Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Элементы общей психопатологии для педагогов и психологов. Учебное пособие
.pdf
суицидальные высказывания. Не должна вводить в заблуждение нередко наблюдаемая возбужденность больного, создающая иллюзию
его оживленности. Так может проявляться тревога, которая нередко
сопутствует и окрашивает собой депрессивные проявления. В таких
состояниях больные могут быть и говорливы и подвижны, выражая в
своих жестах и мимике печаль, отчаяние, безысходность. При психогенно спровоцированной депрессии на самых ранних стадиях болезненного состояния можно выявить в содержании переживаний пациента связь с психотравмирующими событиями, но по мере развития
депрессии тема психотравмы вытесняются на периферию, а мысли
больного фиксируются на собственной личности.
В качестве иллюстрации классического аффективного расстрой-
ства ниже приводится его описание, приведенное в упомянутой ранее
книге П. М. Зиновьева.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
Дочь мелкого торговца, жизнерадостная, веселая, полная и румяная
девочка, очень любившая поиграть и пошалить и всегда имевшая много
подруг, правильно развивалась и недурно училась. 15-ти лет она перенесла
сыпной тиф. По выздоровлении от последнего долго оставалась в постели,
продолжая считать себя больной. Вернувшись из больницы домой, оставалась вялой, малоподвижной, ничего не хотела делать, тосковала и почти не
говорила. Сама она позднее описывала бывшее у нее в то время состояние
так: «Я потеряла всякое желание вставать, одеваться, умываться, кушать,
слышать не хотела о гуляньях и целый день непричесанная, не евши, ходила из угла в угол, а голова была набита, кажется, больше сеном и потрохами, чем мозгами». Через 4 месяца она приблизительно в течение недели
резко изменилась и стала шаловливой и веселой, предприимчивой и деятельной, «захотелось петь, танцевать, попасть на вечер, в театр, увидеть
подруг, пошутить и поболтать с ними». Как раз в это время мать сшила ей
новую юбку, «самую обыкновенную, но мне показалось, говорит больная,
что юбка эта особенная, и что я в жизни не встречала такой красоты, я без
конца носилась с ней и все время хохотала, подбегала к покупателям и чуть
не целовала их, объясняя, какая у меня прекрасная юбка». Затем она пришла в спокойное, уравновешенное состояние, благополучно кончила ученье
и стала помогать дома родителям: отцу — в торговле, матери — в хозяйстве, причем оказалась толковой, аккуратной и добросовестной работницей,
быстро справлявшейся со всякой работой, милой и радушной в отношениях
с окружающими, так что все ее любили за ее приветливость, доброту и отзывчивость. Однако осталась наклонность к немотивированным колебаниям настроения: довольно часто, обычно дня на 2–3, она делалась вялой и
тоскливой, а затем быстро переходила в противоположное состояние несколько повышенной веселости или просто возвращалась к своему нормальному настроению и обычной спокойной и рассудительной манере дер-
101
жать себя. 19-ти лет она стала собираться замуж, и уже назначен был день
свадьбы. В связи с приготовлениями к последней в семье были материальные затруднения, которые больная молча, но тяжело переживала. Внешне
она похудела, сделалась задумчивой и грустной и часто стала жаловаться
на усталость и головную боль.
