области сердца, нарастающая неуверенность в
собственных силах, в своей ценности, привлекательности, человеческих достоинствах.
Важно подчеркнуть, что хотя формально в событиях текущей
жизни больного могут отмечаться эпизоды или события, которые легко интерпретировать как причину ухудшающегося настроения и подавленности, интенсивность переживаний, их длительность и глубина
при депрессии не соответствуют критериям реактивности.
Стадия нарастающей депрессии проявляется уже сниженным на-
строением, нередко с тревожным компонентом. Нарушения сна перерастают в бессонницу. Активность и работоспособность резко снижаются. Изменяется мимика больного — лицо приобретает маску
печали, тоски и безысходности. Подавленное настроение сопровождается мыслями о собственной несостоятельности, чувством бесперспективности любых жизненных начинаний, пониженной самооценкой, недоступностью позитивных чувств. Несмотря на углубление
состояния, больной сохраняет критику и, превозмогая себя, продолжает посещать работу и поддерживать необходимые социальные связи. Присоединяются витальные симптомы (сухость во рту, запоры,
бледность кожи, циклические колебания настроения в течение суток:
к вечеру состояние обычно немного легче, чем с утра).
При дальнейшем углублении депрессии все указанные проявле-
ния приобретают несомненно болезненный характер. На первый план
выступают психотические аффекты тоски и тревоги, депрессивный
аффект охватывает всю личность больного, все его мировоззрение.
Резко выражены идеаторная и моторная заторможенность: больные
подолгу находятся без движения (ступор), преимущественно молчат.
В высказываниях больных, если их удается расспросить, легко выявляются бредовые идеи самоуничижения, греховности. Переживаемое
настолько мучительно, что суицидальные идеи и планы становятся
неотъемлемой частью внутренней жизни, и лишь моторная заторможенность и отсутствие побуждений удерживают больных от суицидных действий. Вероятность такого исхода, однако, резко увеличивается либо в начале этой стадии, либо по выходе из нее, когда
подавленность выражена ярко, а двигательной заторможенности еще
(или уже) нет.
99
Заключительная стадия депрессии — реактивная — характеризу-
ется постепенной редукцией отмеченных симптомов. Еще некоторое
время больные остаются вялыми, пассивными, легко утомляющимися. Затем наблюдаются некоторое повышение настроения, порой даже
в форме экзальтации, излишняя подвижность, говорливость.
Такова типичная структура депрессивной фазы биполярного
аффективного расстройства. О циркулярном психозе говорят в тех
случаях, когда у больного с маниакально-депрессивным психозом
последовательно наблюдаются обе фазы. Например, заболевание
начинается с маниакальной фазы, по окончании которой наступает
депрессивная фаза, и лишь после этого наблюдается светлый период.
При наиболее тяжелых формах циркулярного психоза одна фаза идет
за другой без светлых промежутков. Помимо депрессивных или маниакальных состояний существуют еще так называемые смешанные
состояния, когда одновременно отмечаются симптомы, характерные и
для депрессивной, и для маниакальной фазы.
Основной ошибкой при распознавании депрессивного расстрой-
ства на начальных стадиях его развития является попытка психологического объяснения содержания переживаний клиента, особенно тогда, когда в предшествующий изменению настроения период можно
обнаружить череду травмирующих событий.
Важные признаки болезненности переживания можно усмотреть
в поведении клиента: он обычно малоподвижен, мимика его выражает
печаль и страдание, дыхание едва уловимо, иногда прерывается тяжелым вздохом. Важным признаком является отсутствие слез, плаксивости при изложении своих переживаний. Обычно бросается в глаза
сухость губ и кожи.
В разговоре депрессивному больному трудно сосредоточиться, он
с трудом подыскивает слова для ответов, говорит обычно медленно и
неохотно. Важно не упустить при расспросе витальных признаков депрессии (нарушения сна, снижение либидо, похудание — признаки
нарушений соматовегетативной регуляции функций организма).
Собственно высказывания депрессивного больного отражают его
аффективное состояние и в разной степени интенсивности воспроизводят идеи самоуничижения, девальвации собственного прошлого,
пессимистического отношения к будущему. При неглубокой депрессии такие высказывания могут поясняться больным и создавать впечатление обоснованности.
Особую настороженность должны вызывать высказывания боль-
ных, так или иначе затрагивающие темы жизни и смерти, прямые
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]