Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Элементы общей психопатологии для педагогов и психологов. Учебное пособие
.pdf
симость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов.
При гипостеническом варианте на первый план выступают пре-
имущественно физическая слабость, вялость, усталость, разбитость,
быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью и отсутствием удовлетворения от сна, ощущением разбитости, тяжести в голове утром. По
образному выражению К. Обуховского, астенический синдром напоминает состояние похмелья, которое никогда не заканчивается.
Астенический синдром встречается при неврозах (в частности,
составляет ядро неврастении — астенического невроза), соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях. Фактически падение энергетического потенциала сопровождает любое
заболевание и во многом имеет охранительный характер, сигнализируя об истощении ресурсов адаптации человека и необходимости восстановления психофизиологического равновесия.
Синдромы навязчивых состояний.
В группе синдромов навязчивых состояний чаще всего выделяют:
– обсессивный синдром;
– фобический синдром.
Содержание этих синдромов, их осевой признак — явления на-
вязчивости. Навязчивости характеризуются насильственным вторжением в содержание переживаний человека мыслей, побуждений или
аффектов, которые не подлежат сознательному контролю и, хотя
ощущаются как собственные психические процессы (не навязанные
извне), воспринимаются как тягостные и обременительные.
Содержанием навязчивости, как было отмечено, могут быть:
– мысли — насильственное размышление о чем-то, навязчивые
представления, образы;
– аффекты — прежде всего страхи, возникающие в определен-
ных обстоятельствах или спонтанно, при осознании человеком их необоснованности;
– действия — простые движения и сложные последовательности
действий (ритуалы), невыполнение которых сопровождается тягостным ощущением незавершенности, тревоги, ожидания неблагоприятных событий.
Обсессивный синдром включает как основные симптомы навяз-
чивые сомнения, воспоминания, представления, образы, мысли (в том
числе контрастного содержания — кощунственные), рассуждения,
51
навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы.
К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение,
состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в
борьбе с обсессиями. Обсессивный синдром (без фобий) встречается
при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
Фобический синдром представлен преимущественно навязчивы-
ми страхами различного содержания. Навязчивые страхи, как правило, группируются вокруг наиболее значимых отношений личности.
Так, типичен страх смерти, который имеет самые разнообразные проявления и может выражаться, в частности, озабоченностью человека
своим здоровьем. В структуре социофобического расстройства доминирует страх взаимодействия с другими людьми, в частности, страх
потерять контроль или предстать в невыгодном свете перед окружающими, страх оценки, осуждения, отвержения, неприятия. Индивидуальный опыт и специфика системы отношений человека могут
определять развитие страха самых разнообразных и, с точки зрения
здорового человека, абсолютно безобидных объектов и ситуаций с
формированием так называемых изолированных фобий.
Следует отметить, что при фобиях переживается именно страх, а
не мысли о страхе. Это состояние имеет отчетливо выраженное соматовегетативное сопровождение (сердцебиение, затрудненное дыхание,
потливость, позывы на отправление физиологических нужд, головокружение, тошнота и т. п.). Иногда страх осложняется двигательными
ритуалами, что приводит к формированию обсессивно-фобического
синдрома. Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
Сенестопатически-ипохондрические синдромы.
Для невротического уровня сенестопатически-ипохондрического
синдрома характерно сочетание сенестопатий со сверхценными идеями или навязчивостями специфического (связанного со здоровьем)
содержания. На начальном этапе развития синдрома возникают разнообразные неприятные ощущения неясного характера (сенестопатии), реакцией на которые становятся страхи, навязчивые или сверхценные идеи наличия заболевания (как правило, жизнеопасного и
безнадежного). На фоне тягостных ощущений и физического дискомфорта при включении опыта обследований, лечения и общения с другими больными формируется система представлений, определяющая
содержание патологической «концепции болезни», которая начинает
занимать центральное место в переживаниях и поведении пациента.
52
Деперсонализационно-дереализационные синдромы.
Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает
нарушения самосознания активности, единства и постоянства «Я»,
легкие размывания границ существования: больной переживает
свою измененность, отчужденность от окружающего мира, недостаточную «включенность» в собственную жизнь, потерю собственного «Я», утрату живости эмоций и чувства собственного тела. Такие
переживания возникают преимущественно в субъективно значимых,
травмирующих личность ситуациях. При этом в отличие от психотических состояний никогда не наблюдается грубых изменений
границ самосознания, отчуждения «Я» и стабильности «Я» во времени и пространстве. Деперсонализация встречаются при неврозах,
расстройствах личности, неврозоподобной шизофрении, аффективных расстройствах, органических заболеваниях головного мозга.
Синдром дереализации включает как ведущий симптом иска-
женное восприятие окружающего мира. Окружающее предстает в
сознании больного как нечто «призрачное», неясное, неотчетливое,
бесцветное, застывшее, безжизненное, декоративное, нереальное.
