Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психотерапия искусство постигать природу
.pdf
Глава 4. Внешние границы переноса
Аналитик строит свои отношения с пациентом так, чтобы
это базовое доверие появилось у последнего в самом на#
чале терапии. Терапевт создает и укрепляет такое доверие
пациента, давая ему объяснения и оказывая психологи#
ческую поддержку, определенным образом направляя
пациента и интерпретируя его ожидания от лечения.
Степень активности терапевта изменяется в зависимости
от уровня базового доверия, которое необходимо по#
строить.
Концепция рабочего альянса оказывается где#то посере#
дине. С одной стороны, она отражает врожденные качества
свободного от конфликтов Эго: остроту восприятия, па#
мять, индуктивную и дедуктивную логику, обучаемость,
а также сложные компоненты интеллекта. С другой сторо#
ны, на рабочий альянс влияет прошлое человека, а потому
он зависит от характера переноса. Рабочий альянс будет
усиливаться или ослабевать в зависимости от прошлого
опыта отношений пациента с учителями и наставниками,
не говоря уже о влиянии семейных отношений.
Чем ярче выражено пограничное или психотическое
состояние пациента, тем меньше можно опираться на ес#
тественный рабочий альянс на начальном этапе лечения.
С такими пациентами терапевт в первую очередь стре#
мится построить отношения базового доверия (терапевти#
ческого альянса) в любой возможной форме, чтобы сни#
зить тревогу пациента и постепенно развивать у него
чувство привязанности к терапевту. Спустя какое#то время
после развития базового доверия можно уделить больше
внимания элементам рабочего альянса.
Чем ближе пациент к невротическому полюсу диагно#
стического спектра, тем больше терапевт может рассчи#
тывать на исходный уровень базового доверия и обращать
внимание на элементы рабочего альянса уже в самом
начале терапевтического процесса. Последние замечания
носят слишком общий характер; в одних случаях может
применяться один подход, в других — другой. Так, на#
пример, многие психотические пациенты глубоко верят
во всемогущество и материнские качества терапевта
и где#то на самом дне психотической регрессии могут
полностью ему довериться. Таким пациентам свойственно
9191
91
9191
9292
92
9292
Психотерапия: Искусство постигать природу
внезапное погружение в обсуждение причин своего не#
дуга. Предшествующий позитивный опыт терапии усили#
вает эти психотические тенденции доверия терапевту, даже
если он совершенно незнаком пациенту. Совершается
тотальный перенос на новую для пациента фигуру.
ЛИЯНИЕ ПЕРЕНОСА НА РАБОЧИЙ АЛЬЯНС
В
Рабочий альянс становится весьма непрочным, когда
оказывается под влиянием переноса:
Женщина с пограничными расстройствами после года
лечения сказала, что очень меня любит и что если я хочу,
то будет дальше продолжать «терапевтическую работу»,
чтобы поддерживать со мной отношения. Она рассказы#
вала мне сны, размышляла о своих фантазиях, старалась
понимать бессознательные мотивы своего поведения,
но поскольку вся эта работа совершалась под влиянием
ее трансферентной любви, то она не привела к значи#
тельным изменениям структуры ее характера. Любой
подлинный анализ переноса нес в себе угрозу потери этих
трансферентных чувств, а сохранение любви было для
нее гораздо важнее, чем изменения или признание реаль#
ности. Спустя некоторое время эта безысходная любовь
вызвала необходимость пересмотреть отношения в рабо#
чем альянсе, чтобы помочь пациентке раскрыть реаль#
ную сущность ее неадекватного состояния хронической
фрустрации в отношениях с недостижимым объектом,
то есть со мной.
АЛЬЯНС, КОТОРЫЙ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ
Несмотря на то, что, приглашая пациента к сотрудни#
честву для решения терапевтических задач, терапевт
взывает к разумной, сознательной части Эго пациента,
часто именно эта разумность и рациональность пациента
начинает использоваться в качестве защитного сопро#
тивления лечению. Такое поведение является сотрудни#
чеством лишь формально, а не по существу.
Глава 4. Внешние границы переноса
Пациент, довольно умный мужчина с обсессивными черта#
ми, жаловавшийся в основном на неспособность пережи#
вать и осознавать свои скрытые чувства, начал лечение
с большим познавательным энтузиазмом. Он разговаривал
со всеми своими знакомыми, проходившими психотера#
пию, и прочитал множество книг на эту тему. В начале
лечения это позволяло ему обходить стороной тревогу
по поводу отношений зависимости с мужчиной. Им руко#
водил чистый «рационализм».
