Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психотерапия искусство постигать природу
.pdf
Глава 13. Молчание
271271
271
271271
Я вам расскажу следующий забавный случай, но не по#
тому, что рекомендую подход, используемый в нем, а что#
бы продемонстрировать ту необычную роль, которую
играет в данном случае молчание:
Однажды я познакомился с пожилым, умным, эксцен#
тричным психиатром, доктором Х, ныне покойным.
В течение двух лет дважды в неделю он принимал па#
циентку, молодую женщину. Все это время они едва ли
произносили какие#то слова, кроме «здравствуйте»
и «до свидания». Одна из особенностей этого терапевта
заключалась в том, что он не требовал платы от своих
пациентов, как было и в случае с этой женщиной.
Он признался, что в течение двух лет эта женщина
входила в кабинет, садилась к нему на колени и оставалась
в таком положении на протяжении всех пятидесяти минут
сеанса. Затем она вставала и уходила. Их физическая
близость не заходила дальше такого общения. У доктора Х
не было ни малейшего представления о том, как у этой
женщины складывалась жизнь. Я полагаю, что сначала она
обратилась к психитру из#за глубокой депрессии, но, чест#
но говоря, не могу вспомнить деталей. Однажды женщина
сказала, что чувствует себя лучше и хочет завершить тера#
пию, что она и сделала.
Вскоре после этого доктор Х повстречал знакомого,
который знал пациентку и знал, что она лечится у док#
тора Х. Для него было очевидно, что в процессе лечения
она стала чувствовать себя очень хорошо, а ее жизнь
значительно улучшилась.
Можно вообразить, что эта женщина либо проигры#
вала нечто очень приятное из своего прошлого, либо это
было исполнение чрезвычайно сильных детских желаний.
К сожалению, я не знаю никаких существенных фактов
из ее последующей жизни. Можно представить, что если
бы она искала такое фантастическое совершенство в ре#
альной жизни, то очень быстро впала бы в тоску. Однако
для данного периода лечения были характерны непод#
вижность и молчание. Пациентка оставалась на уров#
не симбиотического вскармливания в течение долгого
времени. Поскольку в данном случае речь совершенно
272272
272
272272
не использовалась, наше понимание этой ситуации может
быть не лучше, чем понимание неинтерпретированного
сна. Его явное содержание захватывает, но без ассоциаций
пациентки нам остаются только собственные фантазии
относительно его скрытого содержания.
АКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
З
Единственная область, в которой молчание можно
точно назвать золотом,— это область сновидений. Зритель#
ные образы почти без слов — обычная форма нашей глу#
бинной регрессии, ночных сновидений. В этом молча#
ливом театре разыгрываются великие символические
драмы. Аффекты переживаются или маскируются в симво#
лах, а слова излишни. Поэтому нам не следует удивляться,
что молчание занимает незаметное, но очень важное
место в регрессивном переживании аналитической психо#
терапии. Молчание проявляется как сопротивление пере#
носу и как отыгрывание желаний и фантазий. Часто вста#
ют вопросы о том, что должно быть прожито, а что —
проработано. Несмотря на несвязную сновидную природу
молчания, его можно использовать творчески, чтобы
распознать элементы переноса и контрпереноса, которые
невыносимы как для терапевта, так и для пациента.
Психотерапия: Искусство постигать природу
ГЛАВА 14. ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ
Непреложным фактом в современной психиатрии явля#
ется использование лекарств для лечения эмоциональных
и психических расстройств. Психотерапевт не может
иметь дела с человеком, страдающим сильным психозом,
и не прибегать время от времени к медикаментозному
лечению. Лекарства могут иногда потребоваться даже при
непсихотических расстройствах. Понятно, что большая
группа пациентов не будет испытывать ни необходимости,
ни желания употреблять лекарства. Однако эти клини#
ческие случаи в данной главе обсуждаться не будут.
Хорошо, если современные психотерапевты обладают
психофармакологическими знаниями, когда необходимо
или желательно ими воспользоваться. Несмотря на то,
что терапевту требуются только небольшие познания
по биохимии и физиологии, относящиеся к психотропным
препаратам, очень важно иметь углубленное психологи#
ческое представление о прописанных лекарствах и послед#
ствиях их приема. Не так уж просто предложить пациенту
принимать те или иные медикаментозные средства. Есть
сложности и в том случае, если пациент просит выписать
ему тот или иной препарат и в результате получает рецепт.
Молодой человек с циклотимическими колебаниями
настроения, близкий к психотическому состоянию, на про#
тяжении шести месяцев проходил терапию. Сначала, в те#
чение медового месяца, его настроение несколько вы#
ровнялось и в поведении стало меньше отклонений.
Я попробовал обойтись на первой стадии психотерапии
без каких#либо медикаментов.