Обычно сопровождается симптомами эмоциональных нарушений.
При этом, однако, не наблюдается нарушения ориентировки или грубых искажений в отражении действительности.
Истерические синдромы.
Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных
синдромов: расстройств моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики при отсутствии объективно регистрируемых органических
нарушений нервной системы и внутренних органов.
Аноректический синдром (синдром «нервной анорексии»).
Аноректический синдром характеризуется прогрессирующим и
целенаправленным самоограничением в еде, неадекватно избирательным употреблением больным еды в сочетании с иррациональными
доводами о необходимости похудания даже при достижении выраженной худобы. При нервной анорексии наблюдается сознательное
избегание «полнящей» пищи, использование «очищающих» приемов
(индуцирование рвоты, чрезмерные физические нагрузки), искажение
образа тела с навязчивым страхом ожирения. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин и может иметь тяжелые соматические осложнения вплоть до
летального исхода. Встречается при невротических состояниях, шизофрении.
53
Г л а в а 3
РАСПОЗНАВАНИЕ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Важным принципом распознавания патологического в психиче-
ской жизни человека является принцип общности закономерностей
функционирования организма и психики в норме и при патологии:
болезнь и здоровье суть не абсолютные противоположности, болезнь
есть жизненный процесс при ненормальных, ограничивающих условиях. Выдающийся немецкий психиатр Р. Крафт-Эбинг, например,
подчеркивал, что психопатологические процессы не являются самостоятельными сущностями, между ними и психологическими процессами существуют переходные степени и очевидные аналогии.
В области душевных явлений границы между нормальным и па-
тологическим весьма нечетки. Как правило, психическое заболевание
начинается не познавательными расстройствами, а болезненными
душевными переживаниями, то есть расстройствами в сфере эмоций и
чувств. Специфика этих переживаний заключается в том, что они не
имеют понятной психологической связи с реальностью, в целом не
адекватны по силе или качеству вызвавшим их причинам (если таковые обнаруживаются).
Условием нормального течения психических процессов у здоро-
вого человека является их реактивность — связь с внешними побудителями, хотя зачастую эти побудители скрыты от непосредственного
наблюдения (воспоминания, потребности, мотивы и цели). Суть же
психического расстройства в большинстве случаев сводится к тому,
что психические процессы теряют свой реактивный характер, они
протекают относительно самостоятельно, не обусловливаются внешними событиями, и внутренний мир больного необходимо встает в
противоречие с внешним миром, отчуждается от последнего.
54
Подобная «автономность» психики при патологии во многом
объясняет нарушения межличностных отношений и социальной адаптации душевнобольных, их ограниченную способность соотносить
свое поведение с требованиями конкретной ситуации и общества в
целом, потерю чувства контроля и дальнейшее погружение в глубины
своих переживаний и фантазий. Следует также учитывать, что окружающие зачастую оказываются в смущении перед поведением больного и своей тревогой, растерянностью, враждебностью еще более затрудняют ему нахождение устойчивых социальных ориентиров.
При сравнении здорового человека в угнетенном состоянии с де-
прессивным больным на первый взгляд можно не найти никаких существенных различий. Однако различие существует, и оно состоит в
том, что душевная боль здорового человека имеет психологически
понятные причины, служит реакцией на внешние обстоятельства, в то
время как при заболевании подобное же состояние не имеет связи с
событиями действительности, а если и имеет, то недостаточную для
объяснения тяжести или устойчивости переживания. Очевидные подтверждения тому — отсутствие ожидаемого целительного влияния
времени на состояние больного, неэффективность психологических
приемов для коррекции болезненно сниженного настроения, непонятность для здорового человека логики болезненных переживаний.
Аналогичные явления наблюдаются и при анализе позитивных
аффектов здоровых и больных людей. Радость, вызванная значимыми
событиями жизни, у здорового человека скоро сменяется обычным
состоянием, маниакальный же аффект возникает относительно независимо от объективных обстоятельств, сопровождается неадекватными поступками, отчетливыми признаками социальной дезадаптации и
длится недели, месяцы вплоть до полного истощения сил больного.
Подобные аналогии явлений психической жизни в норме и при
патологии можно найти и в особенностях мышления, и в характере
высказываемых суждений. В определенном смысле и нарушенное
мышление душевнобольного имеет логику, однако эта логика не соответствует жизненным реалиям и общепринятым способам анализа и
оценки событий. Ход рассуждений у душевнобольного с нарушениями мышления не корригируется вновь поступающей информацией,
подчиняется лишь своим внутренним правилам.