Чем дальше, тем больше ее состояние стало обращать на себя тревожное внимание окружающих. Она все чаще и чаще плакала, обвиняя себя в
том, что разорила родителей, заставляя их все, что они имели, истратить на
выдачу ее замуж, наконец, неоднократно становилась перед ними на колени
и просила прощенья. Жениха она стала просить бросить ее, так как она
«скверная», слабая, никуда не годная и не может быть женой. Жаловалась
на невыносимую тоску, выражала желание умереть. Стала очень нерешительной и крайне медлительной в движениях. Разбирая свои вещи, по получасу держала каждую из них в руках, не будучи в состоянии решить, что с
ней делать. Наконец, постепенно совсем замкнулась, почти перестала говорить и начала запираться у себя в комнате. Раз отец, войдя неожиданно к
ней, застал ее за привязыванием к гвоздю веревки, в другой раз у нее отняли пузырек с мышьяком; жениха, убеждавшего ее опомниться, она просила
задушить ее, так как она «сумасшедшая», никуда не годная и поправиться
не может. Когда ее хотели везти лечиться, оказала сильное сопротивление,
а после этого стала недоверчивой, тревожной, почти перестала спать. Много времени понадобилось, чтобы, наконец, уговорить ее лечь в психиатрическую лечебницу. Здесь она приблизительно в течение трех месяцев находилась в одном и том же состоянии: почти неподвижно лежала в постели,
очень мало и только по принуждению ела и почти ничего не говорила. Самое большое, чего от нее можно было добиться, это утвердительного или
отрицательного кивка головой или сказанных едва слышным шепотом коротких слов: «да» или «нет». Однако она не была тупой или безучастной:
по-видимому, то, что ей говорили, не только правильно ею понималось, но
и вызывало у нее соответствующее чувство, а обычно и желание сделать
приятное собеседнику, пойти ему навстречу: с большим трудом, но она всегда поддавалась уговорам. Лицо ее оставалось осмысленным и большею
частью выражало глубокое отчаяние, во взгляде же глаз часто отражался
испуг. Спала она плохо и раз ночью пыталась задушить себя чулком. Все
это время она страдала сильными запорами. Постепенно, хотя сначала и
очень мало заметно, ее состояние стало, наконец, изменяться: она с меньшим сопротивлением ела, начала охотнее отвечать на вопросы, но всегда
перед ответом долго собиралась с мыслями, объясняя это тем, что ей очень
трудно соображать, пробовала иногда говорить и сама: жаловалась на тоску, пустоту в голове, головную боль и слабость, высказывала мысли, что
она безнадежно больна, и ее теперь не возьмут больше домой, поэтому
лучше умереть, иногда просила выписать ее, так как отец разоряется, платя
за лечение, и семье их скоро нечего будет есть. Речь ее, однако, и теперь
оставалась очень медленным, едва внятным шепотом, причем часто последние слова предложения не договаривались. В начале 5 месяца болезни
она как-то сразу стала значительно живее, подвижнее, разговорчивее и дос-
102
тупнее. На лице ее, остававшемся пока по-прежнему сосредоточенно серьезным, теперь временами вызывалась улыбка, хотя и сдержанная, как бы
печальная. Тоска, по ее словам, начала исчезать, оставляя вместо себя только какое-то чувство неопределенной тревоги. Появилось стремление домой.
Она сама чувствовала, что поправляется, и к высказывавшимся ею в только
что пережитом состоянии мыслям относилась совершенно правильно, как к
болезненным. Скоро все следы душевного угнетения исчезли, заменившись, однако, необычной веселостью, суетливостью и шумливостью: она
стала очень быстрой и подвижной, без умолку говорила, шутила, хохотала,
пела, танцевала, писала размашистым почерком громадные (до 60 страниц)
письма домой и очень много ела. Такое возбуждение продолжалось около
2 недель. Затем все вошло в норму, она стала точно такой же, как до болезни: спокойной, сдержанной, благожелательно-общительной и работящей
девушкой, и в таком состоянии выписалась. О дальнейшей судьбе ее ничего
неизвестно.
(Зиновьев П. М. Душевные болезни в картинах и образах.
Петроград, 1927. Глава VII)
В практике психолога случаи такого течения заболевания редки,
в то время как депрессивные расстройства (реккурентная депрессия,
депрессивный эпизод) — достаточно частое явление. Опыт показывает, что больные в депрессивном состоянии обычно начинают лечение
у врачей общего профиля или в системе коммерческой медицины,
предъявляя многочисленные и плохо определенные жалобы на плохое
самочувствие и снижение работоспособности.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р
Женщина 43 лет была направлена на консультацию лечащим врачом
коммерческого медицинского центра, убедившимся в неэффективности используемых лечебных мероприятий (массаж, физиотерапевтические процедуры). Она не понимает такого направления и говорит о том, что обратилась за консультацией лишь по настоянию врача.