Несколько месяцев спустя из его снов и поведения
вне терапии стало ясно, что его очень беспокоит эта за#
висимость от мужчины. Он ощущал тревогу перед сеан#
сами, но не испытывал никаких чувств и переживаний,
связанных со мной, а вместо этого строил многословные
предположения о различных вариантах переноса, кото#
рые могли «бессознательно» скрываться за его пробле#
мами. Ни один из этих вариантов не представлялся ему
убедительным или достоверным; он скорее был заворо#
жен самим процессом рассуждений.
В данном случае рабочий альянс, порожденный ког#
нитивными способностями, которые стояли на службе
как разумной, так и защитной частей Эго, оказался подав#
ленным защитными обсессивными формами мышления.
9393
93
9393
Для защиты может использоваться также терапевти#
ческий альянс, укрепленный прочным базовым доверием,
при том, что реальное осознание происходящего может
быть слабым.
Женщина, которая первоначально считала, что я обла#
даю многими качествами, особенно ценимыми ею в мате#
ри («В вас есть земное, нью#йоркское еврейство»), смогла
преодолеть паранойяльные переживания, связанные
с близостью в отношениях. Этого не получилось с ее
прежним терапевтом, так же как и с матерью, но она
предполагала, что теплое отношение ко мне позволит ей
погрузиться в неизбежную трансферентную регрессию.
В этом терапевтическом альянсе эмоциональное доверие
дало пациентке возможность начать лечение и полно#
стью вовлечься в этот процесс.
9494
94
9494
Позже, когда выяснилось, что у нее назревают глубин#
ные опасения погрузиться в терапевтический процесс
слишком глубоко, пациентке было очень трудно это осо#
знать. Она продолжала расхваливать мои многочисленные
добродетели, которые выгодно отличали меня от ее преж#
него терапевта, и постоянно отмечать, что именно ее до#
верие ко мне позволило ей попытаться начать новую
терапию. Базовое доверие пациентки оказалось для нее на#
столько важным, что мешало ей «включить» в первичный
терапевтический альянс те области переноса, которые
растворили бы ключевые составляющие базового доверия.
ВЛИЯНИЕ НА АЛЬЯНС НЕГАТИВНОГО ПЕРЕНОСА
В обоих этих примерах негативный перенос оказался
сильнее психодинамических возможностей, что привело
к разрыву рабочего или терапевтического альянса и пре#
вращению его в психотерапевтическую рутину, то есть
в перенос как сопротивление. Весьма важно предвидеть
такую возможность, чтобы не попасться в ловушку гумани#
стического на первый взгляд подхода, когда содействие
развитию терапевтического или рабочего альянса выдви#
гается на первый план. И при этом забывается, что хотя
этот альянс и помогает терапевтическому процессу, но под
натиском настоящего регрессивного переноса рушится
все остальное.
Следует сместить акценты и рассматривать ядро перено#
са и технику работы с ним в качестве главных элементов эмо#
ционально значимого психотерапевтического процесса.
Психотерапия: Искусство постигать природу
ЕДЛЕННОЕ РАЗВИТИЕ АЛЬЯНСА
М
Несмотря на то, что рассмотрение рабочего альянса отдель#
но от элементов переноса, на которых он строится, явля#
ется несколько искусственным, важно заметить, что альянс
может появиться и выкристаллизоваться после нескольких
лет существования невербальных трансферентных от#
ношений.
Глава 4. Внешние границы переноса
Очень замкнутый подросток с пограничными наруше#
ниями был помещен в клинику после того, как он целый
год находился в полной изоляции от школы, друзей
и семьи. Не страдая мутизмом (психотической немотой),
он решил отказаться от общения со взрослыми, особенно
с теми из них, которые являлись представителями влас#
ти, каким был и я как его психиатр. Он обладал высоким
интеллектом, артистизмом, творческими способностями;
и то немногое, что он говорил, было остроумно, реалис#
тично и вызывало у меня довольно сильный интерес
к нему. Несмотря на то, что в течение нескольких лет
наши сеансы в основном проходили в молчании, взаим#
ный интерес друг к другу не ослабевал.