Таким образом, не столько качество, сколько способ происхож-
дения патологических психических процессов играет решающую
роль в отнесении их к болезненным. Решающим критерием патологического характера психических состояний является утрата психоло-
55
гически понятных связей переживаний с фактическими событиями,
происходящими в жизни человека. На важность этого признака указывали еще классики психопатологии: К. Ясперс, О. Бумке, Р. КрафтЭбинг, Э. Блейлер и др. Конечно, установить его в условиях психологической консультации весьма затруднительно, поэтому основным
подходом в диагностике становится активное выявление симптомов
психических расстройств, описанных в главе 2.
В психиатрии разработаны принципы и конкретные приемы рас-
познавания психопатологических состояний. Общепринятыми базовыми методами являются:
– наблюдение,
– беседа.
В этих методах реализуется клинический (в противоположность
экспериментальному) подход к исследованию психической деятельности и личности человека. Существенными признаками клинического подхода являются ориентированность на выявление в человеке
уникального и специфического, неформализованность, гибкость, интерактивность, что, безусловно, предъявляет особые требования и к
профессионализму, и к личности проводящего исследование.
Значительным диагностическим потенциалом в плане выявления
нарушений психической деятельности обладает целенаправленное патопсихологическое обследование, однако в условиях консультирования по объективным причинам обычно могут быть применены лишь
простейшие патопсихологические пробы.
Следует подчеркнуть, что тестовые методики (за исключением,
возможно, клинических опросников, разрабатываемых именно при
статистическом сравнении здоровых и клинических популяций) име-
ют весьма ограниченные диагностические возможности с точки
зрения распознавания психической патологии. Абсолютно «нормаль-
ные» тестовые результаты могут входить в очевидное противоречие с
отчетливой картиной психического расстройства, поскольку в тесте
невозможно предусмотреть влияние факторов, связанных с искажениями оценки себя и окружающего мира у душевнобольного. Вопросы подавляющего большинства тестов не сенсибилизированы в отношении психической патологии, нечувствительны к ней, а потому
единственным «инструментом» оценки становится сам психолог.
В его задачи входит на основании информации, полученной при непосредственном общении с клиентом, наблюдении за его поведением
и реакциями во время беседы, сделать заключение о том, насколько
необходима в данном случае консультация врача-специалиста. По-
56
добное заключение безусловно касается судьбы клиента и его близких; сам вопрос о психической нормальности человека по понятным
причинам весьма деликатен, а потому особое значение приобретает
профессиональная этика специалиста.
Среди этических принципов профессиональной деятельности
психолога можно выделить особенно значимые при подозрении на
психическое расстройство у клиента и необходимости предварительной оценки его состояния.
Действия в интересах здоровья и благополучия клиента: специа-
лист должен использовать все средства, доступные ему в рамках профессиональной компетенции, для обеспечения квалифицированной
помощи клиенту.
Компетентность: профессиональная подготовленность психоло-
га к оценке психического состояния клиента, наличие и возможность
применения соответствующих знаний, умений и навыков, понимание
границ своей компетенции, постоянная работа по повышению своего
профессионального уровня.
Ответственность: понимание последствий собственных дейст-
вий и высказываний, избегание действий и высказываний, которые
могут причинить вред, представлять угрозу для здоровья и благополучия клиента, стремление к максимально эффективному решению
проблемы клиента, информирование клиента о возможных путях получения квалифицированной помощи и участие в ее организации.
Конфиденциальность: предоставление информации о клиенте
только тем, кто имеет на это официальное право, использование
информации о клиенте лишь в его интересах, использование профессионально значимой информации о клиенте (например, в рамках клинических иллюстраций в учебном процессе или при обмене профессиональным опытом) лишь так, чтобы это позволило сохранить тайну
его имени и личности.
Уважение к личности: понимание, сострадание и уважение к че-
ловеческому достоинству и личности клиента и его близких, их переживаниям и трудностям; уважение к праву человека принимать решения, касающиеся его здоровья и судьбы.
Указанные принципы должны определять основу отношения пси-
холога к человеку, обращающемуся за профессиональной помощью,
общий контекст взаимодействия с ним вне зависимости от конкретных задач диагностики и психокоррекции, а также их результатов.
Связанным с профессиональной этикой психолога, хотя и не соб-
ственно этическим, является принцип презумпции психической нор-
57
мальности клиента: при отсутствии свидетельств обратного специа-
Информация, существенная
для распознавания психических расстройств
Результаты целенаправленного наблюдения
Данные, полученные в процессе беседы с клиентом:
– жалобы
– значимые анамнестические и биографические сведения
– спонтанные высказывания в беседе
Информация о клиенте, получаемая от его родственников
лист должен исходить из того, что клиент психически здоров. Началом целенаправленной проверки гипотезы о наличии у клиента психического расстройства должно быть объективно обоснованное
подозрение. Диагностика не должна носить характер уличения клиента в психической ненормальности. Это, однако, не исключает настороженности в отношении возможности патологической причины обращения за психологической помощью. Все случаи, вызывающие у
психолога сомнения, должны разрешаться, на наш взгляд, в пользу
направления клиента за консультацией к психиатру. В этом смысле
гипердиагностика предпочтительнее нераспознавания развивающегося психического расстройства, в особенности психотического.
