Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психотерапия искусство постигать природу
.pdf
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
КОММУНИКАТИВНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Фрейд рассматривал психоанализ как науку, основанную
на методе свободных ассоциаций. Непредвзятое наблюдение
за свободным потоком информации должно выявить скры#
тые связи и значения слов, эмоций и действий пациента.
Хотя мы не можем ожидать, что изначально тревожный и ос#
торожный пациент окажется столь открытым, мы можем
понять, является ли для него главным намерение открыть
или «захлопнуть» свое сознание. Хочет ли человек знать,
что он говорит, и хочет ли он, чтобы мы это тоже знали?
Когда в ходе аналитического сеанса возрастает необходи#
мость прояснить прошлые и нынешние переживания, выяв#
ляется больше разных подробностей, деталей и примеров.
Та степень, с которой мы ощущаем попытки пациента осу#
ществить слияние своей психики и своего понимания с на#
шей психикой и нашим пониманием, будет являться мерой
коммуникативного давления. В основе коммуникативного
давления лежит множество факторов: тревога по поводу
нынешнего тяжелого состояния, способность к общению,
терапевтическая техника, позволяющая выявить эту тревогу,
тип переноса, а также представление пациента о том,
что должно происходить во время такого сеанса. Все эти
факторы складываются в некое суммарное впечатление
терапевта о том, насколько пациент хочет раскрыться и та#
ким образом создать между собой и терапевтом мир, кото#
рый можно наблюдать, о котором можно думать, говорить.
Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада,
одного из выдающихся мастеров терапевтического искус#
ства. Мы увиделись после того, как он провел интервью
с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговор#
чивый человек, в тот момент он просто сиял. Он сказал,
что пациентка оказалась такой замечательной, и стал в под#
робностях рассказывать, что он ей сказал и что она от#
ветила, что он сделал и что она почувствовала. Факты,
подробности составляют для Семрада ядро реального пере#
живания. Именно эти подробности ему и необходимо знать,
чтобы двигаться по пути, который является для него на#
стоящей психотерапевтической работой. Семрад часто
говорил, что свободные ассоциации — наш единственный
131131
131
131131
132132
132
132132
исследовательский инструмент, и, чем больше пациент
склонен к тому, чтобы взять нас собой в особую реальность
своих представлений, тем более вероятно, что наши заме#
чания будут обоснованными и действенными. Кроме того,
коммуникативное давление является индикатором базово#
го доверия, желания пациента осуществить слияние своей
психики с нашей. Этот индикатор указывает на возможный
потенциал терапевтического альянса, который, как уже
говорилось ранее, основывается на базовом доверии.
ЕПЛОТА
Т
Душевная теплота — трудно определимое понятие, но оно
часто используется при описании пациентов, которых те#
рапевты находят «привлекательными» и «обаятельными».
В физическом мире холод определяется как отсутствие
тепла. Когда мы встречаем холодного пациента с недо#
статком душевного тепла, от которого даже на огромной
дистанции веет льдом, мы определенным образом реаги#
руем на подобное отсутствие либидинозной заинтересо#
ванности в нас. Мы чувствуем, что совершенно безразлич#
ны такому пациенту. Модным термином для описания
такой личностной черты является «нарциссический»,
часто употребляемый в негативном смысле.
Сильно выраженная душевная холодность, связанная
с действиями, задевающими и обижающими других людей,
заставляет подозревать наличие психопатии. Этот грубый
дефект Супер#Эго пациента является самым серьезным
источником неудач для отважных терапевтов, которые
пытаются работать с такими пациентами. Часто эти па#
циенты обладают большим шармом, но вовсе не душевным
теплом. Типичный пример такой личности — мошенник.
Крайняя степень душевной холодности, воплощением
которой являются такие пациенты, очень часто ассоцииру#
ется с психотерапевтической неудачей и ярко высвечивает
тот факт, что аналитическая терапия основывается на спо#
собности двух людей к заботе и вниманию друг к другу.
В целом можно сказать, что трансферентная любовь,
которая создает мотивацию к лечению и поддерживает па#
циента в характерных для этого процесса фрустрациях,—
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
это другая форма той черты характера, которая назы#
вается «теплотой». Интерактивная природа психотера#
певтических отношений требует, чтобы оба участника
обладали достаточной степенью теплоты.