В какой#то момент, когда он решил, что я не соби#
раюсь «втискивать» его в свое представление о нем и что
я в общем и целом понимаю его, он начал разговаривать
со мной. Он стал анализировать свое поведение и моти#
вации, что свидетельствовало о появлении устойчивого
рабочего альянса, существовавшего на протяжении про#
шедших лет только в скрытой форме. В течение всего
этого времени нас соединяло базовое доверие при том,
что психодинамика была не слишком понятна.
Хотя это доверие стабилизировало его регрессивные
тенденции и вывело его из состояния изоляции, психо#
логические изменения оставались незначительными
до появления рабочего альянса, характерными чертами
которого является возможность использовать осознание
и умение справляться с фрустрацией и депрессией за счет
подключения механизмов эмоционального и интеллек#
туального опосредования.
9595
95
9595
Понятие рабочего альянса переплетается с понятия#
ми, относящимися к осознанию. (Эти понятия будут под#
робнее обсуждаться в соответствующей главе.)
Б ОСТОРОЖНОСТИ В ПРИМЕНЕНИИ КОНЦЕПЦИИ АЛЬЯНСА
О
Манящая привлекательная рациональность тех понятий,
которые описывают развитие сотрудничества между тера#
певтом и пациентом, таит в себе серьезную опасность.
9696
96
9696
Психотерапия: Искусство постигать природу
Опасность заключается в использовании интеллектуализа#
ции как способа совладать с производными сексуальности
и агрессивности. При излишнем внимании к ситуации,
где «мы» исследуем «это», снижается сила переживаний
в переносе и происходит много разговоров на тему «кон#
трактов», «терапевтических соглашений» и внеэмоцио#
нальных отношений , тогда как неуправляемые эмоции
остаются без внимания. Таким образом, некоторые чувства
просто приписываются переносу, а сновидения быстро
превращаются в привлекательную систему символов, кото#
рую мы якобы понимаем. Опытные терапевты приведут
множество примеров, когда «контракты» и «альянсы» пре#
вращались в ничто, как только суицидальных пациентов
захлестывала волна неуправляемого аффекта, погружая их
в разрушительный хаос.
Следуя этой логике, мы можем принять во внимание
предостережение Фрейда, которое он сделал в 1910 году
относительно «дикого анализа»:
«Точка зрения, согласно которой больной страдает
вследствие незнания и должен выздороветь, если устра#
нить это незнание соответствующими сообщениями
(о причинной связи его болезни с его жизнью, дет#
скими переживаниями и т. д.), уже давно оставлена
психоанализом как основанная на поверхностном по#
нимании. Не само незнание является патологическим
моментом, а причины этого незнания, кроющиеся
во внутренних сопротивлениях, вызвавших это незна#
ние и поддерживающих его до настоящего времени.
Задачу терапии и составляет одоление этих сопро#
тивлений. Сообщение того, чего больной не знает,
потому что вытеснил это,— только необходимая подго#
товка к терапии. Если бы знание бессознательного
было бы так важно для больного, как это представ#
ляется человеку, неопытному в психоанализе, то для
выздоровления должно быть вполне достаточно, что#
бы больной слушал лекции или читал книги. Подобные
меры имеют такое же влияние на симптомы болезни,
как чтение меню человеком, испытывающим чувство
голода» (1910b, р. 225).
Глава 4. Внешние границы переноса
Фрейд полагал, что пациенту нельзя сообщать такую
информацию, пока не будут выполнены два условия: (1) по#
ка с помощью терапевта пациент сам не приблизится
вплотную к вытесненному материалу и (2) пока его привя#
занность к врачу не станет настолько сильной, что сможет
предотвратить прекращение терапии из#за психологи#
ческой боли, возникающей при раскрытии вытесненных
мыслей и аффектов.
ЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Р
Обе приведенные модели альянса предполагают существо#
вание реальной (свободной от переноса) фигуры, которая
появляется в процессе такого взаимодействия с пациен#
том. Согласно рациональной модели, терапевт#аналитик
создает настолько реальные психические инструменты
для анализа, что пациент может взять их на вооружение
и использовать для самоанализа в то время, когда он не на#
ходится в реальном контакте с терапевтом. К таким ин#
струментам относятся определенная способность к сво#
бодному ассоциированию, внимание к фантазиям, снови#
дениям и оговоркам, умение распознавать характерные
тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способ#
ность их выдерживать и использовать как определенные
сигналы и т. д.