Таким образом, деятельность психолога в случаях, позволяющих
предположить психическое расстройство, должна быть направлена на
обобщение и компетентное осмысление всей полноты информации о
поведении клиента, предварительную оценку его статуса и целесообразности консультации врача-специалиста.
Эту информацию составляют результаты использования метода
наблюдения и беседы с самим клиентом и его близкими.
ИНФОРМАЦИЯ,
ПОЛУЧАЕМАЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ
РОДСТВЕННИКОВ КЛИЕНТА
Часто первую информацию о состоянии и трудностях душевно-
больного специалист получает от его родных и близких, которые обращаются за консультацией чаще всего, к сожалению, уже в острый
период болезни.
58
Промедление в обращении за профессиональной помощью связа-
но в первую очередь с некритичностью к своему состоянию больного,
а также специфической недостаточностью осознания болезни у его
близких. Всякий практикующий специалист знает о том, насколько
типична невосприимчивость родных и близких к изменениям в поведении домочадца. Родственники готовы объяснить происходящее с
ним самыми разнообразными причинами (несчастная любовь, травмирующие переживания, ранимость, тонкая душевная организация и
т. д.) и находят порой весьма изощренные психологические обоснования его состоянию, исключая саму мысль о возможности психического расстройства.
Отчасти это обусловлено тем, что, находясь в непосредствен-
ном контакте с заболевшим и наблюдая его изо дня в день, родные
привыкают к появляющимся странностям поведения. Этому способствует и более широкий диапазон эмоциональных и поведенческих реакций, а также в целом большая свобода самопроявления,
допустимая в общении с ближайшим окружением. К тому же манифестация психического расстройства может совпасть по времени с
действительно важными событиями в жизни семьи (развод, переезд,
тяжелая болезнь или потеря близких, пубертатный кризис). В этом
случае оно может легко интерпретироваться как стрессовое переживание.
Причиной поздних обращений к специалисту может быть и ти-
пичная неосведомленность родственников в проблеме психических
расстройств, трудность понимания того, что болезнь может развиваться не только в соматической, но и в психической сфере, преимущественная оценка поведения как произвольного, осмысленного,
подконтрольного, а также другие явные и неявные допущения и представления, касающиеся душевной жизни человека.
Важно также учитывать, что факт психической болезни у близко-
го является существенной психотравмой, а потому для признания патологической измененности его личности родным приходится преодолевать стойкие психологические защиты, в особенности при
наличии глубоких эмоциональных привязанностей. Так или иначе, но
мысль о психической болезни редко приходит в голову самим родственникам, и это делает сведения, получаемые от них, не всегда достаточно информативными.
Заочное консультирование родственников клиента с признака-
ми психического расстройства обычно малоэффективно. Следует,
59
однако, обратить внимание на такие сведения, получаемые от близких, как:
– «измененность» поведения, фиксируемая во времени;
– возраст предположительно больного;
– особенности поведения, отношений, высказываний лица, вы-
зывающего беспокойство;
– особенности его эмоционального состояния.
Необходимо, прежде всего, выяснить время появления симп-
томов, вызывающих озабоченность родственников: появились ли
странности поведения недавно, или они всегда были свойственны тому, о ком идет речь. Должны настораживать такие высказывания
близких, как «...его будто подменили..., я не узнаю своего ребенка…».
Когда факт изменений фиксируется близкими, даже при том, что этим
изменениям находится множество объяснений, есть основания предположить дебют психического расстройства.
Безусловно важными являются и другие анамнестические сведе-
ния о клиенте. Полезной может оказаться следующая информация:
– прежние обращения к специалистам соответствующего профи-
ля и их результаты, когда-либо ставившиеся клиенту диагнозы психических, неврологических расстройств;
– наследственность в связи с психическими расстройствами (на-
личие психических расстройств у кровных родственников) и другие
факторы риска;
– наличие сходных эпизодов странного поведения в анамнезе,
периодичность ухудшения состояния (в особенности при подозрении
аффективного расстройства);
– наличие тяжелых соматических и неврологических заболева-
ний, органических заболеваний головного мозга и черепно-мозговых
травм в анамнезе;
– особенности психического развития в детстве и подростковом
периоде, позволяющие предположить общую нервно-психическую
неустойчивость клиента (например, трудности школьного обучения,
суицидные попытки в подростковый период), проблемы социальной
адаптации в период взрослости (например, частые немотивированные
смены места работы, иждивенчество);
– тяжелые психические травмы в анамнезе;
– особенности жизненного периода, предшествующего появле-
нию странностей в поведении клиента, и др.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]