При появлении негативного переноса у него стала
возрастать депрессия. Вскоре он стал так плохо выпол#
нять свои обязанности, что его работа оказалась под
угрозой. Я предложил ему курс антидепрессантов, описав
существующие у него симптомы, а также то облегчение,
274274
274
274274
которое принесло бы ему употребление лекарств. Каза#
лось, он согласился и начал применять антидепрессанты.
Его настроение улучшилось, работа стала более эффек#
тивной. Однако он начал сильно опаздывать на сеансы,
а затем и вовсе их пропускать. Я попытался выяснить, в чем
состоит смысл такого поведения, и в конце концов он до#
верительно рассказал мне о своих чувствах. Он принял
написанный мной рецепт как доказательство, что я потерял
всякую надежду на положительный исход психотерапев#
тического процесса. Он почувствовал, что я поставил
на нем крест и положился на паллиативные меры. Надо бы#
ло подробно объяснить, что медикаменты используются
в сочетании с психотерапией, и показать, что медикамен#
тозное лечение помогает психотерапии, а не заменяет ее.
Психотерапия: Искусство постигать природу
Этот пример дает наглядное представление о том,
что назначение пациенту медикаментов может вызвать
у него опасение, что терапевт бросает его. Тот же самый
смысл, возможно, будет иметь рекомендация прекратить
применение фармакологических препаратов.
Женщина была госпитализирована в остром маниакаль#
ном состоянии после буйного психотического эпизода.
Ей давали большие дозы медикаментов не только для
того, чтобы снизить ее паническое состояние, но и чтобы
обеспечить ее физическую безопасность, а также безопас#
ность окружающих ее людей. После выписки доза пред#
писанных ей медикаментов оставалась на прежнем высо#
ком уровне.
После нескольких месяцев такой хорошо скомпен#
сированной жизни было принято решение медленно
сокращать дозу медикаментов, чтобы достичь самого
низкого уровня, необходимого для поддержания такого
состояния. Через несколько дней у нее снова начался
бред. При исследовании выяснилось: она решила, будто
я думал, что она уже вылечилась, и хотел снизить долю
медикаментов, чтобы от нее избавиться.
Такие реакции далеко не редки. Когда бы мы ни рас#
сматривали вопрос о назначении медикаментозного лече#
ния или изменения дозы препаратов, обязательно следует
Глава 14. Психотерапия и психофармакология
обсудить этот план с пациентом. Это позволит предвосхи#
тить мысли психотических пациентов о том, что их бро#
сают, и выявить эти фантазии заранее. Даже после того,
как пациент согласился с нами, все время необходимо
следить за его переживаниями по поводу приема лекарств.
Возможно, им будет полезно сказать, что лекарства по#
могают при симптомах, которые сопровождают психо#
терапию. Например, что чрезмерная и парализующая
тревога будет препятствовать сосредоточению и достиже#
нию приемлемой отстраненности от самих себя. Лекар#
ства могут оказать помощь в устранении симптомов;
они не приводят к стойким изменениям личности, кото#
рые остаются предметом тяжелой работы во время психо#
терапевтического сотрудничества.
РЕДВЗЯТОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ МОДЕЛИ
П
На всех терапевтов, как с медицинским образованием,
так и без него, сильное влияние оказывают культурные сте#
реотипы. Речь идет о долгой истории развития представ#
лений о медицине и применении лекарственных средств
в клинической практике. Врач выписывает медикаменты,
и пациент пассивно их принимает. Врач «знает» воздей#
ствие медикаментов, а пациент — нет. Такое положение
вещей невозможно и непозволительно в психотерапевти#
ческой ситуации.
Терапевт должен принять определенную установку,
при которой пациент становится главным источником
информации об эффективности действия лекарств и осо#
бенно о связанных с их приемом психологических пережи#
ваниях. Необходимо активно собирать этот материал,
иначе терапевт и пациент расслабятся в сетях тради#
ционной медицинской модели. Такое исследование стано#
вится особенно важным, если терапевт работает совмест#
но с психофармакологом, выписывающим лекарственные
препараты, ибо есть опасность, что многие трансферент#
ные чувства будут направлены на того, другого «тера#
певта», если психотерапевт вовсе проигнорирует тему
употребления лекарств пациентом.
275275
275
275275
276276
276
276276
БАРЬЕРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ПРИЕМУ ЛЕКАРСТВ
Психотерапевт, который упорно и тактично работает с за#
щитами пациента, построенными тяжким трудом, может
упустить из виду, что психотические реакции пациента
выполняют те же психологические функции. Человек
вернется к психотическим защитам, когда обычные защи#
ты потерпят неудачу. Следовательно, когда пламенный
борец за психическое здоровье будет проявлять нетер#
пение в борьбе с опустошающим воздействием психоза,
ему следует принять во внимание функциональный аспект
этого психоза. Психоз — это темная ночь, охраняющая
безопасность. Если слишком быстро снять с пациента эту
защитную мантию, у него возникнет сильная тревога отно#
сительно того, чем ее можно заменить. Еще совсем недав#
но личность пациента была такова, что он неибежно
погружался в печаль. Между психозом и компенсацией
пациенты напоминают людей, подвергнутых хирурги#
ческому вмешательству. Они чувствуют, что их жизнь
и сознание находятся в руках хирурга; они требуют, чтобы
их уверенно и мягко убедили в том, что их не бросят
и не оставят беззащитными в этом странном состоянии
измененного сознания.