В основе трансферентной модели альянса лежит пред#
ставление о создании реального чувства доверия, которое,
как правило, сохраняется в течение всего терапевти#
ческого процесса. Если оставить в стороне интерпретации
различных фантазий, связанных с терапевтом (например,
фантазии о его всемогуществе), должен быть гаранти#
рован определенный элемент доверия. Пациент может
рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать
и использовать в целях, отличных от терапевтических.
Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его прово#
дит, при разумном и этически корректном лечении долж#
но основываться на реальности. В этих двух сферах тера#
певтических отношений — в рабочем и терапевтическом
альянсе — внутри отношений переноса появляется пред#
ставление о реальных отношениях.
9797
97
9797
9898
98
9898
ДЕЙСТВИЯ ЗНАЧАТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ СЛОВА
Действия терапевта будут определять качество рабочего
или терапевтического альянса с пациентом. После#
довательность подхода, концентрация на значимых
деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фан#
тазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восста#
новление в памяти материала, рассказанного ранее,
регулярность встреч при минимальном нарушении рег#
ламента, короче говоря, профессиональный подход
искусного терапевта станет для пациента лучшим объяс#
нением того, что представляет собой рабочий альянс.
Сочетание профессионализма терапевта и подлин#
ной заботы о пациентах создает реальные отношения,
которые существуют помимо переноса в узком смысле
слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие
отношения могут иметь в своей основе характерологи#
ческие качества терапевта, их можно концептуально отде#
лить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты
независимо от стиля их деятельности и личностных осо#
бенностей следуют в своей работе одним и тем же техни#
ческим терапевтическим стандартам.
Профессиональный терапевт — это реальный человек
из плоти и крови, стойко исполняющий роль, которую
редко можно встретить в обычной жизни. Не следует
сводить эту реальную сторону терапевта просто к по#
мощи пациенту, чтобы он мог справиться со своими бо#
лезненными чувствами печали и тревоги, которые не#
избежны в процессе терапии. Само участие терапевта
в таких переживаниях пациента создает особый тип
отношений, и в этом смысле они становятся реальным
и новым событием в жизни пациента.
Не так редко пациент бывает взволнован уже тем фак#
том, что рассказывает терапевту то, во что не был по#
священ ни один человек в его жизни. И действительно,
часто оказывается, что сам пациент был слеп к фактам
своей биографии и поступкам, и тогда его глубоко за#
трагивает новое понимание самого себя. Хотя, как уже
отмечалось ранее, существуют элементы переноса, спо#
собствующие сотрудничеству в терапии и поддержива#
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 4. Внешние границы переноса
ющие его, в процессе лечения они используются как твор#
чески, по#новому, так и испытанным способом. Глубокая
эмоциональная признательность за создание такой благо#
приятной ситуации вызывает у пациента уважение к тера#
певту и формирует прочные и реальные отношения с ним.
9999
99
9999
ГЛАВА 5. ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ
НАЧНЕМ С КОНЦА
Начнем обсуждение первичного интервью с его конца.
Последний вопрос, который я задаю при завершении
первой встречи, звучит так: «Почувствуете ли вы после
своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю
о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же
у вас останется ощущение, что я упустил нечто сущест#
венное?»
Этот вопрос имеет отношение к главной цели встречи
оказанию помощи и выяснению проблем страдающего
человека. Терапевт хочет установить эмпатическую связь
с осознающей частью Эго пациента и удостовериться
в том, что тот его понял. В дальнейшем это понимание
может оказаться мнимым, поверхностным или даже лож#
ным, но достижение согласия на первой встрече может
значительно повлиять на то, придет ли пациент на следу#
ющий сеанс. Если ответ на этот вопрос будет отрица#
тельным, терапевт насторожится и сделает все возмож#
ное, чтобы восстановить рабочий альянс с пациентом
прежде, чем за ним закроется дверь, или при первой
возможности.
Многие пациенты воспринимают терапевта через
призму своих многочисленных фантазий и мистифици#
рованных представлений, низводя себя до пассивных
носителей информации для психологического оракула,
и надеются в результате услышать пророчество. Спраши#
вая пациента о его мнении, терапевт сразу дает понять,
что его роль в разворачивающемся процессе терапии
активна, и подготавливает пациента к тому, что его замеча#
ния относительно техники и метода воздействия терапев#
та являются важными составляющими его роли. Все это
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]