Женщина выглядит уставшей, озабоченной. Судя по одежде, она похудела (и подтверждает это наблюдение). Обращает на себя внимание сухость губ, клиентка облизывает их время от времени. Говорит мало и неохотно, поза ее неподвижна, жесты бедны, мимика выражает как бы
скорбную покорность и готовность вынести ненужный разговор. На вопрос
о самочувствии женщина предъявляет жалобы на хроническую усталость и
слабость (причиной которых считает «остеохондроз шейного отдела позвоночника» — ей разъяснили в медицинском центре). При целенаправленном
расспросе удается выяснить также, что клиентка стала плохо спать (рано
пробуждается и потом долго не может уснуть), ей трудно сосредоточиться
на повседневных хозяйственных делах. Настроение ее (из-за постигшего
заболевания) снижено, даже не снижено, а как бы нет его вовсе. Ей все безразлично, ничто не может ее обрадовать, как, впрочем, и сильно опечалить.
103
О событиях, предшествующих этому состоянию, говорит неохотно, но
с явной заинтересованностью. Выясняется, что не так давно, месяца три назад, наконец, завершился бракоразводный процесс, который тянулся более
года: «то сходились, то расходились, пробовали наладить отношения, но
ничего не получилось…» С супругом она прожила 23 года, у нее взрослая
дочь, которая живет отдельно. Поводом для развода послужила измена мужа.
И хотя женщина понимала всю нецелесообразность развода и «искренне
пыталась простить, наладить прежние добрые отношения», семью сохранить не удалось. Она переживала обиду и не могла скрыть этого.
Супруг, который также не настаивал на разводе, «плохо переносил ее
капризы», пытался возвращаться, но из-за возросшего отчуждения все чаще
отсутствовал дома: сначала по служебной необходимости, а потом, когда
появилась возможность жить одному, ушел уже окончательно.
В разговоре выясняется, что если раньше в происшедшем женщина во
всем винила мужа, то теперь «она пересмотрела свое отношение». Она говорит о том, что не уделяла ему должного внимания, плохо следила за собой, «привыкла». Теперь она понимает, что «сама виновата в разрушении
семьи». Ее постоянно одолевают мысли о допущенных ошибках, она вспоминает обыденные житейские ситуации, где «обижала мужа своим невниманием». Сейчас свою жизнь она считает не имеющей смысла.
Женщина хорошо образована, до недавнего времени преподавала иностранные языки в вузах, но из-за семейных проблем и связанных с ними
расстройств здоровья пришлось оставить работу. В настоящее время ее ничто не занимает. В отношении планов на будущее она настроена пессимистично: «Вы же знаете, сейчас на работу требуются молоденькие девушки,
кто меня возьмет такую старую…» К тому же она отмечает, что ей трудно
заставить себя посещать даже назначенные врачом лечебные процедуры,
что она совсем забросила профессиональные занятия, которые ее раньше
увлекали, ей не сосредоточиться, она чувствует, что стала «хуже соображать», «плохо запоминает прочитанное».
В описанном выше случае вся актуальная симптоматика свиде-
тельствует о депрессивном расстройстве, которое, несмотря на отличие от классических описаний, соответствует всем критериям депрессии. Обращает на себя внимание то, что развитию состояния
предшествовал длительный период неопределенности и связанного с
ней эмоционального напряжения. Это весьма характерно: нередко депрессивное состояние развивается на фоне длительной тревоги.
Налицо витальные признаки депрессии (похудание, нарушенный
сон, сухость слизистых, многочисленные соматические жалобы).
В высказываниях больной четко прослеживаются идеи самоуничижения, девальвации прошлого, пессимистическое отношение к будущему. Такое состояние при всей его податливости для психологических
интерпретаций является болезненным и должно быть квалифициро-
104
вано как депрессивный эпизод, а следовательно, больная нуждается в
специализированной психиатрической помощи. Психотерапевтические мероприятия могут в данном случае играть лишь вспомогательную роль и должны проводиться уже после того, как болезненное состояние будет купировано.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Невротическое расстройство является психогенным (то есть
возникает в результате воздействия на личность психотравмирующих
факторов), функциональным (принципиально обратимым) психическим нарушением, проявляющимся в специфических клинических
феноменах, где доминируют эмоциональная и сомато-вегетативная
симптоматика, а психотические явления отсутствуют.
Психогенный характер невротических расстройств определяется
по их соответствию классическим критериям психогении (В. Н. Мясищев).
1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирую-
щей ситуацией, с субъективной трудностью этой ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить.
2. Наличие определенного соответствия между возникновени-
ем/динамикой клинических проявлений психического нарушения и
психотравмирующей ситуации.