Есть немало параноиков, обсессивных шизофреников
и маниакальных пациентов, которые отказываются при#
нимать лекарства. У них есть страх воздействия. Их симпто#
мы создают ощущение безопасного положения между
отстраненностью и близостью к окружающим их людям.
Если они окажутся слишком близко, они поглотят (или
убьют) других или же будут поглощены сами; если будут
слишком далеко, они столкнутся с потерей, депрессией
и, возможно, самоубийством. Они не доверяют лекар#
ствам и тем, кто их выписывает. Таких пациентов очень
трудно вести, им надо ставить границы — либо они прини#
мают лекарства, либо мы отказываемся с ними работать.
В исключительных случаях может потребоваться помощь
правоохранительных органов, чтобы обеспечить безопас#
ность пациента. На этом пути аналитик должен посто#
янно, несмотря на серьезные психотические барьеры,
пытаться объяснить смысл медикаментозного лечения.
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 14. Психотерапия и психофармакология
Когда пациент станет более компенсированным, важно
вернуться к этой межличностной борьбе и вновь исследо#
вать ее значение. Можно быть уверенным в том, что в про#
цессе длительной работы с такими людьми будет по#
вторяться похожий сценарий конфликта. Постоянная
открытость терапевта в конце концов позволяет добиться
сотрудничества с пациентом.
В период компенсации болезненные чувства будут
приписываться приему медикаментов. Депрессия, которая
следует за острыми приступами шизофрении, может при#
писываться затормаживающему воздействию лекарств.
В частности, маниакальные пациенты будут прекращать
прием лития при наступлении депрессии. Маниакальное
настроение предохраняет от развития сильной депрес#
сивной грусти, оказывая постоянное сопротивление при#
ему медикаментов. Поскольку медикаментозное лечение
представляет собой угрозу волшебным решениям про#
блем, оно воспринимается враждебно. Нередко пациенты
просто снижают дозы или вообще прекращают прием
лекарств, при этом совершенно не информируя терапевта.
Активные расспросы о приеме пациентом лекарств, о его
отношении к ним на этой фазе лечения принесут больше
блага, чем вреда. Пациент отыгрывает негативный пере#
нос, который выражается в форме недоверия к терапевту,
через отказ от строгого режима приема лекарств. Если
терапевт воспринимает тему медикаментов как посторон#
нюю, значительная часть недоверия будет похоронена
пациентом в его скрытом манипулировании приемом
лекарств.
277277
277
277277
АРЬЕРЫ С ПОЗИЦИИ ТЕРАПЕВТА
Б
Не только пациент может считать применение лекарств
своим поражением; многие терапевты придерживаются
мнения, что любая их деятельность, кроме наблюдения,
прояснения или интерпретации, не является психотера#
пией. Выведение из#под непосредственного психического
контроля пациента даже малой толики его автономии
будет уменьшать шансы пациента на аутентичные и са#
мостоятельные изменения. Такие теории не только
278278
278
278278
препятствуют применению лекарств; но, если лекарства
уже применяются, пренебрежение к ним терапевта может
перейти к пациенту. Если пациент чувствует, что психо#
фармакология принесет терапевту поражение, он столк#
нется с трудностями, преодолевая эту ауру пессимизма.
Противоположная проблема возникает, когда терапевт
возлагает чересчур большие надежды на применение
лекарственных препаратов. Чрезмерное увлечение упо#
треблением медикаментов может помочь преодолеть
нежелание пациента работать, но та высокая цена, кото#
рой достигается такая готовность, отзовется впоследствии
в процессе терапии. Не следует развивать у пациента
ожидания, что лекарства дают чудесное избавление. Ина#
че появится неизбежная депрессия. Пациент почувствует
себя невосприимчивым не только к терапии, но и к самим
лекарствам. Тогда сразу может возникнуть безвольная
безнадежность и отказ от лечения, если не еще худшие
последствия. Было бы полезно сдержанное описание без
ноток безнадежности возможных эффектов приема дан#
ных лекарств. Кроме того, нужно соблюдать чувство меры
при описании возможных побочных эффектов лекарств,
чтобы не возбуждать у пациента кошмарных фантазий
о тиках, треморе и физической недееспособности.