Душевное тепло подразумевает наличие или возмож#
ность эмпатии. Личностное взаимодействие и восприятие
другого человека является основным условием зрелого
поведения людей. Это ментальная точка отсчета, которая
служит ориентиром для поддерживающих, приятных
человеческих отношений. Отсутствие таких отношений
часто становится важным источником психических забо#
леваний; их достижение — главное достояние, ибо именно
теплые человеческие отношения сглаживают несчастья.
Таким образом, душевное тепло позволяет предположить,
что человек способен проявлять заботу о других людях
и нейтрализовывать свои внутренние садистические и раз#
рушительные тенденции, направленные на других.
Когда мы встречаем людей, которые вызывают у нас
ответные чувства и дают понять, что им небезразлично
наше присутствие, мы спонтанно ощущаем их привлека#
тельность. Мы чувствуем, что можем с ними работать
независимо от того, обладают ли эти люди такими лич#
ностными чертами, которые необходимы для психотера#
пии. Теплоту могут проявлять и больные шизофренией,
и истерические невротики. Душевная теплота может вы#
ражаться по#разному, так же как и основные защитные
механизмы, но впечатление терапевта при этом остается
тем же самым. Как развивающийся интенсивный шизо#
френический бред, так и многословная истерическая
тирада могут передать ощущение вовлеченности в теплые
терапевтические отношения. Такое ощущение играет
ведущую роль в желании терапевта больше узнать о па#
циенте и быть к нему ближе.
133133
133
133133
ТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ И ДИАДИЧЕСКИЙ РЕЗОНАНС
О
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ
В
Когда оказывается, что пациенты осознают то, что они
говорят в течение аналитического сеанса, и прида#
ют новые смыслы старым историям, мы восхищаемся
134134
134
134134
их способностью к инсайту. Точно так же, когда мы предла#
гаем разъяснение или предварительную интерпретацию
и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением
не просто инсайта, а инсайта в ситуации межличностного
общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух
человек, работающих вместе. Когда пациенты могут ис#
пользовать нас для лучшего понимания самих себя, мы на#
чинаем думать, что это — предвестник благоприятных
перемен. К сожалению, такая уверенность не всегда обо#
снованна, поскольку то, что первоначально может пред#
ставляться инсайтом, ретроспективно может оказаться
результатом уступчивости и соглашательства с терапевтом.
Однако рано возникшее стремление пациента к инсайту
часто является достаточным позитивным прогностичес#
ким критерием. Его прогностическая ценность сохра#
няется даже при том, что самые яркие инсайты во время
первых интервью оказываются «пробными» и им не хва#
тает обоснованности, которая приходит только в процес#
се длительной проработки конфликтов. Первоначально
нас должна интересовать форма инсайта, а не его содержа#
ние. Серьезное стремление пациента использовать наши
наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспек#
тиве будет способствовать созданию структуры для по#
стоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей сов#
местной работы. Ответная реакция — это грубая оценка
способности пациента к сотрудничеству и прочная основа
для постепенного формирования рабочего альянса.
Близким к ответной реакции является фактор, ко#
торый я называю диадическим резонансом в терапев#
тических отношениях. Психотерапевтический процесс
зависит от взаимодействия двух человек. Важно выяснить:
получает ли пациент от наших отношений определенный
комфорт и поддержку? Возрастает ли его понимание того,
что с ним происходит? Уменьшается ли тревога пациента
в присутствии терапевта и возрастает ли постепенно его
способность выносить депрессию и другие аффекты?
Создает ли эмпатическое отражение переживаний па#
циента инструмент, приемлемый для саморефлексии?
Короче говоря, возникает ли впечатление, что две головы
лучше, чем одна?
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
Довольно часто диадический резонанс в терапевти#
ческих отношениях свидетельствует о том, что пациент
и терапевт подходят друг другу. Нам нравятся пациенты,
обладающие привлекательными для нас качествами харак#
тера. Достаточно вспомнить чувство удовлетворения,
которое испытывал Семрад в описанном выше примере.
В других случаях некоторые черты пациента оказываются
сходными с теми нашими чертами, которые остаются
подавленными, по крайней мере, изначально. У терапевта
и пациента могут быть похожие конфликты или пере#
живания. При отсутствии сопротивления контрпереноса
этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического
переживания.
Опытные терапевты со временем все больше и больше
узнают арсенал своих терапевтических возможностей.
Когда диадический резонанс становится диадическим
диссонансом, разумно направить пациента к другому тера#
певту, который будет чувствовать себя с ним более ком#
фортно. Так, например, терапевт со слабо выраженным
нарциссизмом может испытывать трудности с пациентом,
обладающим ярко выраженными характерологическими
нарциссическими чертами.