3. Наличие определенного содержательного соответствия между
клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации. Психические нарушения представляют собой патологическую фиксацию негативных переживаний личности в связи с психотравмой.
4. Более высокая эффективность психотерапевтических методов
лечения (по сравнению с биологическими).
Психотравмирующим фактором, вызывающим психическое рас-
стройство невротического круга, может быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, любое, даже нейтральное событие,
приобретающее психотравмирующие черты в силу его субъективной
значимости.
К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-
первых, экстремальные воздействия, как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстройствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями; во-вторых, любые изменения
105
привычного стереотипа поведения человека, способные привести к
дезадаптации, например, изменение места работы, изменение социального статуса, брак, развод, рождение детей.
К субъективно значимым стрессовым факторам относятся такие
обстоятельства, которые препятствуют реализации актуальных потребностей человека.
Невротические расстройства, попадающие в поле зрения пси-
холога, разнообразны по свои проявлениям. Наиболее частыми являются тревожные (в том числе тревожно-фобические и панические)
расстройства, легкие (невротические, психогенные) депрессии, эмоциональные расстройства с преобладающими сомато-вегетативными
симптомами.
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Тревожные расстройства — это состояния, при которых пациент
испытывает субъективно очень неприятное, часто смутное опасение,
внутреннее напряжение, беспокойство, желание избежать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций, а также может приводить к субъективному ухудшению
соматического состояния.
Тревожно-фобические расстройства — психические расстрой-
ства, при которых тревога вызывается определенными ситуациями
или объектами, не являющимися в настоящее время опасными. Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или переносят их с
чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.
Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим со-
матическим состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное дыхание, дурнота и т. п.). Это беспокойство и сомато-вегетативные симптомы часто сочетаются с
вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря на
объективные свидетельства безопасности данных ситуаций; они остаются уверенными в том, что какая-то угроза их жизни и здоровью
все-таки существует.
Следует отметить, что в пугающих ситуациях вегетативный ком-
понент тревоги, интерпретируясь больным как свидетельство надвигающейся катастрофы (смерти, сумасшествия и т. п.), приводит к на-
106
растанию страха вплоть до ужаса с сопутствующими вегетативными
проявлениями, которые усиливают эти переживания.
С другой стороны, важным фактором, подкрепляющим избе-
гающее поведение больных и нарастание тревожной симптоматики,
является успокоение при уклонении от пугающих ситуаций. Таким
образом, восстановленный эмоциональный комфорт становится для
пациентов подкреплением их страха и боязливости.
Описанные зависимости («порочные круги») осложняют само-
стоятельное преодоление больным своих страхов и более того часто
приводят к их генерализации, распространению на другие объекты и
ситуации.
В МКБ-10 группа фобических расстройств (тревожных расстройств с преобладанием фобического синдрома) представлена:
– агорафобиями F40.0;
– социальными фобиями F40.1;
– специфическими (изолированными) фобиями F40.2.
При диагностике фобических расстройств существенными являются:
– связь отчетливого страха с конкретными ситуациями (при аго-
рафобии — страх толпы, публичных мест, путешествий в одиночку;
при социальных фобиях — страх быть в центре внимания, страх потери контроля в общественном месте; при изолированных фобиях —
страх специфических объектов и ситуаций);
– выраженность сомато-вегетативных проявлений страха;
– тенденция к избеганию объектов и ситуаций, вызывающих
страх.
В качестве примера можно привести диагностические критерии
агорафобии как одного из вариантов фобического расстройства:
A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх по меньшей
мере в двух из следующих ситуаций или их избегание:
– толпы;
– публичных мест;
– путешествия в одиночку;
– передвижения вне дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть
представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в
пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1–4 нижеследующего списка.
Вегетативные симптомы:
1) сильное или учащенное сердцебиение;
2) потливость;
3) дрожание или тремор;
4) сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания).
107
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
5) затруднения дыхания;
6) чувство удушья;
7) дискомфорт или боли в грудной клетке;
8) тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жже-
ние в желудке).
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9) чувство головокружения, полуобморочное состояние;
10) чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что
собственное «Я» отдалилось или «по настоящему находится не
здесь» (деперсонализация);
11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей
смерти;
12) страх умереть.
Общие симптомы:
13) приливы или чувство озноба;
14) онемение или ощущение покалывания.