Вместе с тем терапевт тоже может чувствовать сомне#
ния относительно эффективности применения лекар#
ственных препаратов и, несмотря на их употребление,
считать, что улучшение пациента наступило вследствие
эффекта плацебо. Даже в случаях, когда это сомнение
может быть обоснованным, не стоит с презрением отно#
ситься к этому эффекту. Вспомните, что стадия медового
месяца в психотерапии, в процессе которой многие симп#
томы могут исчезать, также представляет собой эффект
плацебо. Это прямой результат действия фантазии пере#
носа, которая в конце концов должна быть тщательно
аналитически исследована и понята. Тем не менее и фено#
мен медового месяца в психотерапии, и эффект плацебо
при медикаментозном лечении выполняют важнейшую
функцию. Они позволяют пациентам терпеть боль и фру#
страцию от вступления в процесс, который бросает вызов
их личности. Эффект плацебо дает время для развития
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 14. Психотерапия и психофармакология
доверия, переноса и рабочих инструментов, чтобы в буду#
щем во всеоружии встретиться с непредсказуемым разви#
тием лечения.
ОМОЩЬ КОНСУЛЬТАНТАПСИХОФАРМАКОЛОГА
П
Многие психотерапевты, в том числе психиатры, прибе#
гают к помощи психофармакологов, когда возникает необ#
ходимость в дополнительном медикаментозном лечении.
Хотя при таком содействии мы повышаем вероятность
того, что будут сделаны наилучшие назначения, однако воз#
никают и определенные проблемы. Расщепление единства
терапевт#фармаколог может привести к тому, что терапевт
будет отделять медикаментозное лечение от психотерапев#
тического процесса. Несмотря на то, что выписывать ле#
карства может консультант, который видит пациента пе#
риодически, главным авторитетом для пациента все равно
остается психотерапевт. Могут возникнуть те проблемы,
которые мы уже обсуждали. Если консультант начинает
снижать дозу, пациент может реагировать так, словно те#
рапевт готовится прекратить лечение. Следует применять
все отмечавшиеся выше меры предосторожности, и те#
рапевту необходимо исследовать, как пациент воспри#
нимает лекарства, как если бы они были выписаны самим
психотерапевтом. Поступая таким образом, мы к тому же
способствуем удержанию переноса в кабинете психоте#
рапевта.
Необходимо обратить внимание на возможные рас#
щепления в сознании пациента между консультантом
и психотерапевтом.
279279
279
279279
Мужчина#гомосексуалист начал терапевтическое лечение
с женщиной#психологом. Перед этим его время от време#
ни консультировал мужчина#психофармаколог, который
выписывал ему легкие транквилизаторы для снижения
тревоги. Пациент настаивал на продолжении отношений
с психофармакологом, несмотря на отсутствие каких бы
то ни было симптомов, требовавших применения ле#
карств. Терапевт не чувствовал необходимости иссле#
довать эти отношения.
280280
280
280280
Через какое#то время стало ясно, что, будучи гомо#
сексуалистом, пациент испытывал страх перед терапией
с женщиной. Наличие другого специалиста#мужчины
придавало ему уверенности и даже позволяло ему иссле#
довать свои чувства по отношению к женщинам. В этом
случае медикаменты использовались для прикрытия.
Важнее было наличие консультанта в качестве защиты
против сильной зависимости и сексуальной близости
с женщиной.
Мужчина, находясь в состоянии депрессии, избегал
интроспекции как способа осознания и источника для
начала изменений. Он посещал разных психофармаколо#
гов, которые прописывали ему целый ряд лекарств. Нако#
нец, он нашел психофармаколога, которому поверил,
и начал следовать его рекомендациям.
По истечении нескольких лет стало очевидно, что его
депрессия, хоть и сдерживалась лечением, но продолжала
калечить его жизнь. Он все больше отдалялся от жен#
щины, которую любил, и, наконец, подумал, что ему нужно
что#то делать с собой и со своей депрессией.
Он нашел психодинамически ориентированного пси#
хиатра и захотел начать лечение. Несмотря на то, что его
новый психиатр мог выписывать лекарства, пациент по#
просил его позволить ему консультироваться у своего
прежнего психофармаколога. Признавая амбивалент#
ность пациента и учитывая тот длинный путь, который
он прошел до этого, психиатр согласился и начал лечение
в ситуации этого внутреннего расщепления.
Данный пациент нуждался в привычном для себя при#
еме лекарств для того, чтобы допустить более травми#
рующее воздействие терапевта.
Психотерапия: Искусство постигать природу
АРАДОКСАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
П
Один терапевт рассказал мне, что он несколько лет про#
водил интенсивное лечение сильно заторможенного па#
циента, у которого в процессе лечения невозможно было
высвободить скрытые агрессивные намерения и связан#
ные с ними аффекты. Каждый раз, когда пациент касался
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]