Однако в целом можно сказать, что лучше встретиться
с пациентом несколько раз, прежде чем делать выводы
о возможности совместной работы. Как уже отмечалось,
защиты, проявляющиеся в самом начале, часто заметно
ослабевают, когда пациент обнаруживает заинтересован#
ность и эмпатию терапевта. По мере того как пациент
и терапевт узнают друг друга, диадический резонанс в те#
рапевтических отношениях может возрастать.
135135
135
135135
ЕРНА ПРАВДЫ, ПРЕВОЗНЕСЕННЫЕ ДО МИФИЧЕСКИХ ВЫСОТ
З
Полезно вспомнить, что, когда Фрейд предостерегал про#
тив аналитической работы с психотиками, он определял
состояния этих пациентов как «нарциссические неврозы».
Он подчеркивал, что нарциссизм этих людей создает пре#
пятствие для возникновения интереса и привязанности
(катексиса) к терапевту. У них не развивается перенос.
Крайняя фокусированность на самом себе и отсутствие
136136
136
136136
интереса к тем, кто находится за пределами границ лич#
ности,— это выдающийся психотерапевтический факт,
заслуживающий особого внимания. Жулик#психопат не яв#
ляется психотиком. Вместе с тем именно его нарциссизм
ограничивает возможности терапии. Наша техника явля#
ется интерперсональной, хотя она глубоко затрагивает
внутреннюю душевную жизнь пациента. Поэтому, оцени#
вая потенциальную успешность нашего метода, мы всегда
должны понимать, что его результативность будет ниже,
если пациент отказывается признавать нашу значимость
и важность.
Если оставить в стороне вопрос о степени нарцис#
сизма, то психоз, как уже неоднократно отмечалось (Boyer,
1967), сам по себе не является противопоказанием для
психотерапии. Возможно, мы не можем вылечить пациен#
та с биологически детерминированной шизофренией
(нарушения широкого спектра), однако мы можем препят#
ствовать развитию психотических состояний, уменьшая
чувствительность и ранимость пациента.
Пожилой возраст характеризуется уменьшением пси#
хической пластичности, что до последнего времени рас#
сматривалось как еще одно противопоказание для анали#
тической терапии. Конечно, нельзя отрицать, что многие
люди с возрастом становятся ригидными в своих привыч#
ках и взглядах. Другие же проявляют психическую гиб#
кость, свойственную гораздо более молодым людям. Не на#
чав терапию, довольно трудно сказать, какое влияние
возраст оказал на человека. Многие пожилые люди оказы#
ваются под воздействием культурных догм и неписаных
заповедей: «Старую собаку новым трюкам не научишь».
Они могут прийти к терапевту с изначальной установкой,
что им уже нельзя помочь. Им нужно попробовать начать
лечение, чтобы обнаружить свою способность к измене#
ниям и экспериментированию. Я лишь снова могу по#
вторить, что при психотерапевтической диагностике,
независимо от возраста пациента, лучше всего полагаться
на интуитивное видение перспективы лечения. Я поста#
рался выразить это обстоятельство своими словами
и исходя из своего опыта. У других терапевтов может быть
другой опыт и другие слова.
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клинический взгляд очень важен для того, чтобы разные
факторы могли сложиться в единое терапевтическое пред#
ставление. Например, 45#летний мужчина с 25#летним
стажем алкоголизма и с негативным опытом психотера#
пии в прошлом может обнаружить способность к инсайту,
мотивацию, чувство юмора, стремление к коммуникации,
диадический резонанс и душевную теплоту. Однако из его
истории ясно: его способность выносить фрустрацию
настолько слаба, что шансы благоприятного исхода анали#
тической терапии оказываются слишком незначитель#
ными. Структурированная программа Общества Аноним#
ных Алкоголиков может быть альтернативным вариантом
лечения и привести к лучшим результатам.
С другой стороны, у молодого человека или молодой
женщины с примитивным самоповреждающим поведе#
нием и с явной неспособностью выносить фрустрацию
могут обнаружиться другие ярко выраженные черты.
В таком случае долговременное лечение в стационаре
может помочь пациенту переносить фрустрацию до тех
пор, пока эта способность у него не появится. В идеальном
случае обстановка стационара выполняет те психологи#
ческие функции, которые отсутствуют до того момента,
пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или
не восстановит их.