В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления
уклониться от пугающей ситуации или избежать симптомов острой
тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованны.
Г. Появление симптомов тревоги только или преимущественно в
специфических ситуациях или при мыслях о них.
Д. Наиболее значимые критерии исключения: страх или избегание ситуаций (критерий А) не обусловлен бредом, галлюцинациями,
шизофренией, аффективными, обсессивно-компульсивными расстройствами или органическими психическими расстройствами и не
вытекает из культуральных верований.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная
тревога) — психическое расстройство, основным признаком которого
являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые,
как правило, не ограничены определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьируют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение,
боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализации-дереализации). Почти неизбежны также
вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия.
Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.
Генерализованное тревожное расстройство — психическое
расстройство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-то определенными обстоятельствами. Симптомы расстройства разнообразны, но частыми
108
являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и
дискомфорт в эпигастральной области. Часто больного преследуют
страхи, что он или его родственники скоро заболеют либо с ними
произойдет несчастный случай. Возможны также другие волнения и
дурные предчувствия.
При генерализованном тревожном расстройстве выявляется сле-
дующая триада:
– опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение вол-
нения, трудности в сосредоточении и др.);
– моторное напряжение (суетливость, головные боли напряже-
ния, дрожь, невозможность расслабиться и др.);
– вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или
тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во
рту и др.).
Клиенты с генерализованным тревожным расстройствам жалу-
ются, что не находят себе места, постоянно озабочены чем-то, предчувствуют неблагоприятные события. Постоянное эмоциональное
напряжение приводит к хронизации симптомов вегетативной неустойчивости, головным болям, скачкам артериального давления, сердцебиениям, нарушениям функционирования желудочно-кишечного
тракта, которые могут изнурять больного и выступать в качестве основных жалоб в «запросе» при обращении к психологу.
В целом сомато-вегетативная симптоматика у больных с невро-
тическими расстройствами часто выступают на первый план и «затеняет» собственно психологическое содержание проблемы — специфический характер переживаний, представлений, поведения. При
расспросе клиента важно выяснить, были ли проведены медицинские исследования, подтверждающие отсутствие объективных соматических причин его плохого самочувствия, каковы изменения
его поведения в связи с навязчивыми страхами или другими негативными переживаниями (насколько выражен компонент ограничения), как изменились жизненная ситуация и взаимоотношения с
близкими.
Часто клиент с невротическим расстройством, фиксируя внима-
ние на физических симптомах недомогания, частично теряет критичность к изменениям своего поведения, недооценивает, хотя и не отрицает его нелепость. Подобная тенденциозность в предъявлении жалоб
и подаче материала в целом весьма характерна для лиц с невротическими расстройствами, требует особого внимания консультанта и
109
проведения целенаправленного расспроса для выяснения степени нарушения социальной адаптации.
В любом случае, и в особенности если клиент пока не проходил
необходимых медицинских обследований, важно порекомендовать
ему обращение к врачу-специалисту для оценки психического и соматического статуса, в том числе для исключения физических заболеваний, способных провоцировать вегетативную неустойчивость.
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
Депрессивные расстройства невротического уровня — состоя-
ния, характеризующиеся сниженным настроением, утратой интересов
и чувства удовольствия, снижением энергичности и повышенной
утомляемостью. Могут также наблюдаться сниженная способность к
сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности, нарушенный сон, сниженный аппетит
и другие витальные симптомы.
В отличие от тяжелых форм депрессии в рамках аффективных
расстройств невротическая депрессия характеризуется следующими
особенностями:
– сохранность основных аффектов личности;
– отсутствие аффекта тоски;
– понятная психологическая связь с психотравмирующей ситуа-
цией;
– критическое отношение к болезненному состоянию;
– амбивалентное отношение к суициду;
– наличие в динамике развития сопутствующих невротических
симптомов и синдромов (фобий, обсессий и др.).
Расстройство адаптации — это состояние эмоционального ди-
стресса, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, например, при
разводе, потере близкого. Как правило, эмоциональная окраска при
расстройствах адаптации соответствует легкой депрессивной реакции.
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Существенными признаками соматоформного расстройства (F45)
являются симптомы сомато-вегетативных нарушений и соответствующие жалобы, поиск лечения при отсутствии объективно регист-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]