Некоторых терапевтов может напугать мое предло#
жение работать со всеми пациентами, демонстрирующи#
ми сильную мотивацию. Что, могут они спросить, будет
происходить с пассивными или мазохистическими паци#
ентами, которые окажутся в неопределенной или трудной
ситуации? В какой#то мере можно предположить, что если
в жизни пациента было довольно много благоприятных
терапевтических ситуаций, которые завершились пла#
чевно, тогда есть основания сомневаться в положительном
исходе еще одной терапии. В таком случае следует принять
во внимание другие виды лечения. Если у пациента не бы#
ло опыта участия в напряженном процессе аналитической
терапии, тогда, вне зависимости от диагноза, стоит дать
ему шанс.
137137
137
137137
138138
138
138138
При определении возможностей, заложенных в чело#
веке или ситуации, многое зависит от исходного взгляда.
Традиционный диагноз может иметь успех при необхо#
димости отличить одного пациента от другого с точки
зрения клинических признаков или симптомов. Часто
диагностический подход имеет совершенно другие цели,
чем подход, направленный на поиск возможностей психо#
терапевтического процесса. Терапевт может ощущать себя
сбитым с толку, если, будучи крепко привязанным к куль#
туре психиатрического обучения, он опирается на свои
диагностические установки при оценке ситуации с точки
зрения психотерапии.
«И часто бывает так, что, когда вы ближе узнаете па#
циента, его диагноз совершенно теряет свое значение»
(Semrad, 1980, р. 176).
Психотерапия: Искусство постигать природу
ГЛАВА 7. ПРИВЯЗАННОСТЬ: СТРЕМЛЕНИЕ К СЛИЯНИЮ
ПРИВЯЗАННОСТЬ, ПОНИМАНИЕ, ИНТЕГРАЦИЯ
Теология, наука, философия и искусство на протяжении
веков так и не пришли к согласию относительно основных
аспектов человеческой природы. Поэтому не стоит особен#
но удивляться, что обсуждение основ психотерапии часто
заканчивается констатацией непримиримых расхождений.
Сбалансированную картину получить очень непросто.
Фридман (Friedman, 1978) попытался нарисовать ее в своем
исследовании направлений и ответвлений в психоана#
литической мысли с момента ее зарождения и вплоть до на#
стоящего времени. Он описал три ведущих, хотя и отлича#
ющихся друг от друга направления в аналитической теории
и психотерапии под заголовками: «Привязанность», «Пони#
мание» и «Интеграция». Если мы расширим эти понятия
и установим между ними динамические связи, то получим
сжатое содержание аналитической терапии.
В таблице 7.1 приведены основные понятия, почти все
они являлись предметом полемики, а часто и неприми#
римых споров. Конечно, при попытке представить реали#
стичную картину клинического процесса нам придется
исключить многие из этих понятий. Для каждой категории
вместо подробного ее описания я выбрал наглядный при#
мер. Можно было бы добавить многие другие понятия,
а иные заменить, но тогда нам пришлось бы значительно
увеличить объем нашего описания.
В целом процесс психоаналитической терапии пред#
полагает определенную динамику, подкрепляемую твор#
ческим потенциалом фрейдовской техники свободных
ассоциаций и возможностями переноса в условиях ней#
тральности терапевта. Аналитический подход отдает долж#
ное бессознательным влечениям, защитам и конфликтам,
140140
140
140140
Психотерапия: Искусство постигать природу
Таблица 7.1
Факторы, характерные для психотерапевтического процесса
Пациент <—————————>Терапевт
Привязанность <———————>Понимание <———————> Интеграция
Диатрофическая
функция
Профессиональный
терапевт
Реальные
отношения
Базовое доверие
Базовый перенос
Терапевтический
альянс
Переходный объект
Поддерживающее
окружение
Симбиоз
Нарциссический
перенос
Желание
вылечиться
Время
Клинический
перенос
Инсайт
наблюдение
прояснение
отреагирование
интерпретация
Аффективный
инсайт
Свободное от
конфликтов Эго
Рабочий альянс
Стремление к дости#
жению психологиче#
ской физиологиче#
ской социальной
зрелости
Проработка
Смещение в психи#
ческой структуре
Синтетическая
функция Эго
Эрос
Самость
Перенос как
интеграция
Идентификация
с терапевтическим
процессом
Организующая
функция
Триада:
взаимодействие
интернализация
действие
Особые неспецифические врожденные факторы
Психотерапевтический диагноз пациента
Личность терапевта
Внешнее окружение и судьба
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]